明治鋸灸医学第 9 号 41 - 51 (1991)

直腸癌術後の排尿障害に対する銭通電療法の試み

-明治鈍灸大学附属病院外科研修録灸師 H白十字治療院

日明治以灸大学大学院 ....明治錨灸大学東洋医学教室

.... "・京都府立医科大学泌尿恕科学教室 ・ . ...・明治鈍灸大学泌尿g~科学教室

"".... ...明治以灸大学外科学教室

樋口 淳一・ 渡遺消岡4・ 小高ますみ・ 吉井智子'

梅木 昇“ 今井賢治n・ 岩 昌宏...." 石丸圭荘日目

北小路博司日目 篠原昭二日日 伊藤吉三日日事中村 雅至....・

金子 宏......畑 幸樹....・..咲田雅.......

要旨 直脳筋術後に排尿障害を来した神経因性E華航患者 6 例中. 3 {IIJ に対して鍬治療のみを. 2 例には

鍬治僚と薬物療怯の併用を. 1 例には薬物療法のみを行い，それそ'れの治療効架について検討した臨

床的評価として， 手術前 ・ 後と治療後に尿流量動態検査 (U D S ) を行い，俳尿障害の回復程度を比較

した

手術後のUDSでは全伊防'脱内圧の低下がみられ，利尿筋指約筋協調不全 (DS D) が 6 例中 4 伊lに

みられた. 鋪治療を行なった 5 例中 4 例の残尿率は20日前後で正常1"まで低下し た DSD は 6 例会例

消失した 治被後のUDS所見から，鍛治療は勝脱の収納力に影響を与えないが. D S]) が改善さ れたことから. 掛i車時の尿道j[抗の減弱に影響を与えたことが示唆された

Effect of Acupuncture for Postoperative Urinary D回turbance

of Rectal Cancer

HICUCHI Junichi ' , WATANABE Seigo' , KODAKA Masumi' ,

YOSHII Tomoko ' , UMEKI Noboru" , IMAI Kenji"¥IWA Masa悩ro.... ,

ISIMARU Keisou.... , KITAKOUJI Hiroshi.... , SHINOHARA Shouji.... ,

ITOH Kichizou....ヘ NAKAMURA Masashi....¥KANEKO Hiroshi......, HATA Kouki...... and SAKITA Masakazu.... ・. .

.. Practice Acupuncture , Department 01 Surgery , Meiji College 0/ Or同ntal Medicine ・ ・ Hakujuji clinic .." Postgraduate school Student , Meiji College 01 Oriental Medicine

. .. ・Department 01 Orien臼1 Medicine , Meiji College 01 Orientα l Medicine -…・Department 01 Urology, Kyoto Prefectural Uniuersity 01 Med山田……Department 01 Urology, MeるJi College 01 Oriental Medicine

H ・H ・ ..Department 01 Surgerツ， Meiji College 01 Oriental Medicine

41

42 直腸癌術後の排尿障害に対する録通電療法の試み

Summary: We investigated the effect of low frequency electrical acupuncture (LFEA) for patien出 o n postoperative urinary disturbance of rectal cancer. Three out of 6 patients were treated by LFEA only , 2 patients , comb�ed LFEA and medication , and 1 patient. only medication These patien阻 were examined using urodynamics study (UDS) on preoperatìve , p田t

operative and post-treatment period , and were evaluated about the clinical effects After operation , intravesical pr田sures of a11 patien也 were decreased and 4 out of them

were diagnosed as a detrusor sphincter dyssynergia (DSD) Afler acupuncture treatment a11 patienls of DSD were improved. And 4 out of 5 patients

were treated by LFEA took only 20 days tr田tme叫 to reduce residual urine rate From these results of UDS , it was considered thai LFEA therapy has effect to im

prove DSD , but has no effect for iniravesicaJ pressure

Key Words 鉱通電療法 Low frequency elect口cal acupuncture. 神経因性勝脱 Neurogenic bladder，手術後排尿障害 Postoperative urinary disturbance. 尿流量動態検査 Urodynamics study. 利尿筋括約筋協調不全 Detrusor sphincter dyssynergia (DSD)

I はじめに

直腸癌手術後に生じる諮問題として排尿障害お

よび性機能障害がある.特に，排尿障害(神経因

性勝脱)はその管理が不十分であると重篤な尿路

感染症や腎不全の原因となるためD， より効果的

な治療が模索されている.これらの排尿障害の原

因は， リンパ節郭清に伴う周囲の自律神経の損傷

から生じ，辰近では神経温存手術も行なわれ，こ

れにより手術後の排尿障害の発生率は低下したと

されている.しかし，進行癌ででは再発の可能性

から，やはり従来のような神経組織を含めた鉱大

郭清がされることが多く，このような症例では大

なり小なり排尿障害を合併することが多い2， 3， 4 ， S}

今回我々は直腸癌手術前後で尿流量動態検査に基

づいて.勝脱あるいは尿道の機能障害を確認する

とともに， これらの神経因性勝脱に対して鍛治療

を単独，もしくは薬物療法と併用して行い，その

臨床効果について検討したので報告する.

