El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente con …
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El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente con
pluripatología
Pilar Román Sánchez
Presidente Sociedad Española Medicina InternaCo‐coordinadora Abordaje Cronicidad SNS
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
21 de febrero de 2013
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Proporción de pacientes con enfermedades crónicas
26%
74%
3 ó >3 enfermedades
1 ó 2 enfermedades
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
% de pacientes con limitaciones para las actividades diarias
415
28
4252
67
01020304050607080
Ninguna Una Dos Tres Cuatro 5+
Número de enfermedades crónicas
percen
t
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
The Lancet.May 10, 2012 DOI:10.1016/S0140‐6736(12)60240‐2
Encuesta andaluza salud 2007
50%
55%
69%
82%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Visitas médicas
Hospitalizaciones
Fármacos
Visitas domicilio
Porcentaje de servicios sanitarios consumidos por los pacientes crónicos
Source: Medical Expenditure Panel Survey,2000
Los pacientes con varias enfermedades crónicas son los mayores consumidores de servicios sanitarios
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Población general
> 65 años (17%)Pacientes vulnerables (0,6%)
> 65 años (40%)
Pacientes vulnerables (23%)
Camas hospitalarias ocupadasGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD EN EL SNS
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
OBJETIVO 12
Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y
proporcionadas, basadas en la mejor evidencia científica
disponible
REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIAGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
OBJETIVO 12Intervenciones seguras, eficientes, sostenibles
REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIAGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIAGuías de Práctica Clínica y Pluripatología OBJETIVO 13
Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con
especial atención a los pacientes polimedicados
OBJETIVO 13Optimizar la terapia farmacológica
REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIAGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Las guías clínicas se basan en las evidencias de los ensayos
Combinar recomendaciones puede resultar peligroso y gravoso para los pacientes
Pero…
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Pero…
No es fácil comparar el beneficio neto de cada uno de los tratamientosde las diferentes guías para seleccionar los imprescindibles, especialmente
para los tratamientos preventivos
Las recomendaciones pueden ser contradictorias o imposibles de seguir por cierto tipo de pacientes
La polifarmacia es una importante consecuencia de seguir recomendaciones de múltiples guías, especialmente en los
pacientes frágiles
This review suggests that adhering to current CPGs in caring for an older person with several comorbidities may have undesirable effects. Basing standards for quality of care and pay for performance on existing CPGs could lead to inappropriate judgment of the care provided to older individuals with complex comorbidities and could create perverse incentives that emphasize the wrong aspects of care for this population and diminish the quality of their care.Developing measures of the quality of the care needed by older patients with complexcomorbidities is critical to improving their care.
Boyd CM, JAMA. 2005 Aug 10;294(6):716‐24.
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Clinical practice guidelines and quality of care for olderpatients with multiple comorbid diseases: implications
for pay for performance.
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología ‐ Alrededor del 20% de pacientes en la población reciben más de 10 fármacos
‐ Recibir múltiples fármacos se asocia a falta de adherencia, mayor probabilidadde recibir medicación inapropiada y dificultad de financiación
‐ Aumenta exponencialmente la probabilidad de efectos adversos tantoespecíficos como generales (caídas, pérdida de peso, deterioro cognitivo)
‐ Los efectos adversos se producen en un 5‐35% y son responsables del 10% de lashospitalizaciones
Steinman et al. JAMA 2011
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
BMJ 2011;342:d3514 doi: 10.1136/bmj.d3514Bruce Guthrie
BMJ 2011;342:d3514 doi: 10.1136/bmj.d3514Bruce Guthrie et al.
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
High risk prescribing in primary care patients particularly vulnerable to adverse drug events: cross sectional population database analysis in Scottishgeneral practice
Varón de 78 años, obeso, diabético, hipertenso, fibrilación auricular permanente,EPOC estadio III fenotipo bronquitis agudizador, Insuficiencia renal estadio 2.
Independiente para las actividades de la vida diaria. No alteración cognitiva.Buen apoyo social.
Ingresa por Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Cateterismo: lesión de dos vasos . Se implantan dos stents farmacoactivos.
