2. Entrevista a Padres
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MINISTERIO DE EDUCACIN PBLICADIRECCIN REGIONAL DE HEREDIADEPARTAMENTO DE ASESORA PEDAGGICASASESORA DE EDUCACIN ESPECIALTEL. 25-60-79-24/22-61-02-67/ [email protected]. 2261-0426 FAX 2261-3978
ENTREVISTA CON LOS PADRES O ENCARGADOS
1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE Nombre completo: _____________________________________________________________Fecha de Nacimiento: ___________________________________Edad: ________________Sexo: ________________ N Asegurado: ___________________________________________ Nacionalidad: ________________________ Credo religioso: _________________________Telfon________________________________Direccinexacta:_______________________________________________________________________________________________________
DATOS DEL PADRENombre completo: ____________________________________________________________Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________Vive con el nio: _______________________________________________________________
DATOS DE LA MADRENombre completo: ____________________________________________________________Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________Vive con el nio: _______________________________________________________________Viven juntos los padres: SI____________________ NO__________________________
PERSONAS ENCARGADAS (si no son los padres): ________________________________Nombre completo: ____________________________________________________________Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________Vive con el nio: _______________________________________________________________
CONFORMACIN ACTUAL DEL NCLEO FAMILIAR NombreEdadParentescoEscolaridadOcupacin
SALUD PERIODO PRENATALEdad de la madre en el momento del parto: _____________________________ aosEdad del padre en el momento del nacimiento: __________________________ aosFue un embarazo deseado: __________________ No deseado __________________Estado emocional de la madre durante el embarazo: ________________________________________________________________________________Tuvo control mdico: __________Se alimento bien durante el embarazo: __________Hubo enfermedades o accidentes durante el embarazo: ________________________Hubo uso de drogas durante el embarazo: ______________________________________Numero de embarazo: ___________________El embarazo fue A trmino ________________ Post trmino______________ Prematuro ______________El parto fue: Normal______ Cesrea_____ Uso de Frceps ____Parto Prolongado____
PERIODO POSTNATALPeso al nacer: __________________________ Talla al nacer: _________________________Present alguna de estas dificultades:Hipoxia __________________ Anoxia____________________ Ictericia _________________ Estuvo en incubadora el nioSI________ NO_______ tiempo: ________________
DESARROLLO PSICOMOTRIZCONDUCTAEDADCONDUCTAEDAD
Sostuvo la cabezaEmpez a balbucear
Se sent soloDijo las primeras palabras
GateDijo las primeras frases
CorriHabl adecuadamente
Comi solo
DESARROLLO DEL NIO Enfermedades padece o ha padecido el nio ENFERMEDADEDADENFERMEDADEDAD
AsmaTuberculosis
AlergiasEpilepsia
SepticemiaInfecciones
DiabetesIntoxicaciones
ConvulsionesEncefalitis
MeningitisAsfixia
Cuadro de vacunas al da _____________________________________________________Hospitalizaciones _______________________________________________________________Estado de salud del nio _______________________________________________________Presenta trastornos de sueo ___________________________________________________Presenta trastornos de alimentacin____________________________________________Presenta trastornos de control de esfnteres ____________________________________Medicamentos que toma_______________________________________________________Est en tratamiento mdico? _________________________________________________
SI NOPARENTESCO
ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedades mentales
Enfermedades hereditarias
Nerviosismo
Drogadiccin
Alcoholismo
REA: SOCIO AFECTIVA Relacin del nio conEl pap: _______________________________________________________________________La mam: _____________________________________________________________________Los hermanos: _________________________________________________________________Otros familiares: _______________________________________________________________Con cul progenitor se lleva mejor? __________________________________________Con cul hermano (a) se lleva mejor?_________________________________________Con cul hermano (a) no se lleva tan bien?___________________________________Cmo es la relacin de los progenitores hacia el nio?CONDUCTAMADREPADRE
Aceptacin
Rechazo
Sobre proteccin
Consentimiento
Apoyo
Buena comunicacin
Dependencia
Indiferencia
Forma de disciplinar al nioAislamiento ___________________________ Conversacin __________________________Castigo verbal ________________________ castigo fsico con________________________Respuesta del nio a la disciplina del hogarHostilidad ______________ Respeto ________________Agresividad ___________________Sumisin ______________ Indiferencia_____________ Rebelda_______________________Reglas en el hogar______________________________________________________________
Hbitos de independencia del nioConductaSoloCon ayuda
Come
Se viste
Se baa
Se pone los zapatos
Tiende la cama
Hbitos inapropiados que presenta el nio_______________________________________________________________________________________________________________________Obligaciones el hogar__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Caractersticas de PersonalidadTipos de juego preferidos del nio: Solitario _______________Con otros ____________Solo con adultos _____________Competitivo ________________Agresivo____________Intereses del nio: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________Deportes practica el nio______________________________________________________Tipo de lectura preferida_____________________________________________________________________________________________________________________________________Tipo de programas ve en televisin____________________________________________________________________________________________________________________________ Caractersticas del nioCARACTERSTICASSINOCARACTERSTICASSINO
ActivoPerezoso
Alegre Triste
autocontroladoAnsioso
Buen humorMal humorado
CariosoFrio
CaritativoEgosta
ComunicativoNo comunicativo
ToleranteIntolerante
Confiadodesconfiado
Democrticoautoritario
Dcil Terco
Emotivo Poco emotivo
Estable Inestable
Extrovertidointrovertid@
IndependienteDependiente
ObedienteDesobediente
OptimistaPesimista
Ordenadodesordenado
PacienteImpaciente
Reflexivoimpulsivo
Seguroinseguro
SociableRetraido
ToleranteIntolerante
Tranquilo Inquieto
1. Qu tipo de msica escucha? ______________________________________________________________________________________________________________________2. Hace algn trabajo fuera de la casa? Cul? _______________________________________________________________________________________________________3. Quin pasa ms tiempo con el nio? _______________________________________________________________________________________________________________4. Cul considera usted que es el principal problema de conducta o emocional que presenta su hijo ____________________________________________________________________________________________________________________rea Escolar Historia Escolar del nioAoNivelInstitucinProfesor
Servicios de Apoyo que ha recibido Servicio AosServicio Aos
Problemas de Aprendizaje Terapia de Lenguaje
Aula IntegradaTutoras
Trastornos EmocionalesPRIN
Apoyo PsicolgicoOtros
Cmo es la actitud del nio hacia la escuela?_______________________________________________________________________________Manifiesta deseo de aprender?_______________________________________________________________________________Est integrado el nio al aula?_______________________________________________________________________________Ayuda a cumplir con las normas del aula?_______________________________________________________________________________
ViviendaTipo de vivienda: alquilada _____propia ______prestada ______otro: _______________Condicin de la casas: precaria ____aceptable_____ buena _____muy buena____Ingreso Econmico Familiar _________________________________________________
OBSERVACIONES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Entrevista realizada por: ______________________________________________________Informacin suministrada por: ______________________ Fecha: ___________________Firma padre o encargado: ____________________________________________________Firma docente de SAPEC: ______________________________________________________