E 対象および方法

1990年12月から 1991年12月までに本学附属病院

にて直腸癌および虹門癌の根治手術を目的として

入院した患者 6 名(男性 5 名，女性 l 名，平均年

令68.67歳〕を対象とした(表 1 ) .尿流量動態

検査 (Urodynamics study 以下UDS と略す)

は基本的に手術前.手術後および治療後の 3 団施

行した.治療の対象としては手術後に排尿障害が

みられたもの，もしくはUDS に異常を認めた患

者に対して治療を行なった.治療方法は 6 例の

うち 3 例は誠治療のみ， 2 例は織と薬物の併用，

1 例は薬物療法のみであった.使用薬剤は， ミニ

プレス錠(塩酸プラゾシン. a ， 遮断剤)とウヴ

レチド錠(臭化ジスチグミン・抗コリンエステラー

ゼ剤)の 2 種類が使用された.鍛治療の内容は.

両側次穆穴に60凹20号ステンレス製ディスポーザ

プJレ鍛を刺入 L，下腹部に放散する得気感覚を確

認した後. 日本メディックス社製トリミックス 101

Hを用いて， 3Hzの連続波で患者が電気刺激を

感じ，自覚的に痛みを感じない程度で， 10分間通

電を施行するものとした.治療開始時期は 6-30

病日(平均10.33病日〕であった.治療回数は術

後の第一回目の UDS施行後から連続して 6 日間

行い遇間後に再度UDSを施行した

<臨床効果の評価方法>

111 尿涜量動態検査による評価

UDS は，初発尿意・最大尿意・勝脱内圧・外

尿道括約筋筋電図および利尿筋括約筋協調不全

'Yl治鉱灸医学第 9 号 4 1 -51 (1991)

表 1 対象

43

卵消度は大脇籍取り倣L啄訴~16)に準じた

年齢郭i膏度 診断名 術式 投薬の有無 録治療開始日

性別

症例 79 ♂ R, 直蝿積腹会陰式直掴切断術

術f量病 日4 6自 ウ ブ レチド術檀病日8 日目

術撞病自60日目 ミニプレス(Rb)

2 48 ♂ E門癌

蹟会陰式直園切断術術後病日 17日目 ミニプレス

術撞病自6日目RJ 情復調日22日 目 ウブレチド(P)

3 73 ♂ RJ 車踊癌

腹会陰式直腸切断術 独禁な し 栴檀病日 13日 目(Rb)

4 79 ♂ R, 直掴癌盟主陰式直蝿切断術 投書事な し 術檀病 日 1 4日目

(Rb)

5 8 1 ♀ R, JI[ P1海腹会陰式直揖切断術 術後病日 1 5日目 ウブレチド 錫治標章 L

(P)

6 52 ♂ R, 直腸癌低位前方切断術 投薬な し

(Ra)

(detrusor sphincter dyssynergia 以下 DSD と

略す)の有無について検討した. UDS の検査内

容を図 1 に示す U DS は 日本光屯社製 RM60∞

を使用した . 16 Fr のパJレー ン カ テ ー テ Jレを用い

て生浬食塩水を一定の速度で跨!坑内に注入し.初

発尿意・最大尿窓を定量的に担IJ定 L. 同時に務院

内圧を圧センサーにより，記録した.次に紅門部

(術後は人口厄門部)からパJレーン法により腹圧

を測定し. ，医院圧から腹圧を差し引いたものを利

尿筋圧とした ま た， 双極性針電極により外尿道

括約筋の活動nl位を同 11寺に測定 し た.

(2) 残尿泣 ・ 残尿率によ る評価

勝脱訓練終了後の留置カテーテル妓去後に残尿

量の測定を行なった.測定は 1 回排尿母と l 日 l

回以上残尿虫の測定を行なった. 残尿率は残尿量

(mi)/自排尿 (mi) +残尿量 (mi) x 100 (%)

で求め. 残尿盟は30mt以下回， 残尿率は2ω6以下7)

を正常'駿と定め，この値以下になるまで残尿測定

を行なった.

