Embolia PulmonarDr. Edgar F. Hernández Paz

Definiciones

• Embolia pulmonar: Obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas por material (trombo, grasa, aire, tumor) que se origina en otra parte del cuerpo

Definiciones

• Aguda: Síntomas se desarrollan inmediatamente después de la obstrucción de los vasos pulmonares

• Crónica: Disnea progresiva a lo largo de años secundaria a hipertensión arterial pulmonar

Definiciones

• Embolia pulmonar masiva: asociada a hipotensión, definida como PAS <90 mmHg o una caída de la PAS ≥40 mmHg de la basal en 15 minutos

• Embolia pulmonar submasiva: cualquier embolia pulmonar aguda que no cumpla criterios para ser masiva

Epidemiología

• 42,932,973 muertes en un período de 20 años

• 572,773 (1.3%) tenían embolia pulmonar como diagnóstico subyacente

• 194,389 (33.9%) de estas tenían embolia pulmonar como causa de muerte

Horlander KT et al. Arch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7

Más de la mitad de las embolias

pulmonares no son

diagnosticadas

Fisiopatología• La mayoría de embolias

pulmonares provienen de trombos formados en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores

• Otros sitios:

• Corazón derecho

• Venas de miembros superiores, pélvicas o renales

Fisiopatología• Obstrucción del lecho vascular

• Alteración de la ventilación-perfusión

• Liberación de mediadores inflamatorios

• Disfunción del surfactante

• Aumento de resistencia vascular pulmonar

Nakos G, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998 Nov;158(5 Pt 1):1504-10

Fisiopatología

• Cuando hay una obstrucción del 75% del lecho vascular pulmonar, el VD debe generar una presión sistólica de 50 mmHg (o media de 40 mmHg) para mantener la perfusión pulmonar

Benotti HR, Dalen JE. Clin Chest Med 1984 Sep;5(3):403-10

Factores de Riesgo

• Trombosis venosa profunda comprobada en 50% de los casos

• Tríada de Virchow:

• Alteraciones del flujo sanguíneo

• Lesión vascular endotelial

• Hipercoagulabilidad

Diagnóstico

Síntomas

• Disnea (73%)

• Dolor torácico pleurítico (44%)

• Tos (34%)

• Ortopnea (28%)

• Dolor en tobillo/pierna (44%)

• Edema en tobillo(pierna (41%)

• Sibilancias (21%)

Stein PD, et al. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9

Signos

• Taquipnea (54%)

• Taquicardia (28%)

• Estertores (18%)

• Ruidos respiratorios disminuídos (17%)

• S2 cardíaco aumentado (15%)

• Distensión yugular (14%)

Stein PD, et al. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9

ECG

• Patrón S1Q3T3

• Bloqueo de rama derecha

• Sobrecarga del ventrículo derecho

Radiografía de Tórax• Atelectasia ó

anomalía parenquimatosa (69% en EP vs. 58% sin EP)

• Derrame pleural (47% en EP vs. 39% sin EP )

• Radiografía normal en 12% de pacientes con embolia pulmonar

Stein PD, et al.Chest 1991 Sep;100(3):598-603

Dímero-D

• Es un producto de degradación de la fibrina

• Nivel >500 ng/mL es anormal

• Sensibilidad de 95% con ELISA

• Especificidad de 40-68%

• Test útil por su valor predictivo negativo

Stein PD, et al.Ann Intern Med 2004 Apr 20;140(8):589-602

Gases Arteriales

• Típicamente muestran hipoxia, hipocapnia y alcalosis respiratoria

• No son diagnósticos de EP, y los hallazgos son variables

Troponina y BNP

• Elevadas por aumento de presión y distensión del ventrículo derecho

• No son diagnósticos de EP

• Elevación de troponina y/ó BNP asociadas a EP moderada a grande, y a un aumento de la mortalidad

Scan de Ventilación/Perfusión (V/Q)

• Exactitud diagnóstica es máxima cuando se combina con la probabilidad clínica de EP

Scan de Ventilación/Perfusión (V/Q)

