ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES (EVC)
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ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
(EVC)
Irving A. Gómez FloresURGENCIAS
4020
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Introducción …
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es una alteración neurológica, se caracteriza por su
aparición brusca, generalmente sin aviso, con síntomas de 24 horas o más, causando secuelas y
muerte.
Destaca como la causa más común de incapacidad en adultos y es la quinta causa de
muerte en nuestro país.
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¿Qué es un evento vascular cerebral?
Un Evento Vascular Cerebral (EVC), puede ocurrir cuando una arteria se obstruye produciendo interrupción o pérdida repentina del flujo sanguíneo cerebral o bien, ser el resultado de la ruptura de un vaso, dando lugar a un derrame.
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2 categorías:
HEMORRAGICOParenquimatosaSubaracnoidea
ISQUEMICOTrombolismoEmbolismoHipoperfusión
Clasificación de la Enfermedad Vascular Cerebral
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
HipoglucemiaEstado postictalParálisis de BellEncefalopatía hipertensivaHematoma Epidural / SubduralTumoresMigraña complicadaEncefalitis / MeningoencefalitisCetoacidosis diabética / Coma hiperosmolar
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El déficit neurológico focal asociado con EVC es variable e indica el sitio de lesión
La hemiparesia es contralateral a la lesión
Hemorrágico: El deterioro progresa gradualmente en minutos o
en algunas horas.
Hemorragia Subaracnoidea: Instantáneo
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Isquémico embólico: deterioro súbito
Isquémico trombótico: deterioro fluctuante
Isquémico por hipoperfusión: progresivo
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CAUSAS:
HipertensiónTraumaDiátesis hemorrágicaAngiopatía amiloideDrogas ilícitas (anfetaminas, cocaína)Malformaciones congénitasMenos frecuentes: tumores, ruptura de
aneurismas, vasculitis.
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Controlar la hiperglucemia e hipoglucemia
Control de la fiebre
Tomar los siguientes estudios:TAC de cráneo BH Química sanguínea Electrolitos séricos Tiempos de coagulación Gases arteriales EKG Placa simple de tórax Perfil toxicológico
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Datos Clínicos:
Deterioro del estado de alertaAfasia, Mutismo Desviación de la mirada / respuesta pupilar alteradaPérdida de la sensibilidad y motricidad Hemianopsia o cuadrantopsiaApraxiaIncontinencia de esfínteresHiperreflexia, babinsky
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EXPLORACION NEUROLOGICA
Estado de conciencia (Glasgow)Diámetro pupilar y respuestaVisión, campos visualesFondo de ojoFunción motoraSensibilidadFunción cerebelosaLenguajePares craneales
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EXPLORACIÓN FISICA
Signos vitalesTA, FC, FR, Temperatura
Pulsos y ruidos cardíacosArritmias
ExtremidadesColoración, temperatura, edemaSignos de insuficiencia venosa
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HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA•El sangrado es directo en el cerebro
•Forma un hematoma en minutos
•El sangrado puede aumentar y extenderse hasta el sistema ventricular
•El deterioro neurológico del paciente es progresivo
•Sitios más comunes de sangrado : – Putamen y cápsula (50%)– Sustancia blanca central– Tálamo, Puente y cerebelo
( HAS )– Lobar ( angiopatía amiloide )
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CUADRO CLINICO
No hay síntomas en sangrados pequeños
Cefalea / Vómito
Deterioro del estado de alerta
Según la porción afectada: Putamen derecho y cápsula interna:
déficit motor y sensitivo Cerebelo:
dificultad para caminar
Lóbulo temporal izq.: afasia
HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
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La meta del tratamiento es contener y disminuir el tamaño del hematoma y la presión creada por el edema cerebral que rodea el sangrado.
Los hematomas
grandes tienen una
alta mortalidad.
HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
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Tratamiento• Quirúrgico
• Drenaje de hematoma
•Ventriculostomia
• Cuando hay irrupción ventricular
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Dos causas mayores:
1. Ruptura de aneurismas arteriales
2. Sangrado por malformación vascular
Causas menos frecuentes:
3. Diátesis hemorragicas
4. Trauma
5. Angiopatía amiloide
6. Drogas ilícitas
HEMORRAGIA SUBARCNOIDEA
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Más común en mujeres
CUADRO CLINICO: – Cefalea
occipital– Vómito – Sígnos
meníngeos
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Clasificación Clínica – HUNT Y HESS
Grado I Asintomático, mínima cefalea y rigidez de nuca
Grado II Cefalea mod/sev, rigidez de nuca, déficit neurológico
Grado III Confusión, déficit focal, somnolencia
Grado IV Estupor, Hemiparesia, rigidez de descerebración
Grado V Coma profundo, rigidez de descerebración y apariencia de moribundo
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Escala de Fisher
Es un índice de riesgo de vasoespasmo,
basado en patrones hemorrágicos de TAC
Grado I No se detecta sangrado.
Grado II Sangrado difuso o vertical
< a un 1mm.
Grado III Sangrado localizado o vertical
> / = a 1mm.
Grado IV Sangrado intracerebral ó
intraventricular con ó sin HSA
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TRATAMIENTO
PRIMERA META:
Identificar la causay tratarla rápidamente– Clipaje – Embolización de aneurisma
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SEGUNDA META:
Prevenir el daño cerebral por isquemia el sangrado en el LCR induce vasoconstricción
Edema cerebral Isquemia que progresa
a infartos cerebrales
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TRATAMIENTO
H H H
Hipertensión HipervolemiaHemodilución
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Estos pacientes cursan con PIC alta
(hidrocefalia, hiperemia reactiva)
MANTENER UNA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC) > 70 mmHg
PPC = TAM – PICMantener una TAM 90 – 110 mmHgNo mayor para evitar resangrado
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HIPERTENSION:Labetalol ( bolo 0.25 mg/kg en 2 min)
(infusión 2 mg/min)Nitroprusiato y Nitroglicerina NO !
HIPERVOILEMIASoluciones salinas
HIPOTENSIONArterenol y Dopamina
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COMPLICACIONES
Vasoespasmo Nimodipina 60mg VO o SNG c/ 4 hr por 4 días
Convulsiones DFH 125mg IV c/ 8 hr
Hidrocefalia Ventriculostomia
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TromboticoObstrucción local (ateroesclerosis, disección,
displasia fibromuscular)
EmbólicoOriginado en “otro lugar”
cardiaco, aórtico, origen arterial
HipoperfusiónProblema circulatorio
estado de choque, arritmias, IAM, TEP, tamponade
ISQUEMIA CEREBRAL
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ISQUEMIA CEREBRAL
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Cuadro clínico
Trombótico: los síntomas fluctúan, remiten, o progresan
Embólico: los síntomas dependen de la región cerebral
afectada
Hipoperfusión: síntomas difusos y no focales, son bilaterales,
se presenta temblor, diaforesis, taquicardia o bradicardia e hipotensión.
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TRATAMIENTO
O2 suplementario / VMC
Monitoreo hemodinámico Hipotensión:
Líquidos intravenosos ( Hartman, salina) Dopamina o Arterenol
Hipertensión Esmolol / Nitroprusiato
Mantener TAM entre 90 – 120 mmHg
TAS entre 140 –160 mmHg
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TRATAMIENTO
Anticoagulación con: heparina
Antiagregantes plaquetarios Aspirina o Ticlopidina ( Reducen el riesgo de recurrencia)
TROMBOLISIS
Si tiene < 3 hr de evolución
rTPA 0.9 mg/kg
10% en bolo, resto para 60 min
Dosis máxima de 90 mg
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ISQUEMIA CEREBRAL
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