OBESITAS, DM, DISLIPIDEMIANURPUDJI A TASLIM

Division of Clinical NutritionDepartment of Nutrition Divison of Nephrology & HypertensionSchool of MedicineHasanuddin UniversityMakassar2010

TOPIKPREVALENSIETIOLOGIKLASIFIKASIRESIKO OBESITASMANAJEMEN GIZI

Pendahuluan Dokter saat ini mengatasi akibat dari obesitas daripada obesitas itu sendiri.

pasien mendapat obat untuk penyakit lain hasilnya tetap kurang memuaskan.

Kegemukan lemak tubuh> 30 % BB wanita> 25 % BB pria Aktifitas fisik berkurang- intake tetap Negara maju ------------ sosek rendah Negara berkembang --- sosek menengah keatas.

Faktor faktor KegemukanJenis kelaminUmurKelas sosialKebiasaan makanAktifitas fisikFaktor psikologisFaktor hormonal

Penyebab kegemukanKetidak seimbangan antara asupan makanan dan penggunaan energi

Ketidak seimbangan antara asupan makanan dan penggunaan energi

PrevalenceWorld (BMI 30): 7% adult populationChina, Japan, and Africa (BMI 30): < 5%England (BMI > 30): 17.3% & 16% Urban Samoa (BMI 30): 75% & 60% Indonesia (BMI >25): 7.1 % & 4.2% (1982) 24.1% & 10.9% (1992) 51.4% & 43.6% (2001)

Researches in IndonesiaIndependent institution research in community (Insight) Lack of obesity knowledge Lack of BMI knowledge 84 % : want to loose weight 50 % : do not understand the problem 65 % : obesity = not a disease

HISOBI (ISSO), ongoing epidemiology research 2003

Klasifikasi BB kurangNormalBB lebihObes IObes IIObes IIIRisiko ko-morbiditasIMT(Kg/m2)< 18.518.5 22.9> 2323 24.925 29.9> 30< 18.518.5 - 24.925.0 - 29.930.0 - 34.935.0 - 39.9> 40WHO (1998)Rendah Normal MeningkatModerat Berat Sangat beratReport of the WHO Consultation of Obesity, 1997The Practical Guide, NIH, NHLBI, 1998The Asia Pacific Perspective: Redefining obesity & its treatment, 2000Rendah Normal

MeningkatModeratBeratBB kurangNormalBB lebihBerisiko Obes IObes IIIMT (Kg/m2)Risiko ko-morbiditasAsia Pacific (2000)

WHO 200094 cm () 80 cm ()

Eropa102 cm () 88 cm ()

Asia Pasifik90 cm ()80 cm ()

Risk-Benefit Assessment Relative Risk & BMI

RISIKO OBESITASRisiko obesitas dibagi atas 2 golongan :Risiko psikososialRisiko medis

Penanganan Kegemukan Prinsip : Mengusahakan keseimbangan energi yang negatif dalam tubuh,yaitu dengan mengurangi intake dan memperbesar output.

Terapi dietAktifitas fisik / olah ragaPerubahan sikapTerapi farmakologis ( obat-obatan dan operasi )

Terapi Diet Pengurangan kalori 500 1000 cal / hariLemak total < 30 % total kaloriSFA 8 10 % total kaloriMUFA sampai 15 % total kaloriPUFA sampai 10 % total kaloriKolesterol < 300 mg / hariSerat 20 30 gr / hari

Aktifitas FisikOlah raga yang dilakukan F frekuentI IntensitasT TimeT Type

Perubahan Sikap

Self MonitoringStimulus controlTechnique for self reward

Terapi Obat & OperasiTerapi lain 6 bulan gagalIMT > 30, IMT > 27 risiko kegemukan Operasi bila IMT > 40, IMT > 35 dengan risiko kegemukan

Diet Rendah KaloriTUJUAN

Menurunkan BB Retriksi diet

Syarat Diet Rendah Kalori

Pengurangan kalori 500 1000 kalori / hariAsupan protein normal atau sedikit diatas normalCukup vitamin dan mineralTinggi serat

