Endocrinologie C 1
-
Upload
corina-sima -
Category
Documents
-
view
223 -
download
1
Transcript of Endocrinologie C 1
-
8/16/2019 Endocrinologie C 1
1/6
fur-t.li
PATOI.,OGIA
HIPOFIZEI
_
GENERALITATI
ACROMEGALIA
pAToLocIA
HIPoFI
z,Er
-
cENERALITA1
Hipofiza
poate
fi
sediul
de dezvoltare
a
unor
tumori,
care in
funclie
de
natura
qi
grddul
lor
de
dezvoltare
pot determina
sau
nu
gi
tulburdri
ale
funcliei
hormonale.
Hipofiza
poate
n
$eaiU
qi
a altor
procese
patologice, cum
ar fi :
infec{ii
acute
sau
cronice,
traumatisme,
tulburdri
circulatorii
cu
necroze consecutive,
care
qi
ele
pot
duce
la
modificdri
funcfionale.
Patologia
hipofizardmai
poate
recunoaqte
qi
unele
sindroame,
care
au
ca
punct
de
plecare
leziuni
sau
tulburdri
funclionale
diencefalice,
cu
implicarea
ulterioard
a
hipofizei.
Schematic
patologia
hipofizei
poate
fi impdrlitd in
:
1.
Sindrom
tumoral
hipofizar:
sindrom
tumoral
pur
sindrom
endocrino-tumoral,
care
poate
fi
hiper
sau
hipo
funcfional
2. Sindrom
endocrin
pur
-
hiperfunclional
sau
hipofunclional
3.
Sindrom
diencefalo
hipofizar.
SINDROMUL
TUMORAL
PUR
HIPOFIZAR
atinge*';Ji"r:"",ff
:r:T:ffi
ffiqg'ffiL?;J;#,l:n[:';'ln:l;lilHa1."peoowce
caracterizat de doud
categorii
de
simptome:
-
simptor4e
de
hipertensiune
intQ&raniand
comune
tuturor
tumorilor
ce
se
dezvoltd
in:pafiul
inchis
qi
ine;rtensibil
al cutiei
craniene;
-
simptome
delacalizare
in legdtur[
cu
sediul
topografic
al
hipofizei
qi
suferinf
a
formaf iunilor
anatorni
oe
din
vecindtate'
SINDROMUL
HIPER'I"ENS
ILINII INTRACRANIENE
Se
dezvoltd
ca
urrnare,
lie
a
cregterii
hipofizei
ins[qi, cain
cazul
craniofaringiomului,
fie datoritii
dilatdrii
ventricolilor
laterali,
consecinfa
compresiunii
exercitate
asupra ventricolului
XII
gi
jenei
in circulalia
lor.
in
general
sindromul
este
mai
precoce
in
cazul
tumorilor
extraselare
qi
mai
tardiv
qi
de
intensitate
mai
redusd
in
acela al
tumorilor
intraselare.
Clinic
apar:
cefalee
qi
vdrsdturi
de
tip
central.
Cefaleea
poate
fi
difuzatau
localizatd.,
obiqnuit
bitemporal[.
Are
caracter
permanent
progresiv,
nu
cedeazb
laanalgezicele
obiqnuite
dar
intensitatea
durerii
poate
scddea
dupd
un
epistaxis.
Esie
datoratd
distensiei
capsulei
fibroase
a cortului
hipofizar.
Cdnd
este
determinatd
qi
de cregterrea
tensiunii
intracraniene
se
insofeqte
qi
de
v6rsdtur6.
Vdrsdtura
cerebral6
apare
brusc,
nefiind
precedatd
dau
insolitd
de senzalia
de
greaf6.
SIMPTOME
DE
LOCALIZARE
sunt
consecinla
comprimlrii
formafiunilor
nervoase
vasculare
qi
osoase,
din
vecindtatea
tunorii
hipofizare:
a.
sindromul
compresiunii
chiasmei
optice
-
creqterea
in volum a tumorii
provoacd o
ridicare
gi
comprimare
a
chiasmei, simptome
sunt
mai
incerte
la
inceput,
pentru
ca ulterior
sd
apard
o
str6mtorare
a
cdmpului
vizual,
in
cadranele
supero
exteme
(hemianopsie
bitemporald)
qi
o diminuare
progresivd a
acuithlii
vizuale.