(3) 自党的な排尿症状による評価

自党的な割| 尿症状の変化は封I't:fi記録m紙を作成

し，主に残尿感の有無 ・ 尿の出易さ ・ 排尿開始時

間(排尿を試みてから尿が出るまでの時間)につ

いて.排尿するたびに患者自身により記録させた

E 結 果

① 尿流量動態検査による検討

各症例の治lñの経過と U D SiYr見の変化を図 2-

a. b に示す.

(J) 尿流8動態検査結果の推移

術前・術後および治療後における UDS所見を

Raz and ßradley の分類別をもとに検討した(表

2) . 手術百Îj の 4 例 は Normal bladder 3 例，

44 直腸時術後の排尿l時書に対する鋪迎沼療法の試み

直揖

膝枕

外尿道括約筋

コヨu 庄力計 。勝脱内圧生理食糧水注入

圧力計 • fE 腹 圧- E

利尿筋圧

士曽幅器 』一位脱内吋腸内圧

外尿道括約筋筋電図

図 Urodaynamics st u dy の栂要

Hyperactive bladder 1 例で尿道括約筋機能は 3

例とも Normal sphincter であった.手術後は

Normal bladder 1 例 ， Hyperactive bladder 1

伊1] ， Inactive bladder 4 例となり尿道括約筋機能

は Normal sphincter 2 例 ， J-Iyperactive sphincｭ

ter が 4 伊!となり.うち 4 例に DSDが認められ

た治療後， Normal bladder 2 例， Hy.peractive

bladder 1 !J J, Inactive bladder 3 例で， 6 例全

て Normal sphincter で， D S D は全例消失し

た.

(21 初発尿意・最大尿意の変化

勝脱知党に関するものとして， 初発尿'k.ê ・ 最大

尿意を催す注入量の変化があげられる.初発尿

意は，手術前1ω75:t 28.43 ml，手術後 J55.83 :t

23.98ml，治療後 118. 33 土 28.81 ml , と変化した.最大尿意は，手術前 186.25 :t 82.61 mi ， 手術後

233.33:t 34.64ml，治療後230 :t 5 1. 48 mi と変化し

た手術後は全症例に上昇傾向がみられ.治療

45

.. 例 2

第 9 号・ 41 - 51 (1991)

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図 2 -a 各症例のUDS所見と治療の経過

症例 1 -4 の治療臨晶と UDS施行日を示す(0 初発原意m/， ・ 最大尿意m/，口勝院内圧mmHgで表した〕

周回目釘，

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DSD(.)

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DSD(.J

図 2-b 各症例白UDS所見と治療の経過

症例 5 ・ 6 の治療経過と UDS施行日を示す(0 ; 初発尿意m/，・ 最大尿意図/，口跨院内圧mmHgで表した)

.健"目伺

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a・・・固目t ・}

.・ 1 冒.ト}DSD

46 直腸癌術後四排尿陣蓄に対する鉱通沼療法の試み

表 2 Raz and Brad l y による蹄肢機能の分類

手術前・ 手術後・治療後に行なった U D S所見に基づき，勝肱 ・ 尿道の状態を分類 し，

DS Dの有無を示した

骨 類

Nonnal

sph絜cter

Normal Hyperaclive

bladder sphincter

Inacli v巴

sphinCler

Normal

sphincler

Hyperactive ・ Hyperaclive

bladder sphincter

Inacti ve

sphinCI巴r

Normal

sph絜cter

Inactive •• Hyperactive

bladder sphincter

Inact茁e

sphinCl巴r

DSD(+)

手術前

."' ...

圃

N=4

手術後

口

• • ム0'"

N=6 -Aロ0'"

銭治療・投薬後

口0

• "'....

N=6

(症例 1 0. 症例 2.. 症例 3口症例 4.. 症例 5 6. 症例 6 .‘)注)・Hyperac ti ve 活動元進性 (反射充進性)

・・Inactive 無活動性 (鰍反射性)

後においても， 有意な下降が認められなかった

(図 3) .

(3) 勝脱内圧の変化

勝)此内圧は，手術前 4 例のうち. 3 例は40mmHg

以上を有し 1 例は 40mmHg 以下であった 手

術後は 4 例が40mmHg以下を示し.治療後は

40mmHg以下が 2 例. 40mmHg以上は 4 例と変

化した 手術後において 4 例に勝銑内圧の減少が

みられたが.治療後においてはやや上昇傾向がみ

られた (図 O .