Jenis Diet Rendah KaloriDiet rendah kalori I ( 1200 kalori / hari )Diet rendah kalori II ( 1500 kalori / hari )Diet rendah kalori III ( 1700 kalori / hari )

VLCD( Very Low Calori Diet )200 800 kalori / hariObesitas beratDokter dan ahli giziKombinasi perubahan gaya hidupEfek samping

KEBERHASILAN TERAPI1. Program yang terirtegrasi 2. Keberhasilan tergantung individu 3. Jenis diet tergantung tingkat obesitas4. Komunikasi dan pangawasan sangat dianjurkan5. Pemakaian obat dan operasi dilakukan pada keadaan tertentu

TOPIKPENDAHULUANKLASIFIKASIDIAGNOSAMANAJEMEN GIZI

DIABETES MELLITUSPENDAHULUANMenyerang segala lapisan umur dan sosial ekonomiPrevalensi 1,5% - 2,3% pada penduduk usia > 15 tahun Tahun 2020 > penduduk 178 juta, diperkirakan DM 3,56 jutaAntisipasi untuk mencegah dan menanggulangi timbulnya ledakan pasien DM harus dimulai dari sekarang

II. PEMERIKSAAN PENYARINGMass-screning> mahalPerlu dilakukan pada kelompok resti * > 40 tahun,* Obesitas,* Hipertensi,* Riwayat DM pada kehamilan* Dislipidemia

III. KLASIFIKASI* DM - IDDM- NIDDM- MRDM- DM tipe lain* Toleransi glukosa terganggu* DM gestational

IV. DIAGNOSIS CRITERIA OF DIABETES MELLITUSOral Glucose Tolerance Test (WHO Criteria 1985)Diabetes mellitus Basal >140 mg / dl After 2 hrs >200 mg / dl IGT Basal

ADA definition of hyperglycaemic statesADA = American Diabetes AssociationOGTT 2-h post-load glucose < 140 mg/dl (7.8 mmol/l) normal glucose tolerance140199 mg/dl (7.811.1 mmol/l) impaired glucose tolerance 200 mg/dl (11.1 mmol/l) diabetesAdapted from American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27:S5S10. Criteria for the diagnosis of diabetes Symptoms of diabetes plus casual plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 126 mg/dl (7.0 mmol/l) diabetes FPG< 100 mg/dl (5.6 mmol/l) normal fasting glucose100125 mg/dl (5.66.9 mmol/l) impaired fasting glucoseoror

Diagnosing Prediabetes and Diabetes Mellitus

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus of the American Diabetes Association (ADA) has recommended two methods for diagnosing diabetes and prediabetic conditions:Fasting plasma glucose (FPG) levels: This test involves a single measure of blood glucose level following an 8-hour fast.Oral glucose tolerance test (OGTT): In this test, patients fast for 8 hours and then ingest a 75-g glucose load. Blood glucose levels are then measured 2 hours later.Each test yields different cutoff points for prediabetes and diabetes as shown in this slide.The range of FPG levels between normal and diabetes is termed impaired fasting glucose (IFG). It is analogous to impaired glucose tolerance, which is derived from the OGTT. Each test has advantages and disadvantages. The 2-hour OGTT is more sensitive in most populations, but the FPG is more reproducible, less costly, and more convenient.Based on data published since the 1997 International Expert Committee report, the Expert Committee of the ADA recommended that the criteria for diagnosing diabetes remain as previously defined. However, they recommended that the cutoff point for IFG should be reduced from >=110 mg/dL, with normal defined as an FPG of

V. GEJALA KLASIKPolidipsiPoliuri + GDS > 200 mg/dlPolifagiGejala penyerta lain

VI. PENGELOLAAN DMTujuan- Jangka pendek : menghilangkan keluhan / gejala.- Jangka panjang : mencegah komplikasi- Cara : menormalkan kadar glukosa, lipid- Kegiatan : - mengelola pasien secara holistik- menganjurkan perawatan mandiri.

Basic principal therapy for Diabetes Mellitus1DietExercise Hypoglycaemic agentcounselingtransplantationperkeni, 20062354

PERENCANAAN MAKAN* Makanan komposisi seimbang :KH50 60 %P10 15 %L20 25 %* Kalori sesuai kebutuhan* Kolesterol < 300 g / hr* Serat + 25 gr / hr

Nutrient Composition of Diabetic Diet

PERKENI A D A and B D A(Indonesian Soc.of Endoc.)