/t
-
8/16/2019 Endocrinologie C 1
2/6
L
Reducerea cAmpului
vizual apare
mai intdi
pentru
culorile
verde
gi
roqu, apoi
pentru
lumina
albd.
compresiunea
mediand
a
chiasmei
dd
hemianopsie
bitemporald,
iar
compresiunea
ramurilor
posterioare
d[
o hemianopsiehomonimd,nazald
de
o
parte
gi
temporald
de
cpalalt[pafie.
Ulterior
poate
s5 aparfo
strAmtorare
concentricd a
cdmpului
vizual
care duce
la
cecitate.
\
Compresiunea
nervilor
optici
conduce
la
modificdri
papilare
(paloarea
qi
excavarea
papiiei nervului
optic).
Mai
rar
se
intalnegte
edemul
gi
staza
papilara.
b.
tulburdri
nervoase
-
sunt consecinla
compresiunii
sau
Lezdrii
centrilor
infundibulo-
tuberieni;
se
pot
int6lni
tulbr"rrdri
ale
somnului,
insomnie
sau
somnolenld,
modificdri
ale setei,
foamei
qi
diurezei,
care
pot
fi
diminuate
sau
exagerate,
varialii
ale
temperaturii
sau
tensiunii
arteriale
qi
tulburdri
psihice diverse.
SEMNE
RADIOLOGICE
Radiografia
de
qa
turceascd
va
trebui
interpretatd
lindnd
cont de
diversele variante
anatomice
qi
de faptul
cd
diametrele
sale
se
situeazd
in
limite largi
(8-18
mm
diametrul
anteroposterior
qi
6-16
diametrul vertical).
Modificarile
imaginii
normale
stau
la baza clasifrcdrii
Hardy
a
adenoamelor
hipofizare:
stadiul
l:- microadenom,
mai mic
de
10mm,
stadiul
II:
-microadenom
incapsulat
intragelar,
sau cu expansiune
supras\elara
(SSE-supraselar expansion);
gaua
turceascd
poate s[
fie
mdritd
simetric sau
cb
contur
rrrultiplu,
lama
patrulaterd
fiind
subfiatd.
stadiul
III:
-
invaziv
localizat:
tumora
infiltreazd
osul.
Stadiul
IV:
-invaziv
difuz
intragelar
sau
expansiune
supraqelard (SSE-
supraselar
expansion)
Alte
aspecte
patologice
in
afard
de
mdrirea
globald a
qeii
turcegti
pot
fi:
-
aspect
de
ga
in farfurie
cu cioc
agromegalian;
-
modificdri
de contur
cum
ar fi
erodarea
lamei
patrulatere,
a clinoidelor
anterioare
qi po
sterioare,
cal
cific dri
intraylare
(craniofaringi om).
Dacd
radiografia
este
normald
sau
neconcludentd
se
poate recurge la efectuarea
RMN(reh8nfa
magneticd
nucleari)
care foloseqte
emisia atomilor
de hidrogen
excitali
intr-un
cAmp
magnetic,
vizualizdnd
doar
p64ile
moi,
pe
baza diferenlei
de
conlinut
in
apd
in timp
ce
structurile
osoase
sdrace
in apd
sunt "qtelse".
Tomografia
computerizatd
(TC) permite viztalizareapebaze
tomodensitometrice
a
con{inutului
qeii
turcice,
respectiv
lesutul
hipofizar.
Injectarea simultand
a
unei
substanle
de contrast
mdreqte
contrastul
imaginii facilitAnd
diferenlierea
lesutului
tumoral,rgi
raportruile
tumorii
cu
lesutul
din
jur.
In
scop
de cercetare
se
poate
f,ace
tomografie comptterizatd.cu
emisie
pozitroni
(PET)
care
vapermite
identificarea
lesuturilor
cu
metabolism
mai activ,
deci
localizarea
unor
tumori
in
stadii evolutive
incipiente.
AGROMEGALIA
$I
GIGANTISMUL
DEFINITIE
Boala
datoratd
hipersecreliei
de
GH(STH),
ce duce
la
creqterea
accentuatl
a
scheletului
qi
viscerelor.
La
adult
predomind creqterea
extremitdlilor
(acros:extremitdli, megalos-mari).
