Endokarditis - Herzlich Willkommen! - PEG-Symposien bei Endokarditis • Erfasst Staphylokokken,...
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Endokarditis
• 15 - 30 pro 1 Million Einwohner
Österreich ~ 270 Patienten
• Erregerdiagnostik unbedingt anstreben
• Lange Therapiedauer
• Frühzeitige Diagnose = PA =
konservative Therapie
• Späte Diagnose = KH = Klappenersatz + …
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Pathogenese der Endokarditis
• Schädigung des Endothels durch
‘abnormen‘ Blutfluß (Herzfehler …)
• Interaktion des Endothels mit Mikro-
organismen und des Immunsystems
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Typische Symptome der
Endokarditis
• Ungeklärtes Fieber
cave:
– bei älteren Patienten
– AB-Vortherapie
– bei wenig virulenten Erregern
• Neues Herzgeräusch
• Nachtschweiß
• Arthralgien
• Hohe BSR
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Komplikationen der Endokarditis
• Kardiale
Dekompensation
Myokardinfarkt
AV-Block
Pericarditis
• Neurologische
Embolien
Mykotische Aneurysmen
• Systemische Embolisation
Milzabszess
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Erreger der Endokarditis
• S. mutans
• S. mitis
• S. sanguinis
• S. anginosus
• S. salivarius
• Granulicatella
adjacens
• S. equinus
• Abiotropha sp.
• E. faecalis
• S. aureus
• HACEK
• P. aeruginosa
• C. albicans
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Blutkulturen zur
Endokarditisdiagnostik
• 3 - 6 Blutkulturen vor AB-Therapie
• Entnahme unabhängig vom Fieber
• Entnahme aus Cubitalvene
• Adäquate Desinfektion von Haut und
Verschlußstopfen des Kulturmediums
– Einwirkungszeit
– keine Nachpalpation
• Vor Beimpfung der Kulturflasche
Wechsel der Kanüle sofort ins Labor
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Schwer kultivierbare Endocarditis-
Erreger
• Granulicatella
adjacens
• Abiotropha defectiva
• Bartonella sp.
• Coxiella burnetii,
Rickettsien
• Tropheryma whippeli
• Legionella sp.
• Brucella sp.
• HACEk
• Pilze
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Prädisponierende Faktoren
Rheumatisches Fieber
Klappenersatz
Congenit. Herzfehler
Septumdefekt
Fallot
Vorhofseptumeffekt
Mitralklappenprolaps
Frühere Endocarditis
Schrittmacher
Unbekannt
147 (64,0)
45 (20,0)
11 ( 5,0)
4 (1,8)
4 (1,8)
3 (2,2)
5 (2,2)
5 (2,2)
1 (0,2)
18 ( 7,0)
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Echokardiographie
TTE: Spezifität 98 % Sensitivität 60 –70 %
nicht bei Adipositas, COPD,
Thoraxdeformitäten
TEE: Spezifität 98 % Sensitivität 95 %
Negativer prädiktiver Wert 92 %
Perivalvuläre Invasion, Ringabszess
Prothesenendokarditis
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Indikation für die chirurgische
Intervention
• Entwicklung einer Herzinsuffizienz
• Paravalulärer Abszess
• Klappendysfunktion trotz AB-Therapie
über 10 Tage
• Lungenödem bei AKE
• Vegetationen > 1 cm
• Akute zerebrale Embolie
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Chirurgische Frühintervention
bei Endokarditis
252 Pat. mit EK
44 Op am Tag 2 208 konservativ
Therapie
Überleben > 150 d Überleben 61 d
Bishara, CID 2001
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Native Valve Endocarditis Microbiology
Organism Native (%) PVE (%)
Streptococcus viridans 30-40 -
Enterococcus spp. 5-18 8
Other streptococci 15-25 -
Staphylococcus aureus 10-27 12
Coagulase-negative staphylococci 1-3 52
Gram-negative bacilli 2-13 5
Fungi 2-4 14
Other <5 9
Culture-negative <5-14
