The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Case Report❙

Vol. 39, No. 1 July, 2009 (55-58) 55

내시경적 유두괄약근 절개술의 지연 합병증으로 발생한 췌장 농양 1예

김미현ㆍ김광하ㆍ김선경ㆍ임 원ㆍ박진섭ㆍ윤성훈ㆍ김동욱ㆍ송근암

부산대학교 의학전문대학원 내과학교실

A Case of a Pancreatic Abscess Complicating Endoscopic SphincterotomyMi Hyun Kim, M.D., Gwang Ha Kim, M.D., Seon Kyeong Kim, M.D., Won Lim, M.D., Jin Sup Park, M.D.,Seong Hoon Yoon, M.D., Dong Uk Kim, M.D. and Geun Am Song, M.D.

Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea

Endoscopic sphincterotomy (EST) has gained wide acceptance as a valuable tool for the management of disease of the pancreas and biliary tract. Complications associated with an EST include bleeding, perforation, pancreatitis and cholangitis, and the incidence of complications is approximately 5∼10%. A pancreatic abscess can develop rarely after an EST and tends to have a more complicated course, resulting in higher morbidity and mortality. We report a case of a pancreatic abscess that complicated an EST in a 61-year-old woman with a primary common bile duct stone. The patient was successfully cured by treatment with the use of broad-spectrum antibiotics. Although a pancreatic abscess is one of the rare delayed complications that can develop after an EST, it should be considered in the differential diagnosis of patients with a complaint of abdominal pain after an EST because of a high mortality rate and the need for prompt management. (Korean J Gastrointest Endosc 2009;39:55-58)

Key Words: EST, Delayed complication, Pancreatic abscess

교신저자.김광하부산대학교 의학전문대학원

내과학교실(602-739), 부산시 서구 아미동 1가

10번지전화: 051-240-7869팩스: 051-244-8180이메일: doc0224@chol.com································································접수. 2009년 3월 4일승인. 2009년 6월 16일

서론

내시경적 역행성 담도췌관 조영술(endoscopic retrograde cho-

langiopancreatography, ERCP) 및 내시경적 유두괄약근 절개

술(endoscopic sphincterotomy, EST)은 췌장, 담도 질환의 진

단과 치료에 널리 사용되고 있는 술기이며, 비교적 안전하다고

인식되어 있지만 시술과 관련되어 췌장염, 출혈, 감염, 천공 등

의 합병증이 생길 수 있다.1 EST와 관련된 합병증은 시술 후

30일 내 발생하는 조기 합병증과 그 이후 발생하는 지연 합병

증으로 나눌 수 있으며, 지연 합병증의 빈도는 보고마다 다양

하고, 가장 흔한 것은 총담관 결석의 재발로 알려져 있다.2 EST

와 관련되어 발생하는 지연 합병증 중 췌장 농양은 다른 합병

증에 비해 드물지만 발생시 치명적일 수 있는 합병증이다.3

지금까지 EST와 관련된 지연 합병증으로서 췌장 농양에 대

한 국내의 보고는 없는 실정으로, 저자들은 EST 시행 1년 후

췌장농양이 발생된 61세 여자 환자에서 췌장 농양의 원인이

EST의 지연 합병증으로 생각되어 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증례

61세 여자가 2주간의 우상복부 불편감, 발열 및 오한을 주소

로 응급실로 내원하였다. 환자는 만성 B형 간염 보균자이며, 5

년 전 총담관 결석 진단 후 본원에서 EST를 시행하여 결석을

제거 하였으며, 1년 전 다시 간헐적인 우상복부 불편감으로 본

원에 내원하여 총담관 결석의 재발이 확인되어 ERCP를 시행하

여 결석을 제거한 환자였다. 당시 시행한 ERCP에서 유두부 주

위 게실이 보였으며, 이전 EST를 시행한 유두부에는 협착 소견

이 보여 추가 EST를 시행하였다. 총담관 내 다발성의 결석이

관찰되어 바스켓 및 풍선 카테터로 제거하였으며, 당시 함께

시행한 복부 전산화 단층 촬영에서 췌관에 특이 소견은 관찰되

지 않았다.

내시경적 유두괄약근 절개술의 지연 합병증으로 발생한 췌장 농양 1예김미현 외

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Figure 1. Abdominal CT findings. (A) It shows a 2.3 cm sized low density mass on the uncinate process of pancreas andair pancreatogram (arrow). (B) Second follow-up abdominal CT scan obtained in 4 months after initial CT scan showsno longer abscess on the uncinate process of pancreas.

