대한골절학회지 제 24 권 제 2 호 2011년 4월985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103 증례 보고 Journal of the Korean Fracture SocietyVol 24 No 2 April 2011

178

통신저자신 현 대전시 중구 문화로 33번지

충남 학교 의학전문 학원 정형외과학교실Tel042-280-7349ㆍFax042-252-7098E-mailhyunsdcnuackr

접수 2010 10 24 심사(수정) 2010 11 9 게재확정 2010 12 1

Address reprint requests toHyun-Dae Shin MD PhDDepartment of Orthopaedic Surgery School of Medicine Chungnam National University 33 Daesa-ro Jung-gu Daejeon 301-721 KoreaTel82-42-280-7349ㆍFax82-42-252-7098E-mailhyunsdcnuackr

부적절한 경골의 골수강 내정 확공술 중 발생한 열손상- 증례 보고 -

김보건ㆍ신현대ㆍ황정모

동아대학교병원 정형외과 충남대학교병원 정형외과

경골 골수강 내정 삽입 과정 중 확공술 (reaming)에 의해 발생한 골내막 및 골수의 열괴사 그리고 조작 미숙으로 인한 확공기의 연부

조직 관통으로 만성 골수염 및 연부 조직 결손이 발생하였다 이로 인하여 수 차례의 유리 피판술을 시행하였으나 회복되지 않았으며

결국 일리자로프 외고정 기구를 이용한 근치적 사골 절제술 및 내부 골 이동술까지 시행하였다 이에 대한 환자의 예를 문헌 고찰과

함께 보고하고자 한다

색인 단어 경골 열괴사 확공술 일리자로프 내부 골 이동술

Thermal Injury Complicating Improperly Reamed Intramedullary Nailing of the Tibiaminus A Case Report minusBo-Kun Kim MD Hyun-Dae Shin MD PhD Jung-Mo Hwang MD

Department of Orthopaedic Surgery Dong-A University Medical Center BusanChungnam National University Hospital Daejeon Korea

Endosteum and bone marrow thermal necrosis caused by reaming during tibial intramedullary nail insertion and unskilled operation of soft tissue penestration by reamer resulted in chronic osteomyelitis and soft tissue defect So several times of free flaps were done but the result was unsuccessful At last the authors performed radical necrotic bone resection and internal bone transport using Ilizarov external fixator The authors report case with literature review

Key Words Tibia Thermal necrosis Reaming Ilizarov Internal bone transport

경골 간부 골절에서 교합성 골수강 내정 삽입술은 굴곡

회전 변형 및 축 방향의 안정성 면에서 가장 좋은 수술적

치료로 널리 이용되고 있으며 또한 수술 중 시행하는 확

공술 (reaming)은 골편의 안정화 골유합 촉진 및 골수강

내정 삽입을 용이하게 한다는 장점으로 인하여 부분의

경우에서 시행된다7) 널리 알려져 있는 합병증으로 슬관절

동통 지연 유합 불유합 금속 파절 슬개 인 손상 등이

있을 수 있다1) 확공술 중 발생하는 열 괴사 (thermal ne-

crosis)는 드문 합병증으로 좁은 경골 내강 단면 또는 경골

의 변형으로 인한 확공기의 진입 실패에 의해 발생하거나

조작의 미숙으로 인하여 발생한다6)

저자들은 확공술 중 골내막 및 골수의 열손상 그리고 연

부 조직의 관통상으로 인한 만성 골수염을 동반한 연부 조

직 결손 후 수 차례의 피판술을 통한 연부 조직 재건술을

시행했음에도 불구하고 치유되지 않은 환자 1예를 근치적

사골 절제 (radical necrotic bone resection) 후 일리자로프

(Ilizarov) 외고정 기구를 이용한 내부 골 이동술 (internal

bone transport)까지 시행하여 완치한 경험을 문헌 고찰과

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 179

Fig 2 (AsimD) CT angiogramwas taken before the anter-olateral free flap on right lo-wer leg No remarkable fin-ding in external iliac artery topopliteal artery but anteriortibial artery posterior tibial artery and peroneal artery werenot preserved on the rightside

Fig 1 (A B) Anteroposterior and lateral radiographs show displaced fracture of tibia and fibula due to rolling over (C D) Closed reduction and internal fixation using interloc-king intramedullary nail was performed

함께 보고하고자 한다

증례 보고

당뇨를 제외하고 특별한 과거력없이 건강하였던 51세 여

자로 등산 중 넘어지면서 우측 하퇴부 및 족부 동통을 주

소로 부목 고정 후 2차 병원 응급실로 내원하였다 시행한

방사선 사진에서 우측 원위 경골 및 근위 비골에 전위를

동반한 골절이 있었으며 (Fig 1A B) 해당 병원 정형외과

에서 수상 다음날 비관혈적 골수강 내정 삽입술 (10times 305

mm)을 시행하였다 (Fig 1C D) 이 병원의 의무 기록에

의하면 확공술 시행 도중 가이드 핀 (guide pin)이 골절부

에서 빠져 있는 상태에서 확공기를 장착한 드릴 (drill)이

골절부의 전내측으로 연부 조직을 관통하여 약 25times25

cm의 교통성 창상이 발생하였다고 하였다 수술은 골수강

내정 삽입 및 창상 세척 후 종결되어 퇴원하였으나 추후

연부 조직 괴사 및 삼출물 배액 소견을 보여 술 후 6개월

만에 회전 피판술 및 부분층 피부 이식술을 시행하여 이식

편이 안전하게 착상된 소견 보였으나 2개월 만에 피판 및

이식 피부에 궤양 및 괴사 열상이 발생하여 골수강 내정

제거술을 시행하면서 피부 이식술도 함께 시도하였으나 재

발하였고 이후 환자는 창상 소독만 받기 시작하였다 환자

는 우측 경골 골내막 및 골수의 열손상 및 동반된 연부조

직 결손이라는 진단 하에 CT 동맥조영술 (Fig 2) 및 방사

선 동원원소 검사 (Fig 3) 후 다시 괴사 부위의 광범위 절

180 김보건 신 황정모

Fig 3 (A B) 3 phase whole body bone scan with Tc-99m HDP was performed before theanterolateral thigh free flap on right lower leg and shows the perfusion and spatial dis-tribution of tibial sequestrationdue to thermal necrosis

Fig 4 (A B) Photographs of the patientrsquos right lower leg after the anterolateral thigh free flap was performed and failed The tibial shaft was exposured and the soft tissue defection was approximately 73times25 cm (C) Fibular osteocutaneous free flap was performed

제 후 전외측 퇴부 유리 피판술을 시행하였으나 치유되

지 않았고 환자의 요청으로 전원되었다 (Fig 4A B)

본원에서 자가 비골 골피부 유리 피판술 (fibular osteo-

cutaneous free flap)을 시행하였으며 4개월 뒤에 비골 고

정에 쓰인 금속판 제거술 시행 후 퇴원하였다 1개월 만에

창상 재발로 다시 성형외과로 입원하였고 방사선 동위원

소 검사에서 (Fig 5) 우측 경골 만성 골수염 진단 후 정형

외과로 전과되었다

환자는 첫 수상 후 약 3년 경과한 시점에 본원 정형외

과에서 수술 전 기존의 방사선 사진 상의 계측을 바탕으로

100 mm의 사골 절제술을 시행한 후 근위부와 원위부 두

부위에 피질골 절골술을 시행하고 Olive stop wire Fi장착

을 실시하였다 일리자로프 외고정 기구는 양측으로의 골

이동술이 가능하도록 4환을 사용하였다 (Fig 6) 수술 후

7일간의 잠복 기간을 거쳐 1 mm일 025 mm회로 총 69

일간 중단 없이 양측으로 골 이동을 시행하였다 골 이동

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 181

Fig 5 (A B) 3 phase whole body bone scan with Tc-99m HDP was performed after the fibular osteocutaneous free flap and shows chronic osteomyelitis of the right tibia

Fig 6 (A B) Postoperative anteroposterior and lateral radi-ographs Radical necrotic boneresection (100 mm) and bifocalIlizarov frame was inserted

