中華民國 · 活動花絮 75 p.72 台北榮總贋復專科受訓心得訓練機構花絮 p.59...

第19卷第1期

2015. June中華民國贋復牙科學會會訊

創刊日期 /中華民國七十九年十一月出版者 /中華民國復牙科學會

發行人 /彭玉秋出版主委 /張志麟出版副主委 /蔡宗伯出版委員 /王東美、王巍穆、沈嬿文、林俊男、林錫奎、張瑞忠、張慶齡、

陳信宏、辜彥誠、劉閔結、潘裕華、鄭鈞仁、謝旻杰本期執行編輯 / 何易（以上順序按姓名筆劃排列）

學會地址 / 105台北市復興北路 465號 2樓學會電話 / (02)2546-8834

學會傳真 /(02)2546-9157 學會官網 / h� p://www.prosthod.org.tw 學會社團 / h� p://www.facebook.com/APDROC

台灣郵政北台字第 3844 號執照登記為雜誌交寄行政院新聞局局版台誌第 8091 號

承製編印 /青田設計工作室

Contents小編的話何易 1

理事長上任感言懷抱不變的價值迎向巨變的年代彭玉秋 2

病例討論專欄臨床病例報告一報告／張薰方 04

臨床病例報告二報告／黃曼琦 18

臨床病例報告三報告／蘇意翔 34

學者專訪 PauloMalo演講及訪問心得何易 48

MaloclinicinLisbon參訪感想王東美 56

旅遊遊記 2014 年之西班牙亂亂走曾琬瑜 62

訓練機構花絮台北榮總贋復專科受訓心得蘇意翔 72

活動花絮 75

p.72

台北榮總贋復專科受訓心得

訓練機構花絮

p.65p.59

MaloclinicinLisbon參訪感想

手術室裡見習的情況

2014 年之西班牙亂亂走

旅遊遊記學者專訪

2015. June

第

19

卷

第

1

期

第 19 卷第 1 期

中華民國贋復牙科學會

病例討論專欄臨床病例報告

學者專訪 Paulo Malo 演講及訪問心得 Malo clinic in Lisbon 參訪感想

旅遊遊記西班牙酒莊巡禮 -2014訓練機構花絮台北榮總贋復專科受訓心得

封面照片提供 :鄭鈞仁醫師

中華民國贋復牙科學會會訊 1

小編的話

廣受會員喜愛的實體版學

會會訊又寄來了！有多久以來沒

有收到親朋好友的實體賀年卡了

呢？賀年卡一年一年變少，已經

隨時代演變成賀年 Email，又轉變

為拜年簡訊，現在大家大概都是

收到 line上的罐頭賀年訊息居多

吧。在這樣的年代，實體版的會

訊傳遞的內容和帶來的親切感更

顯得珍貴，也因此，彭理事長和

會訊主委張志麟醫師有交待，既

然要出版，就把要學會的會訊內

容印到每期都值得讓會員珍藏！

本期的會訊希望能建立起基

本的架構，兼顧學術新知、學者

專訪、娛樂、訓練機構甘苦談、

和病例討論會精華幾個面向。在

學術新知和學者專訪方面，近期

適逢 Paulo Malo 來台演講，這期便

以他為主角。雖然 Malo的學術地

位並不高，但他提出的一些激進

治療概念想必讓很多人好奇，而

他的跨國連鎖 Malo Clinic 如何成功

商業運轉，也讓人想一窺堂奧；

本期特別商請臺大的王東美醫師

分享她數個月前參訪里斯本 Malo

Clinic 的心得，想知道葫蘆裡賣的

是什麼藥，不可錯過。除此之外，

小編也趁著聽完演講與 Malo 用餐

的機會串起了很多 Malo 的個人故

事和演講細節，撰寫專文與大家

分享。

在病例討論會精華等學術性

的內容之外，請曾琬瑜醫師執筆

遊記，紀錄了學會天字第一號王

若松醫師帶團參訪西班牙酒莊的

有趣見聞。聽說他們旅程中品飲

了一百多款各種等級的西班牙紅

白酒，光是想到就讓人羨慕不已。

訓練機構甘苦談中本期由蘇意翔

醫師介紹榮總的復牙科部，從榮

總這個大家庭訓練出來的醫師們

看了必定回味無窮。

會訊除了各訓練機構病例討

論會精華及上面提到的這幾項會

訊的固定班底，小編也想在此向

學會各位先進邀稿，舉凡臨床上

有趣或罕見的案例分享，個人旅

遊紀實，甚至回應或補充前期的

學術文章的個人意見，均歡迎投

稿到讀者園地，希望藉由學會會

員們的共同灌溉，讓我們的會訊

更加茁壯。

小編何易

理事長上任感言

2 中華民國贋復牙科學會會訊

懷抱不變的價值

迎向巨變的年代

理事長上任感言


在徐理事長和理監事們的努力之下，我們的學會渡過了豐收和美好的兩年，隨著去年十一月底在台

北舉行的第九届亞洲復學會雙年會成功落幕，我們學會所呈現的實力備受推崇，也為這一屆的幹

部們樹立了典範。在如此的氛圍下，本人有幸接下了學會第十四屆理事長，著實倍感壓力，也讓我

深深思考學會的未來如何能更上層樓。

經歷了二十多年的發展，復學會已經是成熟而團結的學會，近年由於專科訓練的成果顯著，吸引

許多年輕醫師投入了復牙科的臨床工作，會員人數已接近四百人，因此，我與各位理監事們將依

循徐理事長的想法，繼續延攬年輕的專科醫師參與各個委員會，希望這股年輕的力量，為學會帶來

動能與創意。

其次是近年網路的無遠弗屆，對個人或社會影響甚巨，加強我們學會的網站內容或是結合社群網站

的功能，為會員甚至非會員們提供更多復牙科的資訊，還有讓學會的訊息更快更直接的傳達給大

家，也可讓會員的想法傳遞給學會，增加會員的參與和投入，也是我認為刻不容緩的事。

專審制度、學術活動和學術期刊是呈現我們學會基本價值最重要的元素，傅立志醫師獲選為專審會

主委，期待能加強訓練機構和潛在的訓練機構的溝通，讓專科訓練更完備與落實，繼續培育新一代

的復人才。陳必綸醫師帶領的學術委員會，增加了不少新成員，將匯注新想法，提供更貼近臨床

需要的、正確的復知識。而學術期刊繼續由蕭裕源教授領導編輯團隊，他們的嚴謹與努力讓期刊

的學術水準有目共睹，現在更應該是大步向前的時候，但需要各訓練機構與會員或非會員們的大力

支持與賜稿，讓期刊能穩健成長。

張志麟醫師主導的出版委員會負責會訊的出版與網站的更新，工作將會非常吃重。法制委員會葉聖

威主委也會就學會不合時宜的規章條文加以檢討。一般會員審查、財務、公共關係等委員會則分別

由陳玫秀醫師、林秀娜醫師、及洪純正醫師出任。目前，各個委員會都已就緒並全面投入會務工作。

適逢羊年到來，在此謹祝各位會員身體健康、事事如意，也祝福學會新年新氣象，在面對這巨變的

年代，繼續向前邁進。

彭玉秋

病例討論專欄


臨床病例報告一時　　間：2015/04/11地　　點：台北榮民總醫院

指導醫師：葉聖威主任報告者：張薰方醫師

病例討論專欄


Chief Complaint

Extraoral Examination

Basic Information

Name: 呂×珊

Age: 44 y/o

Gender: Female

Occupation: 廣播電台（榮民）

Marital status: Married

Education status: college

Financial condition: fair

A�itude: cooperative but very scared

八月時左上有牙齒腫起來，臉也腫起來，吃了很多抗生素。想說不得不把牙齒好好整理了。

因為有榮民身分，想說到榮總治療，費用比較負擔得起。

PMH

Denied any systemic disease

Delivery by caesarean section

Drug allergy: Penicillin (Amoxicillin: skin rash)

PDH

Sporadic dental care at LDC

15-23, 4445 crowns 15 yrs ago (caries)

4647 removable denture

Cellulitis over 2223 region s/p antibiotic treatment in Aug. 2012

16, 24, 28, 35 residual root extraction in VGHTPE in Sep. and

Oct. 2012

Frontal view: ● Facial asymmetry: (＋ ) ● Facial proportion: 1.0: 1.0: 1.0 ● Mentalis strain: (-) ● Lip incompetence: (-)

Smile analysis: ● Gummy smile: (-) ● Upper incisor show: x ● Upper midline to facial midline: on

Lateral view: ● Facial pro�le: convex ● Labiomental fold: average ● Upper lip to E line: protrude ● Lower lip to E line: protrude

病例討論專欄


Intraoral Examination

Radiographic Examination

Arch formUpper: ovoidLower: ovoid

Dental midlineUpper: shi� to le� 1.5 mmLower: shi� to right 1 mm

病例討論專欄


Probing Data

18 17 16 15 14 13 12 11

Mobility

101.11.9 GM-BP(I) B 323 323 222 223 213 213 323

101.11.9 GM-BP(I) P 333 322 323 322 222 223 323

31 32 33 34 35 36 37 38

Mobility

101.11.9 GM-BP(I) B 212 222 222 323 223

101.11.9 GM-BP(I) P 223 323 333 223 322

21 22 23 24 25 26 27 28

Mobility

101.11.9 GM-BP(I) B 322 323 422 323 223

101.11.9 GM-BP(I) P 323 322 223 322 333

48 47 46 45 44 43 42 41

Mobility

101.11.9 GM-BP(I) B 323 333 222 222 212

101.11.9 GM-BP(I) P 323 323 223 323 323

Problem list ● Multiple missing teeth:

16,24,26,28,35,37,38,46,47,48 ● Multiple ill-��ing prostheses: 15-

23,34,36,4445 ● Caries: 18,17,25,27,43 ● Dentophobia: weep during treatment ● Anterior esthetics ● Endodontic problems: 15,14,13,21,22,23

Diagnosis ● Multiple missing teeth ● Chronic gingivitis ● Caries ● Residual root ● Pulp necrosis ● Chronic apical periodontitis

Panoramic �lm

病例討論專欄


De�nitive Treatment Plan options

De�nitive Treatment Course

Tentative treatment plan

Treatment Option - 1• Upper - 13- 23 crown lengthening

- 14, 13, 12, 11, 21, 22, 27 single crown - 15x17, 23x25 bridge

• Lower - 34x36, 4445x bridge

Treatment Option - 2• Upper - 13- 23 crown lengthening

- 15, 14, 13, 12, 11, 21, 27 single crown - 2223x25 bridge

• Lower - 44, 45 single crown - 34x36 bridge

• OBP

Treatment Option - 3• Upper - 15, 14, 13, 12, 11, 25, 27 single crown

- Class III mod I RPD

• Lower - 44, 45 single crown - 34x36 bridge

● Full mouth ultrasonic scaling ● Remove crowns, provide provisional restorations ● OD �lling ● RCT / re-treatment

病例討論專欄


1st provisional crowns

病例討論專欄


2nd provisional crowns

21 22 crown lengthening

Provisional crown adjustment

病例討論專欄


21 22 crown lengthening

病例討論專欄


Fully wax up

Cut back

Cross-mounting

病例討論專欄


Metal coping

病例討論專欄


Delivery

病例討論專欄



病例討論專欄


Q1：後來的 VD 是否有參考舊假牙的 VD？如何確定在治療過程中，從臨時假牙階段到 defi nitive restoration 的VD 不變？

A1：換第一套臨時假牙是分成二次約診，先換一側、再換另一側，純粹是臨床操作較方便。從第二套臨時假牙

起，VD 與前牙的美觀都是在重新取了 CR 咬合紀錄mounting 的模型上分析、diagnostic wax up 之後，臨床上再評估、調整，全口一次置換，故之後過程的 VD 都是我們重新訂定的。臨時假牙在病人口內測試沒有

問題，後續 master cast mounting 時，我使用在前牙做的 Duralay jig，做為取咬合紀錄時的參考；此時的VD 類似第三套臨時假牙的情形。

舊假牙已製作超過十年，病人現在進行全口重建，VD 可由醫師臨床上評估後訂定。大部分的病人對於小幅

度的 VD 改變，是可以適應的，只要經過臨床上的測試與觀察，便可以進行後續治療。

Q2： 21-26 long-span bridge 是否有考慮 key and keyway connector 設計？

A2：四顆 abutment teeth 除了 25 之外，都做過根管治療，修磨時雖然較難達到平行度，但沒有受到許多 pulp vitality 的限制；且傳統的設計經由臨時假牙測試也沒有問題，所以沒有考慮使用 key and keyway。

Q3： 21 與 22 是否有考慮先做 forced eruption 再行 crown lengthening？

A3：若先 forced eruption 將牙根拉出來，再做 crown lengthening，最後的美觀與 crown-root ratio 都可以達到較佳的結果。當時曾與病人討論局部矯正的治療計

畫，不過礙於病人預算（病人對於增加一顆固定假牙

費用都需與家人討論）及時間的考量，又病人對美觀

要求程度一般，後來沒有安排局部矯正。（過程中，

換成第二套臨時固定假牙、尚未製作上顎活動假牙之

前，對於 23 與 24 區域缺牙，病人沒有任何抱怨。）

病例討論專欄


臨床病例報告二時　　間：2013/04/11地　　點：台北榮民總醫院

指導醫師：葉聖威主任報告者：黃曼琦醫師

病例討論專欄


Basic InformationName: 朱 X 銘

Age: 48 y/o

Gender: male

Occupation: nil

Marital status: single

Education status: 國中肄業


A�itude: cooperative but anxious

Chief Complaint


右下牙齒疼痛，難以進食，以及想要作假牙，希望能夠吃東西。

PMH

Mental retardation

Hypertension(-), DM(-), drug allergy(-)

Gastric ulcer

PDH

Sporadic dental care at LDC

4647 implant in 松山 LDC ? yrs ago

13, 3536 implant in 三重 LDC 1.5 yrs ago

VGHTPE：27, 45 extracted in 101.07

43, 44 RCT in 101.09

Smile analysis:Gummy smile: (＋ )Upper incisor show: xUpper midline to facial midline: xAsymmetric smile

病例討論專欄




● Missing teeth: 1816, 24262728, 34353637, 4548

● Ill- ��ing splinting crowns and bridge: 23x25, 3338, 4647

Caries: 15141211, 2122, 38 ● Porcelain fracture: 4647 ● Residual root: 12, 11 ● Implant: 13,46, 47

Arch form Upper: ovoid Lower: ovoid

病例討論專欄


Probing Data

18 17 16 15 14 13 12 11

Mobility I I I I I

GM-BP(I) 101.9.28 B 324 333 323 557 332 333

GM-BP(I) 101.9.28 P 555 533 533 575 333 653

GM-BP(II) 102.2.4 B 323 323 323 434 222

GM-BP(II) 102.2.4 P 434 333 334 444 222

31 32 33 34 35 36 37 38

Mobility I II

GM-BP(I) 101.9.28 B 333 323 333 535

GM-BP(I) 101.9.28 L 333 433 433 555

GM-BP(II) 102.2.4 B 333 323 322 333

GM-BP(II) 102.2.4 L 323 322 323 333

21 22 23 24 25 26 27 28

Mobility

GM-BP(I) 101.9.28 B 334 333 334 333

GM-BP(I) 101.9.28 P 435 433 553 544

GM-BP(II) 102.2.4 B 222 222 223 332

GM-BP(II) 102.2.4 P 222 222 333 433

48 47 46 45 44 43 42 41

Mobility I I I

GM-BP(I) 101.9.28 B 555 7810 333 334 434 334

GM-BP(I) 101.9.28 L 556 667 333 334 434 333

GM-BP(II) 102.2.4 B 434 668 333 333 323 323

GM-BP(II) 102.2.4 L 434 469 323 223 323 222

病例討論專欄


Tentative treatment plan

Department Region TreatmentPerio FM OHI, infection control

12.21.22 Crown lengthening evaluation

Endo 34.43.44 Re-treatment

OS 11 Extraction

Prostho FM Temporary RPD in therapautic position

38 Crown removal

17x15, 14, 23x25, 33, 43, 44 Temporary crowns and bridges

Panoramic Radiograph

Problem list ● Loss of teeth ● Generalized mild, localized moderate chronic ● periodontitis ● Residual roots

Diagnosis ● Generalized mild and localized moderate

chronic periodontitis ● Periimplant-mucositis: 13, 4647 ● Multiple teeth missing: 1816, 24262728,

34353637, 4548（缺乏穩定的咬合） ● Ill-��ed prostheses: 23x25, 38, 4647 ● Caries: 15141211, 2122, 38 ● Residual roots: 1211 ● Root fracture: 11 ● Caries: 15141211, 2122, 38 ● A�rition: 33~42 ● Residual ridge resorption: 3rd quarter ● Mental retardation

100.05.03

101.11.05

病例討論專欄


Diagnostic Wax-up

De�nitive Treatment Course

病例討論專欄


Temporary RPD Try-in

De�nitive Treatment plan-1: Fixed

De�nitive Treatment plan-2: Removable

Upper crowns & bridges: 17x15, 14, 13, 12x21,

22, 23x25

Lower crowns & bridges: 33, 43, 44 Implant: 45, 4647（在原本的 implant 上重新做 crown）

Upper crowns & bridges: 17x15, 14, 23x25 Overdenture abutments: 13, 12, 21, 22 Kennedy Class II RPD

Lower crowns & bridges: 33, 43, 44, 46, 47

病例討論專欄


Diagnostic set up of permanent RPD

病例討論專欄


Final impression of 33, 43, 44

Fully Wax up and denture tooth set up

Overdenture abutment:

Bite registration:Record baseDuralayOcclusion rimBite material

Buccal undercut33, 44: mesio-buccal

Surveyed crown33, 43: cingulum rest44: mesial occlusal rest

病例討論專欄


Surveying and Cutback

Bisque try in

Impression of upper arch

病例討論專欄



Bisque try in

Fully Wax up and denture tooth set up

Surveyed crown1516, 2425: embrasure rest

病例討論專欄


Delivery

Impression of RPD

病例討論專欄


Esthetic try in

Try in

Bite record

病例討論專欄



46 47 Implant impression

Fully wax up

病例討論專欄


Coping try in

Delivery

3 mouths follow up

病例討論專欄


Q1：請問上顎前牙區留下 12, 11, 22 當 overdenture abutment 的原因為何？病患能夠清潔嗎？如果不留，對治療計畫有什麼影響？ (潘裕華醫師 )

A1：考量到病患的年紀不到五十歲，以及將來植牙的可能性，因此並沒有把所有前牙拔除，而是留下來當作維持

齒槽骨的用途，但是留下來當 overdenture abutment 的缺點就是牙較豐隆會影響排牙，尤其病患是 skeletal Class II，因此排牙上會犧牲一些美觀。另一個缺點則是口腔衛生維持的問題，留下來的牙齒 caries 機率較高，所以除了提醒病患上顎前牙區還有牙齒要刷洗，也必