Figure 2. ERCP findings. (A) There are two large openings of the biliary duct (arrow)and pancreatic duct (ar-row head) at the ampu-lla, which was previou-sly phincterotomized. (B) Pancreatogram shows se-vere stenosis of pancrea-tic duct at the junction of pancreatic head and neck and proportional di-latation of the upstream duct.

응급실 내원 당시 급성 병색을 보였고 활력 증후는 혈압

110/70 mmHg, 맥박수 분당 93회, 체온 38.3oC, 호흡수 분당

25회였다. 공막 황달은 관찰되지 않았고 복부에서는 중등도의

우상복부 압통이 있었고 장운동은 감소되어 있었다. 응급실 내

원 당시에 시행한 말초 혈액 검사에서 백혈구 6,370/mm3, 적혈

구 12.4 g/dL, C-반응성 단백 0.8 mg/dL, 적혈구침강계수 96

mm/hr, AST/ALT 23/9 IU/L, 총빌리루빈 0.73 mg/dL, 직접빌

리루빈 0.16 mg/dL, ALP 179 IU/L, 감마지티피 17 IU/L, 혈청

아밀라제 75 IU/L, 혈청 리파아제 23 U/L, CA 19-9는 5.01

U/mL였다.

복부 CT에서 담관 뿐만 아니라 췌관에도 공기 음영이 관찰

되었으며(air pancreatogram), 췌장두부 갈고돌기(uncinate pro-

cess)에 직경 2.3 cm의 조영이 되지 않는 종괴가 보였다(Fig.

1A). ERCP에서 이전 EST된 유두부에 담관과 췌관의 개구부가

크게 관찰되었으며(Fig. 2A), 췌관 조영술에서 두부와 경부 접

합부의 췌관이 1 cm로 심한 협착을 보였고, 그 상부 췌관은 매

우 확장되어 있었다(Fig. 2B). 췌장암의 감별을 위해서 초음파

하 조직검사를 시행하였으며, 조직 검사 결과는 섬유화된 췌장

기질에 급성과 만성 염증세포가 침착 되어 있어(Fig. 3) 췌장

농양으로 진단하였다. 환자는 전신적 항생제 치료 후 증상 호

전되어 퇴원하였으며, 이 후 4개월 뒤에 시행한 복부 전산화

단층 촬영 에서도 병변이 소실되어(Fig. 1B) 현재까지 특별한

증상 없이 외래 추적 관찰 중이다.

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Figure 3. Microscopic findings. (A) Florid inflammatory cells are seen in fibrotic stroma (H&E stain, ×100). (B) Neutrophils between mononuclear cells are infiltrated, consisted with pancreatic abscess (H&E stain, ×400).

