endocrinologie - cursuri,lp
-
Upload
gabi-mahalu -
Category
Documents
-
view
2.771 -
download
18
Transcript of endocrinologie - cursuri,lp
Curs 1 Endocrinologie
Hormonii-sunt structuri biochimice secretate de glandele endocrine care prin intermediul curentului sanguin transferă informaţia unei celule receptive-transmiterea informaţiei se poate face şi autocrin şi paracrin-structura:
a) h.polipeptidici-hormonii hipotalamici-STH,ACTH,MSH,PRL,h.tiroidieni-PTH
b) glicoproteine-TSH,FSH,LH-β HCH-renina,angiotensina
c) h.steroizi-cortizol,aldosteron,estrogeni,progesteron,testosteron
d) monoamine-adrenalină,noradrenalină,dopamină
-hormonii peptidici şi monoaminici sunt hidrosolubili-hormonii tiroidieni şi hormonii steroizi sunt liposolubili
-metabolismul hormonala) sinteza->celulele endocrineb) excreţia->vezicule secretorii
-nivel constant->hormonii tiroidieni-caracter pulsatil
-pulsuri scurte->hormonii gonadotropi-cicluri lungi->ciclul nictemeral al cortizolului;LH
c) circulaţia hormoni liposolubili
-proteine transportoare->albumina,prealbumina,globuline (SHBG,TBG,CBG)-hormonul liber este activ la nivelul receptorului->excesul de transportori duce la ↓ fracţiei libere-> manifestări de insuficienţă hormonală
hormoni hidrosolubili-circulă liberi,solviţi în plasmă cu excepţia somatomedinelor,STH,CRH
d) catabolismul-ficat-rinichi-receptori hormonali-timpul de înjumătăţire poate fi:
->scurt->minute în cazul hormonilor hipofizari->lung->8 zile în cazul tiroxinei
-receptorii hormonali = structuri proteice cu specificitate pt.hormoni şi o afinitate de legare1) receptori la nivelul membranelor celulare->pt.hormonii hidrosolubili
-complex hormon-receptor->sistem mesager de grad II (cAMP,cGMP,Ca2+)->sistem enzimatic de tip proteinkinaze->răspuns celular prin fosforilarea proteinelor intracelulare
2) receptori intracelulari->pt.hormonii liposolubili-în citoplasmă->hormonii steroizi;în nucleu->hormonii tiroidieni-complex hormon-receptor->secvenţe de ADN specifice->transcripţia anumitor gene->sinteză proteică
-rolurile hormonilor:-↑ şi dezvoltare (STH,h.tiroidieni,h.sexuali)-menţinerea homeostaziei mediului intern (ADH,aldosteron,sistemul renină-angiotensină)-asigurarea necesarului energetic (cortizol,catecolamine,hormoni de creştere)-perpetuarea speciei-diferenţierea sexuală,sarcină,naştere,alăptare
-controlul sistemului imunitar (cortizol,hormoni de creştere,catecolamine)-perfectarea adaptativă a comportamentului
-aprecierea echilibrului hormonilor:-rata secreţiei-rata de eliminare-nivelul plasmatic total,liber,legat->hiper/hipo/normo hormonemie-efecte periferice
-metode de dozare->se bazează pe caracteristicile antigenice ale moleculelor hormonilor->atc.specifici->reacţii atg-atc cu hormonii din serul de dozat->se determină atc.rămas nelegat sau care s-a legat de atg.
-metode radio-imune-metode imun-enzimatice-metode imuno-fluorescente-chemi-luminiscenţă
-reglarea secreţiei hormonale:-feed-back (-)-feed-back (+)->estrogenii asupra secreţiei de LH
-reglarea efectului hormonilor:-nivelul de secreţie-transportorii-ritm de activare-ritm de inactivare/metabolizare-numărul şi sensibilitatea receptorilor-sistemele post-receptor
-asigură reglarea fină şi optimă a nivelului şi efectelor hormonilor -sunt surse posibile de dezechilibru->boală endocrină
Patologia hipotalamică-hipotalamusul = zonă a diencefalului situată la baza ventriculului III între chiasma optică şi corpii mamilari-este o zonă de integrare între SNC şi sistemul endocrin-are rol vegetativ şi neurosecretor-nuclei:
a) vegetativi->rol în termoreglare,somn,sete,apetitb) secretori
1) magnocelulari->nucleul supraoptic şi nucleii paraventriculari->secreţie ADH şi ocitocină->tijă hipofizară->neurohipofiză
2) parvocelulari->secretă mai ales hormoni tropi->stimulează adenohipofiza prin sistemul port hipotalamo-hipofizar-TRH->↑ TSH-GNRH (LHRH)->↑ FSH,↑ LH-CRH->↑ ACTH-somatostatina,somatoliberina->↓/↑ STH-PIF->↓ prolactina
-sdr.hipotalamo-hipofizare->apar prin lezarea hipotalamusului->manifestări vegetative şi manifestări hipofizare-etiologie:
1. procese inflamatorii->meningită,lues,leptospiroză,sarcoidoză,abcese hipotalamice2. tumori compresive->craniofaringiom,gliom de nerv optic,meningiom,chist arahnoidian,
pinealom,osteom,tumori hipofizare cu evoluţie supraselară3. tumori invazive
-primare->ependimom,astrocitom,germinom-secundare->carcinom hipofizar invaziv, osteosarcom, condrosrcom, metastaze, limfo-granulomatoză
4. traumatisme->fractură de bază de craniu5. malformaţii->chiste arahnoidiene,obstrucţia apeductului Sylvius6. vasculare->anevrisme arteriale7. carenţiale->carenţa de vitamină B1,sdr.Wernicke8. degenerative->atrofia nucleilor supraoptic şi paraventricular
Sdr.adipozo-genital-se caracterizează prin obezitate de tip hipotalamic (severă,evoluează din mica copilărie,în trepte) şi infantilism genital-forme:
1) congenitală->sdr.Lawrence-Moon-Biedle-transmitere A-r-hipotrofie staturală,oligofrenie-retinopatie pigmentară-polidactilie cu sindactilie 2-3-diabet insipid
2) tumorală->sdr.Babinski-Fröhlich-craniofaringiom-adenom hipofizar cu extensie supraselară-pinealom,angiom-apare hipotrofie staturală
3) netumorală->traumatisme,procese inflamatorii-talie cu 1,2 deviaţii standard mai mare decât media
-clinic:-obezitate severă cu evoluţie în trepte-infantilism genital->criptorhidie uni- sau bilaterală,penis mic,mai subţire-pubertate incompletă-talia variabilă-hiperlaxitate ligamentară-dezvoltare intelectuală normală sau supranormală (forma netumorală) dar apar complexe de inferioritate
-paraclinic:-identificarea formei tumorale->CT,RMN-↓ gonadotropilor-↓ hormonilor sexuali-↑ cortizol,↑ metaboliţii urinari-↓ hormonii tiroidieni,↓ TSH-↓ STH
-diagnostic diferenţial:-obezitate simplă-hipogonadismul de alte etiologii-hipotiroidismul
-tratament:-chirurgie + / - radioterapie-regim hipocaloric-substituţie hormonală->STH,T4-criptorhidie->Pregnyl 2-3 cure de 5000 UI sau orhidopexie până la 7-8 ani-micropenisul->testosteron fiole->2-3 cure de 10 fiole-♀->tratament cu Pregnyl în jurul vârstei de 10-11 ani
Pubertatea precoce-reprezintă maturarea precoce a axului hipotalamo-hipofizo-gonadic ce declanşează sexualizarea secundară precoce (sub 10 ani)-etiologie:
tumorală->pinealoame,angioame,glioame,ependimoame inflamatorie->meningite (bacteriene,virale,TBC) iradierea SNC sdr.genetice->sdr.Allbright (chiste ososase,hiperpigmentaţie) forma idiopatică
-clinic:-apariţia caracterelor sexuale secundare->pilozitate axilo-pubiană,telarha,dezvoltarea organelor genitale
externe,testiculii ↑ în volum,dezvoltarea maselor musculare,dezvoltarea scheletului
-apariţia menstrelor şi a erecţiilor-scurt puseu de creştere urmat de oprirea creşterii-sdr.de dezadaptare neuro-psihică şi socială- + / - sdr.tumoral
-diagnostic-clinic-paraclinic
-vârsta osoasă > vârsta cronologică-ruptura curbei de creştere-valori crescute ale gonadotropilor şi ale hormonilor sexuali-etiologia tumorală (CT,RMN,examen neurologic,examen oftalmologic)
-diagnostic diferenţial:-pseudopubertatea precoce gonadică->tumori ovariene şi testiculare-pseudopubertatea precoce de origine suprarenală->sdr.adreno-genital,tumori CSR
-paraclinic->↑ hormonilor sexuali;gonadotropi nedozabili-tratament:
-îndepărtarea tumorii-frenarea secreţiei de gonadotropi
-medroxiprogesteron 20-60 mg/zi-analogi de gonadoliberină (Decapeptil 50 mcg/kg/lună) + în primele 7 zile medroxiprogesteron 40
mg/zi sau androcur 100 mg/zi pt.a evita fenomenele de stimulare iniţială