후 교합 지점에서의 유합 촉진 및 조기 회복을 위하여 사

골 절제술 후 77일째 골 이동 교합 부위의 전 장골 해면

골 이식 및 골수 주입술을 시행하였다 (Fig 7) 골이식 부

위의 합병증이 없다는 것이 확인된 이후 퇴원하였고 일리

자로프 장착 후 220일째 일리자로프 외고정 기구를 제거하

고 재골절을 방지하기 위하여 4주간 장하지 석고 부목 고

정을 시행하였다 (Fig 8) (Table 1) 수술 후 완전한 골유

합까지의 기간은 약 8개월이었으며 골 이동 길이는 100

mm이었으며 치유 지수 (healing index)는 69일cm (69

일10 cm) 이었으며 연장률은 268 (100 mm372 mm)

이었다 1년이 경과한 후 촬영한 방사선 사진 상 완전한

골유합이 이루어져 있었으며 약 4도의 후방 각형성이 있

는 상태이다

일리자로프 외고정 기구를 장착하고 있는 기간 동안 환

182 김보건 신 황정모

Fig 7 (A B) Follow up study at three months after operation Internal transport was finished and consolidationof regenerates was visible and bone graft and bone marrow injection was perfor-med at the docking site

Fig 8 (A B) Follow up study at one years after ope-ration The quality of bone was excellent and union was successful

자에게 부분 체중 부하 운동을 시행하였으며 Klenzac 단

하지 보조기를 이용하여 발목 관절의 배측 굴곡 및 첨족

변형을 방지하였으며 슬관절 운동은 일리자로프 환자

퇴부 후방에 닿지 않는 범위 내에서 실시하였다 외고정

기구를 장착하고 있던 동안 핀 주위 감염을 포함한 다른

합병증은 발견되지 않았으나 경한 주변 관절의 구축이 발

생하여 수술 후 2년이 경과한 최종 추시에서 슬관절은 0

sim120도의 능동적 운동 범위를 보이며 발목 관절은 10도

의 족배굴곡 40도의 족저굴곡이 가능한 상태였다 (Fig 9)

현재 치료는 종결된 상태이다

고 찰

성인 경골 간부 골절에서 교합성 골수강 내정 삽입술은

현재 가장 이상적인 치료법으로 자리잡았다 수술 중 시행

하는 확공술은 보다 큰 직경의 금속정을 골수강에 삽입하

여 견고한 고정을 가능하게 하므로 자주 시행되고 있으나

확공술이 골내막과 골간단의 골 내강 압력을 증가시킴으로

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 183

Fig 9 Follow up photos at 2 years after operation (A) She hasnrsquot felt both limb length discrepancy and angu-lations despite there were multiple scars (B) The dorsiflexion of ankle was possible as 95 degrees (C) The patientrsquos knee flexionwas as possible as 100 degreesin standing position and (D)full extension was available

Table 1 A schematic summary of the patientrsquos management

Date Operative procedures Events or comments

At local level II trauma center

200407262004072720050112200508122007011020070208

Day of injury retrained fall from height (rolling over)CRIF with tibial intramedullary nail (IMN)Local rotational flap amp split thickness skin graft Removal IMN wound revision amp secondary closureAnterolateral thigh free flapTransfer to our facility

Distal tibio-fibular diaphyseal fractureThermal injury of diaphysis amp soft tissueFor coverage of soft tissue defect

Revision due to vascular insufficiency

At our facility (Plastic surgery)

200702202007040220070521

Tibial partial resection amp fibular osteocutaneous free flapWound revision amp repair Removal of plate for fibular graft internal fixation

Flap marginal dehiscenceMisjudged as nearly cured status

At our facility (Orthopaedic surgery)

200708212007110720080403

Tibial resection (100 mm) amp internal bone transport using IlizarovAutogenous iliac bone graft and bone marrow injection in docking siteRemoval of ilizarov

CRIF Closed reductionInternal fixaion

184 김보건 신 황정모

써 국소 혈류를 저해하고 지방 색전 및 골 파편에 의한

혈관 폐쇄 혈관의 열 손상을 유발시킬 수 있고 70oC 이

상의 고열에 1분 이상 골 내강이 노출될 경우 골 조직의

국소 괴사에 의하여 세균 증식에 적합한 환경이 형성되어

골수염의 발생 빈도를 증가시킨다는 보고도 있다36) 그리

고 골 내강이 고열에 노출되어 골 조직의 국소 괴사가 발

생하면 조직학적으로 골막하 내부 피질골 및 골수의 정상

구조의 변화가 생기며2) 열손상을 받은 주위 피부에 물집

이 발생하고 이후 심부 감염과 골 및 피부의 괴사가 진행

된다고 보고하였다5)

Yazar 등8)은 연부 조직 결손을 동반한 장골의 만성 골

수염의 치료 방법으로 자가 비골 유리 피판술의 우수한 결

과에 해 보고하였는데 특히 일리자로프 신연 골 연장술

과 비교하여 합병증의 발병률이 적고 수술을 여러 번 시

행할 필요 없이 한 번으로 끝나며 치료 기간이 더 짧다고

주장하였다 또한 자가 비골 유리 피판술은 연부 조직 결

손에 한 치료를 병행할 수 있으나 일리자로프 신연 골

연장술은 연부 조직 재건이 완료된 이후에나 가능한 단점

에 하여 지적하였다 반면 Kocaoglu 등4)은 장골의 감염

성 불유합의 치료로 일리자로프 신연 골 연장술 및 골수강

내정 삽입술을 동시에 시행하여 우수한 결과를 보고하였으

며 자가 골 피판술과 비교하여 감염 및 이식 실패의 발생

률이 더 적고 공여부의 합병증이 생길 우려가 없으며 신

연 골 연장술은 하지 부동에 한 치료도 병행할 수 있으

나 자가 골 피판술은 골 결손부를 연결시키는 가교 역할

만 가능하다고 보고하였다

본 저자들은 교합성 골수강 내정 삽입 도중 가이드 핀

및 확공기의 조작 미숙으로 인한 고도의 연부 조직의 열손

상 및 확공술에 의한 경골 간부의 열손상이 단순 경골 간

부 골절 환자에서 4년간 11차례의 수술을 시행하게 된 증

례를 경험하였는데 이 환자의 초기 치료를 살펴보면 경골

간부의 열손상 및 이로 인한 만성 골수염의 가능성에 한

부분은 간과한 채 연부 조직의 손상 및 결손에만 초점을

맞추어 근치적 치료가 아닌 연부 조직의 재건에 국한된 치

료를 시행한 오류가 있었다 그러므로 경골 골절의 골수강

내정 삽입을 이용한 치료시 확공기로 인한 연부 조직 및

골 손상 가능성을 염두에 두고 수술에 임하는 자세가 필

요하다고 사료된다

참 고 문 헌

1) Court-Brown CM Reamed intramedullary tibial nailing

an overview and analysis of 1106 cases J Orthop Trauma

18 96-101 2004

2) Garciacutea OG Mombiela FL De La Fuente CJ Araacutenguez

MG Escribano DV Martiacuten JV The influence of the

size and condition of the reamers on bone temperature

during intramedullary reaming J Bone Joint Surg Am 86

994-999 2004

3) Giannoudis PV Snowden S Matthews SJ Smye SW

Smith RM Friction burns within the tibia during reaming

Are they affected by the use of a tourniquet J Bone Joint

Surg Br 84 492-496 2002

4) Kocaoglu M Eralp L Rashid HU Sen C Bilsel K

Reconstruction of segmental bone defects due to chronic

osteomyelitis with use of an external fixator and an intra-

medullary nail J Bone Joint Surg Am 88 2137-2145

2006

5) Leunig M Hertel R Thermal necrosis after tibial ream-

ing for intramedullary nail fixation A report of three

cases J Bone Joint Surg Br 78 584-587 1996

6) Riemer BL Foglesong ME Burke CJ 3rd Butterfield

SL Complications of Seidel intramedullary nailing of nar-

row diameter humeral diaphyseal fractures Orthopedics

17 19-29 1994

7) Schmidt AH Finkemeier CG Tornetta P 3rd Treatment

of closed tibial fractures Instr Course Lect 52 607-622

2003

8) Yazar S Lin CH Wei FC One-stage reconstruction of

composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower

extremities Plast Reconstr Surg 114 1457-1466 2004

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 179

Fig 2 (AsimD) CT angiogramwas taken before the anter-olateral free flap on right lo-wer leg No remarkable fin-ding in external iliac artery topopliteal artery but anteriortibial artery posterior tibial artery and peroneal artery werenot preserved on the rightside

