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“EMERGÊNCIAS” CIRÚRGICAS NEONATAIS
Curso de Atualização em Medicina da Criança e do Adolescente
Módulo de Neonatologia
Mauricia Cammarota
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Sinais de alarme
Diagnóstico pré-natal. Salivação excessiva ou dificuldade de
progressão da SOG/SNG Vômitos Distensão abdominal Ausência ou eliminação tardia de mecônio Oligúria, bexigoma
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Atresia de esôfago
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Introdução e epidemiologia
“Interrupção na continuidade do esôfago, com ou sem fístula”
Incidência: 1:4500 Discreta predominância no sexo
masculino Origem embriológica: 4ª. semana
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Epidemiologia Associação de anomalias congênitas:
em 40 a 60% dos casos;
Defeito presente em mais de 18 síndromes descritas;
Associação mais comum: VACTERL
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Classificação
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Manejo neonatal Diagnóstico pré-natal ou nas
primeiras horas de vida; Aspiração do coto esofágico
superior (sonda de Replogue); Cabeceira elevada para as atresias
com fístula; Tratamento cirúrgico
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Tratamento cirúrgico Ideal: anastomose primária dos
cotos esofágicos. Ligadura da fístula tráqueo-
esofágica Desafio:
Tratamento dos defeitos com longa distância entre os cotos
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Tratamento cirúrgico Para os pacientes distância entre
os cotos maior que 2 corpos vertebrais: Gastrostomia no período neonatal Tratamento definitivo: interposição de
segmento digestivo para reconstrução esofágica
Novas técnicas
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Atresias intestinais
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Atresias duodenais
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Atresias jejunais e ileais
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Diagnóstico e tratamento Vômitos biliosos precoces ou
tardios Diagnóstico simples:
Radiografia simples de abdome Tratamento:
Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínica
Ideal: anastomose primária
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Diagnóstico diferencial
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Megacólon congênito
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Hérnia diafragmática congênita
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Anatomia Hérnia de Bochdalek
Hérnia clássica Eventração diafragmática Hérnia de Morgagni
3 a 5% de todos os defeitos Diagnóstico mais tardio oligossintomática
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Diagnóstico
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Diagnóstico
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Diagnóstico pré-natal Baseado em:
Desvio do mediastino Ausência da bolha gástrica
Programação do parto: Não há evidência sobre a
superioridade de um tipo de parto em relação a mortalidade.
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Tratamento cirúrgico
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Tratamento cirúrgico
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Desafios A mortalidade e a morbidade
permanecem elevadas, apesar de todas as modalidades de tratamento disponíveis
Abordagem pré-natal e cuidados perinatais
Estabelecimento do momento operatório Manejo da hipoplasia pulmonar.
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Momento operatórioLate versus early surgical correction for congenital
diaphragmatic hernia in newborn infants
Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.
Ausência de evidências em favor da superioridade do tratamento precoce ou tardio em relação à mortalidade ou indicação de ECMO, sendo necessários estudos multicêntricos.
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Pós operatório Entendimento do fim do período de
“lua de mel” como um evento cardíaco, e não pulmonar (ênfase na função ventricular direita)
ONi: Estudos randomizados não mostram
impacto na mortalidade;
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Diretrizes no tratamento Evitar a hipóxia Evitar o barotrauma (1a. causa de óbito) Saturação pré-ductal >90% Indicação cirúrgica após estabilização ECMO para hipóxia/hipertensão pulmonar
grave ON + inotrópicos de acordo com
acompanhamento ecocardiográfico para hipertensão pulmonar
Atenção particular a função do VD
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Risco x volume pulmonar
VP >25% Baixo risco VP entre 20 e 25% Risco intermediário VP entre 15 e 20% Alto risco VP entre 10 e 15% Risco extremo VP < 10% Hipoxia letal
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Eventração
Necessário diagnóstico diferencial Possibilidade de correção fora do
período neonatal. Observação do comportamento
clínico e respiratório do paciente
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Gastrosquise e onfalocele
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Epidemiologia Incidência combinada de onfalocele e
gastrosquise 1:2000 Distribuição semelhante entre os sexos
onfalocele 1,5:1 Distribuição geográfica e racial
semelhante Incidência de anomalias associadas a
onfalocele varia de 35 a 81%
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O que é crucial? Diagnóstico pré-natal da gastrosquise
Grau de inflamação e comprometimento intestinal
Suspeita de atresia intestinal associada
Referência para um centro com equipe treinada
Onfalocele: diagnóstico adequado das anomalias associadas.
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Manejo neonatal Atendimento ao RN evitando
contaminação
Proteção das alças com compressas úmidas aquecidas estéreis e filme plástico
Onfalocele: proteção semelhante
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Manejo neonatal
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Manejo neonatal Posicionamento precoce de um
SOG grossa
Taxa hídrica elevada até a correção cirúrgica 150ml/Kg
Correção idealmente com 4 a 6 horas de vida para a gastrosquise
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Tratamento cirúrgico
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Tratamento cirúrgico
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Tratamento cirúrgico
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Pós-operatório gastrosquise Restrição do uso de antibióticos Estimulação intestinal precoce Nos pacientes com silo:
Redução programada do silo a cada 48h Objetivo: parede fechada em 1 semana
a 10 dias. Mesmos princípios de preservação do
coto.
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Resultado
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Anomalias anorretais
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Diagnóstico Ao nascimento Observação do períneo:
Presença de uma fístula Presença de mecônio na urina
(menino)
Palpação do sacro Observação dos glúteos
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Observação do períneo
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Anomalias no sexo masculino
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Anomalias no sexo masculino
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Anomalias no sexo feminino
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Anomalias baixas
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Anomalias intermediárias
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Anomalias altas
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Diagnóstico inicial
Quem precisa de uma colostomia?
“Qualquer anomalia que não seja uma fístula perineal ...”
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Como tratar? Menino: Fístula perineal correção neonatal Períneo chato ou mecônio na urina:
evidência de anomalia alta: colostomia Casos de dúvida: radiografia
<1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia
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Como tratar? Menina: Fístula perineal correção neonatal Qualquer outra fístula ou cloaca: evidência
de anomalia intermediária ou alta: colostomia
Casos de dúvida: ausência de fístula (radiografia) <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia
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Tratamento
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Tratamento