Curs 2 Endocrinologie
Diabetul insipid= sdr.cauzat de absenţa ADH (forma centrală) sau de insensibilitatea la ADH (forma nefrogenă) ->poliurie hipotonă şi polidipsie-ADH = nonapeptid eliberat în nucleii supraoptici şi paraventriculari din HT
-acţionează la nivelul tubilor contorţi distali şi al tubilor colectori şi determină reabsorbţia apei libere (aprox.6 l/zi)-factori ce stimulează secreţia de ADH:
-↑ PCO->secreţia maximă de ADH se obţine la PCO = 294 mOsm-↓ volumului circulant-stimularea β-adrenergică-stress-ul;căldura-nicotina,analgezicele şi barbituricele
-↑ ADH->stimularea receptorilor->↑ reabsorbţiei apei libere->↓ diureza + ↑ densitatea urinii-factori ce inhibă secreţia de ADH:
-↓ PCO->secreţia de ADH este 0 la PCO = 280 mOsm-↑ volumului circulant-stimularea α-adrenergică-alcoolul;frigul;fenitoina
-↓ ADH->↓ reabsorbţiei apei libere->poliurie + ↓ densitatea urinii-etiologie:
1. forma centrală-chirurgia hipotalamo-hipofizară-traumatisme craniene-tumori->craniofaringiom,metastaze-inflamaţii->meningita TBC,lues,encefalite virale-forma familială (A-D)->degenerescenţa neuronilor magnocelulari-forma idiopatică
2. forma nefrogenă
-congenitală->absenţa receptorilor renali->recesivă legată de cromozomul X-dobândită->intoxicaţii medicamentoase (tetraciclină,litiu),iradieri abdominale
-tablou clinic:-poliurie > 2.5 l/24 h putând ajunge până la 15-20 l (indice potofilic)-nicturie-sete intensă->polidipsie-inapetenţă şi scădere ponderală->atrofia mucoasei digestive-astenie,anxietate,tulburări de somn-dureri epigastrice (gastrită cronică)-alte semne neurologice,oftalmologice,hormonale în funcţie de etiologie
-diagnostic pozitiv:a) clinic
-sdr.poliuro-polidipsic-potomania = nevroză ce determină ingestia de apă;pacienţii nu prezintă nicturie
b) paraclinic1) bilanţul hidric->urină > 2.5 l/24 h,densitate mai mică de 1005 în toate eşantioanele
-DD cu polakiuria2) proba la sete->izolarea bolnavului,cântărire,determinarea TA şi a temperaturii precum şi
determinări urinare din oră în oră-↓ cantităţii de urină şi ↑ densităţii->potomanie-densitate constantă,↓ TA,↑ temperaturii->diabet insipid şi proba se întrerupe
3) proba la ADH->2 picături de ADH intranazal prin instilaţie-↑ densităţii,↓ cantităţii->forma centrală-densitate constantă->forma nefrogenă
-diagnostic diferenţial: diabet zaharat->densitate urinară > 1020,polifagie,hiperglicemie potomania->proba la sete negativă polakiuria->↓ bilanţului hidric IRC în fază poliurică->izostenurie,afectarea funcţiei renale hiperparatiroidism->poliurie secundară polidipsiei;densitatea urinară normală
-tratament:a) etiologic->rar posibil : tumori,inflamaţiib) patogenetic
1) diabet insipid central-desmopresina (Adiuretin fl.0.5 ml;0.1 mg/ml)->se instilează 1-4 picături de 2 ori/zi+ sedative şi psihoterapie-forme parţiale:
-clorpropamid->stimulează secreţia de ADH şi acţionează la nivel renal->100-150 mg/zi în priză unică matinală
-carbamazepina->antiepileptic,stimulează secreţia ADH->1-3 tb/zi (tb = 200 mg)-indometacin->↑ efectul ADH;100 mg/zi în 2-3 prize
2) diabet insipid nefrogen->↓ ofertei de apă liberă la nivelul TCD-diuretice tiazidice->Nefrix 2-4 tb/zi (50-100 mg/zi) în 2-3 prize+ suplimentarea aportului de K sau diuretice economizatoare de K ( spironolactonă,triamteren, amilorid) sau diuretic combinat (Moduretic)
Patologia hipofizară-hipofiza este compusă din:
1) adenohipofiză (hipofiza anterioară)->sistem port hipotalamo-hipofizar2) neurohipofiză (hipofiza posterioară)->tractul hipotalamo-hipofizar
-hipofiza este situată în şaua turcică (corpul osului sfenoid)-raporturi:
superior->chiasma optică,cisterna opto-chiasmatică,hipotalamus anterior şi inferior->sinusul sfenoidal posterior->lama patrulateră->trunchiul bazilar
lateral->sinusul cavernos->artera carotidă internă,nervul oculomotor,n.trohlear,n.abducens,n.oftalmic, n.maxilar
-hormoni tropi secretaţi de adenohipofiză:1) STH->acţionează pe ţesutul mezenchimal->somatoliberina (+);somatostatina (-)2) prolactina->acţionează pe glanda mamară->PIF (-),TRH (+)3) α şi β MSH->nu au reglare proprie ci în comun cu ACTH4) ACTH->CRH (+),cortizol (-)5) TSH->TRH (+),T3,T4 (-)6) FSH->GNRH (+),inhibina (-)7) LH->la femei formarea corpului galben şi secreţie de progesteron
-la bărbaţi stimularea celulelor Leydig şi secreţie de testosteron-GNRH,estrogenii (+);testosteron (-)
Sindromul tumoral hipofizar-se datorează unor procese expansive tumorale şi evoluează în loja hipofizară sau în imediata ei vecinătate-prezintă semne realizate de compresie şi semne realizate de caracterul secretant al tumorii-etiologie:
-adenoame hipofizare secretante/nesecretante-adenocarcinom hipofizar-tumori de vecinătate->craniofaringiom,gliom de nerv optic,meningiom,pinealom,chist arahnoidian,
osteom,metastaze-patogenie: -compresiuni asupra structurilor învecinate->cort hipofizar,chiasma optică,sinusurile cavernoase, insuficienţă hipofizară
-caracterul secretant al tumorii-tablou clinic:
a) semne neurologice-cefalee->↑ progresiv în intensitate,localizare retroorbitară sau frontală,rezistentă la antialgice,se asociază cu greţuri şi fotofobie;poate lipsi dacă tumora evoluează descendent sau rupe cortul hipofizar-HTIC->cefalee în cască,vărsături,bradicardie-crize convulsive-tulburări de motilitate ale globilor oculari-tulburări motorii şi tulburări senzoriale
b) semne oftalmologice-hemianopsie bitemporală-discromatopsie->iniţial pt.roşu apoi şi pt.alb-scotoame-arahnoidita optochiasmatică->după iradierea tumorilor hipofizare-edem şi stază papilară-cecitate
c) semne endocrino-metabolice1) prolactinom
-♀->galactoree,amenoree-♂->ginecomastie,sterilitate,tulburări de dinamică sexuală->↓ libidoului,involuţia caracterelor sexuale secundare,afectarea spermatogenezei,↓ dimensiunilor testiculare
2) adenom secretant de STH-copii->gigantism-adulţi->acromegalie->dismorfism acromegalic,visceromegalie,DZ,HTA
3) adenom mixt secretant de STH şi PRL4) adenom secretant de ACTH->boala Cushing
-redistribuţia centripetă a adipozităţii-leziuni cutanate->vergeturi roşii-amiotrofie-sdr.de heterosexualizare,osteoporoză,HTA-tulburări de glicoreglare,sdr.psihice
5) adenom nesecretant->semnele insuficienţei hipofizare prin compresiune
-↓ STH->nanism hipofizar la copil-↓ FSH,↓ LH->insuficienţă gonadică de tip central->tulburări de ciclu menstrual până la amenoree
-tulburări de dinamică sexuală-↓ TSH->insuficienţă tiroidiană de tip central->bradicardie,bradipsihie,bradilalie,tegumente reci-↓ ACTH->insuficienţă CSR->astenie,adinamie,hTA,hipoglicemie
6) adenom gonadotrop->insuficienţă gonadică-♀->bradimenoree,amenoree -involuţia caracterelor sexuale secundare -infertilitate-♂->tulburări de dinamică sexuală -atrofie testiculară,involuţia caracterelor sexuale secundare -alterarea spermatogenezei
7) adenom tireotrop->hipertiroidism central-diagnostic pozitiv:
a) clinic->sdr.endocrino-metabolice + semne neurologice şi oftalmologiceb) paraclinic
1) RX selară-modificări de formă->balonizată,în omega,în farfurie-modificări de diametre->dimensiunile normale sunt de 10/10 mm-modificări de structură->proces osteoporotic,subţierea proceselor clinoide anterioare şi posterioare, subţierea,dedublarea sau erodarea fundului selar
-verticalizarea sau ruperea lamei patrulatere->semnul Schmitzer-hipertrofia proceselor clinoide anterioare->”cioc acromegalic”-calcifieri intra- şi supraselare->craniofaringiom
2) CT şi RMN sunt obligatorii în caz de suspiciune de tumoră hipofizară->evidenţierea micro-adenoamelor şi a raporturilor precise ale tumorilor cu structurile învecinate