須較密集追蹤，方便掌握病患的情形。(2)這樣的設計下，如果前牙區的 overdenture abutment 因為 caries, periodontitis 等等因素拔除，待傷口癒合後，將假牙做修改即可。若當初將前牙全數拔除，在排牙上會順利

許多，但隨著時間其無牙也會逐漸吸收，因此留不留

overdenture abutment，是臨床醫師常常面臨的兩難。

Q2：下顎 RPD的設計為何不延伸到 46(implant)，是否在一開始定治療計劃就要考慮進去？ (洪朝和醫師 )

A2：一開始跟病患父親溝通治療計畫時，父親有表示之前在診所治療已經花費百萬，希望能夠盡量保留，為了避免

糾紛，因此 46,47 implant的處理比較保守，但是也不斷跟家屬溝通，植牙上不密合的牙冠會影響口腔衛生的

維持。由於病患 45的缺牙區長度介於小臼齒與臼齒之間，當作 distal extension的設計，承受咬合力時下沉量也不會太大，和活動假牙 rest seat延伸到 46，比較起來，其癒後應該是差不多的，而在長達一年半的治療和

相處下，病患父親也很信任本院的判斷，所以最後才同

意拆除重做。但畢竟是外院做的處理，在不知道植體角

度及狀況下，還是選擇將 46、47植牙與活動假牙分開。

Q3： 22 的 denture tooth 較短，跟旁邊 23×25 bridge 的gingival line有很大的落差，是否可以把牙齒往根部方向移？ (許郁彬醫師 )

A3：因為病患為 Skeletal Class II，而我又在上顎前牙區留下多顆 overdenture abutment，因此多少會影響排牙，denture teeth必須修磨相當多的量，並且會影響和acrylic resin 的 mechanical retention。應該可以選擇不同設計的 denture teeth(例如較長或 root form 設計 )可以給病患更好的美觀效果。

Q4：病患的學習能力、自理能力不好，要怎麼做好之後的維護？ (潘裕華醫師 )

A4：病患的理解能力像小孩子，因此需要不斷的提醒使用牙間刷或牙刷的使用技巧，所以回診的間隔必須縮短，例

如每三個月就回診一次，加強口腔清潔及衛教，才能避

免後續蛀牙等等的併發症。

病例討論專欄


臨床病例報告三時　　間：2013/04/11地　　點：台北榮民總醫院

指導醫師：楊子彰主任報告者：蘇意翔醫師

病例討論專欄


Basic Information

Name: 吳Ｘ玲

Age: 47

Gender: Female

Occupation:公司採購

Marital status: Single

Education status: 國中肄業


A�itude: Cooperativ

Chief Complaint


前牙掉了，想做假牙。

PMH

Denied other systemic diseasePDH

Sporadic dental care in LDCMissing teeth : 16 ,38,48 loss > 10 yrs 11,46,47 : ext. ≈ 4~5 ys at LDC 31 : ext. at LDC, 2012.5 32 : loss , 2012.5 36,37 : ext. at hospital, 2012.6 21 : loss, 2012.7GBR over upper ant. at LDC ≈ 4 ys ago46 implant+GBR at LDC ≈ 5 yrs agoCrown #22 : about 6 years

Frontal view:Facial asymmetry: (+)Facial proportion: 1.0: 1.0: 1.0Mentalis strain: (-)Lip incompetence: (-)Lateral view:Facial pro�le: straightLabiomental fold: averageUpper lip to E line: retrudeLower lip to E line: retrude

Smile analysis:Gummy smile: (-)Upper incisor show: xUpper midline to facial midline: R't 2mmLower midline to facial midline: X

病例討論專欄




Missing teeth : 11,21,16Gingival recessionPrevious restoration :15,17,25,26,27,28PFM : 22Temporary prosthesis : 11Dental caries : 14,15,25,26,27

病例討論專欄


Probing Data

Panoramic Radiograph

18 17 16 15 14 13 12 11

Mobility II I II

101.7.5 GM- BP(I) B 546 535 323 325 723 333

101.7.5 GM- BP(I) P 555 445 245 336 533 334

31 32 33 34 35 36 37 38

Mobility I II

101.7.5 GM- BP(I) L 322 335 553

101.7.5 GM- BP(I) B 313 423 533

21 22 23 24 25 26 27 28

Mobility III I I I I

101.7.5 GM- BP(I) B 334 523 422 322 323 336 635

101.7.5 GM- BP(I) P 545 423 323 333 434 437 565

48 47 46 45 44 43 42 41

Mobility III I I II II

101.7.5 GM- BP(I) L 10101 776 543 333 733 533

101.7.5 GM- BP(I) B 81010 323 323 4310 715 313

Problem list ● Generalized severe chronic periodontitis ● Dental caries – 14,25,26,27 ● Chronic apical periodontitis – 15, 22 ● Peri-implantitis – 46 ● Multiple teeth loss – 16,36,37,38,46,47,48

Diagnosis ● Generalized severe chronic periodontitis ● Multiple teeth loss – 16,36,37,38,46,47,48 ● Dental caries – 14,15,25,26,27 ● Chronic apical periodontitis – 15, 22 ● Peri-implantitis – 46

Patient's Expectation

● 剩下牙齒很少了，不想一下子拔掉很多牙齒

● 希望最好能作固定假牙，但心理有底可能只能做活動的 ● 願意接受植牙治療

病例討論專欄


Cast preparation and survey

Treatment options

Interim denture delivery

Tentative treatment planning ● Infection control

◆ OHI & Periodontal treatment ◆ Remove caries and restoration – 14,15,25,26,27 ◆ Root canal treatment – 15 ◆ Removal of 46 Implant

● Extraction of questionable tooth – 17,12,22 ● Delivery of upper & lower interim denture ● Evaluation

病例討論專欄


Diagnostic wax up

Treatment Option - 1 Defi nitive Treatment Plan• Upper - Ext. 12,17,22 - PFM : 15 - Class III mod 1 RPD• Lower - Ext. 35,45,46 (4142 if needed) - Class I mod 1 RPD

• Upper - Ext. 12,17,22 - Soft tissue augmentation over anterior area - PFM : 13xxxx23• Lower - Ext. 41,42,46 - Soft tissue augmentation over anterior area - PFM : 43xxxx33

Treatment Option - 2 Modifi ed Treatment Plan• Upper - Ext. 12,17,22 - PFM : 15 - Class III mod 1 RPD• Lower - Ext. 35,41,42,45,46 - 33,34,43,44 splinted survey crown - Bar attachment between 3343 - Class I mod 1 RPD

• Upper - Ext. 12,17,22 - PFM : 13xxxx23• Lower - Ext. 41,42,46 - Soft tissue augmentation over anterior area - PFM : 43xxxx33

Treatment Option - 3• Upper - Ext. 12,17,22 - PFM : 13xxxx23 - Class III RPD• Lower - Ext. 35,41,42,45,46 - PFM : 43xxxx33 - Class I RPD

Check bony defect

病例討論專欄


Free gingival gra� 41-43 area

31-33 area

1st provisional FPD

病例討論專欄


1st prov.

2nd prov.

Abutment condition

2nd provisional FPD

病例討論專欄


Final impression

Color match

Fully wax up

病例討論專欄


Framework try in

Cut back

病例討論專欄


Bisque try in and glaze

Delivery

病例討論專欄


2 months follow up

6 months F/U

病例討論專欄


Q1：病患覺得第一套臨時牙套的犬齒比較長，但第二套牙套似乎也比較長，不知病患本身是否在意？

A1：確實第二套牙套的犬齒是參考病患原本犬齒，視覺上比較尖、比較長，因此在最後假牙完成時，有對犬齒

尖端做修飾，使犬齒不至於太明顯突出，而病患對於

最後假牙的外觀也能接受，覺得滿意。

Q2：此病例在左下顎的缺牙是否計畫做進一步處理？

A2：左下顎在臨床口內照可以看到牙床幾乎與口底齊平，且下顎兩側小臼齒搖動度也較大，因此治療計畫沒有

加入後方活動假牙的設計，擔心對於缺牙區前方支柱

齒造成太大的側向力量，加速牙齒狀況惡化，另外，

放射線學檢查發現缺牙區垂直骨缺損非常嚴重，因此

本院牙周病科評估不易以植牙做進一步重建，此病例

最後復方式是屬於妥協性治療，與病患充分溝通討

論的結果，病患了解目前口內治療方式的風險，並知

悉唯有維持良好口腔衛生，才能達到較好的癒後。

Q3：第二小臼齒的搖動度較大，是否考慮和前方的牙齒做連結固定 (splinting)，使其咬合更穩定？

A3：下顎兩側第一小臼齒亦有輕微的搖動度，如果僅連結固定兩顆小臼齒，對於咬合穩定的效果有限，亦擔心

會造成病患口內清潔更不易，所以後續並未給予連結

固定。


2015/09/06 秋季繼續教育台北場

- 如何在口內蓋房子，做個稱職的義齒建築師全面攻略二：執行與維護

2015/09/12 新光醫院病例討論會

2015/09/20 秋季繼續教育高雄場

- 如何在口內蓋房子，做個稱職的義齒建築師全面攻略二：執行與維護

2015/11/21-22第十四屆第一次會員大會暨學術研討會

2015/12/05 台北醫學大學病例討論會

奇美博物館半日遊( 門票限量 )