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Antimikrobielle Therapie nach Klappenersatz
• Postoperative AB-Therapie über 7 - 14 Tage
• Bei intraoperativen Entzündungsherden
und positiven Kulturen der Klappe
AB-Therapie über 4 - 6 Wochen
• Regelmässige Blutkulturen auch ohne
Fieber zur Erfassung des Frührezidivs
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Therapie der Endokarditis
Penicillin G Cephalosporine
Ampicillin Aminoglykoside
Oxacillin Rifampicin
Glykopeptide Linezolid
Daptomycin Fosfomycin
Clindamycin
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Übliche bakteriostatische und
bakterizide Antibiotika
bakteriostatisch bakterizid
Erythromycin Penicilline
Tetracycline Cephalosporine
Sulfonamide Aminoglycoside
Trimethoprim Vancomycin
Chloramphenicol Fluoroquinolone
Clindamycin Metronidazol
Rifampicin
Daptomycin
Mulligan MJ et al. Infect Dis Clin North Am. 1989;3:389-398
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Endokarditis durch ‚Viridans‘-Streptokokken
(MHK Penicillin < 0.125 µg/ml) und S. bovis
(MHK > 0.125 < 0.5 µg/ml)
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Kurzzeittherapie der Endokarditis
19 2 25 2 PenV + Streptomycin i.m.
6 1 9 0 PenG + Streptomycin i.m.
9 2 12 1 Penicillin G
Lebt Tot Lebt Tot Strep.viridans/2 Wochen
Tan, Lancet 1971
Langzeitbeobachtung
3 Mon 24 Mon
Konklusion: Pen V + Strepto ist gut (?) n = 49
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Antimikrobielle Therapie der
Staphylokokken-Endokarditis (S.aureus,
Koagulase-negative Staphylokokken)
Vancomycin 2-3 g (in 2-3 ED) (NS 15-20 mg/l)
Teicoplanin
Daptomycin 1g 1 ED
Vancomycin 2-3 g/Tag i.v. (2-3 ED)
???
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Therapie der Endokarditis durch S.aureus
Monotherapie vs. Kombinationstherapie
10 8 AKE
23 19 Heilung
27/22/25 7/10/18 UAW (R/N/E)
16 20 Embolisierung/Lunge
3 4 Bakteriämie (d)
7 5 Fieberfrei nach (d)
19 11 Ohne Drogen
24 24 Drogenabusus
Nafcillin + Genta
9-12 g + 3 mg/kg/6 W
Nafcillin
9-12 g/6 W.
Konklusion: beide Schemata gleich effektiv Korzeniowsky,Am.Int.Med.1982
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Single agent treatment vs combined
treatment in staphylococcal endocarditis
152 Patients
91 NVE 61 PVE
74 SA 17 CNS 29 SA 32 CNS
Combination therapy not superior
to monotherapy. Drinkovic, JAC 2003
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Enterkokken-Endokarditis inkl. Streptokokken mit
MHK Penicillin > 0.5 µg/ml und Abiotrophia
Daptomycin 1g i.v. 1 ED
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Therapie der Endocarditis durch
Enterococcus faecalis
1. Rolle der Aminoglykoside unklar
- Beruht auf in vitro Synergismus
- 6 Wochen Gentamicin?
- fixe Dosis von 3 mg/kg/Tag
- Nüchternspiegelkontrolle (< 2mg/l)
- 2 Wo. Gentamicin genauso effektiv wie 6 Wo.
2. Rolle der Cephalosporine
- beruht auf in vitro Daten
- 2 x 2 g Ceftriaxon zusätzlich zu Ampicillin?
- Effizienz der Ampicillin Monotherapie unklar
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Therapie der Endokarditis durch
Enterococcus faecalis
• Therapie der Wahl ist Ampicillin
• Bei gegenteiliger Meinung erwarten wir eine
entsprechende Vergleichsstudie
• Alternative ist die Therapie mit Teicoplanin
(Vancomycin ist nephrotoxisch)
• Rolle von Linezolid, Dalfo-Quinupristin
Daptomycin ist derzeit unklar
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Endokarditis durch gramnegative Erreger
???
