Enneaegne võihaige vastsündinu

ja tema pere vahetussünnijärgses perioodis

Eestis

15. jaanuar 2014

Dr Pille AndressonEesti Perinatoloogia Seltsi president

Sünnid, 1992–2012

Allikas: EMS

Peresünnitused, 1992–2012

Allikas: EMS

Peresünnituste protsent haigla tüübi järgi, 1992–2012

Allikas: EMS

Sünnikaal <1500g, 1992–2012

Allikas: EMS

Allikas: EMS

Väga enneaegsete sünnituste (<32rn.) arv III etapi sünnitusabi

haiglates

• Väga enneaegsete ja riskisünnituste regionaliseerimine • Üsasisene transport kõrgema etappi (perinataal)keskusesse• Sünd kõrgema etappi haiglas, intensiivravi võimaluse olemasoluga (“On-Site

Neonatal Intensive Care Unit“), vastsündinute intensiivravi palatid asuvad sünnitusosakonna vahetus läheduses

• Perinataalkeskuse ehituslikud nõuded peavad tagama patsientide võimaliku eraldatuse („Single Patient Room“) koos perekeskse ravi- ja hooldusideoloogia põhimõtetega (vajalikud tingimused lapse ravipalatis ja vajalikud ruumid osakonnas ravisse kaasatavatele lapsevanematele).

• “Ukselt-uksele” (“Door-to-Door”) printsiip, mis välistab laste vahetu sünnijärgse transpordi ning viimase potensiaalse riski laste halvale hilisele ravitulemile ning väldib ema ja lapse lahutamist

• Üleminek agressiivselt intensiivravilt pehmele, lapse individuaalsusest lähtuvale intensiivravile (“Once Baby Set Up”, “Hands Off – Eyes On”, “Minimise Handling”)

Rahvusvaheliselt tunnustatud tänapäevased seisukohad

perinataalmeditsiini korraldamisel

Ravitaktika valikud

Gestatsiooni-vanus

(rasedusnädal)

Aasta Laste arv (n)

Suunatud intensiivravile

n (%)Elulemus

n (%)

22+0 – 31+6

2002–2003 264 248 (93.9) 206 (78.0)

2007–2008 360 353 (98.1) 305 (84.7)

2011–2012 153 153 (100) 140 (91.5)

Väga enneaegsena sündinud laste ravitulemi uuringud Eestis

ITKN = 71

LTKHN = 30

TÜKN = 40

MKHN = 12 P

INSURE 35,2% 3,3% 0% 0% 0,000 (f)CPAP 1. päeval 91,6% 56,7% 50% 41,7% 0,000 (f)Surfaktant 45,1% 70% 45% 66,7% 0,007 (f)IROsse suunamine 12,7% 83,3% 85% 100% 0,000 (f)

KKV vajadus 21,1% 73,3% 55% 66,7%0,000 (chi)

KKV kestus, p (keskm) 9,0 27,4 22,0 12,70,705 (kw)

CPAP kestus, p (keskm) 6,6 15,9 20,6 6,40,001 (kw)

Hapnikravi kestus, p (keskm) 12,4 26,1 35,2 13,60,007 (kw)

PDA medikamentoosne sulgemine 5,6% 36,7% 22,5% 41,7% 0,000 (f)

PDA kirurgiline sulgemine 4,2% 23,3% 17,5% 8,3% 0,018 (f)

Varane ravitaktika

2011–2012, 22+0 – 31+6 GN sündinud enneaegsed

chi - Hii-ruut test; kw - Kruskal Wallis test; f - Fisheri test

Väga enneaegsena sündinud laste ravitulemi uuringud Eestis

Väga enneaegsete vastsündinute transport tõstab IVH

esinemissagedust (67 596 VLBW)

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403–F407

Väga enneaegsete vastsündinute transport tõstab IVH

esinemissagedust (67 596 VLBW)

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403–F407

ITKN = 71

LTKHN = 30

TÜKN = 40

MKHN = 12 P

Surmlõpe, % 5,6 3,3 12,5 16,7 0,232 (f)IVH, 24 a, % 11,3 33,3 20,5 41,7 0,038 (f)PVL 24 a, %   0 10,0 7,5 16,7 0,007 (f)Hiline sepsis, % 15,5 50,0 35,0 16,7 0,002 (f)BPD, 36 PMN, % 6,0 13,3 30,6   0 0,004 (f)NEK, 23 st, % 5,6 10,0 25,0 8,3 0,028 (f)ROP, ≥3 st, % 13,2 10,0 5,9 10,0 0,753 (f)Elulemus ilma haigestumuseta,% 50,7 23,3 40,0 0,004 (f)

Rp toitmise alustamisel, % 94,2 10,0 8,1   0 0,000 (f)Rp kojuminekul, % 86,6 72,4 57,1 30,0 0,000 (f)

Elulemus ja haigestumine

kw - Kruskal Wallis test; f - Fisheri test

Probleemid• Probleemid, mis vajavad kiiret lahendamist riiklikul

tasandil:– Tänaseni puudub Eestis riiklik statistika vastsündinute

erinevate patsientrühmade elulemusest ja ravikvaliteedi indikaatoritest esmase haiglaravi lõpuni.

– Suutmatus tõenduspõhiselt kaasajastada perinataalse ja vastsündinute abi korraldust.

• Probleemid, mis vajavad lahendamist lokaalsel tasandil:– Esinevad suured keskustevahelised erinevused

vastsündinute varajases ravitaktikas(probleem: agressiivne ravi vs "pehme" ravi).

Lahendused ja ettepanekud• Kaasaegse, kiirelt muutuva neonataalabi tingimustes tuleb leida võimalus

riskivastsündinute, sh väga enneaegsena sündinud laste ravikvaliteedi järjepidevaks seireks Eestis. Vajalik on riskivastsündinute haigestumise ja ravi laiendatud andmekogu loomine - nn. "Neonataalne register“.Kommentaar: "European Perinatal Health Report 2010" rõhutab vajadust investeerida riiklikesse registritesse, mis koguksid olulisemaid perinataalmeditsiini indikaatoreid, sh andmeid kõrge riskiga vastsündinute haigestumuse ja ravi kohta. Registrite ja andmebaasde laialdasem kasutamine ja omavaheline sidumine aitaks parandada perinataaltervise seiret ja parandada perinataalabi kvaliteeti.

• Perinataal- ja neonataalabi edasiseks parandamiseks on Eestis vajalik riskirasedate/-sünnitajate ja väga enneaegsete vastsündinute ravi koondamine regionaalsetesse perinataalkeskustesse tagamaks kõrgkvaliteetne sünnitus- ja neonataalabi ning ravi agressiivsuse vähendamine. Perinataalkeskuse ehituslikud nõuded peavad tagama patsientide võimaliku eraldatuse ("Single Patient Room") koos perekeskse ravi- ja hooldusideoloogia põhimõtetega (vajalikud tingimused lapse ravipalatis ja ruumid osakonnas ravisse kaasatavatele lapsevanematele).

• Väga enneaegsete sünnituste koondamine Tallinnas ühte sünnitusmajja, mis tagab keskusele vajaliku kogemuse ning hoiab ära kallihinnalise aparatuuri ja valvemeeskonna dubleerimise.

• Ravi agressiivsuse vähendamine läbi individuaalne lähenemise (“Once Baby Set Up – Minimise Handling”, “Hands Off – Eyes On”) ning perekesksuse.