贋復新秀專題報告

特別演講：闕玲惠醫師

外賓演講：劉朋儒醫師

會員大會及餐敘

第十四屆第一次會員大會暨學術研討會

精彩內容搶先報

學會活動快報

奇美博物館台南小白宮 - 彭玉秋理事長提供

學者專訪


何易醫師國立台灣大學牙醫學士

國立臺灣大學臨床牙醫學碩士

國立臺灣大學臨床牙醫學博士

服務於北歐牙醫診所

PauloMalo

演講及訪問心得

學者專訪


Malo Clinic在葡萄牙，不過 Dr. Malo（中國翻為馬瀧，以下簡稱

Malo）在簡介自己的時候，提到他是英、法、德、葡混血，在非

洲的安哥拉出生（我也不知道這樣要算哪國人），從小就會說

多種語文，一直在安哥拉住到十二歲，因為內戰才搬到葡萄牙。

Malo的求學經歷也不像在台灣養成的牙醫師一樣一直線，因為

國外的學制很彈性，他最早念海洋生物，又轉向核子物理，可能

是發現興趣不合又改念醫，最後才拿到牙醫的大學學位。事實上

他 35歲的時候還額外拿了一個農業的學位，可以瞥見他興趣之

多元。他在念大學的時候也不是很專心，還兼差當 Christian Dior

的男模！

講回來大家會好奇的 All-on-4，Malo聲稱 All-on-4僅是一個他在

1993年發展出來的“surgical protocol”，並不是大家所認為的“一

種治療”，也沒有所謂“All-on-4 bridge”這種東西。他非常重視

這點，我想跟 All-on-4 這個名詞的註冊商標或專利權有關，也許

專利不是他個人名義的，又也許專利已經過了二十年期限也不是

跨國有效所以大家紛紛使用又無從收費讓他很困擾。在演講最末

的問答時間，學會的一位黃醫師問他“All-on-4 bridge”的相關問

題，他故意調皮地用手圍在耳朵旁邊假裝聽不見，叫黃醫師再

大聲一點說一次 what bridge？，直到正確說出“Malo bridge”他才

肯回答正題。

所以 Malo把這次來台演講的主題定調為�e Malo Clinic Protocol，

其中包含了一個特殊的手術方式，也就是“All-on-4 procedure”，

和後續製作的特殊牙橋，也就是 Malo Bridge/ Malo Clinic Bridge。

2015 的三月底，Dr. Malo 穿

著剛剛好能夠遮住中年小腹

的白襯衫和球鞋以輕便的裝

束造訪台灣，除了記者會

以外，旋風式地在北高兩

個城市各演講了一場，讓我

幸運地不用跑太遠就能一窺

“All-on-4”堂奧。當天很多

認識的醫師也有參加，有

前輩聽完第一節就罵聲連

連，也許下午根本沒回到會

場；以我原始的理解，“All-

on-4”這樣的治療哲學，在

某些情況下可用，但以大部

分的臨床情況來說，植體數

量太少了，長期的可靠度也

令人存疑。更令人疑惑的是

Malo Clinic怎麼會有這麼多

機會收到這類年輕全口缺牙

的案例，難不成葡萄牙的患

者都流行直接拔牙用八根植

體和二十四粒塑鋼牙重建？

那天的演講我從頭到尾認真

筆記，解開了幾個長久以來

的疑惑，利用此文與大家分

享。

學者專訪


“All-on-4 surgical protocol”的案例。又遲至三年

後，他才開始把這套做法套用到上顎後牙區，

然後陸陸續續找了三十個條件經過精心挑選的

患者做為案例，都照這套邏輯去避開上顎竇充

氣及鼻竇墊高術，利用傾斜的後牙植體搭配長

距離牙橋復單顎或全口缺牙。以這個過程來

看，Malo對於挫折的忍受度很高，初期的失敗

並沒有阻擋他繼續勇敢嘗試，可以說具備了拓

荒者的特質，強韌中又帶著魯莽。

在這個時期他也推出了“All-on-4 guide”，當然

他又說這不是什“All-on-4 guide”，還在演講

當中公開呼籲 NobelBiocare應該要把說明手冊

上面的命名改成“Malo Clinic Guide”，雖然他

是 NobelBiocare 的大股東之一，但不符合他個人

利益的部分顯然他也是不會客氣的。至於前面

提到的三十個精心挑選的患者成功率據稱是

99%，所以他又更大膽地推展到條件沒這麼好

的患者群，例如牙周患者，抽菸患者，extraction

socket等，結果成功率立刻降低到 70%以下。這

激發了他想了解 risk factors 的興趣，所以設計了

一些實驗，retrospective的部分針對前面已經治

療完回診追蹤的患者，prospective的部分比較嚴

謹（一點點）針對當時尚未接受手術的患者。

這些實驗的結果有發表在 JPD等期刊上，結論

在此就不多贅述了。

Malo Clinic Bridge又包含三種選項，依照價格和

複雜度由低至高依序是：

1. All-acrylic bridge

2. Acrylic （with titanium structure）

3. Ceramic bridge （with A ll ceramic crowns and

titanium structure）

瞭解了他對於這些東西命名邏輯，對於理解後

續的內容會比較有幫助，否則可能會一直圍繞

在“All-on-4”這個名詞上跟他過不去。

根據 Malo自己的說法，immediate loading是他最

先開始的主意（關於這一點如果有哪位先進想

要反駁他的話，歡迎投稿到下一期會訊）。

1989年的時候他就開始嘗試 push implants to the

limit，讓剛植入的後牙植體直接承載咬合力。想

當然爾是失敗率很高。另外他原來是 Straumann

的使用者，但是植體的形態無法提供足夠的

anchorage，就轉換到 NobleBiocare的產品。保守

的瑞士人當然後來也終於推出適合 immediate

loading 的植體來追逐這股風潮，不過那已經是

十幾年後的事情。至於有沒有必要 immediate

loading 或是哪些 case適合 immediate loading則又

另外一個故事了。

雖然直接在小數量的後牙植體 immediate loading

是失敗的，但他還是試圖建立重建下顎全口區

牙的 immediate loading protocol。經過幾年的試誤

之後，到了 1993年開始第一個下顎的“All-on-4”

