Entrevista a Padres Amplificada

7/26/2019 Entrevista a Padres Amplificada

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SUBSECRETARA DE

EDUCACIN ESPECIAL

USAER LA MIRA, MICH.

CLAVE: 16FUA0013L

ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

REA DE PSICOLOGA

Fecha: __________________________________ Hora de inicio:___________ Hora f inal :_____________

Apl ic: _________________________________________________________________________________

FICHA DE IDENTIDADNombre del nio: _________________________________________________________________________Como lo llaman en casa: ____________________________________________________________________

Edad: ___________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________Lugar de nacimiento: _______________________________________________________________________Sexo: ___________________________________________________________________________________Escolaridad: ______________________________________________________________________________Domicilio: ________________________________________________________________________________

DATOS DEL PADRE

Nombre: _____________________________________________________________________________________Edad: ________________________________________________________________________________________

Nacionalidad: _________________________________________________________________________________

Estrado civil: __________________________________________________________________________________

Estado general de salud: _________________________________________________________________________Ocupacin: ___________________________________________________________________________________

Lugar de trabajo: _______________________________________________________________________________

Horario de trabajo: _____________________________________________________________________________

Escolaridad: ___________________________________________________________________________________

DATOS DE LA MADRE

Nombre: _____________________________________________________________________________________Edad: ________________________________________________________________________________________

Nacionalidad: _________________________________________________________________________________

Estrado civil: __________________________________________________________________________________

Estado general de salud: _________________________________________________________________________

Ocupacin: ___________________________________________________________________________________Lugar de trabajo: _______________________________________________________________________________

Horario de trabajo: _____________________________________________________________________________

Escolaridad: ___________________________________________________________________________________


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ENFERMEDADES EN LA FAMILIA

Epilepsia si no

Alcoholismo si no

Problemas de lenguaje si no

Enfermedad mental si no

Suicidio o intento del mismo si noDiabetes si no

Deficiencia mental si no

Problemas de algn miembro si no

Internamiento si no

Otros: ________________________________________________

DESCRIPCIN DEL NIO

NIVEL AFECTIVO

Nervioso ( ) Distrado ( ) Sensible ( ) Amable ( )Agresivo ( ) Tmido ( ) Amistoso ( ) Otro: __________________

NIVEL VERBALRenuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( )Verbalizacin excesiva ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )

NIVEL FSICO

Apariencia personal aseado ( ) no aseado ( )Malformaciones fsicas si ( ) no ( )Posturas inadecuadas si ( ) no ( )El nio es: surdo ( ) diestro ( )

HISTORIA CLNICA

Ha sufrido enfermedades: si ( ) no ( )Cuales:

Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados si ( ) no ( )Ha tenido convulsiones si ( ) no ( )Ha sufrido golpes en la cabeza si ( ) no ( )Tiene o ha tenido problemas en:

Marcha si ( ) no ( )Lenguaje si ( ) no ( )

Odo si ( ) no ( )Vista si ( ) no ( )

DESARROLLO MOTOR

Controla su cuello, sostiene la cabeza si ( ) no ( )

Su sonrisa fue espontanea Si ( ) no ( )

Juego manualA qu edad se sent solo: ____________________________________________________________________A qu edad gate?: _________________________________________________________________________A qu edad se sostuvo en pie?:________________________________________________________________Esto lo hizo Solo ( ) con apoyo ( )

A qu edad dio sus primeros pasos: _______________________ Con ayuda ( )


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A qu edad subi y bajo escaleras solo?: ________________________________________________________A qu edad corri?: _________________________________________________________________________Es capaz de comer solo? Si ( ) Desde los:Habilidad manual observada: Buena ( ) Regular ( ) Torpe ( )Tropieza y cae con frecuencia: Si ( ) No ( )

LENGUAJEA qu edad empez a balbucear: _________________________________________________________________A qu edad pronuncio sus primeras palabras: _______________________________________________________A qu edad pronuncio sus primeras frases: _________________________________________________________Calidad del lenguaje: Normal ( ) Telegrfico ( ) Jerga ( ) Ecollico ( )

CONDUCTUALHorario de sueo: __________________________________________________________________Con quin duerme el nio? __________________________________________________________Necesita algo en especial para dormir? Si ( ) No ( )Qu necesita? ____________________________________________________________________Habla o llora mientras duerme? Si ( ) No ( )De qu habla? _______________________________________________________________________________

Despierta con frecuencia? Si ( ) No ( )

Con que frecuencia?__________________________________________________________________________Que hacen cuando no quiere comer? ____________________________________________________________Tiene buen apetito?__________________________________________________________________________

Se chupa el dedo? ____________________________________________________________________________Hay algo que le cause miedo al nio?Que? ______________________________________________________________________________________

CONTROL DE ESFNTERESA qu edad comenz a avisar?Qu procedimiento se sigui para que avisara? _____________________________________________________Moja la cama actualmente por las noches?Qu hacen cuando esto sucede? _________________________________________________________________Se toca o juega con sus genitales?Qu hacen cuando esto sucede? _________________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR

Grado escolar que cursa actualmente: ______________Asisti al knder?Estn ambos padres de acuerdo que el nio vaya a la escuela? _______Porque? _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________Ha perdido el nio algn grado escolar? __________Porqu? _____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Le gusta ir al nio a la escuela? ____________________Realiza las actividades que se le ponen? ___________________________________________________________Acostumbra realizar sus tareas? __________________________________________________________________

Recibe ayuda en esto? __________________________

De quien? ___________________________________________________________________________________Se generan quejas de l constantemente? _________

De qu tipo? ______________________________________________________________________Que hacen cuando esto sucede? ________________________________________________________________Cules son las relaciones del nio con sus compaeros de clase?________________________________________

_____________________________________________________________________________________________Participa dentro de actividades colectivas en la escuela?____________________________________


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HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

Cuantos embarazos ha tenido?__________________Se esperaba el embarazo? ______________________________________________________________________Fue del sexo deseado? _________________________________________________________________________Duracin del embarazo: ____________Enfermedades durante el embarazo: ______________________________________________________________Enfermedades emocionales en el embarazo: ________________________________________________________El parto fue: Normal ( ) Cesrea ( ) Frceps ( )Condiciones del parto: Hospital ( ) Casa ( )Llor inmediatamente al nacer?_____________________Lesiones observadas: ___________________________________________________________________________Cuidados adicionales? _________________________________________________________________________Fue alimentado con pecho materno? ____________________Rechaz el pecho materno? _____________________________________________________________________

A qu edad ocurri el destete? _________________________Le dieron bibern? __________________________A qu edad dej el bibern? __________________De qu forma lo dej? _________________________________________________________________________Tuvo problemas de alimentacin? ________________________________________________________________

CONDUCTA LDICACuenta con juguetes propios? ___________________________________________________Comparte juguetes con otros nios? ______________________________________________________________Juguete preferido: __________________________________________________Lugar donde guarda sus juguetes: _________________________________________________________________Juegos dramticos preferidos: ____________________________________________________________________

Compaeros de juego: __________________________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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PSIC. HUMBERTO ROJAS GONZLEZ

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