Fig 1 (A B) Anteroposterior and lateral radiographs show displaced fracture of tibia and fibula due to rolling over (C D) Closed reduction and internal fixation using interloc-king intramedullary nail was performed

함께 보고하고자 한다

증례 보고

당뇨를 제외하고 특별한 과거력없이 건강하였던 51세 여

자로 등산 중 넘어지면서 우측 하퇴부 및 족부 동통을 주

소로 부목 고정 후 2차 병원 응급실로 내원하였다 시행한

방사선 사진에서 우측 원위 경골 및 근위 비골에 전위를

동반한 골절이 있었으며 (Fig 1A B) 해당 병원 정형외과

에서 수상 다음날 비관혈적 골수강 내정 삽입술 (10times 305

mm)을 시행하였다 (Fig 1C D) 이 병원의 의무 기록에

의하면 확공술 시행 도중 가이드 핀 (guide pin)이 골절부

에서 빠져 있는 상태에서 확공기를 장착한 드릴 (drill)이

골절부의 전내측으로 연부 조직을 관통하여 약 25times25

cm의 교통성 창상이 발생하였다고 하였다 수술은 골수강

내정 삽입 및 창상 세척 후 종결되어 퇴원하였으나 추후

연부 조직 괴사 및 삼출물 배액 소견을 보여 술 후 6개월

만에 회전 피판술 및 부분층 피부 이식술을 시행하여 이식

편이 안전하게 착상된 소견 보였으나 2개월 만에 피판 및

이식 피부에 궤양 및 괴사 열상이 발생하여 골수강 내정

제거술을 시행하면서 피부 이식술도 함께 시도하였으나 재

발하였고 이후 환자는 창상 소독만 받기 시작하였다 환자

는 우측 경골 골내막 및 골수의 열손상 및 동반된 연부조

직 결손이라는 진단 하에 CT 동맥조영술 (Fig 2) 및 방사

선 동원원소 검사 (Fig 3) 후 다시 괴사 부위의 광범위 절

180 김보건 신 황정모

Fig 3 (A B) 3 phase whole body bone scan with Tc-99m HDP was performed before theanterolateral thigh free flap on right lower leg and shows the perfusion and spatial dis-tribution of tibial sequestrationdue to thermal necrosis

Fig 4 (A B) Photographs of the patientrsquos right lower leg after the anterolateral thigh free flap was performed and failed The tibial shaft was exposured and the soft tissue defection was approximately 73times25 cm (C) Fibular osteocutaneous free flap was performed

제 후 전외측 퇴부 유리 피판술을 시행하였으나 치유되

지 않았고 환자의 요청으로 전원되었다 (Fig 4A B)

본원에서 자가 비골 골피부 유리 피판술 (fibular osteo-

cutaneous free flap)을 시행하였으며 4개월 뒤에 비골 고

정에 쓰인 금속판 제거술 시행 후 퇴원하였다 1개월 만에

창상 재발로 다시 성형외과로 입원하였고 방사선 동위원

소 검사에서 (Fig 5) 우측 경골 만성 골수염 진단 후 정형

외과로 전과되었다

환자는 첫 수상 후 약 3년 경과한 시점에 본원 정형외

과에서 수술 전 기존의 방사선 사진 상의 계측을 바탕으로

100 mm의 사골 절제술을 시행한 후 근위부와 원위부 두

부위에 피질골 절골술을 시행하고 Olive stop wire Fi장착

을 실시하였다 일리자로프 외고정 기구는 양측으로의 골

이동술이 가능하도록 4환을 사용하였다 (Fig 6) 수술 후

7일간의 잠복 기간을 거쳐 1 mm일 025 mm회로 총 69

일간 중단 없이 양측으로 골 이동을 시행하였다 골 이동

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 181

Fig 5 (A B) 3 phase whole body bone scan with Tc-99m HDP was performed after the fibular osteocutaneous free flap and shows chronic osteomyelitis of the right tibia

Fig 6 (A B) Postoperative anteroposterior and lateral radi-ographs Radical necrotic boneresection (100 mm) and bifocalIlizarov frame was inserted

후 교합 지점에서의 유합 촉진 및 조기 회복을 위하여 사

골 절제술 후 77일째 골 이동 교합 부위의 전 장골 해면

골 이식 및 골수 주입술을 시행하였다 (Fig 7) 골이식 부

위의 합병증이 없다는 것이 확인된 이후 퇴원하였고 일리

자로프 장착 후 220일째 일리자로프 외고정 기구를 제거하

고 재골절을 방지하기 위하여 4주간 장하지 석고 부목 고

정을 시행하였다 (Fig 8) (Table 1) 수술 후 완전한 골유

합까지의 기간은 약 8개월이었으며 골 이동 길이는 100

mm이었으며 치유 지수 (healing index)는 69일cm (69

일10 cm) 이었으며 연장률은 268 (100 mm372 mm)

이었다 1년이 경과한 후 촬영한 방사선 사진 상 완전한

골유합이 이루어져 있었으며 약 4도의 후방 각형성이 있

는 상태이다

일리자로프 외고정 기구를 장착하고 있는 기간 동안 환

182 김보건 신 황정모

Fig 7 (A B) Follow up study at three months after operation Internal transport was finished and consolidationof regenerates was visible and bone graft and bone marrow injection was perfor-med at the docking site

Fig 8 (A B) Follow up study at one years after ope-ration The quality of bone was excellent and union was successful

자에게 부분 체중 부하 운동을 시행하였으며 Klenzac 단

하지 보조기를 이용하여 발목 관절의 배측 굴곡 및 첨족

변형을 방지하였으며 슬관절 운동은 일리자로프 환자

퇴부 후방에 닿지 않는 범위 내에서 실시하였다 외고정

기구를 장착하고 있던 동안 핀 주위 감염을 포함한 다른

합병증은 발견되지 않았으나 경한 주변 관절의 구축이 발

생하여 수술 후 2년이 경과한 최종 추시에서 슬관절은 0

sim120도의 능동적 운동 범위를 보이며 발목 관절은 10도

의 족배굴곡 40도의 족저굴곡이 가능한 상태였다 (Fig 9)

현재 치료는 종결된 상태이다

고 찰

성인 경골 간부 골절에서 교합성 골수강 내정 삽입술은

현재 가장 이상적인 치료법으로 자리잡았다 수술 중 시행

하는 확공술은 보다 큰 직경의 금속정을 골수강에 삽입하

여 견고한 고정을 가능하게 하므로 자주 시행되고 있으나

확공술이 골내막과 골간단의 골 내강 압력을 증가시킴으로

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 183

Fig 9 Follow up photos at 2 years after operation (A) She hasnrsquot felt both limb length discrepancy and angu-lations despite there were multiple scars (B) The dorsiflexion of ankle was possible as 95 degrees (C) The patientrsquos knee flexionwas as possible as 100 degreesin standing position and (D)full extension was available

Table 1 A schematic summary of the patientrsquos management

Date Operative procedures Events or comments

At local level II trauma center

200407262004072720050112200508122007011020070208

Day of injury retrained fall from height (rolling over)CRIF with tibial intramedullary nail (IMN)Local rotational flap amp split thickness skin graft Removal IMN wound revision amp secondary closureAnterolateral thigh free flapTransfer to our facility

Distal tibio-fibular diaphyseal fractureThermal injury of diaphysis amp soft tissueFor coverage of soft tissue defect

Revision due to vascular insufficiency

At our facility (Plastic surgery)

200702202007040220070521

Tibial partial resection amp fibular osteocutaneous free flapWound revision amp repair Removal of plate for fibular graft internal fixation

Flap marginal dehiscenceMisjudged as nearly cured status

At our facility (Orthopaedic surgery)

200708212007110720080403

Tibial resection (100 mm) amp internal bone transport using IlizarovAutogenous iliac bone graft and bone marrow injection in docking siteRemoval of ilizarov