20-25%10-15%60-70%Diet/Nutrition Therapy/Meal planning30%10-15%55%

JENIS DIET

TERGANTUNG DARI STATUS GIZI PENDERITA

Dapat digunakan 2 cara:Cara CEPAT --- hanya dengan menentukan status gizi penderita tanpa menghitung faktor lain.Cara TEPAT ---- menghitung kebutuhan penderita dengan mempertimbangkan faktor aktivitas dan faktor stres

MENENTUKAN DIET DMCara Cepat --- berdasarkan status GiziDM I-III Ditujukan pada ppenderita status gizi lebihMulai dari 1100 kcal, 1300 kcal dan 1500 kcalDM IV-VDitujukan pada penderita dengan status gizi NormalMulai dari 1700 kcal dan 1900 kcalDM VI-VIIDitujukan pada penderita dengan status gizi kurangMulai dengan 2100 kcal dan 2300 kcal

Cara cepat lainKebutuhan kalori wanita 25 Kal/kgBBKebutuhan kalori Pria 30 Kal/kgBBSource: Goodhart, RS and Shils ME. Modern Nutrition in Health and Disease

SEDENTARYMODERATEACTIVEOVERWEIGHT20-253035NORMAL WEIGHT303540UNDERWEIGHT354045-50

Kebutuhan kalori akan sangat bervariasi tergantung dari kondisi penderita dan penyakit yang menyertai ataupun komplikasi yang ada MENENTUKAN DIET DM Cara TEPAT --- berdasarkan Rumus Harris Benedict

SYARAT DIETCegah penggunaan gula murni baik yang berasal dari gula pasir maupun gula merah, termasuk syrup dan permenHindari penggunaan sumber karbohidrat yang mempunyai index glisemik dan Glycemic Load tinggiGunakan bahan makanan penukar untuk memudahkan mengukur jumlah yang akan di konsumsiGunakan komposisi makanan yang seimbangKonsumsi cukup serat dan buahMakan 5-6 x/hari: 3x makan utama, 2-3x selingan

Distribusi MakananMakan Pagi: 20% kalori 24 jamMakan selingan: 10-15%Makan siang: 30%Makanan selingan: 10-15%Makan Malam: 25%Makanan selingan: 10-15%

Indeks glikemik (IG)Skor yang diberikan kepada bahan makanan yang menunjukkan kemampuannya menaikkan glukosa darah dibandingkan dengan standar (Glukosa)Semakin tinggi nilai IG suatu bahan makanan semakin cepat menaikkan gula darah

Glukosa sebagai standar memiliki indeks glisemik 100. Makanan yang memiliki IG tinggi (sekitar 80) seperti gula, tepung, nasi, mi, roti dan umbi-umbian. Makanan dengan IG rendah meliputi makanan sumber protein seperti daging, ikan, telur, unggas, tahu serta tempe, dan sayuran serta buah yang tidak manis.

Indeks GlisemikPasien DM dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan dengan IG rendahKarbohidrat kompleks/serat tinggi memiliki IG relatif rendah dibanding Gula sederhanaIG 70= tinggi IG 56 69 = sedangIG 55 atau kurang = Rendah

Makanan Tinggi IG menaikkan gula darah

Indeks GlisemikPasien DM dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan dengan IG rendahKarbohidrat kompleks/serat tinggi memiliki IG relatif rendah dibanding Gula sederhanaIG 70= tinggi IG 56 69 = sedangIG 55 atau kurang = Rendah

Seorang diabetisi tidak boleh makan makanan yang mengandung gula dan tepung secara berlebihan pada saat yang sama karena cara ini akan menimbulkan lonjakan kenaikan gula darah. Sebagai contoh, seorang diabetisi tidak boleh makan nasi dengan sayur mi goreng, lauk perkedel kentang atau jagung, kerupuk dan kemudian menutupnya dengan buah pisang ambon serta teh manis

