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Lombalgia
Mario Augusto Taricco
Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da Dor
2016Equipe de Controle de Dor da Divisão de Anestesia ICHC-
FMUSP
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Lombalgia
Conceito dor na região toraco-lombo-sacralvárias etiologiasafecção benigna, recuperação espontânea10% podem cronificarsem gravidade, mas com limitação das atividades.
Von Korff Spine 94 Farnuelle Spine 00
Lombalgia Aguda até 3 semanasLombalgia Crônica após 12 semanas
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Lombalgia
Etiologia Doenças da Coluna Vertebral
osteoarticularligamentarmusculardiscal
Doenças de Origem Visceralsistema vesicoureteralpancreáticas
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Epidemiologia 80% da população adulta
10% a 14% persistem Lombalgia Crônica
Costuma estar relacionada a alteração da estruturados tecidos da coluna vertebral
Limitação das AtividadesDiminui a Qualidade de Vida
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Fatores que contribuem o desencadeamento e a cronificação das lombalgias
ObesidadeSedentarismo
DepressãoFumo
Atividade ProfissionalHábitos PosturaisFatores Genéticos
Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Etiologia
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Etiologia A causa da dor de coluna namaioria absoluta dos casos édesconhecida. Acredita-se quesomente de 10% a 20% dos casosde lombalgia se saiba a causa orgânica da dor com especificidadepara seu tratamento
Alf Nachenson 1981
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Etiologia dados clínicos que sugerem a existência de uma doença sistêmica desencadeando os sintomas
Dor com piora Noturna ou em decúbito dorsalFebre Emagrecimento Antecedente de NeoplasiaUso de drogas injetáveis Imunossupressão Infecção Recente Tratamento para osteoporoseTraumatismo Idade inferior a 20 anos e superior a 65 anos.
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Diagnóstico dados da anamnese fundamentais
Idade menos de 20 anos, mais de 65anos
Inicio abrupto ou insidioso
Fatores de melhora e piora
Irradiação radicularclaudicação
“ dor referida”
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Infelizmente muitos dos sintomas dolorosos que afetam a região cervical ou lombar, mesmos os que não apresentam dor radicular, são considerados erroneamente como consequentes a hérnias discais.
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
História clínica
Características da dor
Antecedentes
Exame físico
Exame neurológico
Diagnóstico
Diagnóstico SindrômicoDiagnóstico TopográficoDiagnóstico Etiológico
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Exame Físico: Deformidade da Coluna VertebralDor à palpação ou movimentação da Coluna LombarAvaliar movimentação de outras articulações
Exame Neurológico: MotricidadeSensibilidadeReflexos
Diagnóstico SindrômicoDiagnóstico TopográficoDiagnóstico Etiológico
Quadro sistema nervoso centralsistema nervoso periférico
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Exame neurológico sem comprometimento
com comprometimento
Influenciar na decisão do tipo de tratamento
clinico cirúrgico
Permite diagnosticar outras doenças associadasmielopatia espondilótica cervical
neuropatia periférica
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
O Importante é o diagnóstico
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Exames Complementares
De Imagem Ressonância MagnéticaRadiografia SimplesTomografia ComputadorizadaTomomielografia
Neurofisiológicos EletromiografiaPotencial Evocado SS
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombarDefinição de Hérnia de Disco
Considera-se Hérnia de disco quando há rotura do anel
fibroso do disco intervertebral e a saída de fragmentos do
núcleo pulposo.
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombar
Quadro Clínico
Com a saída desse material pode haver liberação de
fatores químicos que irão irritar a raiz e compressão da
raiz nervosa pelo fragmento do disco e
conseqüentemente dor radicular.
Dor irradiada – trajeto da raiz comprometida
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Dor LombarHérnia de disco lombar
Quadro ClínicoDor Irradiada
Intracanal Piora com Manobra de Valsalva
Piora quando sentado
Melhora quando em repouso, deitado
Costuma ter Lasegue
Foraminal ou Extraforaminal
Não costuma piorar com Valsalva
Piora quando de pé
Não costuma ter Lasegue
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombar
Diagnósticos Diferenciais
Dor irradiada
Dores referidas
Neuropatias
Cisto sinovial
Compressão foraminal
Artrose facetaria
Instabilidade
Diabetis
Sarcoidose
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombar
Exames Complementares
Ressonância magnética
Tomografia computadorizada
Perimielografia
Eletroneuromiografia
Exames de imagem
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Exames Complementares
Exames de imagemRessonância magnética
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Exames Complementares
Tomografia computadorizada
Exames de imagem
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombar
Quadro clínico + Imagem
Confirmação do diagnóstico!!!
Quando a Hérnia de disco manifesta-se por dor radicular, a literatura demonstra que costuma haver uma regressão dos sintomas em 90% dos casos no período de três meses.