CRIF Closed reductionInternal fixaion

184 김보건 신 황정모

써 국소 혈류를 저해하고 지방 색전 및 골 파편에 의한

혈관 폐쇄 혈관의 열 손상을 유발시킬 수 있고 70oC 이

상의 고열에 1분 이상 골 내강이 노출될 경우 골 조직의

국소 괴사에 의하여 세균 증식에 적합한 환경이 형성되어

골수염의 발생 빈도를 증가시킨다는 보고도 있다36) 그리

고 골 내강이 고열에 노출되어 골 조직의 국소 괴사가 발

생하면 조직학적으로 골막하 내부 피질골 및 골수의 정상

구조의 변화가 생기며2) 열손상을 받은 주위 피부에 물집

이 발생하고 이후 심부 감염과 골 및 피부의 괴사가 진행

된다고 보고하였다5)

Yazar 등8)은 연부 조직 결손을 동반한 장골의 만성 골

수염의 치료 방법으로 자가 비골 유리 피판술의 우수한 결

과에 해 보고하였는데 특히 일리자로프 신연 골 연장술

과 비교하여 합병증의 발병률이 적고 수술을 여러 번 시

행할 필요 없이 한 번으로 끝나며 치료 기간이 더 짧다고

주장하였다 또한 자가 비골 유리 피판술은 연부 조직 결

손에 한 치료를 병행할 수 있으나 일리자로프 신연 골

연장술은 연부 조직 재건이 완료된 이후에나 가능한 단점

에 하여 지적하였다 반면 Kocaoglu 등4)은 장골의 감염

성 불유합의 치료로 일리자로프 신연 골 연장술 및 골수강

내정 삽입술을 동시에 시행하여 우수한 결과를 보고하였으

며 자가 골 피판술과 비교하여 감염 및 이식 실패의 발생

률이 더 적고 공여부의 합병증이 생길 우려가 없으며 신

연 골 연장술은 하지 부동에 한 치료도 병행할 수 있으

나 자가 골 피판술은 골 결손부를 연결시키는 가교 역할

만 가능하다고 보고하였다

본 저자들은 교합성 골수강 내정 삽입 도중 가이드 핀

및 확공기의 조작 미숙으로 인한 고도의 연부 조직의 열손

상 및 확공술에 의한 경골 간부의 열손상이 단순 경골 간

부 골절 환자에서 4년간 11차례의 수술을 시행하게 된 증

례를 경험하였는데 이 환자의 초기 치료를 살펴보면 경골

간부의 열손상 및 이로 인한 만성 골수염의 가능성에 한

부분은 간과한 채 연부 조직의 손상 및 결손에만 초점을

맞추어 근치적 치료가 아닌 연부 조직의 재건에 국한된 치

료를 시행한 오류가 있었다 그러므로 경골 골절의 골수강

내정 삽입을 이용한 치료시 확공기로 인한 연부 조직 및

골 손상 가능성을 염두에 두고 수술에 임하는 자세가 필

요하다고 사료된다

참 고 문 헌

1) Court-Brown CM Reamed intramedullary tibial nailing

an overview and analysis of 1106 cases J Orthop Trauma

18 96-101 2004

2) Garciacutea OG Mombiela FL De La Fuente CJ Araacutenguez

MG Escribano DV Martiacuten JV The influence of the

size and condition of the reamers on bone temperature

during intramedullary reaming J Bone Joint Surg Am 86

994-999 2004

3) Giannoudis PV Snowden S Matthews SJ Smye SW

Smith RM Friction burns within the tibia during reaming

Are they affected by the use of a tourniquet J Bone Joint

Surg Br 84 492-496 2002

4) Kocaoglu M Eralp L Rashid HU Sen C Bilsel K

Reconstruction of segmental bone defects due to chronic

osteomyelitis with use of an external fixator and an intra-

medullary nail J Bone Joint Surg Am 88 2137-2145

2006

5) Leunig M Hertel R Thermal necrosis after tibial ream-

ing for intramedullary nail fixation A report of three

cases J Bone Joint Surg Br 78 584-587 1996

6) Riemer BL Foglesong ME Burke CJ 3rd Butterfield

SL Complications of Seidel intramedullary nailing of nar-

row diameter humeral diaphyseal fractures Orthopedics

17 19-29 1994

7) Schmidt AH Finkemeier CG Tornetta P 3rd Treatment

of closed tibial fractures Instr Course Lect 52 607-622

2003

8) Yazar S Lin CH Wei FC One-stage reconstruction of

composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower

extremities Plast Reconstr Surg 114 1457-1466 2004

180 김보건 신 황정모

Fig 3 (A B) 3 phase whole body bone scan with Tc-99m HDP was performed before theanterolateral thigh free flap on right lower leg and shows the perfusion and spatial dis-tribution of tibial sequestrationdue to thermal necrosis

Fig 4 (A B) Photographs of the patientrsquos right lower leg after the anterolateral thigh free flap was performed and failed The tibial shaft was exposured and the soft tissue defection was approximately 73times25 cm (C) Fibular osteocutaneous free flap was performed

제 후 전외측 퇴부 유리 피판술을 시행하였으나 치유되

지 않았고 환자의 요청으로 전원되었다 (Fig 4A B)

본원에서 자가 비골 골피부 유리 피판술 (fibular osteo-

cutaneous free flap)을 시행하였으며 4개월 뒤에 비골 고

정에 쓰인 금속판 제거술 시행 후 퇴원하였다 1개월 만에

창상 재발로 다시 성형외과로 입원하였고 방사선 동위원

소 검사에서 (Fig 5) 우측 경골 만성 골수염 진단 후 정형

외과로 전과되었다

환자는 첫 수상 후 약 3년 경과한 시점에 본원 정형외

과에서 수술 전 기존의 방사선 사진 상의 계측을 바탕으로

100 mm의 사골 절제술을 시행한 후 근위부와 원위부 두

부위에 피질골 절골술을 시행하고 Olive stop wire Fi장착

을 실시하였다 일리자로프 외고정 기구는 양측으로의 골

이동술이 가능하도록 4환을 사용하였다 (Fig 6) 수술 후

7일간의 잠복 기간을 거쳐 1 mm일 025 mm회로 총 69

일간 중단 없이 양측으로 골 이동을 시행하였다 골 이동

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 181

Fig 5 (A B) 3 phase whole body bone scan with Tc-99m HDP was performed after the fibular osteocutaneous free flap and shows chronic osteomyelitis of the right tibia

Fig 6 (A B) Postoperative anteroposterior and lateral radi-ographs Radical necrotic boneresection (100 mm) and bifocalIlizarov frame was inserted

후 교합 지점에서의 유합 촉진 및 조기 회복을 위하여 사

골 절제술 후 77일째 골 이동 교합 부위의 전 장골 해면

골 이식 및 골수 주입술을 시행하였다 (Fig 7) 골이식 부

위의 합병증이 없다는 것이 확인된 이후 퇴원하였고 일리

자로프 장착 후 220일째 일리자로프 외고정 기구를 제거하

고 재골절을 방지하기 위하여 4주간 장하지 석고 부목 고

정을 시행하였다 (Fig 8) (Table 1) 수술 후 완전한 골유

합까지의 기간은 약 8개월이었으며 골 이동 길이는 100

mm이었으며 치유 지수 (healing index)는 69일cm (69

일10 cm) 이었으며 연장률은 268 (100 mm372 mm)

이었다 1년이 경과한 후 촬영한 방사선 사진 상 완전한

골유합이 이루어져 있었으며 약 4도의 후방 각형성이 있

는 상태이다

일리자로프 외고정 기구를 장착하고 있는 기간 동안 환

182 김보건 신 황정모

Fig 7 (A B) Follow up study at three months after operation Internal transport was finished and consolidationof regenerates was visible and bone graft and bone marrow injection was perfor-med at the docking site

Fig 8 (A B) Follow up study at one years after ope-ration The quality of bone was excellent and union was successful

자에게 부분 체중 부하 운동을 시행하였으며 Klenzac 단

하지 보조기를 이용하여 발목 관절의 배측 굴곡 및 첨족

변형을 방지하였으며 슬관절 운동은 일리자로프 환자

퇴부 후방에 닿지 않는 범위 내에서 실시하였다 외고정

기구를 장착하고 있던 동안 핀 주위 감염을 포함한 다른

합병증은 발견되지 않았으나 경한 주변 관절의 구축이 발

생하여 수술 후 2년이 경과한 최종 추시에서 슬관절은 0

sim120도의 능동적 운동 범위를 보이며 발목 관절은 10도

의 족배굴곡 40도의 족저굴곡이 가능한 상태였다 (Fig 9)