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Endokarditis durch Coxiella burnetti,
Brucella, Bartonella
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Kalkulierte Therapie bei unbekannten
Erreger
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Therapie der Pilz-Endokarditis
Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin
Vorikonazol ?
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APAT – Endokarditis in Argentinien
48 Patienten
10 nur APAT
38 hospitalisiert, dann APAT
37 Patienten mit Ceftriaxon
Alle geheilt
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Voraussetzungen für eine ambulante i.v.
Therapie der infektiösen Endokarditis (IE)
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Voraussetzungen für APAT
bei Endokarditis
• Keine flottierenden Vegetationen
• Klinische Stabilisierung
• Telefonische Erreichbarkeit
• Krankenkasse vs. Spitalsambulanz
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Teicoplanin bei Endokarditis
• Erfasst Staphylokokken, Streptokokken und
Streptokokken
• Nach Ladungsdosis von 1200mg über 4 Tage
ist die Verabreichung von 1200mg nur mehr an
3 Tagen in der Woche notwendig (Mo-Mi-Fr)
• Bei Drogensüchtigen kann das Schema
4 Tage 1600mg und nachfolgend Mo/Do 1600mg
versucht werden
• Spiegelbestimmung nur 2x in 4 Wochen notwendig
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• Wissenschaftliche Datenbanken der Med.
Universität Wien RDA (http://cemsiis.meduniwien.ac.at/)
• Integration mit dem Krankenhaus-
informationssystem des AKH Wien
• Dynamische Datenbank
– Retrospektive und prospektive
Datenerfassung
– Identifikation durch ICD-Diagnosen
– Inhalt (dzt.):
ENCA –
Endocarditis-Therapie-Datenbank
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Erfolg Verstorben Erfolg %
Staph. aureus 38 13 75
Staph. Koag. Neg. 21 - 100
Kein Erreger 35 9 80
Enterokokken 22 3 88
Vergr.
Streptokokken
41 5 89
Outcome – häufigste Erreger
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• Therapie entsprechend Guidelines
– 64 Patienten
• Sonstige Therapie-Schemata:
– 139 Patienten, 3 keine Therapie (+)
– Kombinationstherapie bis zu 4 Antibiotika
– Kurzfristiger AB-Wechsel bis zu 8
verschiedene AB
– Breitband-AB
Therapie
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Therapiedauer bei Erreger
(Tage)
Erreger Median Bereich
Staphylococcus aureus 33 2-147
Koag. neg. Staph. 35 23-134
Enterokokken 42 4-255
Vergr. Streptokokken 41 5-199
Erreger neg. 7 3-109
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N Therapie-
Dauer (median)
Tage
Bereich
Teicoplanin
Monotherapie
26 35 7-132
Sequentiell 14 Tage
PenG/Amp/Cef, dann
Teicoplanin
23 44 21-163
Teicoplanin-
Kombination
69 29 2-255
Andere Therapie 87 41 3-334
Keine Therapie 3
Therapie-Dauer
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N Therapie-
Erfolg
Verstorben
(n)
Teicoplanin
Monotherapie
26 96 % 1
Sequentiell 14 Tage
PenG/Amp/Cef, dann
Teicoplanin
23 92 % 1
Teicoplanin-
Kombination
69 85 % 9
Andere Therapie 87 80 % 17
Keine 3 3
Therapie-Erfolg
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Eine Antibiotikaprophylaxe ist nur bei
Patienten mit folgenden Risiken notwendig:
• künstliche Herzklappen
• infektiöse Endokarditis in der Vorgeschichte
• gewissen schwere angeborene
Herzerkrankungen (werden in den Leitlinien
einzeln erwähnt)
• Herztransplantierte mit Herzklappenproblemen
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Zusammenfassung/Endokarditis
• 4 - 6 Blutkulturen vor Therapie
• TTE/TEE
• Parenterale Therapie / 6 Wochen
• Nutzen einer Kombinationstherapie mit
AG oder Ceph nicht erwiesen