Glycemic Load (GL)GL = IG X persentase kandungan karbohidrat per porsi makanan. kentang rebus (IG 70) dan persentase kandungan karbohidratnya hanya 18%, GL =70 x 18/100 = 12,6. Roti (IG 70) dengan persentase karbohidrat 50, GL =70 x 50/100 = 35. GL 20 /lebih = Tinggi, GL 11 19 = Sedang, GL 10 atau kurang = Rendah

http://www.mendosa.com/gilists.htm Daftar IG dan GL Bahan Makanan di: http://www.mendosa.com/gilists.htmhttp://www.mendosa.com/common_foods.htm

Contoh Diet DMsepiring nasi (dari beras tumbuk/pecah kulit),sayuran hijau (bayam, wortel, buncis, kacang panjang) dan/atau sayuran tidak berwarna (taoge, ketimun, sawi putih, kembang kol), lauk : ikan, unggas, telur, tahu, tempeBuah-buah yang manis seperti pisang sebaiknya dikonsumsi terbatas dan tidak segera sesudah makan nasi

Diet DM

Exercise

30-50 minutes: 3 - 4 times / weekContinuousRhytmicalIntervalProgressiveEndurance training

Zim Ba Wee Hand Jive

CARBOHYDRATES

PROTEIN

VEGETABLES

FAT

PENYULUHAN DM* PRIMER- Pasien yang disuluh :1. Kelompok RESTI2. Perencana kebijaksanaan kesehatan- Materi : Faktor faktor yang berpengaruh pada timbulnya DM dan usaha untuk mengurangi faktor resiko

* SEKUNDER - Pasien yang disuluh : Kelompok pasien DM (baru) - Materi := Definisi DM= Penatalaksanaan secara umum= Obat= Perencanaan makan dengan bahan penukar.

TERSIERMengenal dan mencegah komplikasiKesabaran dan ketekunan dapat menerima dan memanfatkan keadaan hidup dengan komplikasi kronis

DISLIPIDEMIA

TOPIKPENDAHULUANDIAGNOSAMANAJEMEN GIZIPENCEGAHAN

Dislipidemia : kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid)), trigliserida atau kompleks lipoprotein dalam plasmaKelainan fraksi lipid yang utama ialah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol-LDL, kenaikan trigliserida dan penurunan kolesterol-HDL

Kolesterol TIDAK bisa larut di dalam darah. Supaya dapat beredar ke seluruh tubuh kolesterol di bawa oleh carrier yang disebut LIPOPROTEINKolesterol dibedakan berdasarkan lipoproteinnya

Jenis-jenis KolesterolKolesterol TIDAK bisa larut di dalam darah. Supaya dapat beredar ke seluruh tubuh kolesterol di bawa oleh carrier yang disebut LIPOPROTEINKolesterol dibedakan berdasarkan lipoproteinnyaSource: American Heart Association

?

Apakah Kolesterol itu?Zat berwarna putih seperti lilinDapat ditemukan dalam darah dan setiap sel tubuh

Fungsi:Memberikan energiMembantu pertumbuhan selMelindungi organ-organ dalam tubuhMembantu penyerapan nutrisi dan produksi hormon

Darimanakah kolesterol berasal?DALAM tubuh 80% (endogen)Di produksi oleh tubuh sendiri (hati)LUAR tubuh 20% (exogen)Makanan yang di makan (Daging, telur, mentega dll)

Jenis-jenis kolesterolLDL (Low Density Lipoprotein)Kolesterol JAHATMempercepat proses aterosklerosis pada dinding pembuluh darah (pembentukan plaque)

HDL (High Density Lipoprotein)Kolesterol BAIKMemindahkan LDL dari dinding pembuluh darah

FAKTA TENTANG KOLESTEROLKolesterol tinggi TIDAK menimbulkan gejala LDL-C adalah faktor risiko utama Penyakit Jantung Koroner (PJK)HDL-C yang rendah juga merupakan faktor risiko terjadinya PJK

Apakah aterosklerosis itu?Aterosklerosis merupakan sebuah keadaan terbentuknya plaque (penumpukan substansi lemak yang mengeras) di dalam pembuluh darah