현재 치료는 종결된 상태이다

고 찰

성인 경골 간부 골절에서 교합성 골수강 내정 삽입술은

현재 가장 이상적인 치료법으로 자리잡았다 수술 중 시행

하는 확공술은 보다 큰 직경의 금속정을 골수강에 삽입하

여 견고한 고정을 가능하게 하므로 자주 시행되고 있으나

확공술이 골내막과 골간단의 골 내강 압력을 증가시킴으로

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 183

Fig 9 Follow up photos at 2 years after operation (A) She hasnrsquot felt both limb length discrepancy and angu-lations despite there were multiple scars (B) The dorsiflexion of ankle was possible as 95 degrees (C) The patientrsquos knee flexionwas as possible as 100 degreesin standing position and (D)full extension was available

Table 1 A schematic summary of the patientrsquos management

Date Operative procedures Events or comments

At local level II trauma center

200407262004072720050112200508122007011020070208

Day of injury retrained fall from height (rolling over)CRIF with tibial intramedullary nail (IMN)Local rotational flap amp split thickness skin graft Removal IMN wound revision amp secondary closureAnterolateral thigh free flapTransfer to our facility

Distal tibio-fibular diaphyseal fractureThermal injury of diaphysis amp soft tissueFor coverage of soft tissue defect

Revision due to vascular insufficiency

At our facility (Plastic surgery)

200702202007040220070521

Tibial partial resection amp fibular osteocutaneous free flapWound revision amp repair Removal of plate for fibular graft internal fixation

Flap marginal dehiscenceMisjudged as nearly cured status

At our facility (Orthopaedic surgery)

200708212007110720080403

Tibial resection (100 mm) amp internal bone transport using IlizarovAutogenous iliac bone graft and bone marrow injection in docking siteRemoval of ilizarov

CRIF Closed reductionInternal fixaion

184 김보건 신 황정모

써 국소 혈류를 저해하고 지방 색전 및 골 파편에 의한

혈관 폐쇄 혈관의 열 손상을 유발시킬 수 있고 70oC 이

상의 고열에 1분 이상 골 내강이 노출될 경우 골 조직의

국소 괴사에 의하여 세균 증식에 적합한 환경이 형성되어

골수염의 발생 빈도를 증가시킨다는 보고도 있다36) 그리

고 골 내강이 고열에 노출되어 골 조직의 국소 괴사가 발

생하면 조직학적으로 골막하 내부 피질골 및 골수의 정상

구조의 변화가 생기며2) 열손상을 받은 주위 피부에 물집

이 발생하고 이후 심부 감염과 골 및 피부의 괴사가 진행

된다고 보고하였다5)

Yazar 등8)은 연부 조직 결손을 동반한 장골의 만성 골

수염의 치료 방법으로 자가 비골 유리 피판술의 우수한 결

과에 해 보고하였는데 특히 일리자로프 신연 골 연장술

과 비교하여 합병증의 발병률이 적고 수술을 여러 번 시

행할 필요 없이 한 번으로 끝나며 치료 기간이 더 짧다고

주장하였다 또한 자가 비골 유리 피판술은 연부 조직 결

손에 한 치료를 병행할 수 있으나 일리자로프 신연 골

연장술은 연부 조직 재건이 완료된 이후에나 가능한 단점

에 하여 지적하였다 반면 Kocaoglu 등4)은 장골의 감염

성 불유합의 치료로 일리자로프 신연 골 연장술 및 골수강

내정 삽입술을 동시에 시행하여 우수한 결과를 보고하였으

며 자가 골 피판술과 비교하여 감염 및 이식 실패의 발생

률이 더 적고 공여부의 합병증이 생길 우려가 없으며 신

연 골 연장술은 하지 부동에 한 치료도 병행할 수 있으

나 자가 골 피판술은 골 결손부를 연결시키는 가교 역할

만 가능하다고 보고하였다

본 저자들은 교합성 골수강 내정 삽입 도중 가이드 핀

및 확공기의 조작 미숙으로 인한 고도의 연부 조직의 열손

상 및 확공술에 의한 경골 간부의 열손상이 단순 경골 간

부 골절 환자에서 4년간 11차례의 수술을 시행하게 된 증

례를 경험하였는데 이 환자의 초기 치료를 살펴보면 경골

간부의 열손상 및 이로 인한 만성 골수염의 가능성에 한

부분은 간과한 채 연부 조직의 손상 및 결손에만 초점을

맞추어 근치적 치료가 아닌 연부 조직의 재건에 국한된 치

료를 시행한 오류가 있었다 그러므로 경골 골절의 골수강

내정 삽입을 이용한 치료시 확공기로 인한 연부 조직 및

골 손상 가능성을 염두에 두고 수술에 임하는 자세가 필

요하다고 사료된다

참 고 문 헌

1) Court-Brown CM Reamed intramedullary tibial nailing

an overview and analysis of 1106 cases J Orthop Trauma

18 96-101 2004

2) Garciacutea OG Mombiela FL De La Fuente CJ Araacutenguez

MG Escribano DV Martiacuten JV The influence of the

size and condition of the reamers on bone temperature

during intramedullary reaming J Bone Joint Surg Am 86

994-999 2004

3) Giannoudis PV Snowden S Matthews SJ Smye SW

Smith RM Friction burns within the tibia during reaming

Are they affected by the use of a tourniquet J Bone Joint

Surg Br 84 492-496 2002

4) Kocaoglu M Eralp L Rashid HU Sen C Bilsel K

Reconstruction of segmental bone defects due to chronic

osteomyelitis with use of an external fixator and an intra-

medullary nail J Bone Joint Surg Am 88 2137-2145

2006

5) Leunig M Hertel R Thermal necrosis after tibial ream-

ing for intramedullary nail fixation A report of three

cases J Bone Joint Surg Br 78 584-587 1996

6) Riemer BL Foglesong ME Burke CJ 3rd Butterfield

SL Complications of Seidel intramedullary nailing of nar-

row diameter humeral diaphyseal fractures Orthopedics

17 19-29 1994

7) Schmidt AH Finkemeier CG Tornetta P 3rd Treatment

of closed tibial fractures Instr Course Lect 52 607-622

2003

8) Yazar S Lin CH Wei FC One-stage reconstruction of

composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower

extremities Plast Reconstr Surg 114 1457-1466 2004

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 181

Fig 5 (A B) 3 phase whole body bone scan with Tc-99m HDP was performed after the fibular osteocutaneous free flap and shows chronic osteomyelitis of the right tibia

Fig 6 (A B) Postoperative anteroposterior and lateral radi-ographs Radical necrotic boneresection (100 mm) and bifocalIlizarov frame was inserted

후 교합 지점에서의 유합 촉진 및 조기 회복을 위하여 사

골 절제술 후 77일째 골 이동 교합 부위의 전 장골 해면

골 이식 및 골수 주입술을 시행하였다 (Fig 7) 골이식 부

위의 합병증이 없다는 것이 확인된 이후 퇴원하였고 일리

자로프 장착 후 220일째 일리자로프 외고정 기구를 제거하

고 재골절을 방지하기 위하여 4주간 장하지 석고 부목 고

정을 시행하였다 (Fig 8) (Table 1) 수술 후 완전한 골유

합까지의 기간은 약 8개월이었으며 골 이동 길이는 100

mm이었으며 치유 지수 (healing index)는 69일cm (69

일10 cm) 이었으며 연장률은 268 (100 mm372 mm)

이었다 1년이 경과한 후 촬영한 방사선 사진 상 완전한

골유합이 이루어져 있었으며 약 4도의 후방 각형성이 있

는 상태이다

일리자로프 외고정 기구를 장착하고 있는 기간 동안 환

182 김보건 신 황정모

Fig 7 (A B) Follow up study at three months after operation Internal transport was finished and consolidationof regenerates was visible and bone graft and bone marrow injection was perfor-med at the docking site

Fig 8 (A B) Follow up study at one years after ope-ration The quality of bone was excellent and union was successful