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
CASO CLÍNICO DE TODOS LOS DIAS
HbA1c < 8,5 %HbA1c < 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Metformina+ IDPP4
+ Insulina basal
Metformina+ IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
AsintomáticoHiperglucemiasintomática
o HbA1c ≥ 9,5%
Insulina basal+ Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4)
o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinidaSulfonilurea o glinida + análogos
GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida+ Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Pacientes frágiles : 7,6 ‐8,5 %Pacientes no frágiles: 7‐7,5%
Mod
ifica
cion
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el e
stilo
de
vida
(Die
ta y
eje
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Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)Modificaciones del estilo de vidaModificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)Modificaciones del estilo de vidaModificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)M
odificaciones del estilo de vida(D
ieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida
Modificaciones del estilo de vida
(Dieta y ejercicio
)
Considerar como única terapia inicial las modificaciones del estilo de vida
(Dieta y ejercicio)
Considerar como Considerar como úúnica terapia inicial las nica terapia inicial las modificaciones del estilo de vidamodificaciones del estilo de vida
(Dieta y ejercicio)
Hipertensión arterialGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
Fibrilación auricularGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
EPOCGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
Varón de 78 años, obeso, diabético, hipertenso, fibrilación auricular permanente,EPOC estadio III fenotipo bronquitis agudizador, Insuficiencia renal estadio 3.
Independiente para las actividades de la vida diaria. No alteración cognitiva.Buen apoyo social
Ingresa por Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Cateterismo: lesión de dos vasos . Se implantan dos stents farmacoactivos.
Tratamiento habitual:
metformina, lenagliptina, glicazidaolmesartan + hidroclorotiazida, diltiazemAcenocumarolLAMA + LABA + CI + roflumilastbenzodiacepinas
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
SCASEST con ACTPGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
¿AAS + Clopidogrel + Sintrom?
Risk was 4.1% in one validation study and 1.88 bleeds per 100 patient‐years in another validation study
Letter Clinical Characteristic Points Awarded
H Hypertension 1
A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1 or 2
S Stroke 1
B Bleeding 1
L Labile INRs 1
E Elderly 1
D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2
Maximum possible score is 9
Cardiopatía isquémicaGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
TRATAMIENTO HABITUAL:metformina, lenagliptina, glicazidaolmesartan + hidroclorotiazida, diltiazemAcenocumarolLAMA, LABA + CI, roflumilastbenzodiacepinas
10 fármacos
AÑADIR:
AAS, IBP, clopidogrel,betabloqueante (retirar diltiazem),estatina.
¡14 fármacos!
Criterios BEERS modificados/STOPP START
Conocemos el beneficio de mantener una TA en <140/90 para mayores de 80 años pero ¿sabemos qué beneficio aportará un nuevo fármaco si el
paciente lleva ya 10?
Control de hemorragias, TA, diabetes, función renal, frecuencia cardiacaFORMACIÓN EN AUTOCUIDADO, DIETA, EJERCICIO
¿ Y si empeora la función renal?
¿Y si aparece otra enfermedad ej. Insuficiencia cardiaca?
¿Y si presenta dolor por osteoartrosis?
¿Y cuando avance la EPOC?
¿Y si aparece depresión?
¿Y si aparece deterioro cognitivo?
¿Y si se producen caídas?
¿Qué hacer cuando se considere una expectativa de vida de 6‐12 meses?Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Primary Care Clinicians’ Experiences With Treatment DecisionMaking for Older Persons With Multiple ConditionsTerri R. Fried, MD; Mary E. Tinetti, MD; Lynne Iannone, MA
Arch Intern Med. 2011;171(1):75‐80.
‐ Dudas sobre la adherencia al tratamiento en regímenes tan complejos
‐ Variabilidad entre los profesionales acerca de los riesgos‐beneficios deaplicar las guías específicas de enfermedad
‐ Variabilidad en el modo de afrontar la valoración de los riesgos‐beneficios de las guías específicas de enfermedad
‐ Dificultad para integrar al paciente en las decisiones
‐ Barreras añadidas: expectativas no reales del paciente y la familia;indicadores de calidad cuestionables; visión parcial de los especialistasde órgano; falta de tiempo y de incentivos.
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
¿Qué necesitamos?
‐ Nuevas guías que apoyen el inicio y cese de los tratamientos en los pacientes con varias enfermedades
‐ Que crucen las evidencias disponibles de las enfermedades más prevalentesde forma estructurada y accesible
‐ En formato electrónico, disponibles en el punto de asistencia, con entradas múltiples
‐ Que contemplen situaciones especiales (caídas, demencia, dolor etc.) y expectativa de vida
‐ Que especifiquen beneficio neto esperado al tomar una decisión (NNT)
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
¡Ya estamos en ello!