Boa evolução clínica mesmo sem cirurgia
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombarTratamento conservador
Atividades que possa suportar
Analgésicos
Antiinflamatórios
Infiltração radicular
Fisioterapia
Acupuntura
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombar
Indicações de tratamento cirúrgico
Sem melhora da dor após 3 meses
Déficit motor evolutivo
Síndrome de cauda eqüina
Após a 3ª crise de lombociatalgia
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombar
Opções para o tratamento cirúrgico
Discectomia por laminectomia
Microdiscectomia (1973)
Discectomia por endoscopia
Discectomia percutânea
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Dor Lombar
Opções para o tratamento cirúrgico
Quando da indicação do tratamento cirúrgico nas Hérnias de disco lombar, na atualidade, o procedimento considerado como padrão é a microdiscectomia. Consiste em realizar a discectomia por pequena incisão na pele e com auxílio do microscópio cirúrgico, com resultados favoráveis em 90% dos casos, com baixo índice de complicação (2%) e uma incidência de recidiva da Hérnia de disco lombar de 5%.
Hérnia de disco lombar
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Dor Lombar
Hérnia de disco lombar
Evolução Sem dor irradiada no pós-operatório imediato
Sair do leito assim que o paciente quiser
Deambular
Dirigir automóvel após 1 semana
Atividades físicas após 1 mês
90 % bons resultados
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombar
Evolução Com dor irradiada no pós-operatório imediato !!!
Cirurgia em nível errado
Descompressão insuficiente
Erro de diagnóstico
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombar
Diagnóstico preciso
Boa evolução com tratamento conservador
Bons resultados cirúrgicos
Conclusão
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Hérnia de disco lombar
EvoluçãoRecidiva da hérnia discal
Retorno dos mesmos sintomas após período assintomático
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Doença degenerativa da coluna vertebral
Degenerar: perder as características“ mudar para pior ”
Envelhecimento ?
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
DD altura discal
Colapso do ligamento amarelo
Frouxidão ligamentar
Sobrecarga articulações interapofisárias
Remodelação articular
Hipertrofia Ligamento Amarelo
Hipermobilidade segmentar
Espondilolistese Degenerativa
Deformidade Degenerativa
Qual o conhecimento atualsobre a degeneraçã da coluna vertebral ?
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
DD altura discal
Colapso do ligamento amarelo
Frouxidão ligamentar
Sobrecarga articulações interapofisárias
Remodelação articular
Hipertrofia Ligamento Amarelo
Hipermobilidade segmentar
Espondilolistese Degenerativa
Deformidade Degenerativa
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Dor Lombar
DD altura discal
Colapso do ligamento amarelo
Frouxidão ligamentar
Sobrecarga articulações interapofisárias
Remodelação articular
Hipertrofia Ligamento Amarelo
Hipermobilidade segmentar
Espondilolistese Degenerativa
Deformidade Degenerativa
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Dor Lombar
DD altura discal
Colapso do ligamento amarelo
Frouxidão ligamentar
Sobrecarga articulações interapofisárias
Remodelação articular
Hipertrofia Ligamento Amarelo
Hipermobilidade segmentar
Espondilolistese Degenerativa
Deformidade Degenerativa
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
DD altura discal
Colapso do ligamento amarelo
Frouxidão ligamentar
Sobrecarga articulações interapofisárias
Remodelação articular
Hipertrofia Ligamento Amarelo
Hipermobilidade segmentar
Espondilolistese Degenerativa
Deformidade Degenerativa
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
DD altura discal
Colapso do ligamento amarelo
Frouxidão ligamentar
Sobrecarga articulações interapofisárias
Remodelação articular
Hipertrofia Ligamento Amarelo
Hipermobilidade segmentar
Espondilolistese Degenerativa
Deformidade Degenerativa
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
DD altura discal
Colapso do ligamento amarelo
Frouxidão ligamentar
Sobrecarga articulações interapofisárias
Remodelação articular
Hipertrofia Ligamento Amarelo
Hipermobilidade segmentar
Espondilolistese Degenerativa
Deformidade Degenerativa
Compressão
Dor mecânica
Dor discogênica
Dor facetária
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Quadro Clínico de compressão
Claudicação, dor radicular
Quadro clínico de instabilidade
Lombalgia, dor mecânica
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
Quadro Clínico de compressão
Claudicação, dor radicular
Quadro clínico de instabilidade
Lombalgia, dor mecânica
Cuidado com imagens sem correspondência clínica
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
DD altura discal
Colapso do ligamento amarelo
Frouxidão ligamentar
Sobrecarga articulações interapofisárias
Remodelação articular
Hipertrofia Ligamento Amarelo
Hipermobilidade segmentar
Espondilolistese Degenerativa
Deformidade Degenerativa
Compressão
Dor mecânica
Dor discogênica
Dor facetária
Procedimentospercutaneos
Descompressão
Artrodese com fixação
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento
• Importante é o diagnóstico
• Qual a expectativa do paciente
• Cada paciente é um desafio intelectual
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Dor LombarDiagnóstico e Tratamento