Bisa terjadi di seluruh pembuluh darah yang ada

Proses aterosklerosisKadar lemak dan kolesterol yang tinggi di dalam darah, akan menyebabkan penumpukan lemak (plaque) di dinding pembuluh darahTerjadinyaplaqueBila kadar kolesterol tetap tinggi, plaque akan semakin bertambah, pembuluh darah semakin sempit dan mudah tersumbatSumbatanpembuluh darahyang beratPenimbunanyang semakinbanyakPembuluh darahsehatPembuluh darah yang sehat memiliki dinding yang rata dan halus sehingga aliran darah lancarProses Aterosklerosis

Atherosclerosis: Penyakit Yang ProgresifCRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.Plaque instabilityand thrombusOxidationInflammationEndothelial dysfunction

Proses aterosklerosis sudah dimulai sejak usia dini

Tuzcu EM, Kapadia SR, Tutar E, et al. High Prevalence of Coronary Atherosclerosis in Asymptomatic Teenagers And Young Adults: EvidenceFrom Intravascular Ultrasound. Circulation 2001;103:2705-2710

Faktor-faktor risiko yang mempercepat terjadinya aterosklerosisKadar LDL-C (kolesterol jahat) yang tinggi ADALAH FAKTOR RISIKO UTAMA

FAKTOR RISIKO Lain yang perlu Diwaspadai:MerokokKegemukan (obesitas)Kebiasaan mengkonsumsi alkoholKurangnya olah ragaHipertensi (Tekanan darah tinggi) (TD: > 140/90 mmHg atau sedang dalam pengobatan TD)Kadar HDL-C (kolesterol baik) yang rendah ( < 40mg/dL)Riwayat Keluarga: Ada keluarga langsung yang terkena serangan jantung di usia:Laki-laki (ayah, kakak, adik) sebelum usia 55 tahunWanita (Ibu, kakak, adik) sebelum usia 65 tahunUsia:Laki-laki > 45 tahunWanita > 55 tahunCatatan: HDL > 60mg/dL merupakan pengurang 1 faktor risikoGrundy, Implication of Recent Clinical Trials for The NCEP/ATP III Guidelines. Circulation.2004;110:227-239

KERUSAKAN APA SAJA YANG BISA DISEBABKAN OLEH PLAQUE?Coronary arteryStrokeDeep vein thrombosis (DVT)Plaque ruptureunstable anginaMyocardial infarction (MI) / heart attackPulmonary embolism(PE)

Bahaya kolesterol yang tidak terkontrolPlaque akibat kolesterol yang tidak terkontrol menyebabkan:Penyempitan pembuluh darahAliran darah ke jantung dan otak terganggu Menyebabkan SERANGAN JANTUNG, STROKE, dan KEMATIAN MENDADAK

Apa yang harus dilakukan?DietMengurangi makanan berlemak atau yang mengandung kolesterol tinggiPerbanyak makanan dengan serat tinggiKurangi berat badan mencapai berat idealPerbanyak konsumsi buah dan sayuran

Olah Raga secara teratur

Kepatuhan TerapiCek kadar kolesterol secara berkalaPeriksa ke Dokter secara teraturMinum obat sesuai anjuran Dokter secara teratur dan benar (sesuai dosis dan jangka waktu yang ditentukan Dokter)

Berapakah target LDL-C yang harus dicapai?FAKTOR RISIKOLDL GOAL

0-1 Faktor risiko

KONDISI KHUSUSDiabetes Mellitus (DM)80% pasien DM meninggal karena serangan jantungDM dianggap sebagai risiko yang setara dengan PJK

Risiko setara PJK:Risiko terjadinya serangan jantung setara dengan pasien yang menderita PJK Risiko terhadap hard CHD 10 th ke depan sebesar >20%

Hard CHD:Infark miokard, kematian karena serangan jantungNCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Tujuan Pengobatan Hiperkolesterol tidak hanya menurunkan kadar Kolesterol saja, yang lebih penting lagiTujuan Akhir Pengobatan : Menurunkan risiko kejadian Penyakit Jantung Koroner dan Stroke serta kematian akibat kedua penyakit tersebutPerlu diet dan minum obat secara teratur dan jangka panjangPERLU DIINGAT!!!