3) examen oftalmologic4) examen neurologic5) dozări hormonale
-tratament:1) chirurgical
-adenectomie trans-sfenoidală-tumori de dimensiuni mari->abord înalt,frontoparietal sau frontal->hipofizectomie + tratament hormonal de substituţie (prednison,hormoni tiroidieni,hormoni sexuali->testolent la ♂;estroprogesteron la ♀)-complicaţii->diabet insipid,insuficienţă hipofizară
2) radioterapie->doză de 10-12.000 razi sau accelerator de particule sau cobaltoterapie-indicaţii->refuzul chirurgiei;tumori inoperabile;recidive tumorale-complicaţii->insuficienţă hipofizară,arhnoidită optochiasmatică,leziuni cerebrale involutive
3) medicamentos-dopaminergice (hipoprolactemiante)->5 α bromcriptina 5-15 mg/zi (2.5 mg/tb)->are efect citostatic la > 10 mg/zi
-efecte adverse->greaţă,hTA-cabergolină (Dostinex) 1-2 tb/săptămână (0.5 mg/tb)-somatostatină->inhibă secreţia de STH,serotonină,glucagon,gastrină,VIP
-octreotide (Sandostatin) 2-3 f/zi s.c. (0.1 mg/f)
Curs 3 Endocrinologie
Acromegalia= sdr.realizat de hipersecreţia nemodulată de STH apărută după pubertate şi având drept consecinţă hipertrofia extremităţilor prin ↑ în grosime a oaselor lungi şi ↑ în dimensiuni a oaselor scurte şi late
-efectele STH:-hiperplazia ţesutului mezenchimal prin intermediul somatomedinelor (IGF)->periost (↑ în grosime a
oaselor scurte),os,tegument (tegument gros,↑ suprafaţa tegumentului),perete vascular,viscere (visceromegalie)-efect hiperglicemiant->↓ fosforilării glucozei,↓ captării glucozei,↓ acţiunii insulinei-hiperlipemiant prin favorizarea lipolizei
-etiologie:-adenom hipofizar secretant de STH-adenom hipofizar mixt secretant de STH şi PRL-tumori suprahipofizare->gliom,meningiom,tumori de ventricul III/IV->tulburarea echilibrului somato-
statină/somatoliberină-sdr.paraneoplazice->adenocarcinom
-clinic:-debut insidios (ani) cu semne nespecifice->cefalee,fatigabilitate,transpiraţii,dureri articulare difuze-treptat se instalează dismorfismul acro-facial-frecvent apar complicaţii->tulburări de vedere (compresiune chiasmatică),DZ non-insulinodependent,
HTA,artropatiea) sdr.dismorfic
1) extremitatea cefalică-↑ viscerocraniului-hiperplazia epidermului şi dermului->faldurarea tegumentului în regiunea occipitală->cutis verticis gyrata-hipertrofia piramidei nazale-↑ arcadelor sprâncenoase şi a oaselor zigomatice-facies alungit vertical (↑ ramurilor verticale mandibulare)-prognatism şi inversarea muşcăturii-adâncirea cutelor de expresie-macrocheilie;macrolalie;macroglosie-steme şi diasteme dentare-slăbirea ligamentelor alveolo-dentare->edentaţie-tonalitate foarte joasă a vocii
2) torace-↑ diametrelor antero-posterior şi lateral prin ↑ în volum a coastelor şi a sternului-dubla cocoaşă a lui Polichinelle
3) bazin->↑ oaselor coxale4) extremităţi
-↑ carpienelor,metacarpienelor,falangelor-hiperplazia părţilor moi
b) visceromegalia->↑ ţesutului conjunctiv-îngroşarea tegumentelor şi hipersudoraţie (miros neplăcut)-macroglosie-hipertrofia laringelui (voce cavernoasă)-tiromegalie + hipotiroidism-cardiomegalie->HTA,bradicardie,insuficienţă cardiacă-hepatomegalie,renomegalie,splenomegalie-megadolicocolon-hipertrofia organelor genitale externe
c) HTA-rigidizarea peretelui vascular-ATS favorizată de dislipidemie
d) modificări endocrino-metabolice-astenie,tulburări de libidou,apatie,depresie,galactoree,ginecomastie
e) semnele sdr.tumoral hipofizar-cefalee,semne oculare (discromatopsie,scotoame,cecitate)
f) semne de insuficienţă hipofizară şi CSR-diagnostic diferenţial în faza clinică:
pahidermoperiostoza->esp.extremităţile mâinilor;nu există dismorfism facial osteopatia hipertrofiantă pneumică stări acromegaloide
-paraclinic:a) examen radiologic
1) Rx selară2) Rx de profil de craniu
-modificări de formă,structură şi diametru ale conturului selar->esp.ciocul acromegalic-îngroşarea sinusurilor feţei-hipertrofia protuberanţei occipitale-îngroşarea oaselor calotei-inversarea muşcăturii
3) Rx de mână-semnul inelului->police->hiperplazia extremităţilor proximale şi distale ale ultimei falange ce se unesc-semnul ancorei->degetele 2-5
b) dozări hormonale1) dozarea STH
-STH bazal > 11.5 mU/ml-testul de frenaj la hiperglicemie provocată orală (STH la 0,30,60,120 minute)->dacă STH nu frenează sau ↑->tumoră-somatomedinele (IGF I) ↑
2) dozarea PRL-♂ > 15 mg/ml;♀ > 20 mg/ml->adenom mixt secretant de STH şi PRL
c) dozări biochimice->explorarea metabolismului P-Ca-dozarea Ca seric (VN = 9-10.4 mg/dl)->normal sau uşor ↑-calciuria ↑↑↑ (VN = 100-200 mg/24 h)->valori > 300 mg/24 h-fosfatemia ↑↑↑ (> 4.5 mg/dl)-fosfaturia normală (1-3 g/24 h)-fosfataza alcalină ↑↑↑ (> 60 mU/l)
d) explorarea complicaţiilor-câmp vizual,fund de ochi-dozarea gonadotropilor,TSH,ACTH,cortizol-glicemia-colesterol,trigliceride-ECG,echografie cardiacă
-evoluţie->evoluţie progresivă spre agravare,rar “stingere spontană”-complicaţii:
1. cardiovasculare->cardiomiopatie + HTA + coronaropatie->insuficienţă cardiacă2. diabet zaharat non-insulinodependent ce poate deveni insulinodependent3. artropatia acromegalică->hipertrofia epifizelor4. neuropatii periferice->sdr.de tunel carpian5. litiază renală->datorită hipercalciuriei6. compresiune chiasmatică,atrofie optică7. HTIC8. insuficienţă hipofizară
-tratament->este eficace dacă STH < 5 mg/ml sau se normalizează somatomedinele,fosfataza alcalină şi fosfatemiaa) chirurgical->usu.în scop decompresivb) radioterapie->10-12000 razic) somatostatină (octreotide->Sandostatin),bromcriptină (Parlodel 10-20 mg/zi 3 luni)
Hiperprolactinemiile-clasificare:
a) fiziologice->sarcină şi alăptareb) primare
-idiopatice
-prolactinomc) secundare
1. patologia hipotalamusului->↓ tonusului dopaminergic2. hipofizare->procese tumorale,traumatisme,inflamaţii ce afectează tija hipotalamo-hipofizară3. boli endocrino-metabolice->mixedem,hiperestrogenie,ovar polichistic virilizant,insuficienţă
renală,ciroză4. medicamentoase
-estrogeni-psihotrope->antidepresive triciclice,neuroleptice-hipotensoare->rezerpina,α-metil DOPA-antiemetice->metoclopramid-antiulceroase->cimetidina-morfina
5. reflexe-stress-chirurgia mamară şi toracică-traumatisme-arsuri ale peretelui toracic
-clinic:-♀->galactoree,amenoree-♂->tulburări de dinamică sexuală,involuţia caracterelor sexuale secundare,atrofie testiculară-semnele sdr.tumoral hipofizar
-diagnostic pozitiv: clinic paraclinic
1. dozarea PRL-VN = 2.3-11.5 ng/ml la ♀ şi 2.5-14.6 ng/ml la ♂- >150 ng/ml ->prolactinom sigur-testul de stimulare la TRH->se adm.400 μg TRH i.v.;se determină PRL bazală şi la 30 minute
-hiperprolactinemie funcţională->răspuns exploziv la TRH-prolactinom->non-răspuns la TRH
-testul cu bromcriptină->normalizarea valorilor PRL în caz de prolactinom în 24 h2. Rx selară,CT,RMN3. câmp vizual,fund de ochi4. explorarea celorlalţi tropi hipofizari->STH (adenom mixt),TSH,T3,T4,ACTH,cortizol
-tratament: medicamentos->bromcriptină,cabergolină (Dostinex) chirurgical->abord nazo-sfenoidal sau transparietal/transfrontal radioterapie
-evoluţie şi prognostic:-evoluţie progresivă-tratamentul medicamentos poate duce la vindecare în tumorile mici-tratamentul chirurgical are rezultate mai bune în tumorile mari-sarcina poate fi o situaţie favorabilă pt.microprolactinoame
Insuficienţa hipofizară a adultului-apare prin distrugerea celulelor hipofizare sau prin stimularea lor insuficientă de către factori hipotalamici-se produce o insuficienţă glandulară multiplă->gonadică,tiroidă,CSR şi apar efectele deficitului de STH,PRL, MSH-etiologie:
a) distrugerea celulelor hipofizare leziuni tumorale->adenoame secretante/nesecretante,carcinom hipofizar,metastaze
leziuni chirurgicale radioterapie traumatisme->secţiune de tijă hipofizară cauze vasculare->necroza post-partum (sdr.Sheehan),anevrisme ale carotidei interne hipofizita autoimună infecţii->TBC,sifilis tulburări metabolice->hemocromatoză “empty sella”
b) nestimularea hipofizară prin leziuni hipotalamice
Sdr.Sheehan
-reprezintă necroza hipofizară post-partum-în sarcină se produce hiperplazia şi hipervascularizaţia hipofizei-dacă la naştere apare o hemoragie masivă->ischemia hipofizei->tromboză şi răspuns autoimun cu proliferarea ţesutului conjunctiv-clinic:
-agalactie-amenoree-semne de hipotiroidism->astenie,tegumente uscate,reci,palide,somnolenţă-insuficienţă gonadică->pierderea pilozităţii axilo-pubiene,involuţia uterului-organele genitale externe şi areolele mamare se depigmentează-glandele mamare involuează-insuficienţă CSR->astenie,fatigabilitate,inapetenţă,hTA-psihosindrom->dezinteres pt.sine şi anturaj
-diagnostic pozitiv: istoric tablou clinic dozări hormonale->PRL,FSH,LH,estrogeni,progesteron,TSH,T3,T4,ACTH,cortizol
-tratament:1) hormoni periferici
estroprogestative la ♀->Rigevidon testosteron la ♂
-Testolent 100 mg/f i.v. 1 f la 2-4 săptămâni-Proviron 25 mg/tb * 3/zi-Undestor 40 mg/tb * 3/zi-Pantestone 40 mg/tb * 3/zi
tiroxină->25-100 μg/zi prednison->1-3 tb/zi anabolizanţi->Decanofort 25 mg/f. i.m.1-2 f./lună
2) hormoni tropi-deficit de STH-tentativa de restabilire a fertilităţii->FSH,LH
Curs 4 Endocrinologie
Insuficienţa hipofizară a copilului-etiologie:
1) tumorală->craniofaringiom2) netumorală->meningoencefalite,traumatisme craniene,leziuni infiltrative (boala Hand-Schuller-
Christian),malformaţii diencefalo-hipofizare-clinic:
-nanism->talie mai mică cu peste 3 deviaţii standard decât talia normală-aspect de ruptură a curbei de creştere-nanism armonic
-erupţia dentară definitivă întârziată-infantilism genital la vârsta pubertăţii-dezvoltare psihică normală dar comportament pueril şi complexe de inferioritate-asociere cu hipotiroidism->nanism dismorfic + tulburări în dezvoltarea neuro-psihică a copilului- + / - semnele sdr.tumoral hipofizar-sdr.Laronne->STH normal dar lipsesc somatomedinele
-talie extrem de mică (1.10-1.20 m)-dezvoltare gonadică normală-aspect de adulţi în miniatură
-paraclinic: vârsta osoasă = vârsta staturală şi este mult mai mică decât vârsta cronologică
-dacă se asociază hipotiroidismul->vârsta osoasă < vârsta staturală dozarea STH
-dozare bazală nocturnă-teste de stimulare->hipoglicemie provocată,efort fizic,glucagon,arginină-STH < 10 mU/l şi nestimulabil
dozarea celorlalţi tropi hipofizari şi a hormonilor periferici corespunzători explorarea morfologică hipotalamo-hipofizară->diagnostic etiologic
-diagnostic diferenţial:1) nanisme endocrine
-hipotiroidism->nanism disarmonic,VO < VS < VC,retard psihic-pubertate precoce şi peseudopubertate precoce->VO > VS >VC;semne de sexualizare precoce-sdr.Cushing->VO = VS < VC;semne clinice->obezitate,vergeturi,HTA-nanismul din DZ (sdr.Mauriac)
2) nanisme neendocrine-nanisme genetice->sdr.Laronne (deficit de somatomedine),sdr.Turner,pseudohipoparatiroidism-nanisme osoase->condrodistrofie,acondroplazie
-nanism foarte dizarmonic->membre extrem de scurte-nanisme nutriţionale şi metabolice->boli digestive,renale,cardiace,respiratorii
-tratament:-etiologic->dacă este posibil-substitutiv->înainte de debutul pubertăţii->STH (Humatrope,Saizen,Norditropin) fiole de 12 UI,adm.s.c.
0.1 UI/kg/zi la 2 zile->creştere de 12-22 cm/an;receptivitatea la tratament ↓ progresiv-substituţie tiroidiană->favorizează ↑ staturală-substituţie cu hormoni sexuali->doar după epuizarea tratamentului cu hormoni de creştere
Patologia tiroidei-tiroida este situată în regiunea anterioară a gâtului fiind compusă din 2 lobi şi un istm +/- un lob piramidal-greutatea = 20-40 g;volumul = 12-18 ml-vascularizaţia->arterele tiroidiene superioare,anterioare->debit de 5 l sânge/oră-hormonii tiroidieni:
-T3,T4->foliculii tiroidieni-calcitonina->celulele parafoliculare
-sinteza hormonilor:-captarea I (transportor de I)-iodarea tirozinei (tiroperoxidaza)->MIT,DIT-cuplarea MIT şi DIT->T3,T4-stocarea în coloid în lumenul folicular-recaptarea-scindarea->100 μg/zi T4 şi minime cantităţi de T3-reziduurile care nu s-au cuplat sau formează DIT sunt deiodate şi I este reutilizat
-transportul hormonilor tiroidieni->TBG,TBPA,TBA-forma liberă (0.02% T4 şi 0.3% T3) este activă
-deiodarea T4->deiodare tip I,II,III-pătrunderea în celule->difuziune pasivă-transportul intracitoplasmatic->proteine transportoare-receptorii nucleari->declanşează şi reglează sinteza unor proteine structurale sau funcţionale,acţionează ca factori transcripţionali-efectele hormonilor tiroidieni:
1) asupra dezvoltării organismului-favorizează creşterea şi diferenţierea celulară esp.pe SNC
2) asupra metabolismului-bazal->↑ producerea de energie şi termoreglarea-lipidic->metabolizarea colesterolului,LDL,AG la nivel hepatic-glucidic->glicogenoliză,neoglucogeneză-protidic->rol anabolizant în doze fiziologice->sinteza proteinelor structurale şi funcţionale
-↑ dozelor->rol catabolizant3) asupra sistemului osos
-↑ şi maturarea sistemului osos-exces->↑ turnover-ul osos stimulând osteogeneza şi osteoliza->osteoporoză
4) asupra sistemului muscular şi miocardului-favorizează sinteza proteinelor structurale şi funcţionale-exces->↑ frecvenţa cardiacă,↑ forţa de contracţie,↑ debitul cardiac
5) asupra SNC-stimulează proliferarea şi migrarea celulară-↑ dendritelor şi axonilor->sinaptogeneză-mielinizare axonală-↑ activitatea enzimatică
Guşa-reprezintă ↑ în volum a glandei tiroide-clasificare:
1) d.p.d.v etiologic-congenitală-prin carenţă iodată-prin ingestie de substanţe guşogene (varză,conopidă)
2) d.p.d.v.epidemiologic-endemică (afectează mai mult de 10% din populaţia şcolară)-sporadică
3) d.p.d.v.funcţional-normofuncţională-hipofuncţională-hiperfuncţională
4) d.p.d.v.morfologic-difuză-nodulară
-gradele de guşă: gradul 0->guşa nu se vede,nu se palpează gradul 1 (guşă mică)->guşa se vede la extensia maximă a gâtului,se palpează gradul 2 (guşă mijlocie)->se vede în poziţie relaxată a gâtului,se palpează,nu depăşeşte ramurile
anterioare sternocleidomastoidiene gradul 3 (guşă mare)->depăşeşte ramurile anterioare sternocleidomastoidiene gradul 4 (guşă gigantă)->depăşeşte marginile laterale ale gâtului
Guşa prin carenţă iodată
-necesarul de I este de 100 μg/zi-zonele carenţate în I->munţi,dealuri-etiologie:
factori determinanţi->absenţa I
factori predispozanţi-↑ necesarului de I->copii,gravide,perioada de alăptare
factori agravanţi-sdr.de malabsorbţie->lambliaza-carenţe alimentare severe
-patogenie:carenţa de I->↓ sinteza hormonilor tiroidieni esp.T4->hipersecreţie TSH->hiperplazia celulelor glandulare-forme clinice:
1) DET grad I-guşă difuză->nodulară->compresivă
2) DET grad II (forma endocrinopată)-guşă + hipo-/hiperfuncţie tiroidiană
3) DET grad III (forma neuropată)-cretinism endemic-idioţie mixedematoasă-surdomutitate-distrofii neuro-musculare
-paraclinic:-radioiodocaptarea ↑-iodemia ↓ < 4 μg/dl-ioduria < 25 μg/zi-T4 normal sau ↓-T3 normal sau ↑-TSH uşor ↑ sau normal cu hiperrăspuns la TRH
-profilaxia:-iodarea sării-iodură de K 1 mg/săptămână la copii şi gravide
-tratament:-iodură de K 2 mg/săptămână în guşile mici,difuze-tiroxină 25-50 μg/zi în guşile medii difuze sau nodul unic parenchimatos-strumectomie subtotală şi terapie substitutivă în guşile mari şi gigante-tratament adecvat în guşile endocrinopate