자에게 부분 체중 부하 운동을 시행하였으며 Klenzac 단

하지 보조기를 이용하여 발목 관절의 배측 굴곡 및 첨족

변형을 방지하였으며 슬관절 운동은 일리자로프 환자

퇴부 후방에 닿지 않는 범위 내에서 실시하였다 외고정

기구를 장착하고 있던 동안 핀 주위 감염을 포함한 다른

합병증은 발견되지 않았으나 경한 주변 관절의 구축이 발

생하여 수술 후 2년이 경과한 최종 추시에서 슬관절은 0

sim120도의 능동적 운동 범위를 보이며 발목 관절은 10도

의 족배굴곡 40도의 족저굴곡이 가능한 상태였다 (Fig 9)

현재 치료는 종결된 상태이다

고 찰

성인 경골 간부 골절에서 교합성 골수강 내정 삽입술은

현재 가장 이상적인 치료법으로 자리잡았다 수술 중 시행

하는 확공술은 보다 큰 직경의 금속정을 골수강에 삽입하

여 견고한 고정을 가능하게 하므로 자주 시행되고 있으나

확공술이 골내막과 골간단의 골 내강 압력을 증가시킴으로

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 183

Fig 9 Follow up photos at 2 years after operation (A) She hasnrsquot felt both limb length discrepancy and angu-lations despite there were multiple scars (B) The dorsiflexion of ankle was possible as 95 degrees (C) The patientrsquos knee flexionwas as possible as 100 degreesin standing position and (D)full extension was available

Table 1 A schematic summary of the patientrsquos management

Date Operative procedures Events or comments

At local level II trauma center

200407262004072720050112200508122007011020070208

Day of injury retrained fall from height (rolling over)CRIF with tibial intramedullary nail (IMN)Local rotational flap amp split thickness skin graft Removal IMN wound revision amp secondary closureAnterolateral thigh free flapTransfer to our facility

Distal tibio-fibular diaphyseal fractureThermal injury of diaphysis amp soft tissueFor coverage of soft tissue defect

Revision due to vascular insufficiency

At our facility (Plastic surgery)

200702202007040220070521

Tibial partial resection amp fibular osteocutaneous free flapWound revision amp repair Removal of plate for fibular graft internal fixation

Flap marginal dehiscenceMisjudged as nearly cured status

At our facility (Orthopaedic surgery)

200708212007110720080403

Tibial resection (100 mm) amp internal bone transport using IlizarovAutogenous iliac bone graft and bone marrow injection in docking siteRemoval of ilizarov

CRIF Closed reductionInternal fixaion

184 김보건 신 황정모

써 국소 혈류를 저해하고 지방 색전 및 골 파편에 의한

혈관 폐쇄 혈관의 열 손상을 유발시킬 수 있고 70oC 이

상의 고열에 1분 이상 골 내강이 노출될 경우 골 조직의

국소 괴사에 의하여 세균 증식에 적합한 환경이 형성되어

골수염의 발생 빈도를 증가시킨다는 보고도 있다36) 그리

고 골 내강이 고열에 노출되어 골 조직의 국소 괴사가 발

생하면 조직학적으로 골막하 내부 피질골 및 골수의 정상

구조의 변화가 생기며2) 열손상을 받은 주위 피부에 물집

이 발생하고 이후 심부 감염과 골 및 피부의 괴사가 진행

된다고 보고하였다5)

Yazar 등8)은 연부 조직 결손을 동반한 장골의 만성 골

수염의 치료 방법으로 자가 비골 유리 피판술의 우수한 결

과에 해 보고하였는데 특히 일리자로프 신연 골 연장술

과 비교하여 합병증의 발병률이 적고 수술을 여러 번 시

행할 필요 없이 한 번으로 끝나며 치료 기간이 더 짧다고

주장하였다 또한 자가 비골 유리 피판술은 연부 조직 결

손에 한 치료를 병행할 수 있으나 일리자로프 신연 골

연장술은 연부 조직 재건이 완료된 이후에나 가능한 단점

에 하여 지적하였다 반면 Kocaoglu 등4)은 장골의 감염

성 불유합의 치료로 일리자로프 신연 골 연장술 및 골수강

내정 삽입술을 동시에 시행하여 우수한 결과를 보고하였으

며 자가 골 피판술과 비교하여 감염 및 이식 실패의 발생

률이 더 적고 공여부의 합병증이 생길 우려가 없으며 신

연 골 연장술은 하지 부동에 한 치료도 병행할 수 있으

나 자가 골 피판술은 골 결손부를 연결시키는 가교 역할

만 가능하다고 보고하였다

본 저자들은 교합성 골수강 내정 삽입 도중 가이드 핀

및 확공기의 조작 미숙으로 인한 고도의 연부 조직의 열손

상 및 확공술에 의한 경골 간부의 열손상이 단순 경골 간

부 골절 환자에서 4년간 11차례의 수술을 시행하게 된 증

례를 경험하였는데 이 환자의 초기 치료를 살펴보면 경골

간부의 열손상 및 이로 인한 만성 골수염의 가능성에 한

부분은 간과한 채 연부 조직의 손상 및 결손에만 초점을

맞추어 근치적 치료가 아닌 연부 조직의 재건에 국한된 치

료를 시행한 오류가 있었다 그러므로 경골 골절의 골수강

내정 삽입을 이용한 치료시 확공기로 인한 연부 조직 및

골 손상 가능성을 염두에 두고 수술에 임하는 자세가 필

요하다고 사료된다

참 고 문 헌

1) Court-Brown CM Reamed intramedullary tibial nailing

an overview and analysis of 1106 cases J Orthop Trauma

18 96-101 2004

2) Garciacutea OG Mombiela FL De La Fuente CJ Araacutenguez

MG Escribano DV Martiacuten JV The influence of the

size and condition of the reamers on bone temperature

during intramedullary reaming J Bone Joint Surg Am 86

994-999 2004

3) Giannoudis PV Snowden S Matthews SJ Smye SW

Smith RM Friction burns within the tibia during reaming

Are they affected by the use of a tourniquet J Bone Joint

Surg Br 84 492-496 2002

4) Kocaoglu M Eralp L Rashid HU Sen C Bilsel K

Reconstruction of segmental bone defects due to chronic

osteomyelitis with use of an external fixator and an intra-

medullary nail J Bone Joint Surg Am 88 2137-2145

2006

5) Leunig M Hertel R Thermal necrosis after tibial ream-

ing for intramedullary nail fixation A report of three

cases J Bone Joint Surg Br 78 584-587 1996

6) Riemer BL Foglesong ME Burke CJ 3rd Butterfield

SL Complications of Seidel intramedullary nailing of nar-

row diameter humeral diaphyseal fractures Orthopedics

17 19-29 1994

7) Schmidt AH Finkemeier CG Tornetta P 3rd Treatment

of closed tibial fractures Instr Course Lect 52 607-622

2003

8) Yazar S Lin CH Wei FC One-stage reconstruction of

composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower

extremities Plast Reconstr Surg 114 1457-1466 2004

182 김보건 신 황정모

Fig 7 (A B) Follow up study at three months after operation Internal transport was finished and consolidationof regenerates was visible and bone graft and bone marrow injection was perfor-med at the docking site

Fig 8 (A B) Follow up study at one years after ope-ration The quality of bone was excellent and union was successful

자에게 부분 체중 부하 운동을 시행하였으며 Klenzac 단

하지 보조기를 이용하여 발목 관절의 배측 굴곡 및 첨족

변형을 방지하였으며 슬관절 운동은 일리자로프 환자

퇴부 후방에 닿지 않는 범위 내에서 실시하였다 외고정

기구를 장착하고 있던 동안 핀 주위 감염을 포함한 다른

합병증은 발견되지 않았으나 경한 주변 관절의 구축이 발

생하여 수술 후 2년이 경과한 최종 추시에서 슬관절은 0

sim120도의 능동적 운동 범위를 보이며 발목 관절은 10도

의 족배굴곡 40도의 족저굴곡이 가능한 상태였다 (Fig 9)