-
8/16/2019 Endocrinologie C 1
3/6
3
Prepubertar
(debut
inaintea
inchiderii
cartilagiilor
de
creqtere)
determindcreqterea
liniard
a
scheletului
apdrAnd
gigantismul
,
dar
pot
apare
qi
semne clinice
de
acromegalie
(gi
gantoacromegalie).
PREVALENTA
in
lara
noastrd
I
cazll
milion
cu
frecvenla
maximdla
adulfi
30-50
ani,
din
care
gigantismul
gigantismul reptezinl|
IYo.
Rar familial,
put6nd
face
parte
din
sindromul
MEN
1.
ETIOPATOGENIE
Este
produsd de
cele
mai
multe
ori
de o tumord
hipofizardbenignd
in
90%
din
cazurisecretanla
de
GH
(adenom
eozinofil)
iar
de
obicei
in momentul
dg.
T5ohdin
caz:uri
sunt
macroadeno
ame.
S-au
descris
qi
adenoame
mixte
secretante
de
GH
gi
PRL
(prolactina). Uneori
apare
doar
o
hiperplazie
a
celulelor
ec'zinofile
datoritd
unui
dezechilibru
hipotalamic
intre
secrelia
de
somatoliberina
qi
somatostatina. Recent
s-au descris adenoame
hipofizare
ectopice,
mai
pulin
de
Io/,
din
cazuri
sau tumori
maligne
locahzate
in
pancreas,
pldmini
etc,
Qn
secretd GH
realizdnd
acromegalia
paraneoplazicditlo/o
din
cazuri.
iteptorul
principal
pentru
STH
fiind
scheletul
iar
boala
apdr6nd dupd
inchiderea
cartilajelor
de
cregtere
se
va
prc'duce
o
creqtere
in
grosime
a
oaselor mici
qi
late.
Je
sutul
mezenchimal
prolifere
azd.
prin ingro
q
area
pdrlilor
moi.
PATOGENIA
genele oncogene
(gsp)
ce
produc
inhibilia
GTP
azei
apar
Ia
40o/o din
acromegali.
CLINICA
-
% dinpacienli
se
prezintd datoritd
modificdrilor
de
fizionomie
induse
de excesul
de
GH
-
l13
din
pacienli
pentru
simptomatologia
asociatd:
modifi,cdri
de
cdmp
vizual, cefalee,
sindrom
de
tunel
carpal,
amenoree.
-
restuf
recunoscnli
a
avea trdsdturi
caracteristice
in
cursul
unui
ex.
medical
de
rutind.
Semne
determinate
de excesul
de GH:
1.
mdrirea
mdinilor
gi
picioarelor
:
late,
interlinii
palmare addncite,
degetele
par
scurte
"in
tambur
de
tobd";
modifrcdrile
la
nivelul
extremiti{ilor
duc
la schimbarea
frecventd
un
.tupantof,
mdnuqi,
inele.
2.
Frunte
ingust6,
arcade
sprdncenoase
proeminente,
bose
frontale
accentuarea
apofizelor
zigomatice,
piramida
nazaldmasivd
etalatd
labazdl'
din
punct
de
vedere
al
aparatului
dentar-
ocluzie
invers[,
diasteme
la
nivelul din]ilor
care
capdtd
o
mobilitate
anormald;
arcadele
alveolare
nu cresc
in indllime.
Apare
prognatismul
prin creqterea
in
lungime
a
ramului
ascendent
al
madibulei
(singurul os
neosificat
in
intregime).
Spafiile
interdentare
se
ldrgesc"
apdrAnd
d$t"rr.el".
Dinfii
nu
se
modificd,
doar
alveolele
dentare lflrgite
afecteazd
contenlia
dinlilor
ce
se
mbilizeazd'
cu uqurinld
conducAnd
la
edentalie
nedureroasd.
Prin
presiunea exercitatd
de
limba hipertrofiatd
asupra
incisivilor,
acegtia
se olrlicizeazd.
Apare
malocluzia
cu frecv.
De
50%
(dupa
Milcu)
datoratdmacroglosiei.
lixecutarea
lucrdrilor
protetice
este
impiedicap
de
evolufia
acrlmegaliei;
cAnd
esre
stalionari
se
vor
putea efectua
lucraii
prot$kll
.
0
.