案例。或者一定要照他的講法的話，第一個

遠企三十八樓的臺北夜景

學者專訪


牙比一般 Branemark MK III植體淺，具有推緊壓

縮齒槽骨的特質，有助於 engage outer cortex；手

術時故意適量鑽穿 sinus � oor，再選擇適當長度

的 speedy implant，用略尖且自攻的 2mm尖錐形

尾端 engage sinus � oor 被鑽穿的點，達到 bicortical

stabilization 的目的。以此觀點來看，Nobel Speedy

植體的這種形態設計的確有其道理，而且也可

以滿足 Malo 對於植體要用最少的數量及在最差

的條件下 immediate function 的需求。

在上午時段，Malo 還花了不少時間講他以前嘗

試 immediate loading 初期發生的故事。當年他開

始在患者身上實驗沒有任何文獻報告或前期動

物實驗的植牙立即承載時，想當然耳葡萄牙的

牙醫師公會或專科學會之類的組織會認為是洪

水猛獸，對他發出警告。不僅如此，Malo的親

叔叔是葡萄牙某大學牙醫系的系主任，也私下

寫信告誡他不要再搞 immediate loading 了，以免

有辱 Malo 這個家族姓氏。Malo 對此的解讀是“If

you are ahead of the crowd for 15 years，� e crowd will kill

you”，然後就被吊銷牙醫師執照三個月。他舉

Professor Per-Ingvar Brånemark 當年開始幫病患植人

工牙根被吊銷執照的例子為自己辯護，認為不

明智的人對於新東西的接受度很低，聰明的人

雖然也不喜歡改變，但是會學習接受改變。後

來 Malo搞出名堂以後，在葡萄牙與當初那些吊

銷他執照的學校教授平起平坐，他們反而回頭

想討好他，Malo對此表達了他的不齒。

在此特別要提的一點是他對於 prosthesis failure 的

定義很有趣；通常一個單顎的植體固定補綴物

如果僅由四根 implants支撐，那任一根 implant 失

敗，就像四個輪子的汽車有一輪爆胎一樣，就

算是 prosthesis failure。不過 Malo說如果是近心兩

根植體之一失敗了，剩下的植體還是足以支撐

整個補綴物，只是變成三輪車比較不穩，所以

不算失敗。如果是遠心的那兩根植體之一失敗

了，拿掉以後再經過一段時間能夠補種回去，

也不算 prosthesis failure。在他來看要單顎任兩根

植體同時失敗才構成 prosthesis failure。至於這定

義合不合理就留給各位看官決定了。

在 Malo做了一系列的實驗後，他認為真正顯著

的因素只有 initial stability，而這又跟 bone quality

及植體的形態設計有關，患者的 bone quality無

法任意改變，既然他背後有一個研發團隊和很

多資源，所以他就著手改變植體的設計，發明

了 Nobel Speedy植體。說真的我在聽到 Malo講解

之前並不知道 Nobel Speedy 植體要怎麼用，那東

西很久以前上市的時候我只覺得植體的尖錐形

尾端設計有點奇怪又難用，沒有認真研究過。

根據 Malo 的說法，上顎植體的 bicortical

stabilization又是他發明的（有聽過韓國人自稱發

明 bicortical stabilization的講法，但是韓國人發明

很多東西，包括端午節等等，所以⋯），Nobel

Speedy植體的設計就是為了達到上顎的 bicortical

stabilization而生。Nobel Speedy植體頸部的地方螺

學者專訪


然而值得注意的是打著這樣的旗幟所經營的跨

國連鎖企業是否真的都把這麼激進的 protocol 應

用在適當的 indication。最令人擔心的是患者不

明就裡慕名而來，執行的醫師也沒有正確診斷，

憑據著商業上巨大利益而執行醫療，如果有所

失誤，後果往往難以收拾，造成後續的醫療難

題。立即拔牙立即植牙的風潮造成的問題殷鑑

不遠，All-on-4 如果蔚為流行，也應審慎面對。

Malo 所提出的 All-on-4 surgical protocol 摘錄如下：

1. 4 implants for full-arch reconstruction

2. Angulation between implants <45度

3. Implant anchorage on jaw bone or zygoma

4. Use of cantilever if needed 5. Immediate function

with all-acrylic bridge 6. Bone reduction if needed

至於使用 All-on-4 surgical protocol 的理由有幾項：

1. Avoid bone gra�ing

2. High Success rate

3. High hygiene maintenance capability

4. Immediate load

我想這幾項有經驗的醫師未必會完全同意，但

在某些條件下是會成立的。例如第一項能簡單

避免掉風險高的鼻竇墊高術的確蠻吸引人的。

至於只用四根人工牙根立即受力經過長期觀察

是否還有夠高的存活率，這點我比較懷疑。

人對於疾病的接受有五個進程，Malo 把人對新

東西或新觀念的接受歸納為三個階段，第一是

這個東西剛出現尚未有多少影響力的時候，

人會選擇忽略它，假裝它不存在，繼續過活。

到第二個階段已經大到無法忽視時，人會選擇

與之對幹，Malo 舉 All-on-4 為例，當時有人便以

All-on-the �oor 諧音消遣。等到新東西儼然成型，

蔚為風潮之時，第三階段的反應便是聲稱：“這

東西是我發明的”舉例來說世界上有 All-on-4

super、All-on-4 extra、All-on-4 plus等等的產品相繼

被提出來販賣。

前面有提到 All-on-4大約是 1993年陸陸續續開

始有前期的案例，到了 2000 年左右 Malo 就把

這些案例集結成文獻報告發表，不過並不是發

表在 impact factor多高的期刊上，至少 JDR是一

定不收的，他發表在 JPD上。不過他創新的心

倒也沒有止歇，到 2004年他又繼續發明出 All-

on-4 hybrid，在更困難的案例中加入 zygomatic

anchorage，並開始實驗 double zygoma implants，繼

續嘗試解決更極端的案例。

以宏觀的角度來看，Malo 這種百折不撓的試誤

態度的確有可能是科學突飛猛進的成功元素，

不過醫療行為應受到完善的倫理規範，現今的

知識發展方式已經不能靠隨性把人切開或進行

秘密人體試驗而突破。在他後來提出的那些極

端困難 case，的確是傳統治療方式所無法解決

的困境，在那類的情境下是一個不得不的選擇，

的確有充分理由合理化他提出的激進 protocol。

學者專訪


照。不過以我當場看到的，Malo秀出的 X光

片是 acrylic bridge with titanium structure 或 ceramic

bridge時，搭配的臨床口內照片往往是 all-acrylic

bridge。在我有限的能力和經驗裡，其實要用

ceramic bridge with titanium structure 達到跟 all-acrylic

bridge 相同的美觀蠻困難的，即使前者的造價是

後者的數倍之多。透明度高的 denture resin 搭配

多層塑鋼牙，在適當的雕刻排列之下，有時候

可以做得極漂亮。原因很簡單，就像 Tempron之

類高透明度的 PMMA resin 製作出來的 provisional

crown 常常可以做到很接近自然牙的色澤，甚至

比燒瓷厚度不足或牙技師控制不良的全瓷冠還

要好看。在這個情況下，選擇 provisional all-acrylic

bridge 的內照片充作 �nal prosthesis也算情有可原

吧。

至於 Malo clinic bridge有下列法則：

● 結構一定是一件式

● 不重建軟組織，一律使用 false papilla （這邊意

思是他用人工材料恢復 pink esthetics）

● 有必要時還是會設計 cantilever pontics

● 一定立即承載

● 如果遇到 smile line過高或牙齦交接線不美觀，

齒槽骨量太少太薄，軟組織無法處理等問題，

上顎一律把齒槽骨往上修，一路修到看不到

為止。

接下來談了一下 Malo Clinic bridge的種類，外觀

形態很像，依照患者預算等級決定材料種類，

分為：

1. All-acrylic bridge：骨架為 denture resin，具有

�exibility，biomechanic property 最佳，適用的

前提是骨骼缺損量要夠大，cantilever也不

得太多。

2. Acrylic bridge：以 titanium structure作為骨架，

因為一定是單顎以上數量的缺牙，顏色可

以任選，用 Kulzer A2 的塑鋼牙。

3. Ceramic bridge：“�e Rolls-Royce”在 titanium

structure上面製作單獨的 All ceramic crowns，

最昂貴，也最為美觀及耐久。

雖然Malo認為他的Malo bridge 是屬與獨自一類，

是像獨角獸一樣無法歸類的物種，但是從材料

來看，all-acrylic bridge 就是把 interim prosthesis當成

半永久的固定牙橋使用，acrylic bridge 和 ceramic

bridge則可以歸屬在 hybrid denture 的範疇。

Malo 認為 traditional �xed bridge的缺點是製作難

度高、需要配合厲害又昂貴的牙技師、要重

建 papilla也有其困難，常常必須限制是 Lower

smile line，復物與牙齦交接線才不會漏餡。此

外因為 traditional protocol鮮少故意把遠心植體傾

斜，遠心條件不足時，常常需要設計 cantilever

pontic，這樣的 cantilever pontic 燒瓷常常太脆弱。

演講的前段 Malo花了不少時間用互動式投票

的方式說明這些復治療選項的優點，在演講

後半段則有展示一些臨床重建的 case可以對

Malo 其實也是智慧型手機的重度使用者，席間除了拿筷子以外一直在滑手機

學者專訪


北做巡迴演出手術時，其中一個年輕的女性患

者通過了術前的 CT評估，雖然看起來有點怪

怪的，到了手術中 Malo發現她一側的 zygoma是

游離的骨片，只好放棄手術。仔細詢問病史，

患者才承認她曾去韓國削過 zygoma，先前評估

卻說沒有，為此 Malo非常生氣。

Zygoma implants看起來貌似一個能解決上顎植

牙區沒有骨頭困境的聖杯，但是也有其限制。

尤其是 Malo 新的 extramaxilla surgical protocol，

他也說到只有在 zygoma 裡的那 5~10mm 才有

anchorage，雖然整根看起來很長，可是比較靠

近口腔的 implant neck 是不會 osseointegration，整

個是很大一組的 cantilever。此外截至目前為止

zygoma implant並沒有 rescue kit，萬一不幸失敗了，

有兩個方法處理。第一是把 zygoma implant 的頭

切下來，剩下的部份留著埋在裡面。第二是從

口外用 trephine把 zygoma裡的 implant tip游離，

然後把 implant 從口腔的方向抽出。

Malo後來花了一點時間講力學的設計，不過他

引用的文章和實驗方法個人看起來還是有點

疑慮，在此就跳過不評論了。在演講的最後是

一系列臨床的案例。會到他手上的都是極為

困難的案例，要應付這麼極端的案例，發展出

zygoma implants 組合成的 All-on-4 hybrid 和 All-on-4

double zygoma 倒也無可厚非。餐敘時他有提到他

基本上沒事不會接一般難度的患者，一概丟給

至於上顎全顎缺牙時什麼情況要把植體植在哪

邊？ Malo提出下列的考量：

1. 當全區的骨量都足夠時，植體數量可以選

擇製作 over-denture，植體數量在六根以上

可以選擇在 6, 4, 2, 2, 4, 6 (#16#14#12#22#24#26)