현재 치료는 종결된 상태이다

고 찰

성인 경골 간부 골절에서 교합성 골수강 내정 삽입술은

현재 가장 이상적인 치료법으로 자리잡았다 수술 중 시행

하는 확공술은 보다 큰 직경의 금속정을 골수강에 삽입하

여 견고한 고정을 가능하게 하므로 자주 시행되고 있으나

확공술이 골내막과 골간단의 골 내강 압력을 증가시킴으로

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 183

Fig 9 Follow up photos at 2 years after operation (A) She hasnrsquot felt both limb length discrepancy and angu-lations despite there were multiple scars (B) The dorsiflexion of ankle was possible as 95 degrees (C) The patientrsquos knee flexionwas as possible as 100 degreesin standing position and (D)full extension was available

Table 1 A schematic summary of the patientrsquos management

Date Operative procedures Events or comments

At local level II trauma center

200407262004072720050112200508122007011020070208

Day of injury retrained fall from height (rolling over)CRIF with tibial intramedullary nail (IMN)Local rotational flap amp split thickness skin graft Removal IMN wound revision amp secondary closureAnterolateral thigh free flapTransfer to our facility

Distal tibio-fibular diaphyseal fractureThermal injury of diaphysis amp soft tissueFor coverage of soft tissue defect

Revision due to vascular insufficiency

At our facility (Plastic surgery)

200702202007040220070521

Tibial partial resection amp fibular osteocutaneous free flapWound revision amp repair Removal of plate for fibular graft internal fixation

Flap marginal dehiscenceMisjudged as nearly cured status

At our facility (Orthopaedic surgery)

200708212007110720080403

Tibial resection (100 mm) amp internal bone transport using IlizarovAutogenous iliac bone graft and bone marrow injection in docking siteRemoval of ilizarov

CRIF Closed reductionInternal fixaion

184 김보건 신 황정모

써 국소 혈류를 저해하고 지방 색전 및 골 파편에 의한

혈관 폐쇄 혈관의 열 손상을 유발시킬 수 있고 70oC 이

상의 고열에 1분 이상 골 내강이 노출될 경우 골 조직의

국소 괴사에 의하여 세균 증식에 적합한 환경이 형성되어

골수염의 발생 빈도를 증가시킨다는 보고도 있다36) 그리

고 골 내강이 고열에 노출되어 골 조직의 국소 괴사가 발

생하면 조직학적으로 골막하 내부 피질골 및 골수의 정상

구조의 변화가 생기며2) 열손상을 받은 주위 피부에 물집

이 발생하고 이후 심부 감염과 골 및 피부의 괴사가 진행

된다고 보고하였다5)

Yazar 등8)은 연부 조직 결손을 동반한 장골의 만성 골

수염의 치료 방법으로 자가 비골 유리 피판술의 우수한 결

과에 해 보고하였는데 특히 일리자로프 신연 골 연장술

과 비교하여 합병증의 발병률이 적고 수술을 여러 번 시

행할 필요 없이 한 번으로 끝나며 치료 기간이 더 짧다고

주장하였다 또한 자가 비골 유리 피판술은 연부 조직 결

손에 한 치료를 병행할 수 있으나 일리자로프 신연 골

연장술은 연부 조직 재건이 완료된 이후에나 가능한 단점

에 하여 지적하였다 반면 Kocaoglu 등4)은 장골의 감염

성 불유합의 치료로 일리자로프 신연 골 연장술 및 골수강

내정 삽입술을 동시에 시행하여 우수한 결과를 보고하였으

며 자가 골 피판술과 비교하여 감염 및 이식 실패의 발생

률이 더 적고 공여부의 합병증이 생길 우려가 없으며 신

연 골 연장술은 하지 부동에 한 치료도 병행할 수 있으

나 자가 골 피판술은 골 결손부를 연결시키는 가교 역할

만 가능하다고 보고하였다

본 저자들은 교합성 골수강 내정 삽입 도중 가이드 핀

및 확공기의 조작 미숙으로 인한 고도의 연부 조직의 열손

상 및 확공술에 의한 경골 간부의 열손상이 단순 경골 간

부 골절 환자에서 4년간 11차례의 수술을 시행하게 된 증

례를 경험하였는데 이 환자의 초기 치료를 살펴보면 경골

간부의 열손상 및 이로 인한 만성 골수염의 가능성에 한

부분은 간과한 채 연부 조직의 손상 및 결손에만 초점을

맞추어 근치적 치료가 아닌 연부 조직의 재건에 국한된 치

료를 시행한 오류가 있었다 그러므로 경골 골절의 골수강

내정 삽입을 이용한 치료시 확공기로 인한 연부 조직 및

골 손상 가능성을 염두에 두고 수술에 임하는 자세가 필

요하다고 사료된다

참 고 문 헌

1) Court-Brown CM Reamed intramedullary tibial nailing

an overview and analysis of 1106 cases J Orthop Trauma

18 96-101 2004

2) Garciacutea OG Mombiela FL De La Fuente CJ Araacutenguez

MG Escribano DV Martiacuten JV The influence of the

size and condition of the reamers on bone temperature

during intramedullary reaming J Bone Joint Surg Am 86

994-999 2004

3) Giannoudis PV Snowden S Matthews SJ Smye SW

Smith RM Friction burns within the tibia during reaming

Are they affected by the use of a tourniquet J Bone Joint

Surg Br 84 492-496 2002

4) Kocaoglu M Eralp L Rashid HU Sen C Bilsel K

Reconstruction of segmental bone defects due to chronic

osteomyelitis with use of an external fixator and an intra-

medullary nail J Bone Joint Surg Am 88 2137-2145

2006

5) Leunig M Hertel R Thermal necrosis after tibial ream-

ing for intramedullary nail fixation A report of three

cases J Bone Joint Surg Br 78 584-587 1996

6) Riemer BL Foglesong ME Burke CJ 3rd Butterfield

SL Complications of Seidel intramedullary nailing of nar-

row diameter humeral diaphyseal fractures Orthopedics

17 19-29 1994

7) Schmidt AH Finkemeier CG Tornetta P 3rd Treatment

of closed tibial fractures Instr Course Lect 52 607-622

2003

8) Yazar S Lin CH Wei FC One-stage reconstruction of

composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower

extremities Plast Reconstr Surg 114 1457-1466 2004

부 한 경골의 골수강 내정 확공술 발생한 열손상 183

Fig 9 Follow up photos at 2 years after operation (A) She hasnrsquot felt both limb length discrepancy and angu-lations despite there were multiple scars (B) The dorsiflexion of ankle was possible as 95 degrees (C) The patientrsquos knee flexionwas as possible as 100 degreesin standing position and (D)full extension was available

Table 1 A schematic summary of the patientrsquos management

Date Operative procedures Events or comments

At local level II trauma center

200407262004072720050112200508122007011020070208

Day of injury retrained fall from height (rolling over)CRIF with tibial intramedullary nail (IMN)Local rotational flap amp split thickness skin graft Removal IMN wound revision amp secondary closureAnterolateral thigh free flapTransfer to our facility

Distal tibio-fibular diaphyseal fractureThermal injury of diaphysis amp soft tissueFor coverage of soft tissue defect

Revision due to vascular insufficiency

At our facility (Plastic surgery)

200702202007040220070521

Tibial partial resection amp fibular osteocutaneous free flapWound revision amp repair Removal of plate for fibular graft internal fixation

Flap marginal dehiscenceMisjudged as nearly cured status

At our facility (Orthopaedic surgery)

200708212007110720080403

Tibial resection (100 mm) amp internal bone transport using IlizarovAutogenous iliac bone graft and bone marrow injection in docking siteRemoval of ilizarov

CRIF Closed reductionInternal fixaion

184 김보건 신 황정모

써 국소 혈류를 저해하고 지방 색전 및 골 파편에 의한

혈관 폐쇄 혈관의 열 손상을 유발시킬 수 있고 70oC 이

상의 고열에 1분 이상 골 내강이 노출될 경우 골 조직의

국소 괴사에 의하여 세균 증식에 적합한 환경이 형성되어

골수염의 발생 빈도를 증가시킨다는 보고도 있다36) 그리

고 골 내강이 고열에 노출되어 골 조직의 국소 괴사가 발

생하면 조직학적으로 골막하 내부 피질골 및 골수의 정상

구조의 변화가 생기며2) 열손상을 받은 주위 피부에 물집

이 발생하고 이후 심부 감염과 골 및 피부의 괴사가 진행

된다고 보고하였다5)