.l , oO)
3.
tegumente
grour",
mate unrede;
miros particular,
poate
apare
hipertflcoza.,infyYfu
Mw
D*
4.
visceromeg
alia:
rarin
cazurile
neglijate
I
-
8/16/2019 Endocrinologie C 1
4/6
V
5.
cbi
respiratorii
-
modificarea
vocii
sau obstrucfia
nazald,
a tractului
respirator
superior
6.
cardiovasqular
-
HTA
7.
.nurroflffiromie,
dar
cu
libido
scdzut,frecvent
impotenld
la
B
sau
oligomenoree
,
infertilitate
la
F.
lllhc&o66rv\
s0,*
rriE
SEMNE
COMUNE
ALTOR
TUMORI
HIPOFIZARE:
-
\4.
(prin
efect
de
masd)
-
sindrom
neuro
oftalmic:
hemianopsie
bitemporald,
qadrdfopsie,
-
cefalee
nespecificd
-
semne
clinice
de insuficienld
tiroidiand
sau insuficienld
POZITIV
sugerat
de aspectul
clinic
qi
confirmat
de datele
scotoame
suprarenali".,
DIAGNOSTIC
paraclinice:
i.
stabilirea hipersecreliei
de
GH(STH) prin
RIA.
in acromegalia
evolutivd
nivelul
bazal al GH
este
crescut
iar
dup6
probele
de
stimulare
(insulina,
arginina
sau
glucagon)
se oblin
valori
foarte
mari;
la
probele de
inhibifie
(ex.
La
OGTT
nivelul
plasmatic
scade
sub 1 nanogram/ml
la
normali,iar
in
acromegalie
GH
se
secretd
autonom,
nefiind
inhibat
de
hiperglicemie
qi
concentralia
plasmaticd
rdmAne
nemodificatd
sau
chiar
cregte
paradoxal).
Testul
poate
obiectiva
qi
anomalii
ale toleranlei
la
glucozalaZlp-+OYo
dinpacienli
sau
chiar
un
diabet
zaharatclinic
manifest
la2}Yo
din
pacienfi"'
ATENTIE
valoarea
bazalda
STH
nu
este
diagnosticd
-
sub
1
nanogram/ml
se
exclude
diagnosticul
de acromegalie
-
la
peste
40
nanog/ml
diagnosticul
este
cert
-
intre
1-40 nanog
necesitd
test
de
inhibilie
2.
dozarcalcF
1
in centrele
specializate
se
coreleazd
cu nivelul
crescut
de
GH
(GH
induce
sintezahepatic[
de
somatomedina
C-IGF
1-
care
favorizeazdacliunea
GH
la nivelul
periostului
qi
a cartilajelor
de creqtere).
3.
alte investigalii
de
laborator:
fosforemia
crescutd
constant;
fosfqaza
alcalind
crescutd
inliqnpul
creqterii
adolescentului
qi
in
mod
notmal,
are
valoalre
diagnosticd
la
adul$#qterea
a
fost
incheiatd.
4. imagistica
confirmd
adenomul
hipofizar
(metode prezentate
la sindromul
tumoral
hipofizar:
Rx
de craniu dg. in
90oh
din
caztrft,
TC, RMN).
5. ex.
Oftalmologic
-
pentru evidenlierea
sindromului
opto-
chiasmatic
6. teste
de
insuficienld
hipofizard
Gou#noi{oPf
-
controlul
funcfiei
gonado&1ope
controlul
funcliei
tirpidiene
(T
S
H,RIC
;
dozdri
de
hormoni
tiroidieni)
controlul
funcliei
CSR
au
in
dozare
de
A@TH, cortizol
plasmatic, 17 KS
qi
17
DH
cs urlnarl'
7.
teste
dinamice
au
valoare
dg.
la
1'el imunohistochimia
tumorii
hipofizare
sau
extrahipofrzare
evidenliazd
tipul
secretor
celular
cu
anticorpi
anti
hormonali
specifici
ca
qi
receptorii
pentru
somastostatiffi
-
8/16/2019 Endocrinologie C 1
5/6
DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
a.
cre$terea
fiziologicd
aGHbazd,
se
int0lneqte
la:
persoane
active,
insuficienia
hepatorenald,
malnutrifie, diabet
zaharat
dezechilibrat,
in
efort
fizic.
b.
stdri
acromegaloide
(diagnostic
diferenlial
cu
boala
Paget,
artrita
reumatoidd,
osteoartropatia
pneumic[ Piene-Marie-
sindrom
paraneoplazicin
cc
pulmonar).
in
mixedem
-
datorit[
infiltrarii
qi
ingroqdrii
tegumentelor.
c.
acromegaloidra
autozomal
dominantd
-
trdsdturi
caracteristice
nu
sunt
determinate
de
secrelia
de
GH.
c.
in timpul
graviditdlii hormonul
lactogen
placentar
(HPL)
are
qi
efecte
de
tip
GH
putAnd
sd
apard
trdsdturi
acromegaloide.