Hipertiroidismul-forme etio-patogenetice:
1) boala Basedow->guşă,exoftalmie,semne de tireotoxicoză2) adenom toxic tiroidian->formaţiune nodulară ce produce în exces hormoni tiroidieni;fără exoftalmie3) guşă hipertiroidizată->zone cu DET4) iod-Basedow->hipertiroidism indus de administrarea excesivă de I (ex.tratament cu amiodaronă)5) hipertiroidism secundar aportului exogen de hormoni tiroidieni6) hipertiroidism fără guşă tiroidiană->doar semne de tireotoxicoză;ex.sarcinile cu molă hidatiformă
Boala Basedow
-afectează esp.♀ (9/1) tinere (maxim 20-30 ani)-etiopatogenie->boală autoimună cu predispoziţie genetică
-la un moment dat bolnavul este supus unui stress major->dezechilibru imun (↓ LT supresoare)-> defrenarea de clone interzise->atc.TSI care stimulează receptorii pt.TSH->hiperfuncţie + hiperplazie + hiper-vascularizaţie-clinic:
a) guşă difuză dezvoltată rapid,omogenă-freamăt la palparea guşii-suflu la auscultaţia guşii la nivelul lobilor
b) semne de hipertiroidism1) semne neuropsihice
-labilitate psiho-afectivă exagerată
-stare de agitaţie extremă-nelinişte,nervozitate-insomnie,somn neodihnitor-accelerarea tuturor funcţiilor psihice-tremurături la început la nivelul extremităţilor,fine,cu amplitudine mică şi frecvenţă mare-forme severe->tremorul se generalizează;encefalopatie tireotoxică
2) semne cardiovasculare-tulburări de ritm->tahicardie sinusală,tahicardie paroxistică supraventriculară,fibrilaţie atrială (nu poate fi convertită prin metode clasice)
-circulaţie de tip hiperkinetic şi sufluri funcţionale-HTA cu aspect divergent (↑ TS,↓ TD)-h.tiroidieni exercită un efect permisiv pt.catecolamine prin ↑ numărului receptorilor şi ↑ sensibilităţii cordului-puls amplu-insuficienţă cardiacă->cardiotireoză
3) semne metabolice-↓ în greutate dramatică asociată cu hiperfagie-termofobie-catabolism proteic-lipoliză->↓ colesterolului seric-efect hiperglicemiant
4) semne digestive-accelerarea tranzitului intestinal (4-6 scaune/zi)->hiperdefecaţie-apetit exagerat
5) semne musculare-astenie musculară-atrofie musculară esp.la nivelul membrelor -topirea maselor musculare până la miopatie tireotoxică-miastenie severă->proba scăriţei
6) semne la nivelul tegumentelor şi fanerelor-tegumente fine,catifelate,umede,roz,elastice,calde->datorită vasodilataţiei periferice şi ↑ catabolismului-unghiile ↑ repede şi sunt moi-căderea difuză a părului de pe cap-↓ stratului celular subcutanat7) semne la nivelul aparatului respirator
-dispnee de repaus8) semne la nivelul aparatului renal
-poliurie + polidipsie9) semne la nivelul pancreasului
-diabet zaharat de tip metatiroidian10) semne endocrine-tulburări de ciclu->tahimenoree (datorită hipermetabolizării hormonilor sexuali)
-♂->tulburări de dinamică sexuală,ginecomastie-insuficienţă CSR funcţională->hipermetabolizarea cortizolului
c) oftalmopatia edematoasă exoftalmie benignă->lărgirea fantei palpebrale prin retracţia pleoapei superioare exoftalmie malignă->protruzia globilor oculari
-formele grave->diplopie-scara Werner:
gradul 0->nu există oftalmopatie gradul 1->retracţia pleoapei superioare
-semnul dissinergismului oculopalpebral (hipertonie simpatică)-nistagmus de fixare-tulburări de convergenţă
gradul 2->edem conjunctival,edeme palpebrale,privire fixă-senzaţie de arsură retrobulbară şi de corp străin-hiperlacrimaţie-fotofobie-protruzie < 21 mm
gradul 3->protruzie > 21 mm gradul 4->diplopie gradul 5->protruzie până la 31 mm
-lagoftalmie->leziuni corneene gradul 6->panoftalmie,protruzie > 31 mm
-atrofia nervilor optici
Adenomul toxic
-clinic->guşă nodulară sau nodul unic-semne de hipertiroidism-nu există oftalmopatie
-diagnostic de certitudine->scintigrafie->nodul cald extinctiv
Guşa nodulară
-guşă nodulară preexistentă + sdr.de hipertiroidism-nu există oftalmopatie
-paraclinic:-dozări hormonale->↑ T3,↑ T4,↓TSH-echografie tiroidiană-radioiodocaptare + scintigrafie-↑ iodemia-↓ colesterolul,↑ glicemia,↑ creatinina-ECG-atc TSI
-evoluţia hipertiroidismului:1) stadiul neuro-hormonal2) stadiul de visceralizare
-cardiotireoză->tulburări de ritm (fibrilaţie atrială paroxistică,fibrilaţie atrială cronică,TPSV, extrasistole ventriculare,flutter)-osteoporoză-diabet zaharat non-insulinodependent + hiperinsulinism->usu.remite după tratarea hipertiroidismului-hepatoza
3) stadiul caşectic-particularităţi evolutive:
vârstnici->tablou clinic estompat;esp.tulburări cardio-vasculare copii->esp.tulburări neuro-psihice
-tratament->indiferent de metodă se începe cu antitiroidiene de sintezăa) medicamentos
-antitiroidiene de sinteză->blochează sinteza de hormoni tiroidieni (inhibă tiroperoxidaza)-blochează conversia periferică a T4 în T3 (metiltiouracil)-tb metiltiouracil = 50 mg;tb imidazol = 5 mg-se începe cu doze foarte mari care se scad progresiv (10-12 tb/zi->1 tb/zi)-tratament corect->curbă ponderală staţionară,liniştire,puls < 80 bătăi/minut-efecte secundare->efect guşogen + efect leucopenizant
-β-blocante (propranolol) + sedative (Xanax,Tranxene) + inducerea somnului (ciclobarbital, fenobarbital)-corticoterapie->exoftalmie malignă,miastenie severă
-doza de atac = 60-80 mg/zi-doza de întreţinere = 2 tb/zi-pulse-terapie cu perfuzii cu metilprednisolon (1-3 g)-injecţii retrobulbare cu preparate de cortizon
-radioterapie antiinflamatorie orbitară->1000 razi-faza de stabilizare->hormoni tiroidieni în doză mică pt.a preveni efectul guşogen al antitiroidienelor
b) chirurgical-boala Basedow->strumectomie subtotală (5/6)-adenom tireotoxic->lobectomie-tratamentul chirurgical se practică doar în faza de eutiroidism (“la rece”)-dacă se face strumectomie “la cald”->apariţia crizei tireotoxice + agravarea exoftalmiei-înainte de intervenţia chirurgicală se fece lugolizare->↓ vascularizaţiei tiroidei;blocarea eliberării T3 şi T4-complicaţii:
-extracţia paratiroidelor-disfonie-hipotiroidism iatrogen
c) administrare de I radioactiv->persoane > 40 ani sau patologie asociată gravă care contraidică intervenţia chirurgicală-doar în caz de eutiroidism-doza = 5000-7000 razi-efectul I radioactiv apare doar după 3 luni
Curs 5 Endocrinologie
Reglarea hormonală a homeostaziei calciului-repartiţia Ca în organism:
1. schelet->1000-1300 g esp.hidroxiapatită->conferă oaselor rezistenţă mecanică2. lichid intracelular->10 g
-medierea acţiunii neurotransmiţătorilor şi hormonilor-cuplarea excitaţiei cu contracţia-intră în compoziţia membranelor celulare şi subcelulare
3. lichid extracelular->calcemia = 9-10.4 mg%-Ca ionic (50%)->forma difuzabilă şi biologic activă-Ca legat de proteinele plasmatice (esp.albumine) (45%)-săruri solubile (5%)
-pierderile de Ca:-depunere în ţesutul osos sub formă de fosfat de Ca-pierdere prin fecale->130 mg Ca endogen + 400-500 mg Ca alimentar neabsorbit-pierderi sudorale->15 mg/zi
-resursele de Ca:-resorbţie osoasă sub acţiunea osteoclastelor-aport alimentar->800 mg/zi-resorbţia tubulară renală
-hormoni hipercalcemianţi:1. parathormonul->hipercalcemiant,hipofosfatemiant,osteolitic
-VN = 11-50 pg/zi-la nivelul ţesutului osos->↑ resorbţia osoasă rapidă (periosteocitară) şi lentă (osteoclastică)-la nivel renal->↑ reabsorbţia Ca la nivelul TCD
-↓ reabsorbţia fosfaţilor la nivelul TCP-stimulează hidroxilarea în poziţia 1 a 25 OH vit.D-↓ excreţia H şi ↑ excreţia bicarbonaţilor->acidoză metabolică
-la nivel intestinal->favorizează absorbţia intestinală a Ca prin intermediul vitaminei D-reglarea secreţiei de PTH:
Ca->↑ eliminarea PTH-↑ sinteza PTH
-hiperplazia celulelor paratiroidiene vit.D->inhibă secreţia genelor PTH
-inhibă eliberarea PTH existent în stoc-inhibă hiperplazia celulelor paratiroidiene
hormonii steroizi (estrogenii,progesteronul,glucocorticoizii)->stimulează sinteza PTH2. vitamina D
-vit.D2 (ergosterol)->origine vegetală-vit.D3 (7-dehidrocolesterol)->origine animală-roluri->hipercalcemiant,hiperfosfatemiant,favorizează mineralizarea osoasă-metabolism->iradierea UV şi căldura duc la formarea în derm a ergo- şi colecalciferolului (inactive)-> hidroxilare în poziţia 25 la nivelul ficatului->25 OH vit.D->hidroxilarea în poziţia 1 la nivel renal-> 1,25 OH vit.D (forma activă)-acţiuni fiziologice:
la nivelul osului-↑ activitatea osteoblastică-favorizează depunerea sărurilor de Ca
la nivel renal -favorizează resorbţia fosfaţilor
la nivel intestinal-↑ absorbţia intestinală a Ca prin ↑ proteinelor transportoare a Ca,↑ difuziunii pasive,↑ numărului de vilozităţi intestinale
-reglarea secreţiei->1 α-hidroxilaza stimulată de hipofosfatemie şi inhibată de hiperfosfatemie-hormoni hipocalcemianţi->calcitonina->hipocalcemiant,hipofosfatemiant,osteoprotector
-acţiuni fiziologice: la nivelul osului->inhibarea osteoclastelor la nivel renal->↓ reabsorbţia Ca şi fosfaţilor
-↑ eliminarea urinară-reglarea:
-Ca->hipercalcemia stimulează;hipocalcemia inhibă-pentagastrina->rol stimulant
Hiperparatiroidismul primar-apare esp.la ♀ (2/1) adulte-la copil face parte din MEN-etiologie:
-adenom paratiroidian-hiperplazie globală a paratiroidelor-cancerul paratiroidian
-clinic:1. semne osteoarticulare
-dureri osoase difuze esp.la nivelul oaselor mai solicitate (coloană vertebrală,tibie)-deformări osoase->tasări de corpi vertebrali
-neregularităţi pe suprafaţa oaselor lungi-fracturi spontane sau la traumatisme minore-artralgii->artropatii erozive,calcificări periarticulare,condrocalcinoză
2. semne reno-urinare-litiază renală fosfocalcică sau oxalocalcică-nefrocalcinoză
3. semne determinate de hipercalcemie-sete cu poliurie şi polidipsie-tulburări digestive->anorexie,greţuri,vărsături,constipaţie,UGD,pancreatită-tulburări neurologice->astenie,cefalee,deficit motor proximal,atrofie musculară,tulburări senzitive-tulburări psihice->neurastenie,manifestări psihotice,depresii-tulburări cardio-vasculare->palpitaţii,tahicardie,dispnee de efort,HTA-depunerea de Ca în ţesuturi moi:
-limb corneean->ochi roşu
-cartilaje articulare->condrocalcinoză-tegument->prurit-membrana bazală a tubilor renali->nefrocalcinoză
-paraclinic:a) pt.afirmarea hiperparatiroidismului
-hipercalcemie > 10.5 mg/dl-hipercalciuria > 300 mg/24 h-hipofosfatemia < 3 mg/dl-hiperfosfaturia > 3 g/24 h-fosfataza alcalină > 60 mU/ml-↑ vit.D-↑cAMP urinar-↑ PTH circulant-Rx osoasă->modificările apar în formele severe de boală:
-osteoporoză difuză-chiste osoase subperiostale-corticala osoasă subţiată-resorbţia extremităţii distale a ultimei falange
-biopsie de creastă iliacăb) pt.localizarea leziunilor->echografie paratiroidiană,CT
-arteriografie paratiroidiană,cateterizare venoasă selectivă-diagnostic diferenţial:
alte stări de hipercalcemie-hiperparatiroidism secundar-intoxicaţii cu vit.D-boala Paget
alte leziuni osoase-tumori osoase-mielom multiplu
-complicaţii:-insuficienţă renală-UGD,pancreatită acută/cronică-deformări osoase + fracturi-caşexia paratiroidiană
-tratament: adenom->excizie chirurgicală hiperplazie difuză->se scot 3 glande paratiroidiene
-din a 4-a rămân 30-35 mg ţesut paratiroidian carcinom paratiroidian->se excizează tiroida de partea afectată + limfadenectomie
-radio- şi chimiorezistent ↓ Ca->furosemid + aport hidric corespunzător
-calcitonină 100 U/zi postoperator apare stări de hipocalcemie->preparate de Ca injectabile şi per os
Hiperparatiroidismul secundar-etiologie:
1. factori direcţi-hipocalcemie-hiperfosfatemie-↓ vit.D active
2. factori indirecţi-↓ vit.D alimentară-↓ aportul alimentar de Ca
-paraclinic:-hipo/normocalcemie-hipocalciurie
-hiperfosfatemie-hipofosfaturie-fosfataza alcalină normală sau uşor ↑-PTH ↑↑↑-modificări Rx
-tratament: medical->carbonat de Ca 3 g/zi după mese bogate în fosfaţi chirurgical
Hipoparatiroidismul-etiologie:
1. insuficienţă secretoriea) primară
-absenţa congenitală a paratiroidelor-agenezia timusului şi a paratiroidelor-sdr.Whitaker-leziuni autoimune
b) secundară-postoperatorie-după doză terapeutică de I radioactiv-hemosideroză-leziuni metastatice paratiroidiene-hiperparatiroidism matern
2. rezistenţă periferică la acţiunea PTH-anomalii structurale ale PTH-anomalii ale receptorilor pt.PTH
-clinic:a) criza de tetanie
-debut->parestezii iniţial în regiunea feţei,periorale-ulterior acroparestezii-stare de tensiune musculară dureroasă-contracturi musculare:
-musculatura mimicii->trismus-flexorii mâinii->mâna de mamoş-flexorii piciorului->spasm carpo-pedal-musculatura periorală->botul de ştiucă-opistotonus
-spasme laringiene şi bronşice->apar la copilul mic-spasme pe musculatura gastrică,intestinală
b) semne şi simptome intercritice1. excitabilitate neuromusculară
-semnul Chwostek->gradul II + III-semnul Trousseau-semnul Weiss
2. manifestări psihice-anxietate-nervozitate-sdr.depresiv
3. manifestări neurologice-comiţialitate-edem papilar şi HTIC-calcifieri ale nucleilor cenuşii
4. modificări ale fanerelor-fragilitate excesivă a unghiilor-fir de păr friabil-descuamări furfuracee
5. cataracta6. tulburări cardio-vasculare7. modificări dentare
-anomalii ale smalţului dentar-carii dentare-anomalii de formă şi poziţie
-paraclinic:-hipocalcemie < 9.2 mg/dl-hipocalciurie < 100 mg/24 h-hiperfosfatemie > 4.2 mg/dl-hipofosfaturie < 1 g/24 h-Mg seric şi urinar normal-↓↓↓ PTH-↓ cAMP urinar-EMG,ECG,EEG-modificări Rx->densificarea oaselor calotei
-diagnostic diferenţial: al crizelor de tetanie
-tetania normocalcemică->hiperventilaţie->modificarea raportului Ca total/Ca ionic-tetania prin hipopotasemie din hiperaldosteronismul primar
al hipocalcemiilor-rahitism/osteomalacie-hipomagnezemii severe-sdr.de malabsorbţie sever-IRC-hipocalcemii iatrogene-pancreatită acută
-tratament:-preparate de Ca->Ca gluconic i.v. 1-2 g Ca-miorelaxante->diazepam i.m.-vit.D-tratament oral cu preparate de Ca-suplimentarea aportului alimentar cu 0.5-1 g/zi Ca
Pseudohipoparatiroidismul-transmitere A-D-este o anomalie a receptorilor pt.PTH-hipoparatiroidism-deficit statural-retard intelectual-valori ↑ ale PTH seric-scurtarea metacarpienelor esp.degeteleor 3-4-pseudo-pseudohipoparatiroidism->doar deficit statural şi intelectual
Curs 8 Endocrinologie
Hipotiroidismul= insuficienţa hormonilor tiroidieni sau ineficienţa lor-afectează esp.♀ peste 40 ani
a) hipotiroidismul primar-etiopatogenie:
1) hipotiroidism imun->atc.anti-tireoglobulinici2) hipotiroidism posttiroidectomie
-postchirurgical->guşi nodulare,guşi compresive,noduli tiroidieni suspecţi-postradioterapie->administrare terapeutică de I radioactiv
3) hipotiroidism după tratament cu antitiroidiene de sinteză->se remite la încetarea tratamentului
4) hipotiroidism disembriogenetic-agenezie tiroidiană->mixedem congenital-deficite enzimatice
5) hipotiroidism postinflamator-tiroidita acută şi subacută determină hipotiroidism tranzitoriu ce nu necesită tratament-tiroidita cronică determină hipotiroidism progresiv prin atc. blocanţi apoi prin distrugerea parenchimului
b) hipotiroidismul secundar (central)-etiopatogenie:
-patologie hipofizară->tumori,sdr.Sheehan,traumatisme-leziuni infiltrative ale hipotalamusului-infecţii->TBC,lues