Yazar 등8)은 연부 조직 결손을 동반한 장골의 만성 골

수염의 치료 방법으로 자가 비골 유리 피판술의 우수한 결

과에 해 보고하였는데 특히 일리자로프 신연 골 연장술

과 비교하여 합병증의 발병률이 적고 수술을 여러 번 시

행할 필요 없이 한 번으로 끝나며 치료 기간이 더 짧다고

주장하였다 또한 자가 비골 유리 피판술은 연부 조직 결

손에 한 치료를 병행할 수 있으나 일리자로프 신연 골

연장술은 연부 조직 재건이 완료된 이후에나 가능한 단점

에 하여 지적하였다 반면 Kocaoglu 등4)은 장골의 감염

성 불유합의 치료로 일리자로프 신연 골 연장술 및 골수강

내정 삽입술을 동시에 시행하여 우수한 결과를 보고하였으

며 자가 골 피판술과 비교하여 감염 및 이식 실패의 발생

률이 더 적고 공여부의 합병증이 생길 우려가 없으며 신

연 골 연장술은 하지 부동에 한 치료도 병행할 수 있으

나 자가 골 피판술은 골 결손부를 연결시키는 가교 역할

만 가능하다고 보고하였다

본 저자들은 교합성 골수강 내정 삽입 도중 가이드 핀

및 확공기의 조작 미숙으로 인한 고도의 연부 조직의 열손

상 및 확공술에 의한 경골 간부의 열손상이 단순 경골 간

부 골절 환자에서 4년간 11차례의 수술을 시행하게 된 증

례를 경험하였는데 이 환자의 초기 치료를 살펴보면 경골

간부의 열손상 및 이로 인한 만성 골수염의 가능성에 한

부분은 간과한 채 연부 조직의 손상 및 결손에만 초점을

맞추어 근치적 치료가 아닌 연부 조직의 재건에 국한된 치

료를 시행한 오류가 있었다 그러므로 경골 골절의 골수강

내정 삽입을 이용한 치료시 확공기로 인한 연부 조직 및

골 손상 가능성을 염두에 두고 수술에 임하는 자세가 필

요하다고 사료된다

참 고 문 헌

1) Court-Brown CM Reamed intramedullary tibial nailing

an overview and analysis of 1106 cases J Orthop Trauma

18 96-101 2004

2) Garciacutea OG Mombiela FL De La Fuente CJ Araacutenguez

MG Escribano DV Martiacuten JV The influence of the

size and condition of the reamers on bone temperature

during intramedullary reaming J Bone Joint Surg Am 86

994-999 2004

3) Giannoudis PV Snowden S Matthews SJ Smye SW

Smith RM Friction burns within the tibia during reaming

Are they affected by the use of a tourniquet J Bone Joint

Surg Br 84 492-496 2002

4) Kocaoglu M Eralp L Rashid HU Sen C Bilsel K

Reconstruction of segmental bone defects due to chronic

osteomyelitis with use of an external fixator and an intra-

medullary nail J Bone Joint Surg Am 88 2137-2145

2006

5) Leunig M Hertel R Thermal necrosis after tibial ream-

ing for intramedullary nail fixation A report of three

cases J Bone Joint Surg Br 78 584-587 1996

6) Riemer BL Foglesong ME Burke CJ 3rd Butterfield

SL Complications of Seidel intramedullary nailing of nar-

row diameter humeral diaphyseal fractures Orthopedics

17 19-29 1994

7) Schmidt AH Finkemeier CG Tornetta P 3rd Treatment

of closed tibial fractures Instr Course Lect 52 607-622

2003

8) Yazar S Lin CH Wei FC One-stage reconstruction of

composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower

extremities Plast Reconstr Surg 114 1457-1466 2004

184 김보건 신 황정모

써 국소 혈류를 저해하고 지방 색전 및 골 파편에 의한

혈관 폐쇄 혈관의 열 손상을 유발시킬 수 있고 70oC 이

상의 고열에 1분 이상 골 내강이 노출될 경우 골 조직의

국소 괴사에 의하여 세균 증식에 적합한 환경이 형성되어

골수염의 발생 빈도를 증가시킨다는 보고도 있다36) 그리

고 골 내강이 고열에 노출되어 골 조직의 국소 괴사가 발

생하면 조직학적으로 골막하 내부 피질골 및 골수의 정상

구조의 변화가 생기며2) 열손상을 받은 주위 피부에 물집

이 발생하고 이후 심부 감염과 골 및 피부의 괴사가 진행

된다고 보고하였다5)

Yazar 등8)은 연부 조직 결손을 동반한 장골의 만성 골

수염의 치료 방법으로 자가 비골 유리 피판술의 우수한 결

과에 해 보고하였는데 특히 일리자로프 신연 골 연장술

과 비교하여 합병증의 발병률이 적고 수술을 여러 번 시

행할 필요 없이 한 번으로 끝나며 치료 기간이 더 짧다고

주장하였다 또한 자가 비골 유리 피판술은 연부 조직 결

손에 한 치료를 병행할 수 있으나 일리자로프 신연 골

연장술은 연부 조직 재건이 완료된 이후에나 가능한 단점

에 하여 지적하였다 반면 Kocaoglu 등4)은 장골의 감염

성 불유합의 치료로 일리자로프 신연 골 연장술 및 골수강

내정 삽입술을 동시에 시행하여 우수한 결과를 보고하였으

며 자가 골 피판술과 비교하여 감염 및 이식 실패의 발생

률이 더 적고 공여부의 합병증이 생길 우려가 없으며 신

연 골 연장술은 하지 부동에 한 치료도 병행할 수 있으

나 자가 골 피판술은 골 결손부를 연결시키는 가교 역할

만 가능하다고 보고하였다

본 저자들은 교합성 골수강 내정 삽입 도중 가이드 핀

및 확공기의 조작 미숙으로 인한 고도의 연부 조직의 열손

상 및 확공술에 의한 경골 간부의 열손상이 단순 경골 간

부 골절 환자에서 4년간 11차례의 수술을 시행하게 된 증

례를 경험하였는데 이 환자의 초기 치료를 살펴보면 경골

간부의 열손상 및 이로 인한 만성 골수염의 가능성에 한

부분은 간과한 채 연부 조직의 손상 및 결손에만 초점을

맞추어 근치적 치료가 아닌 연부 조직의 재건에 국한된 치

료를 시행한 오류가 있었다 그러므로 경골 골절의 골수강

내정 삽입을 이용한 치료시 확공기로 인한 연부 조직 및

골 손상 가능성을 염두에 두고 수술에 임하는 자세가 필

요하다고 사료된다

참 고 문 헌

1) Court-Brown CM Reamed intramedullary tibial nailing

an overview and analysis of 1106 cases J Orthop Trauma

18 96-101 2004

2) Garciacutea OG Mombiela FL De La Fuente CJ Araacutenguez

MG Escribano DV Martiacuten JV The influence of the

size and condition of the reamers on bone temperature

during intramedullary reaming J Bone Joint Surg Am 86

994-999 2004

3) Giannoudis PV Snowden S Matthews SJ Smye SW

Smith RM Friction burns within the tibia during reaming

Are they affected by the use of a tourniquet J Bone Joint

Surg Br 84 492-496 2002

4) Kocaoglu M Eralp L Rashid HU Sen C Bilsel K

Reconstruction of segmental bone defects due to chronic

osteomyelitis with use of an external fixator and an intra-

medullary nail J Bone Joint Surg Am 88 2137-2145

2006

5) Leunig M Hertel R Thermal necrosis after tibial ream-

ing for intramedullary nail fixation A report of three

cases J Bone Joint Surg Br 78 584-587 1996

6) Riemer BL Foglesong ME Burke CJ 3rd Butterfield

SL Complications of Seidel intramedullary nailing of nar-

row diameter humeral diaphyseal fractures Orthopedics

17 19-29 1994

7) Schmidt AH Finkemeier CG Tornetta P 3rd Treatment

of closed tibial fractures Instr Course Lect 52 607-622

2003

8) Yazar S Lin CH Wei FC One-stage reconstruction of

composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower

extremities Plast Reconstr Surg 114 1457-1466 2004