고찰

ERCP 및 EST는 췌담도 질환의 진단 및 치료에 있어서 기본

적이면서도 핵심적 역할을 담당하는 수기이다. EST는 담석 제

거술, 담도 배액술, 스텐트 유치, 풍선 확장술 등의 치료 영역

에서도 비교적 안전하지만, 이와 관련하여 췌장염, 담관염, 십

이지장 천공, 출혈 등의 합병증이 발생할 수 있으며 드물게는

순환기계 합병증, 조영제에 의한 과민반응, 급성 담낭염 등도

발생할 수 있다.4-6 EST와 관련된 합병증은 시술 후 30일 내 발

생 하는 조기 합병증과 그 이후 발생하는 지연 합병증으로 나

눌 수 있으며, 지연 합병증의 빈도는 보고마다 다양하다.2 그

중 췌장 농양은 발생시 치명적일 수 있으나 그 발생빈도가 낮

아 정확한 보고가 되지 않고 있다.3

췌장 농양은, 대개 급성 췌장염 후 약 4∼6주 이상 지나서

다소 경계가 명확한 섬유조직으로 둘러 싸여있는 국소적인 농

의 집합으로 정의 된다.7 또한 췌장 농양은 후복막 장기의 특이

성으로 인해 조기진단이 어려워 패혈증을 동반한 다발성 장기

부전이 흔할 뿐만 아니라 위장관 출혈, 복강 내 출혈, 주위 위

장관과의 누공 형성, 폐색전 등의 합병증으로 복강 내 농양 중

가장 치명적인 질환이다.8-10

진단은 임상적으로 급성 췌장염 발

생 4∼6주 후에 고열, 빈맥, 상복부 동통, 압통 등의 증상이나

신체적 소견이 있으면 의심할 수 있고, 때로는 복부 종괴가 촉

지 되기도 한다.7-9

방사선 검사에서 복부 초음파에 의한 진단

률은 높게는 75%로 보고되나,11 마비성 장폐색증으로 인해 장

내 가스가 차 있을 때는 정확도가 떨어질 수 있다. 복부 전산

화 단층 촬영은 민감도가 84% 정도로11

복부 초음파 검사보다

높으나, 감염성 종괴와 무균성 감염의 여부를 구분할 수 없는

한계점이 있다. 따라서 복부 전산화 단층 촬영 유도 하 경피적

침 흡인술(computed tomography-guided percutaneous aspi-

ration)이 가장 정확한 진단방법으로 알려져 있고, 그 민감도는

Gerzof 등12에 의하면 90∼100%로 높게 보고되고 있다. 이 검

사방법으로 세균동정 및 배양을 할 수 있어 합병증을 줄이고

불필요한 개복술을 피할 수 있는 장점이 있다.

췌장 농양의 치료에는 전신적 항생제 요법과 수술적 또는 비

수술적 농양의 배액이 우선적인 치료법이다.13 본 증례에서는

환자 전신 상태가 양호하고, 고형화된 췌장 농양으로 판단되어

우선 전신적 항생제 치료를 시행하였으며, 4개월 후 시행한 복

부 전산화 단층 촬영에서 농양이 모두 소실된 것을 관찰할 수

있었다.

본 증례의 환자는 재발된 총담관 결석으로 두 번의 ERCP 및

EST를 시행 받았으며, 내시경 사진에서 EST된 유두부에 담관

뿐만 아니라 췌관의 개구부도 커져 있고 복부 전산화 단층 촬

영에서 췌관 내 공기 음영이 있는 것이 관찰되었다. 췌관 내

공기 음영은 대부분 췌장 농양이나 누공과 관련이 있다고 알려

져 있다.14

EST의 합병증으로 상행 담관염(ascending cholangitis)과 간

내 농양이 발생하는 것처럼,14-16 본 증례에서도 이러한 기전과

유사하게 유두부를 통해 음식물이나 감염된 소화액 등이 췌관

으로 역류되어 췌장 농양이 발생했을 것으로 추측된다. DiMagno

등17에 따르면, 공복시 십이지장에서 일어나는 제3기 위장관 운

동시기 동안 평균 십이지장의 압력이 췌장의 압력보다 높을 때

십이지장 내의 음식물이나 소화액이 췌관 내로 역류할 수 있

다. 정상적으로는 췌관과 담관의 괄약근이 이러한 역류를 막는

데 필수적인 역할을 하나, EST를 시행한 환자에서는 이러한 괄

약근의 기능이 약화되어 역류가 보다 자주 일어나는 것으로 판

내시경적 유두괄약근 절개술의 지연 합병증으로 발생한 췌장 농양 1예김미현 외

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단된다.17

저자들은 EST 시행 후 드문 지연 합병증으로 췌장 농양이

발생하여 전신적 항생제 치료를 시행하여 성공적으로 치료한

증례를 경험하였다. 췌장 농양이 EST의 드문 합병증이지만, 이

전에 EST를 시행한 환자에서 복통이 발생하였을 경우 반드시

감별해야 할 질환으로 의심해야 하고 조기 발견과 신속한 치료

가 필요할 것으로 생각한다.

요약

내시경적 유두괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy,

EST)은 췌장 또는 담도 질환에 있어 치료를 목적으로 널리 사

용되고 있는 유용한 검사 방법이다. EST와 관련된 합병증은 발

생 빈도가 낮고 대부분 경미하나, 드물게는 췌장 농양과 같은

지연합병증이 발생할 수 있어 시술 후에도 면밀한 관찰을 요한

다. 저자들은 61세 여자가 총담관 결석을 제거하기 위해 EST

시행하였고, 1년 후 지연 합병증으로 췌장 농양이 발생하여 전

신적 항생제 치료 후 성공적으로 치료된 증례를 경험하여 문헌

고찰과 함께 보고한다.

색인단어: 내시경적 유두괄약근 절개술, 지연 합병증, 췌장

농양

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