處平行植牙製作 cross-arch �xed bridge，也可

以考慮用 All-on-4 standard恢復全部齒列（雖

然骨頭明明就夠放成正立的，硬要這樣放

置植體還是可行的）。

2. 當兩側到第一大臼齒區域還有骨頭：6, 3, 3,

6。

3. 當兩側到第二小臼齒區域還有骨頭：5, 2, 2,

5。

4. 當兩側到第一小臼齒區域還有骨頭：4, 1, 1, 4

或考慮合併 bone gra�。

5. 當兩側到側門齒區域還有骨頭：2, 2 + 5, 5

Zygoma implants（All-on-4 hybrid）。

6. 完全沒有可以上顎齒槽骨可用：5, 3, 3, 5

double z ygoma i mpla nts （A l l- on- 4 double

zygoma）。

7. 最後的考慮才是傳統的全區 bone gra�ing。

就 Malo 的經驗，用他新的 extra-maxilla surgical

protocol （王東美醫師的文章內有介紹），除了

完全沒有 maxilla可用，已經沒有進開刀房 bone

gra�ing 的必要性了。至於完全沒有 maxilla可用

的情境，Malo在晚餐的時候有提到他在中國東

學者專訪


zygoma implant 必需使用比較短的，implant platform

離咬合平面的距離太大，所以使用的 abutment

是特殊規格，比一般長很多，從 X光上窺見的

端倪，abutment screw幾乎跟 impression coping的那

根 pin的一樣長。因為 abutment 和 zygoma implant

之間又夾 45度角，Malo說整個結構就是一個

巨大的 cantilever，靠四根 zygoma implants 埋在

zygoma 內的那 10mm左右螺紋支撐著。沒有聽

到 Malo 演講內容或沒有看到 slide 可能會難以理

解我上面的文字，如果好奇的話可以用 Barbara

Alves+Malo 在 YouTube上搜尋，有幾段影片的片

段中都有重組過的術前 CT和 zygoma implant 位置

示意圖，其中一段還有術後的 CT 可以看到所有

的結構，包含復物的 titanium strcture。

看過 Malo 所展示的這些極端案例，大概不得

不同意某些臨床情境的確會催生出他這種激進

的手術和治療方式，也的確有其適應症存在。

Malo 是個聰明人，他講的東西未見得經過足夠

的驗證，但往往又有一定的道理存在，至少部

分為真，不能全盤否定。Malo 也是生意人，有

其特殊魅力和眼光，成功經營跨國連鎖企業，

至於旗下的 Malo Clinic是否都符合醫療機構應秉

持的倫理道德，又是另外一回事。聽過 Malo 演

講，未見得是要學做 All-on-4 或將來每個 case都

All-on-4；對我來說，仔細觀察他所走過的軌跡，

已留下夠多值得我思索的點。

手下的醫師群去處理。如果要他出手，大概要

困難到全世界快找不到別人願意做，他才有興

趣，或是帶有表演性質的免費慈善案例。一般

的條件卻指名要他做就是收費非常昂貴，少數

有錢人還是趨之若鶩。

他提到的一個最極端的案例是 Barbara Alves。

Barbara Alves年輕時因為吸毒、反覆地感染、多

次的失敗的重建和移植手術，最終損失掉了所

有上下顎的齒槽骨，和整個鼻腔的底部。BBC

曾有紀錄片報導 Barbara的故事，她有很長一段

時間過得很慘，除了顏面毀容以外，為了基本

的生存而掙扎。後來在 Malo幫她做了上顎的

All-on-4 double zygoma和類似 Obturator 的固定假

牙，下顎則做了 All-on-4 standard 。因為世界上確

實沒有其他醫療機構能有效復她的牙齒和缺

失的所有組織，使她成為 All-on-4 double zygoma

的絕佳 indication，同時也成為了全世界的首例。

Barbara Alves 後來寫了一本書，書名是 Perder um

Rosto, Ganhar uma Vida，翻譯成英文的話是 Losing a

face, winning a life。有興趣的醫師可以用她的名字

+書名下去尋找，可以找到影片和葡萄牙文的

雜誌 ACTIVA 裡面的一篇專文，有不少資訊（不

過都是葡萄牙文）。

植在 Barbara Alves 的 zygoma 裡的人工植體，Malo

稱為 All-on-4 extreme。它比一般的 All-on-4 更極端

的地方在於 maxilla 完全消失或接近完全消失，

學者專訪


王東美醫師國立台灣大學牙醫學士

國立臺灣大學臨床牙醫學碩士

國立臺灣大學臨床牙醫學博士

臺大牙醫專業學院牙醫學系助理教授

MaloclinicinLisbon

參訪感想

學者專訪


這次是與口腔外科郭生興醫師一同參訪，出發前感謝諾保科公司

的協助，先讓我們到新店慈濟醫院見習許博智醫師與宋旻怡醫師

合作的 All-on-4 case，也分享了他們的經驗。因此，行前對於這種

治療方法可能遇到的問題有了一些準備，等到了當地就可以與

Malo團隊請益。我是提前兩天到達里斯本，先在當地遊覽順便探

路，因為 Malo clinic 並非地鐵可以直接到達的地方，需要再轉搭公

車，而且由於沒有跟郭醫師一家同住一間旅館，我又不敢在國外

隻身搭乘計程車，所以必須先把搭乘公共交通工具的路線摸熟。

Malo dental clinic 在里斯本北邊近郊，是一棟十八層樓的建築，當

我們造訪時那大片的玻璃帷幕在里斯本晴朗的陽光照耀下，看起

2014年夏天，暫時卸下門診

工作，造訪了葡萄牙這個可

愛的國家，為的是一窺這幾

年超夯的 All-on-4大本營：Dr.

Malo's clinic，並且學習如何做

Zygoma implant。自從 2009 年

回國開始接 maxillectomy 的 case

之後，不知道是不是國人罹

患口腔癌的比例逐漸增加，

感覺有好多 case，而且許多都

因為沒有適當的 abutment來

提供 obturator 的 retention，所

以迫切的想要看看是否能夠

以 zygoma implant 來幫助這些

患者。

閃亮的建築物

學者專訪


來還真是非常亮麗。附近有一棟大旅館，平日

可供來自各地的病患與家屬住宿，而十八層樓

裡並不是全都是牙科，也有一般內科、眼科、

小兒科，耳鼻喉科等等科別，像是小型綜合醫

院，而主要的業務當然以植牙治療與教育訓練

為主。

見習日第一天一早八點報到，簡單介紹環境後

就發給我們一件紅色 polo衫當作識別的制服，

然後就到手術室開始見習 All on 4 Zygoma surgery。

Malo 門診見習通常是安排上午開刀，下午

lecture，而 all-on-4病人的治療流程是上午手術

（約 1~2小時結束），手術完後印模，然後病

人等候麻醉退去時灌製模型，製作 record base，

等病人麻藥退後開始取 VD & bite registration，

然後技工 mounting cast & 開始排牙，try-in 後

fabrication，然後當天 delivery。病人在等候期間會

在大樓裡的個人休息室內休息，家屬也可陪伴，

大樓內有 22間個人休息室、美容沙龍、品酒區

（Dr. Malo 擁有自己的葡萄園生產紅、白酒）、

電腦區、兒童遊戲間、餐飲區，我覺得在這裡

當病人等候時一定不會無聊！

Malo clinic 感覺上手術醫師“比較大”，雖然說

不只是做 All-on-4，一般的 case 也做，但是畢竟

這裡是以 All-On-4 聞名，case 也很多，手術醫師

人數很多，跟在後面“打雜”的 PS醫師更多（沒

辦法，手術醫師開個一兩個小時就可以說掰掰，

但是 PS醫師一個 case 做好幾個小時還無法結

手術時器械台上的物件

手術室裡見習的情況

印模時的準備

有同步錄影設備，就算擠不到手術台邊也可以看得

清楚

Tray 的設計

學者專訪


以很粗的 metal wire & pa� ern resin 將四個 open tray

impression coping 連接，然後以 PVS pu� y印模。

Tray只是一個馬蹄型的 resin loop 維持 PVS pu� y 硬

化後的 rigidity。模型印完後接上 white healing cap

後就讓病人休息去了。

此時大概還不到中午，牙技師們灌模後作 record

base。下午再開始 Bite registration，此時只將前面

兩支 implant healing cap 卸下接上 record base，口

內調整 wax rim高度，取完 bite之後交給技師排

牙，try-in後就 delivery。因為下午的時段都是在

lecture，所以很可惜的都沒有看到當天 delivery的

情況。兩天的 schedule 幾乎相同：上午觀看手

術，下午 lecture 除了整理手術時注意的重點之

外，還有一些 prosthesis相關的課程，以及最後

一個多小時的 hands-on：在假人頭上面植入兩根

Zygoma implant。Surgery & Lecture 時 Dr. Malo 都是

親自示範與講課（手術部分），個人覺得要上

這個課應該要對這整個過程有些概念後比較容

易發現問題去問他，否則可能聽過就算了，等

到開始作又有問題。

Malo bridge提供了一種全牙弓無牙的治療方式，

個人覺得成功的要點除了要有膽大心細的手術

醫師之外，術前評估病人的 indication 很重要，

尤其是 restoration space 是否足夠。

為了要避免 so� tissue 與 prosthesis 交界線被看到，

通常這條交界線必須在 smile lip line 往上 2mm（以

upper arch而言）。因此看到的 case 除了在植牙

束）。見習兩天中每天早上都有四五台手術（不

一定都有 zygoma）同時進行，可以自己選擇想

要看的手術室。因為我們主要想看 Zygoma ，所

以都跟著 Dr. Malo 的診。

Surgery 之前要先確認病人的 vertical dimension 並

在臉上直接做標記。Flap 都是助手醫師先翻到

差不多，然後 Dr. Malo再開始種 implant，zygoma

implant surgery 通常都是要全身麻醉的，不過我

們還是看到一台局部麻醉的 case（只能說藝高

人膽大？）這個術式最怕 implant 打到眼睛，

所以一隻手拿 handpiece 鑽洞時，另一隻手必須

放在 zygoma orbial rim 附近感受是否有 drill鑽出

來，也因此每個手術醫師都要練就兩手都能拿

handpiece 才有辦法在左右兩邊順利植牙。Flap 翻

開範圍頗大，Dr. Malo 很強調他的 zygoma術式與

從前穿過 sinus的術式不同：他的 implant除了鑽

入 zygoma bone的部分有全部被骨頭包覆；其他

部分是貼在 maxilla bone surface上鑽出的一道凹槽

中，因此 zygoma implant 必須告誡病人不可以用

沖牙機去沖 implant，以免將水沖入 buccal mucosa

與 implant之間。也因此這個術式通常不需要做

sinus elevation，植體在口內的位置也會比從前的

方法更往 buccal 移一些（雖然還是比較偏 palatal

side）。除了 zygoma，我們也看到了 All-On-4，

手術真的都很快就完成了，由於手術醫師都很

有經驗，所以他們把 multiunit angular abutment裝

好之後，接下來就是 PS醫師的事情。印模時是

閱讀區品酒區

學者專訪


美麗的大西洋

前拔掉所有剩餘牙齒之外，還需要將多餘的骨

頭修平把交界線藏在嘴唇後面並且提供足夠的

restoration space，畢竟在術後馬上給病人一副全

部都是 acrylic resin做成的 interim �xed bridge，又只

有 4支 implant支撐，雖然已經拿掉 cantilever 的

部分（ cantilever part 必須等 4~6個月再做）並

且一開始只有 3-3的 occlusal contact，還是會擔

心 bridge fracture的問題，所以必須修骨頭以確保

restoration space，但是修骨頭又可能會造成 implant

length不足，甚至無法達到足夠的 initial stability而

無法 immediate loading，這些情形都是必須在術前

就好好評估。並且跟病人說明，以免引發醫療

糾紛。這次參訪除了臨床技巧之外，也見識到

了 Dr. Malo在經營管理醫療事業的非凡手段，這

對於目前安於在公家醫院服務的我來說，真的

是嘆為觀止。七月初的里斯本也是個值得探訪

的都市。晴朗但又不熱，有歐洲城市的風情而

觀光客不多，不會四處擠來擠去的，也比較少造訪歐陸最西端：羅卡角 (Cabo da Roca)