c) hipotiroidismul prin tulburări de receptivitate-forme clinice:
1) hipotiroidism frust2) hipotiroidism clinic manifest3) mixedem
-clinic:1) modificări tegumentare
-facies mixedematos în lună plină-coloraţie tegumentară cu tentă gălbuie-tegumente palide,reci,uscate,hiperkeratoză (esp.coate,genunchi,călcâi)-edeme palpebrale esp.matinale-rărirea 1 / 3 externe a sprâncenelor->hipotrichoză-pilozitate corporală diminuată-păr capilar uscat,friabil,cu o tentă roşcată (acumulare de caroten)-unghii friabile care ↑ greu-cicatricizarea este încetinită-macrolalie,macroglosie cu amprente dentare la marginea limbii-edeme la nivelul mâinilor şi picioarelor care nu lasă godeu
2) semne neuro-psihice-astenie,fatigabilitate,somnolenţă-bradipsihie,bradilalie-↓ funcţiilor cerebrale->↓ memoria,↓ atenţia,↓ puterea de concentrare-reflexele sunt diminuate (ROT,reflexe motorii)
3) semne cardio-vasculare-bradicardie-exudat pericardic mixedematos-↑ sensibilitatea cordului la digitalice-↓ sensibilitatea cordului la catecolamine-HTA convergentă datorită ↓ inotropismului cardiac şi vasoconstricţiei şi favorizată de ATS-↑ în dimensiuni a cordului prin infiltrarea mixedematoasă a miocardului
4) semne metabolice-↓ metabolismului bazal->pacienţii au senzaţia de frig-↑ în greutate (↓ metabolismului bazal,infiltrat mixedematos)
5) semne digestive-↓ apetitului-tulburări de deglutiţie-↓ motilitatea gastro-intestinală cu senzaţie prelungită de saţietate postprandială şi constipaţie-hipotonie veziculară cu tendinţă la litiază biliară
6) semne respiratorii-tulburări respiratorii datorate la început edemului mucoasei nazale
-astenia musculaturii respiratorii-exudat pleural->dispnee progresivă-↓ motilitatea cililor->infecţii respiratorii (esp.bronhopneumonie)
7) semne musculare-aparentă hipertrofie musculară-↓ forţei musculare
8) semne endocrine-sdr.Schmidt->asociere cu insuficienţa CSR autoimună-ovarul este bogat în receptori tiroidieni->insuficienţa tiro-gonadică->bradimenoree până la amenoree-galactoree în hipotiroidismul primar-la ♂->tulburări de dinamică sexuală
-evoluţie:-hipotiroidismele secundare rar realizează tablouri severe-hipotiroidismul primar->tablou sever->comă mixedematoasă
-complicaţii->coma mixedematoasă-hipotermie,bradicardie severă,hTA până la colaps,bradipnee,ileus dinamic-oligurie,hipoglicemie severă-acidoză respiratorie prin hipoventilaţie alveolară-hiponatremie de diluţie
-paraclinic:1) dozări hormonale
-↓ free T3,T4-↓ TSH->forme centrale-↑ TSH->forme primare
2) echografie tiroidiană->informaţii etiologice3) radioiodcaptarea->în suspiciunea de tulburări de hormonogeneză (copil/tânăr cu guşă mare)->se face
testul la perclorat4) iodemie < 4γ %;se determină I legat proteic5) colesterol ↑↑6) ECG->complexe QRS microvoltate,↑ intervalul PR,tulburări de repolarizare7) atc.antitiroidieni->pt.diagnosticul etiologic
-diagnostic diferenţial: insuficienţa renală cronică->azotemie ↑,HTA anemia Biermer->pacienţi palizi,astenici,↓ forţa musculară
-megaloblaşti în sângele periferic-tratament->substitutiv pt.tot restul vieţii
-se iniţiază cu doze mici (cu atât mai mici cu cât hipotiroidismul este mai sever şi mai demult instalat) care se ↑ progresiv
-preparate cu T4->L-Thyroxină-preparate mixte->novotiral,tireotom-în cazuri de hipotiroidism sever se poate ajunge la 150-200 μg/zi-se administrează dimineaţa pe nemâncate dar doza se poate fracţiona în cazul substituţiilor masive
(dimineaţa şi la prânz)-în caz de patologie cardiacă asociată->↓ dozei + terapie protectoare cardiacă (β-blocante,vasodilatatoare)-pe perioada de sarcină,lactaţie şi în caz de intervenţii chirurgicale doza se dublează-doza de substituţie este mai mică la vârstnici-doza optimă->dezinfiltrarea tegumentelor şi mucoaselor
-↓ greutăţii-revenirea apetitului-absenţa hipotermiei-↑ alura pulsului (80 bătăi/minut)
-la starea de echilibru se ajunge după 6 luni de tratament-coma mixedematoasă
-terapie pe cale parenterală->Favistan (T4 + T3)-preparate triturate de hormoni tiroidieni pe cale rectală-susţinerea cordului
-ventilaţie asistată-încălzirea corpului-hemisuccinat de hidrocortizon + perfuzii glucozate + soluţie salină hipertonă
Mixedemul congenital-etipopatogenie:
-agenezie tiroidiană-tulburări de hormonogeneză
-clinic:-talie normală dar este un nou-născut somnolent,letargic,cu respiraţie dificilă şi zgomotoasă,plâns răguşit,
dificultăţi la supt,distensie abdominală cu hernie ombilicală,bradicardie,hTA,macroglosie-icter prelungit-hipotonie musculară-retard în creşterea staturală şi ponderală-închidere tardivă a fontanelelor-retard sever în dezvoltarea neuro-motorie;hipoacuzie neuro-senzorială-nanism disarmonic->membre disproporţionate,mai scurte-retard în apariţia dentiţiei
-tratament->substitutiv 10-20 μg-se ↑ progresiv anual cu urmărirea nivelului de TSH
Tiroiditelea) tiroidita acută bacteriană
-etiologie->stafilococ,streptococ,pneumococ,E-coli,pseudomonas,Candida-cale de pătrundere->hematogenă,focar de vecinătate-clinic->se instalează repede,dramatic
-tireomegalie dureroasă cu tegumente calde şi roşii + disfagie şi disfonie-febră mare -adenopatie satelită-frisoane,mialgii,artralgii
-paraclinic:-VSH ↑↑↑-leucocitoză cu neutrofile-radioiodocaptare necaracteristică-echografie->zone hipoecogene...transsonice (abces)
-evoluţie->spontană spre abcedare-tratament:
-antibiotice în funcţie de antibiogramă-antiinflamatoare-tratament simptomatic-forme abcedate->drenaj chirurgical
b) tiroidita subacută de Quervain->foarte frecventă,evoluează în epidemii-etiologie:
-virală->v.gripale,paragripale,adenovirusuri;usu.succede unei infecţii respiratorii virale-imun-alergică->infecţie cu streptococ β-hemolitic
-clinic:-hipertrofie dureroasă brusc instalată,fermă-disfagie-subfebrilităţi,mialgii,astenie-semne de hipertiroidism->tremor,↓ în greutate
-paraclinic:-VSH ↑↑↑-leucocite normale cu limfocitoză relativă-radioiodocaptare foarte scăzută-echografie->hipertrofie tiroidiană cu hipoecogenitate globală sau lobară
-↑ tiroglobina serică-↑ h.tiroidieni,↓ TSH
-evoluţie->spontană spre vindecare (7-8 săptămâni)-hipertiroidism->hipotiroidism (4-6 săptămâni->distrugeri parenchimatoase)->eutiroidism-recidive posibile şi frecvente->apanajul formelor imun-alergice->se indică strumectomia
-tratament:-corticoterapie->prednison 40-50 mg/zi până la normalizarea VSH-ului apoi se ↓ dozele-AINS->contraindicaţii pt.corticoterapie (UGD,DZ)-strumectomie->forme recidivante
c) tiroidita cronică limfomatoasă Hashimoto-patogenie->autoimună->atc.anticelule tiroidiene blocanţi sau distructivi (tiroidita atrofică)-clinic:
-hipertrofie variabilă,fermă,suprafaţă lobulată-disfagie,uneori dispnee-frecvent eutiroidie dar evoluează spre hipotiroidie-foarte rar forme cu hipertiroidism (hashitoxicoză)
-paraclinic:-VSH normal sau uşor crescut-hiper γ-globulinemie-radioiodocaptare necaracteristică-echografie->hipoecogenitate globală-atc antitiroidieni (anti TPO = anti tiroperoxidază) ↑↑↑-T3,T4 variabili
-evoluţie->spre hipotiroidism-uneori tiroida devine compresivă
-tratament:-substitutiv->T4-tratament patogenetic în guşi mari compresive sau pacienţi cu titru ↑↑↑ al atc.antitiroidieni->
corticoterapie-tratament chirurgical->guşi compresive
d) tiroidita cronică fibroasă Riedl= proliferare de ţesut conjunctiv fibros care înlocuieşte parenchimul funcţional-se însoţeşte frecvent de fibroză retroperitoneală,a ţesutului retroorbitar sau a glandelor lacrimale-apare o zonă indurată->diagnostic diferenţial cu cancerul tiroidian (nu există adenopatii satelite)