Probabilidad Clínica de Embolia

Categoría del Scan

Alta Intermedia Baja

Alta 95 86 56

Intermedia 66 28 15

Baja 40 15 4

Normal 0 6 2

Probabilidad de embolia pulmonar (%) en base a probabilidad clínica y categoría de V/Q scan en el estudio PIOPED

PIOPED Investigators, JAMA 1990; 263:2753

Angiografía Pulmonar

• Estándar de oro para el diagnóstico de EP

• Estudio invasivo con morbilidad del 5% y mortalidad menor al 2%

Tomografía Helicoidal

• Sensibilidad del 83%

• Especificidad del 96%

• Con adición de imágenes en fase venosa la sensibilidad aumenta a 90%

Stein PD et al. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2317-27

Tomografía vs. V/Q

• Tomografía no es inferior a scan V/Q para el diagnóstico de PE

• Más pacientes fueron diagnosticados con EP usando tomografía que con V/Q

Anderson DR, et al. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2743-53

Tratamiento

Soporte

• Soporte respiratorio

• Oxígeno suplementario

• Ventilación mecánica

• Soporte hemodinámico

• Líquidos IV

• Norepinefrina ó dopamina (± dobutamina)

Anticoagulación

• Previene la formación de nuevos coágulos, pero no promueve la lisis de los ya existentes ni reduce su tamaño

• La mortalidad de los pacientes no tratados (30%) excede el riesgo de hemorragias mayores (< 3%)

Horlander KT, et al. Arch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7Schulman S, et al. Chest 2008; 133 Suppl 6:257

Anticoagulación

• Heparinas de bajo peso molecular (LMWH)

• Heparina sin fraccionar

• Fondaparinux

Anticoagulación• Heparinas de bajo peso molecular

(LMWH) vs. heparina sin fraccionar:

• Menor mortalidad con LMWH (OR 0.76)

• Menor trombosis recurrente con LMWH (OR 0.68)

• Reducción del tamaño del trombo mayor con LMWH (OR 0.69)

van Dongen CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001100

Anticoagulación• Las heparinas de

bajo peso molecular no han sido comparadas directamente con Fondaparinux

• Fondaparinux ha mostrado ser equivalente a la heparina sin fraccionar

Buller HR, et al. N Engl J Med 2003 Oct 30;349(18):1695-702

Warfarina

• Para prevención de recurrencia

• Puede iniciarse el mismo día que la heparina o fondaparinux (NO debe iniciarse antes)

• Meta: INR entre 2.0 y 3.0

Trombolisis• Puede mejorar la perfusión pulmonar

y la función del ventrículo derecho

• No se ha demostrado reducción de la mortalidad con trombolisis

• La trombolisis aumenta el riesgo de hemorragia severa

• Debe ser usada solamente si la embolia pulmonar ha sido demostrada

Trombolisis

• Indicaciones:

• Hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg ó caída de ≥ 40 mmHg de la basal)*

• Hipoxemia severa

• Defecto de perfusión grande por V/Q

• Carga embólica grande por tomografía

• Disfunción ventricular derecha

Trombolisis

• Indicaciones:

• Hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg ó caída de ≥ 40 mmHg de la basal)*

* Única indicación ampliamente aceptada

Embolectomía

• Mediante catéteres o cirugía

• Puede realizarse cuando el paciente tiene indicaciones para trombolisis pero ésta falla o está contraindicada

Embolectomía

• Con catéter

• Reolítica

• Rotacional

• Series pequeñas de casos, y la técnica no ha sido comparada con otras

Filtros de Vena Cava Inferior

• Reducen riesgo de EP recurrente

• No han demostrado reducción en mortalidad

Kearon C, et al. Chest 2008; 133:454S

Filtros de Vena Cava Inferior

• Indicaciones:

• Contraindicación absoluta para anticoagulación

• EP recurrente a pesar de anticoagulación

• Complicaciones de anticoagulación

• Compromiso hemodinámico o respiratorio severo (otra EP sería letal)

Decousus H, et al. N Engl J Med 1998 Feb 12;338(7):409-15PREPIC Investigators. Circulation 2005 Jul 19;112(3):416-22

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