學者專訪


Malo clinic 餐飲區的咖啡與葡式蛋塔跟街上賣的一樣很美味 !

到里斯本一定要體驗當地特別的老電車

聽到強國人大聲嚷嚷，隨意漫步在街頭真的十

分愜意，物價與台北差不多，咖啡與葡式蛋塔

更是價廉味美，比起西班牙或義大利等南歐觀

光勝地，我更喜歡里斯本的悠閒。此行除了到

里斯本待了四天，還到了北邊大城 Porto與里斯

本近郊 Sintra 玩耍，風景美人也很和善，十分推

薦大家去葡萄牙旅遊。

旅遊遊記


2014 年之西班牙亂亂走曾琬瑜醫師中國醫藥大學牙醫學士

國立臺灣大學牙醫碩士

國立臺灣大學牙醫博士

臺大牙醫專業學院牙醫學系助理教授

旅遊遊記


先放上一張足以描述我們這段旅程每天狀況的照片

(也就是本團成員這段旅程這些日子的實際寫照 )

首先，要謝謝 Yeeyu和 Demi 的辛苦規劃和用心，

讓這趟旅程盡善盡美，尤其 Yeeyu 在台灣這邊一

直很認真的更新許多最新資訊和提醒團員們要

注意的地方，本文也有許多篇幅出自於她的景

點介紹；出國時更是把我們當小朋友一樣照顧

的無微不至，可以說沒有她就沒有這次美好的

回憶。更要感謝 Demi的是，她帶著幾個月的籃

球跟著我們跑東跑西，幸好混血小美女生出來

健康快樂，基因優良，外加一枚⋯老天保佑（不

過要指腹為婚的已經沒機會了，下胎請早）。

其他像 Demi的先生歡，和歡的死黨費正男，兩

位一秒鐘幾十萬上下薪水的西班牙帥哥，硬是

請了兩個星期的假期，陪我們到處喝得醉醺醺

⋯真是辛苦不足以形容。這次被我們俊美帥氣

的何醫師邀稿，內心實在十分惶恐。如果文中

有錯誤的地方，純粹是我的問題，請大家不吝

指正。在此特別再次強調，為了自己的身體健

康和家人幸福，喝酒不開車 (騎車 )，開車（騎

車）不喝酒，喝酒的話請指定駕駛，安全是回

家唯一的路。

這次行程從台灣出發，坐韓航經由仁川機場轉

機到西班牙。韓航的小姐果然很正啊⋯但是每

個人相似度好高，大概有 8成吧。筆者想要是

畫 ceph的 lateral pro�le，角度應該誤差範圍不到 5

度⋯

每次坐長途飛機後，下飛機總感覺到腳踏實地

真是可貴 !到了馬德里後，坐車直奔第一個景

披薩格拉門

點 -Toledo托雷多老城。托雷多 (Toledo)是西班

牙中部的世界文化遺產古城，雖然 1561年遷都

馬德里後，政經中心轉至馬德里，但托雷多目

前仍是西班牙教會的首席宗教所在地多元的文

化造就這小而美的城市，於 1987年被聯合國教

科文組織列為世界文化遺產。在帥哥地陪的帶

領下，大家準備由披薩格拉門進入老城。

和台灣的「整個城市都是你的化工廠」不同，

托雷多是「整個城市都是你的博物館」。連可

口可樂販賣機都超有氣質的。從遠處眺望，傳

統的尖塔教堂，古色古香的建築物，與如腰帶

般圍繞守護古城的護城河，這在幾百年前應該

是不得了的建築規模，真有「昔人已乘黃鶴去，

此地空餘黃鶴樓」之感。

旅遊遊記


心靈的饗宴滿足了，但是歐洲時間才早上 8點

多，從機場直奔的一行人肚子也咕咕叫了。但

是城門下這家早餐店看來好好吃哦⋯所以應大

眾要求，臨時找了位置坐下來先點餐再說。千

里之行始於足下，足下之行始於血糖。

這家店坐落於一個公園前，綠樹與花開相映，

旁邊有好些個坐位是可以坐在公園裡賞花與吃

早餐，賣的是手工撖吉拿棒和飲料。首先先把

麵粉糰揉成長條狀，盤起來有點像蚊香；再用

剪刀剪成一段一段，放入油鍋中炸。老闆看到

我吞口水又望眼欲穿的眼神，還讓我親手下去

試炸。

其實吉拿棒就有點像我們的油條，但是更清爽，

不過還是有點油。我還記得東京迪士尼的吉拿

棒口味是肉桂味，上面還灑上糖粉，所以有點

過甜；但這邊的吉拿棒因為是現炸，所以沒有

油耗味，吃起來口感脆脆的，也沒有灑上糖粉，

不會被過多的甜味搶去味覺；配上熱拿鐵和西

班牙的太陽，啊，What a wonderful day!

一行人吃飽喝足後，為了消耗剛剛吃的熱量，

進入古城中訪幽。因為是古城又是世界遺產，

可想而知除了主要幹道外，路並不寬，彎曲而

綿延。路上有些建築物可見家徽與標示，但是

我看不懂西班牙文，所以⋯莫宰羊。

Coke cola 販賣機

帥哥地陪 (他不是專業地陪，聽說是

某人的妹妹的前男

友被抓來陪我們的

遠眺托雷多古城

這是老闆，不是我

旅遊遊記


我們停留的第一個點是大教堂。這是西班牙規

模最大的教堂，也是西班牙教會總部，歌德式

的教堂，裡面的聖器室收藏西班牙著名畫家埃

爾 .葛雷及哥雅、瓦代克的畫，教會參議會會議

場可以看到美得令人驚嘆的穆德哈爾式屋頂。

這邊最有名的土產是 Mazapán，杏仁糖糕，也是

西班牙著名的甜點，真的很甜，吃了感覺我口

內的 Streptococcus mutans 又活躍了幾分。一般的

商店就有賣，但是最有名的還是修道院 Santa Rita

聖塔麗塔製作的。

旅遊遊記


櫥窗的南瓜燈，應該是石頭刻成的 ?

Santa Rita 是一個女子修道院，據聞進入了以後，

就一心一意服侍上帝，不再離開修道院，也不

再與外界的人接觸，所以要買東西的話，要先

跟欄杆裡的修女指名要哪個產品，把錢放在轉

盤內轉入，修女再把物品和找錢放入轉盤內轉

回給顧客。牆上可以看到各式西班牙文、英文

與日文的說明。是甚麼樣的原因可以讓這些修

女捨棄紅塵的一切，一輩子待在修道院中呢 ?

是道心堅定，或是服侍上帝的願望太強大 ? 經

過了悠悠的歲月，會不會後悔或在夜深人靜時

有一絲悵然 ? 為了尊重這邊的修女，我只照產

品照片 (其實也都是在欄杆裡面啦 )，沒把轉盤

入鏡。

托雷多是個有趣的古城，這邊的建築宏偉，但

是家家戶戶的門都不一樣，別出心裁。不能在

門上作文章的，會訂個特別的瓷磚或是其他之

類的以凸顯不同。在這個古城，有趣的小事物

俯拾皆是，端看來客是否注意。

修道院的甜點擺設

旅遊遊記


不同的門

我是麵包

唐吉軻德

傳說中的伊比利火腿

旅遊遊記


Haro小鎮和某個酒廠 Haro 小鎮圓環的葡萄雕像

紅酒的好處大家都知道，在適量飲用下，能消

除或對抗氧自由基，所以具有抗老、防癌、預

防心血管疾病⋯等作用，最重要的是還可以讓

人 kimogi いいです。事實上，西班牙是全球紅白

酒第三大產量國，僅次於法國和義大利；西班

牙的葡萄種植面積還是全球第一大 ! 西班牙具有

許多種類的葡萄品種，但是常用來釀酒的只有

約莫 20多種，其中紅酒常見的是 Tempranillo、

Garnacha和 Monastrell；白酒常見的是 Albariño(從

Galicia而來 )、Palomino、Airen和 Macabeo。其中

Rioja（利奧哈）產區就是以 Tempranillo這種葡萄

為主的西班牙酒主要產區，目前的葡萄種植面

積為 61,993公頃，園區呈長條狀由西至東綿延

120公里，並區分成 3個次產區：Rioja Alta（上

利奧哈；佔總種植面積 43%）、Rioja Alavesa（利

奧哈阿拉維沙；佔總種植面積 20%）以及 Rioja

Baja（下利奧哈；佔總種植面積 37%）。某個神

祕的日子我們來到了 Haro(阿羅 )小鎮，Rioja

Alta 的酒業中心。Rioja的 17家百年老字號酒莊

中，就有 11家位於 Haro。此外，為了便於利用

鐵路外輸葡萄酒，多數的傳統百年老酒莊都環

聚在火車站週邊，此歷史區域被稱為「車站區」

（Barrio de la Estación）。

幫我們開道的警車

Haro小鎮

Haro鎮的中心圓環就有一個很可愛的葡萄雕

像，一看就知道這邊最有名的就是葡萄和葡萄

酒。讓我們驚奇的是，還有警車幫我們開道，

是怕我們買太多把整個鎮的酒買光了，或是怕

我們喝太多，把酒喝光了 ?