② 残尿率の変化

術後 7 -60病日 (平均21病日)の悶に残尿nlll定

を行い， 残尿率を求めた. 日伊j中 L 1'11は測定開始

時から残尿を認めなかった. 2 例は術後病目 18 日

で正常域に. 1 例は22日病日に正常域に 1 例は

60病目に正常域に入っ た (図 5 ) 正常域になる

までの期間に差はあるものの， 様に減少傾向が

みられた .

③ 排尿症状の変化

尿の出易さについては.患者 6 {日jが鍛治療IlM始

第 9 号: 41-51 (991) 明治鋪灸医学

「

47

定例1症例E症例3症例4症例5症例6

0・口置

A企

• "

(田町

2畑。

IS0

118.33土担割時5.83土23.997

ロA

• 10。

叩8.75土血相1

• SO Mean土SD

Post-tr圃Iment(n=6)

Posto()perallon ( 0=6)

Pre-operatJon (阻 =4)

。

(ml)

400

A

" 300

2田 O土51.47

。

e" • 200

233.33土34.64

186.25土82.61

品

Mean土SD100

• 。

Post-tr岨Iment{刷 =6)

図 3 初発尿意・最大尿意の変化

上段が初発尿意白変化，下段が最大尿意の変化を示す

(0 症例 1 ，・症例 2 ，口:症例 3，・症例 4 ，ム症例 5 ， ...:症例 6 を示す)

P田t 叩eratlon(n =6)

Pre司operatlon(n = 4)

症例1症例2症例3定例4症例5症例6

0・口・4A

直腸癌術後の緋尿障害に対する銭通電療法の試み

•

(mmH副

2師

48

引 67:t.2 1 .68

。79 .0土70.34• 1同

品

判mmHg

。

症例1症例2症例3症例4症例5症例6

0・口・4企

Post.treatment ( n=6)

手術前 ・ 手術後・治療後白変化を分析した

. 使伊14 ， ム， 症例 5 ， 企 症例 6 を示す)

Post-ollerat!on (n = 6)

図 4 勝脱内圧の変化

勝脱内圧40mmHg以上を正常峨と し.

(0 症例 1 ， ・ 症例 2 ， 口 症例 3 ，

Pre.olleratlon (n =4)

一--~-品目 N.n明alline

(ml)

300

200

100

65

T

60 55 " 25 20 15 10 5

術後病目

残尿率白変化

一日一回R上白残尿毘を測定 し. 自排尿置とで残尿率を求めた

(0 症例1， ・ 症例 2 . 口症例 3. . 症伊14 . L:;.:症Øí15. 企 症例 6 を示す)

図 5

明治銭灸医学第 9 号 41-51 (1991)

前には出にく い状態であ ったが， 治療終了後では

全例が尿が出やすくなっ た と回答した

残尿感の有無については，治療開始前には 5 例

に残尿感が認められたが， 5 例中 4 例は治療開始

後 5 日以内に残尿感が消失し.治療終了後では全

例残尿感の消失を認めた.

緋尿開始時間(排尿を試みてから尿が出るまで

の11寺[HD は治療前には 6 例中 4 仰lが排尿開始時間

が 5秒以上要した 治療開始後， 4 例中 3 例は 4

日後に 2-3 秒で割| 尿が可能となり ， 治療終了後

には全例が 3 秒以内に排尿開始が可能になった

また，治療中および治療後に尿失禁のあった患者

は. 認められなかった(図 6 ) 目

内\ 治療開始前 治療終了後

I!l 企 ... や • ロす，、

。 • 幽 • ロ

に。 • <

も 、

企 a‘

(砂}

25

20

" 10

s

。

蝿詰8・前 S誠治線復

49

W 考 察

直腸癌術後の排尿障害については，これまで外

科領域 ・ 泌尿総科領域で， 種々の検討がされてお

り . 手IJ尿筋の収縮力低下と外尿道括約筋の非協調

性迎動 ( D S D ) が主な原因であろ う と報告され

ている 4， 9).術後の排尿障害は， 安富らりは直腸

切断術で 6 カ月以上経過した例で約60%以上，土

屋ら 9) は腹会陰式直腸切断術の拡大郭ñ!j例では

88.2%の症例では， 出現することを報告 している.