ANATOMIA
PATOLOGICA
cele
mai
frecvente
adenoame
hipofizare
cu celule
somatotrope:
adeiioame
mixte (7%
din
cazurt)
-
celule lactotrope
qi
somatotrope
carcinoame
secretante
de
Gh
sub
17o
-
rare
diagnosticate
prin
metastaze
la
distanld
EVOLUTIE
lent[
cu
remisiuni
spontane
qi
recidive
COMPLICAJII
datorate
creqterii
tumorii
hipofizare
pe
prim
plan
sunt:
-
sindromul
tumoral
hipofizar
- diabetul
zaharct
qi
complicaliile
sale
I
-
complicalii
neurologice
(nevralgii
prin
str6mtorarea
orif.
CIe
emergenld
a nervilor
spinali,
tulburdri
senzoriale
-
de
ex.
Sindrom
de tunel
carpal
mai
mic
-
alte
complicalii
-
cardiace
(cardiomiopatii,
hipertensiune
arterial[)
-
endocrine
-
insuficienld tiroidiand,
gonadicd CSR'
TRATAMENT
Este cel
discutat
la sindromul
tumoral hipofizar.
Obiective:
reducerea
GH
la
normal
stabilizarea
sau
reducerea
dimensiunii
tumorale
pdstrarea unei
funcfii
hipofizare
normale
corectarea
complicaliilor
vizuale
9i
neurologice
prevenirea recurentelor
CRITERII
l)E
EFICIENTA
Concentralia
GH
in limite
nomrale
supresibildla
OGTT
sub
1 nanog/ml;
fbra rdspuns
paradoxal la
testele
dinamice.
MIJLOACE
TERAPEUTICE
Radiografia
a.
convenfionald
qi
supervoltatd
eficientd,
dar efectul
apare
in i-3
ani
b.
normovoltata
6000-120000
R
la
piele 200
R/qedinj[,
ceea ce
rcahzeazd
4000-
5
000
R/hipofi
za
c.
radioterapia
neconvenlionald
*
implant
stereotactic
de Au 198
sau
Itriu
-
metode
radicale
dar
care
expun
la
complicalii
d.
chimioterapia
- somatostatin
-
din
14
aminoacizi
-
efecte scurte
qi
tranzitorii,
apare
rebound la
oprirea
administrdrii
(creqte
mult
secrelia
de
GH)
qi metodae
mai moderne,
utilizate
in
clinicd
sunt:
analogi
sintetici
cu
8 aa
(octreotid,
minosomatostatin)
sau
octeotid
de
depozit
dar
la acegtia
s-a dovedit
mai mult
efectul antisecretor
nu
gi
cel
citonecrotic;
-
8/16/2019 Endocrinologie C 1
6/6
6
administrarea
de
brom
ergocriptina
5-10
mg
zi
2-3 luni
pare
a
fi
util6
la o
parte
din
acrome
gali,
scdzdnd
secrefia
de
GH,
iar
la cei cu
hiperprolactinemie
asociat5,
aclioneazdpe
componenta
celulelor
lactotrofe
cu
efect
citonecrotic
;
.
terapia
de substitufie
corespunzdtoare
pentru
ceilalfi
tropi
hipofizart
dacl
e*e
cazul
(tiroidieni,
gonadici,
cortico
suprarenali) aecaeste.tla:ank
pROGNOSTIC
durata
viefii
este
scurtatd
datoritd
leziunilor
cardiovasculare
qi
cerebro
vasculare.
Necesitd
dispensarizare
qi
control
periodic intre
3-12
luni'
Capacitateaie
munc6
este
parlial
pdstratd in sectoare
ce nu solicitd
eforturi
deosebite.