其實是因為大型車輛要進入時，需要警車開道

啦。

旅遊遊記


門口超霸氣的大 M Muga門口的火車，提醒遊客以前火車運酒的歷史

Muga酒莊的正妹導覽員，介紹酒桶的製作方式與酒桶材質，這邊酒桶還可以看到手工製作的過程

堆積如山的酒桶

會特別提出這個酒莊的原因是這個酒莊導覽員

最正⋯是因為這是我們去參訪的第一個酒莊。

Bodegas Muga (慕卡 )是由依薩喀 . 慕卡 . 馬汀尼

茲（Isaac Muga Martínez）創立於 1932 年，大門

有個超級帥氣的大 M，提醒訪客這邊是 Muga

酒莊。Muga 位在「車站區」，與 Rioja Alta、

CVNE、López de Heredia等老字號比鄰共榮，形

成整個西班牙酒業最密集的精英酒莊核心。這

裡見不到不鏽鋼發酵槽，所有的紅酒都在 18,000

公升的超大木造釀酒槽（美國橡木）進行發

酵，之後才在小型橡木桶進行熟成；熟成用的

225公升小型木桶以法國桶（木料來自 Allier、

Trançais森林）和美國桶（來自肯德基和俄亥俄

州）為主。另外，本莊全數自行買進橡木片，

經過約 2年露天自然風乾程序後，由本廠的全

職製桶師傅們製作出熟成用小型木桶，如此，

可更加精準地製造出理想的陳釀桶。在葡萄園

裡，本莊僅用天然肥料，例如將冬季剪枝後的

葡萄藤絞碎，與其他糞肥一同發酵後使用。並

於夏季進行「綠色彩收」（Green harvest）以減

少每串葡萄樹的果串數目；然而綠色彩收的

時間不可過早，依據酒莊的說法，最佳的執

行時機在當葡萄因逐漸成熟而開始產生轉色

Muga酒莊

旅遊遊記


（Veraison）的時期。若是「疏果」

（即是綠色採收）過早，葡萄樹會

產生「反饋作用」，反而促生更多

的果串（因葡萄樹會認知果串被移

除，無法傳宗接代，故而更加努力

生產）。

這裡有一個很有趣的現象，酒在

酒桶成熟時怎樣去除雜質 ?用撈

的 ?用煮的之後撈泡泡 (又不是在

煮燒酒雞 )?答案是加蛋白 ! 所以參

觀酒莊時可以看到有帥哥很努力的

打破蛋，他不是要煮整個酒莊工作

人員的早餐，而是要取蛋白來去

除酒中的雜質。那剩下的蛋黃呢 ?

作成濃稠膏狀的蛋黃甜點。相信

我，吃了以後馬上會覺得嘴巴裡的

Streptococcus mutans馬上以百倍的歡

欣鼓舞增加百倍的活性。

如果作者沒記錯的話，長榮桂冠酒

坊有代理 Muga酒莊的酒，有興趣

的可以試試看。

正妹導覽員和 Muga出品一覽圖

認真打蛋的帥哥好怕它倒下來的整堆玻璃瓶可以試酒喝熟成如何 ..

酒莊的的販售空間寬敞明亮

旅遊遊記


Muga參觀完後，就步行至 La Rioja Alta S.A.。如果說 Muga

的酒是清新脫俗的大一姑娘，這邊就是開始嫵媚端莊的

大二姑娘。這邊的酒較濃厚，果香味濃洌。大家在這邊

喝的超極開心，連經理都很開心，於是，本來沒有預約

參觀酒莊的行程，經理就開心的帶我們去免費參觀了 !

（未完待續 .......）

La Rioja Alta S.A.

La Rioja Alta S.A. 門口

訓練機構花絮


台北榮總贋復專科

受訓心得

蘇意翔醫師

國防醫學院牙醫學系學士

國立陽明大學牙醫學系碩士暨博士班

中華民國牙髓病學會專科醫師

台北榮民總醫院贋復假牙專科訓練

訓練機構花絮


回想幾年前，退伍後至台大牙

髓病科接受兩年專科訓練，從

一個對根管治療畏畏縮縮的菜

鳥醫師，慢慢也能處理一些困

難病例，但多是著重在解決牙

齒問題，對於複雜病例的治療

計劃，還是常常一籌莫展，不

知從何下手，因此萌生回榮總

復牙科受訓的念頭，因為假

牙復是治療過程最後一環，

而復醫師就像整個治療計劃

的設計師，將不同專科串聯在

一起，如何讓病患能在最短的

時間內，有效地接受一連串協

同治療，同時擁有預後較佳的

結果，便是精髓所在。

台北榮總是國內復專科受訓

重地，每年約有 2~3位受訓醫

師，同時期甚至曾多於 10人

一起奮鬥打拼，整個復牙

科有 20幾個椅位，編制上有

4位專任主治醫師，每位主治

都是臨床經驗豐富的老師，常

常一眼就可以看出我們的盲點

所在，點出各種可能發生的狀

況，這部分是我覺得最難能可

貴之處，因為對於複雜病例，

我們一不小心就是見樹不見

林，沒有注意到背後真正的問

題，看到牙周狀況不理想知道

要處理，抑或是根尖片上看到

陰影會想要諮詢根管治療科，

然而卻沒有發現到影響病例預

後，或許最重要的部分是在咬

合關係、力量分配或生物力學

⋯等方面。

復治療計劃的訂定很有趣卻

也充滿挑戰性！同樣一個案

例，有人提出以固定式假牙去

復，有人或許會認為以固定

合併活動式假牙較合適，抑

或加入植牙復的考量更好⋯

等，每個人作法不盡相同，也

沒有一個是標準答案，針對不

同考量便有不同設計，但哪一

種治療計劃相對可以給病患最

好的預後與照顧，除了基本概

念，我想經驗是重要的關鍵，

在榮總很幸運的一件事，便是

能得到這些經驗傳承，經驗的

累積讓我們對於病例的解析能

力更上一層樓，站在榮總這些

老師的肩膀上，除了可以少走

很多冤枉路，同時也能看得更

遠、更透徹。

贋復牙科聚餐大合照

訓練機構花絮


榮總的訓練十分紮實，針對固定

假牙、活動假牙、植牙、顳顎關

節⋯等不同主題的經典文獻回顧

與參考書目內容補充，讓我們的

基本觀念與知識更加根深蒂固，

加上每週固定的病例討論會，訂

定與討論複雜病例的治療計劃，

使我們除了能學習如何收集資

料、分析病例癥結所在，最重要

地還有學會怎麼架構一個完整治

療計劃，在榮總別具特色的還有

各專科間協同治療，整個口腔醫

學部各科別有著不同專長與領

域，透過一起討論與開會，學習

團隊合作，而非單打獨鬥，是我

在榮總學到的另一個心得。

技工室一隅

北榮第二門診 8樓 -贋復牙科

除了臨床工作，在復專科受訓

免不了有無止盡的 lab要做，雖

然佔據了不少休閒時間，常常

不是晚上加班，就是假日也要忙

東忙西，很辛苦卻也學到很多，

沒有自己排牙，我不會知道適合

病人的咬合在哪裡？沒有自己刻

蠟，我無法達到病人想要的美觀

或牙齒理想的外型，而辛苦完成

之後的成就感是多麼的踏實，我

喜歡這種感覺，在北榮受訓這幾

年，幸運地受到許多老師的指導

與同事的協助，感激之情，點滴

在心頭，希望未來有一天自己也

能獨當一面，給予病人完善的治

療。

活動花絮


The 9th Biennial Congress of Asian Academy of Prosthodontics (AAP)

The 27th Annual Scientifi c Meeting & General Assembly of the Academy of Prosthetic Dentistry, R.O.C. Taiwan (APD-ROC Taiwan)

活動花絮

精彩的表演

Prof. Dr. Urs BELSER 精煉的演講

活動花絮


The 9th Biennial Congress of Asian Academy of Prosthodontics (AAP)

The 27th Annual Scientifi c Meeting & General Assembly of the Academy of Prosthetic Dentistry, R.O.C. Taiwan (APD-ROC Taiwan)

講師演講本會致贈紀念獎杯予遠道而來的 Dr. Urs BELSER

大會晚宴熱鬧滾滾

頒發證書

活動花絮


專科醫師頒證

理事長主持大會大會授旗儀式俏皮的 Dr. Urs BELSER

Prof. Dr. Urs BELSER、本屆理事長與委員們大合影，慶祝大會成功！

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