一般的に神経因性跨脱の治療法は， 原因疾患の

治療による神経機能回復であるが， 直腸癒や紅門

fir5等の術後の事1 1経因性勝脱は，損傷神経の再生は

期待できず，残された機能をいかに有効に働かせ

¥ 治療開始前 治w.終了後

残 • • '‘ 田I!l ロ • (-1

。 A

聾a‘ ロ • 毘

I!l 。 4主

(+1

123456

情例例例

閣倒

EE盆重症僅

0・D・A・-

図 B 自覚症状の変化

尿白出易さ ・残尿感国有無 ・ 排尿開始時間自家化を示す。治療前・治療後白状態を示した.(0 症例 J ， ・症例 2 ， 口症例 3 ， . 症例 4 ，ム症例 5 . Á 症例 6 を示す)

50 直腸癌術後白排尿障害に対する銭通1ll療法の試み

るかが問題となる.麻生ら 10) は術後の排尿障害

に対して陰部神経プロックを行い，あるいは高木

ら 11) は塩酸プラゾシンを投与して，その効果を

検討している

一方. 術後の排尿陣害に関する鍛治療について

も多くの検討がなされている . 津田ら 12 ) は，録

通電刺激が自排尿量，残尿量と尿意に対して有効

であったことを報告している.林ら 13) は.残尿

率と平均尿流益率のデータを分析して.鍛治療の

有用性を報告している.また.森ら凶は.各極神

経因性勝脱患者に対して，勝脱内圧・尿流量・尿

道内圧測定を行ない，銀通電療法が尿道抵抗減少

に作用することを報告している. しかしながら，

これらの鍛治療の報告からは.直腸癌術後の排尿

障害の病態は正確に把握されないまま， しかも鍛

治療の作用機序を解明するまでには至らないのが

実状である そこで我々は，術後の排尿障害の程

度・内容を理解して失病に対処すべく，術前・術

後・治療後にUDSを施行して排尿機能の変化を

とらえ. Raz and Bradley の分類をもとに検討

した.術前においてすでに 4 例中 1 例に跨脱機能

異常が認められ，術後では 6 例中 3 例は Inactive

bladder. 1 例は Hyperactive bladder を示L..

4 例にDSDがみられた.このことは，術後の排

尿障害には術前より下部尿路に異常をもつものが

少なくないことを示L..また術後の勝脱機能の推

移が観客的に観察できる点から.術前のUSDの

必要性が示唆された.また，術後の勝脱内圧低下

と尿道括約筋の過活動による DSDが高率に見ら

れたことは.藤田15) らの報告に一致しており.

術後の排尿障害の原因に利成筋の収縮力の低下の

みならず排尿時における利尿筋と外尿道括約筋の

協調不全が大きな原因と考えられた.生駒田らは

直腸切断術の拡大郭清では.術後28日経過時に自

排尿がみられなかったものが37%. 森谷町らは直

腸切断術で，術後 3 カ月以上経過後も，自排尿不

能例が20%あることを報告している.我々の症例

では 6 例中 5 例が術後 6-21日の間に 1 例は58

日で自力緋尿が可能となり.残尿率は. 6 例中 5

伊jが早期に正常域に回復した.

今回，鎖治療部位を次惚穴とし 5 症例に対し

て行った. 薬物療法との併用例もあり.全てにお

いて鋸治療の有用性が示さなかった. しかし D

SDに着目すると，少なくとも症例 1 ・ 3 ・ 6 の

3 症例の DSDの消失は鍛単独の効果によるもの

と考えられた.

鍛の作用機序についてはなお明確ではないが，

直腸街鍛治術を施行した場合に，骨盤神経・下腹

神経の損傷は必発であるが.陰部神経が残存する

事も少なくなく，次惚穴の部位が外尿道括約筋を

支配する陰部神経の脊髄レベル (S ，-S.) に相

当する点から，銭刺激が外尿道括約筋に変化を与

え.利尿筋と外括約筋の協調不全の是正を惹起さ

せた事が示唆された また，銭通電療法は，副作

用が認められない点や手技も簡便で外来で施行出

来る利点から，直腸癌術後の排尿障害に対する治

療手段のひとつとして有用と恩われた

以上，未だ検討症例数が少なく鍛治療の効果を

はっきりと評価できる段階ではないが，残尿率や

DSDが鍛治療後比較的早期に改善したことや，

今回のUDS による検討により，術後の神経因性

勝脱の病体の把握と治療効果の評価が可能である

ことが判り，今後これらの症例をさらに検討して

いく予定である

V まとめ

直腸癌術後の排尿障害に対して.尿流量動態検

査を行い.その内容を検討した.錨通電療法，ま

たは薬物療法との併用法に効果が認められ， 術後

早期に緋尿障害が改善された.誠治療後は.勝脱

の収縮力の増強が期待できないが，和'l!ii<筋括約筋

協調不全が改善されたことから，録通電刺激は外

尿道括約筋に作用し，協調不全を是正することが

示唆された.鍛治療は緋尿障害に対する刺激療法

のひとつとして有用であると思われた.

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