Diagnosis :Anamnesis & pemeriksaan klinikObservasi visualPemeriksaan Kimia

Interpretasi tes fraksi lipid berdasarkan NCEP-ATP 2001

Keadaan LDL Tot. HDLTG Optimal

Pengaturan Diit Tujuan : Menurunkan kadar kolesterol darah2. Menurunkan BB bila terlalu gemuk

Diet Rendah Cholesterol & Lemak TerbatasPenggunaan lemak sedikit di batasiSebagian besar lemak yang digunakan berjenis lemak tak jenuhPenggunaan bahan makanan yang mengandung banyak cholesterol dibatasiBila terlalu gemuk, jumlah kalori dibatasi.

Cara Pengaturan Diet :Hindarkan penggunaan kelapa, minyak kelapa, lemak hewan, margarine dan mentega, sebagai pengganti gunakan minyak yang berasal dari tumbuhan dalam jumlah yang ditentukan.Batasi penggunaan daging hingga 2 kali seminggu ( paling banyak 100 gr ). Makanlah ikan sebagai pengganti

3. Gunakan susu skim pengganti susu penuh4. Batasi penggunaan kuning telur hingga 3 butir seminggu5. Gunakan tahu, tempe dan hasil olahan kacang-kacangan6. Batasi penggunaan gula dan sejenisnya7. Makanlah banyak sayuran buah.

Pencegahan :Sedini mungkin- Balita- Anak & remajaEnergi cukupMakanan bervariasiSaturated fat < 10 %Total fat < 30 %Cholesterol < 300 mg/ hari

2. Periksa darah secara teratur3. Bagi risiko tinggi beri petunjuk intensif pengaturan diet4. Olah raga teratur5. Perhatikan penyakit yang menyertai

Risiko tinggi :Upayakan BB normalAsupan kalori sesuai kebutuhanAsupan lemak jenuh < 20 % total kaloriLTJG : LJ = 2 : 1Cholesterol < 250 mg / hariProtein H/N = 1 : 1Konsumsi serat / fiber.

******************************Casual is defined as any time of day without regard to time since last meal.The classic symptoms of diabetes include polyuria, polydipsia, and unexplained weight loss.Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.OGTT should be performed as described by WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27: S5S10.

FPG = fasting plasma glucose IFG = impaired fasting glucose IGT = impaired glucose toleranceOGTT = oral glucose tolerance test

***Untuk menjaga agar kadar gula darah pada pasien tetap seimbang maka prinsip terapi DM disini ada 5 yaitu :1. Pengaturan makan (diet rendah lemak, karbohidrat dan protein)2. Latihan fisik sedang3. Penyuluhan ( supaya pasien berobat dengan teratur)4. Dan yang paling terpenting adalah pengobatan dengan obat hipoglikemik oral , karena seperti kita ketahui dari survei data epidemiologi bahwa 70% pasien DM akan selalu tergantung pada obat hipoglikemik oral untuk menjaga agar kadar gula darahnya tetap seimbang5. Cangkok pankreas , hanya dilakukan jika pankreas pasien sudah tidak mampu memproduksi insulin*********Although atherosclerosis was formerly considered to be a bland lipid accumulation disease, it is now recognized to be a progressive, multifaceted condition1 Endothelial dysfunction, characterized by the impairment of vasodilator function, may be the earliest stage of coronary atherosclerosis and is triggered by one or more injurious factors such as elevated LDL-C, hypertension, or cigarette smoking2,3 The resultant inflammatory cascade leads to the incorporation of oxidized LDL-C into macrophages and the formation of plaque-forming foam cells1,4Smooth muscle cell migration and proliferation and the deposition of fibrous tissue increase plaque size and alter the structure of the lesion so that it becomes covered with a fibrous cap. When the plaque ruptures, the thrombogenic contents of its core are exposed to the circulating blood1,3

References: 1. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation. 2002;105:1135-1143. 2. Al Suwaidi J, Hamasaki S, Higano ST, et al. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation. 2000;101:948-954. 3. Ross R. Atherosclerosisan inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 4. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation. 2001;104:365-372.

***********