Stările de intersexualitate-etapele sexualizării:
1) sexul genetic-embrion de sex ♀ = 46 XX sau de sex ♂ = 46 XY
2) sexul gonadic->în săptămâna 4 de gestaţie-elemente somatice mezodermice populate de elemente germinale-prezenţa cromozomului X->diferenţierea gonadei în ovar-prezenţa cromozomului Y->diferenţierea gonadei în testicul
3) sexul organelor genitale interne->în săptămâna 6 de gestaţie-canalele Wolf şi Müller-sub acţiunea testosteronului secretat de testicul se dezvoltă epididimul,canalul deferent şi ejaculator βi veziculele seminale;sub acţiunea MIF sunt inhibate canalele Müller-dacă nu există testicul din canalele Müller se dezvoltă uterul,trompele şi 1 / 3 superioară a vaginului
4) sexul organelor genitale externe->în săptămâna 9 de gestaţie-sub acţiunea testosteronului tuberculul genital se transformă în penis,plicile genitale în uretra peniană iar bureletele genitale în scrot-dacă nu există testosteron,tuberculul se transformă în clitoris,bureletele în labiile mari iar plicile în labiile mici
5) sexualizarea pubertară-dezvoltarea gonadelor->↑ în dimensiuni a testiculilor şi a ovarelor-dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
6) sexualizarea psiho-comportamentală->debut în mica copilărie-toate etapele sunt parcurse în aceeaşi direcţie;dacă unele etape sunt sărite sau evoluează în sens opus-> stări de intersexualitate
-cauze de stări de intersexualitate:a) disgenezii gonadale
1) sdr.Turner-se datorează absenţei unui cromozom X (frecvent cel de origine paternă)-fenotip feminin-diagnosticat în copilărie datorită hipotrofiei staturale (tulburări de receptivitate a cartilajelor de ↑ la STH),dismorfismului (hipertelorism,pterigium coli,urechi jos implantate,boltă ogivală,torace în platoşă,cubitus valgus,coarctaţie de aortă,subluxaţie de cristalin) sau impuberismului sau diagnosticat la pubertate datorită impuberismului-paraclinic->absenţa corpusculului Barr
-cariotip (există forme cu mozaicism)-Rx ososase
-semnul Kosowicz->hipertrofia condilului femural intern-semnul Archibald->hipoplazia metacarpianului
-tratament->sexualizare farmacologică-6 luni estrogeni 30 mg/zi apoi 50 mg/zi-cicluri estro-pogestative->medroxiprogesteron (1 tb/zi în zilele 15-24),etinilestradion-nu se asigură fertilitatea
2) sdr.Klinefelter->cromozom X suplimentar (47,XXY)-apare fibrohialinizarea tubilor seminiferi->infertilitate-tulburări de conversie a testosteronului în dihidrotestosteron (deficit de 5 α reductază)-clinic:
-talie peste medie-aspect uşor macroschel-pilozitate facială slab reprezentată-inserţie feminină a pilozităţii pubiene-mase musculare slab dezvoltate-schelet cu diametrul biacromial = diametrul bitrohanterian-ginecomastie-penis relativ normal dezvoltat dar testicule mici şi moi
-paraclinic:-spermogramă->azoospermie-testul Barr (+)-cariotip
-tratament:-administrare de testosteron în doze suprafiziologice->Testolent 1 fiolă/lună-fertilitatea nerecuperată
b) hermafroditism adevărat-coexistă gonadă ♀ cu gonadă ♂-se datorează unor mozaicisme
c) pseudohermafroditism-gonadă bine diferenţiată dar există elemente de sexualizare aparţinând sexului opus1) pseudohermafroditism ♀
-etiologie:-tulburările enzimatice din sdr.adreno-genital-sursă maternă->tumori androgene,sdr.adreno-genital al mamei
-clinic->există 5 grade de virilizare:-grad I->organe genitale externe feminine cu hipertrofie clitoridiană-grad II->labii mari parţial fuzionate,hipertrofie clitoridiană-grad III->labii mari aproape complet fuzionate înconjurând un orificiu unic ce reprezintă
deschiderea sinusului uro-genital,hipertrofie clitoridiană cu aspect peniform-grad IV->organ peno-clitoridian acoperit de prepuţiu incomplet,fuziune completă a labiilor
mari cu aspect scrotal,orificiu uro-genital unic la baza “penisului” în hipospadias perineal
-grad V->penis bine dezvoltat,orificiu uro-genital la extremitatea glandului,înconjurat de prepuţiu circumferenţial
2) pseudohermafroditism ♂-sdr.♂ cu uter->deficit de MIF-deficit de testosteron->agenezia celulelor Leydig->fenotip ♀;diagnostic la pubertate
-tulburări enzimatice ale suprarenalei-sdr.testiculului feminizat->nu există receptivitate pt.androgeni->fenotip ♀
-pacienţii nu fac pubertate-nu au trompe şi uter pt.că MIF este prezent
LP 1
Menograma
M = M0 durata ciclului/durata menstrei + data ultimei menstre
+ / - sdr.de tensiune premenstruală/fluxul menstrual
-pubertate precoce/întârziată-polimenoree/bradimenoree (↓/↑ duratei ciclului)-spaniomenoree->cicluri regulate la 3-4 luni-amenoree -> absenţa ciclului peste 6 luni;poate fi primară sau secundară-oligomenoree->sângerare de 1-2 zile-menoragie->sângerare de 5-10 zile-metroragie->hemoragie în afara ciclului-menometroragie->sângerare > 10-14 zile-sdr.de tensiune premenstruală->apare în ultimele 10-14 zile ale ciclului
-balonări-edeme ale membrelor inferioare-dureri la nivelul micului bazin-modificarea apetitului-modificări de dispoziţie-mastodinii-poate fi un indiciu de cicluri menstruale ovulatorii
Examenul endocrin
1) hipofiză şi hipotalamus-talie-segmente corporale-prezenţa/absenţa cefaleei-alterarea aportului hidric-modificări de apetit-subfebrilităţi
2) tiroidă-palpare + / - adenopatie latero-cervicală-semne de hipo/hiperfuncţie
3) paratiroide-semne de hipofuncţie->spasmofilie-semne de hiperfuncţie->anorexie,constipaţie,hemoragii digestiv
LP 5
Explorarea funcţiei tiroidienea) dozări hormonale
1) dozarea TSH-VN = 0.3-3.5 mU/ml-↑TSH->hipotiroidism;↓ TSH->hipertiroidism
2) dozarea fracţiilor libere ale hormonilor tiroidieni-hipertiroidism->↑↑ FT4,↑↑ FT3
3) dozarea hormonilor tiroidieni totali (T3,T4)-VN T3->0.8-1.2 ng/ml;T4->6-11 μg/dl
4) testul la TRH->după administrarea de TRH,TSH şi hormonii tiroidieni se dublează-hipertiroidism->TSH + h.tiroidieni sunt constanţi-hipotiroidism->TSH + h.tiroidieni ↑ mult
b) teste biochimice complementare1) determinarea iodemiei
-VN = 4-8 γ %-↑->hipertiroidism-↓->hipotiroidism
2) determinarea glicemiei şi testul de hiperglicemie provocată3) determinarea colesterolemiei
-↓->hipertiroidism-↑->hipotiroidism
c) explorările morfofuncţionale1) iodocaptarea->se măsoară la 2 h şi la 24 h
-VN = 10-15% la 2 h şi 45-50% la 24 h-în formele foarte severe de hipertiroidism valoarea de la 2 h este mai mare decât cea de la 24 h (“panta de fugă”)
2) scintigrafia tiroidiană->guşi multinodulare->diferenţierea nodulilor reci de cei funcţionali->adenom toxic tiroidian->nodul fierbinte->guşi gigante-nodulii reci sunt suspecţi de malignitate
3) testul Werner->diferenţierea hipertiroidismului de guşa avidă de iod şi aprecierea eficacităţii tratamentului cu antitiroidiene de sinteză-se adm.5 zile 100 μg tireoton/zi (5 tb) apoi se repetă iodocaptarea-guşă avidă de I->↓ la 2 h,↓ la 24 h-hipertiroidism->↑ la 2 h,↑ la 24 h
4) echografia tiroidiană-măsurarea dimensiunilor fiecărui lob->♂ 14-16 ml;♀->16-18 ml-↓ ecogenitatea tiroidei->hiperfuncţie + tiroidită Hashimoto-diferenţierea chisturilor tiroidiene de nodulul solid
5) puncţia biopsie tiroidianăd) teste imunologice
-determinarea atc.antitiroidieni (anti TPO)->↑↑ în tiroidita Hashimotoe) examen oftalmologic->esp.în hipertiroidism
-↑ gradul de protruzie al globilor ocularif) examen cardiologic
-tulburări de ritm->hipertiroidism-pericardită->mixedem sever
g) reflexograma achileană-VN a timpului de semirelaxare = 360 ms-hipertiroidism->↓↓ timpul de semirelaxare-hipotiroidism->↑↑ timpul de semirelaxare
h) explorarea metabolismului bazal