Abordaje y Tratamiento Del Paciente Convulsivo
Transcript of Abordaje y Tratamiento Del Paciente Convulsivo
1
ABORDAJE Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CONVULSIVO
Javier Green
OBJETIVOS Y BASES PARA UN MEJOR TRATAMIENTO
• Determinar si se trata de un paciente epiléptico o es una convulsión
• Establecer diagnósticos diferenciales: epilepsia primaria o secundaria
• Exámenes complementarios• Diagnóstico definitivo (idealmente)
CONVULSIÓN / EPILEPSIA
CONVULSIÓN“manifestación de anormalidad cerebral funcional caracterizada por estereotipos paroxísticos de alteración conductual, generalmente acompañadas de un componente motor” (Oliver, 1997).
EPILEPSIA“Crisis convulsivas que ocurren a intervalos variables de tiempo” (diccionario de la epilepsia, OMS, 1973).
¿CÓMO CLASIFICAR UNA CONVULSIÓN?
Parcial Generalizada Parcial con generalización
secundaria
• SEGÚN PRESENTACIÓN CLÍNICA
Simple / compleja
2
• SEGÚN FRECUENCIA CONVULSIVA
– CONVULSIÓN AISLADA– SEGUIDILLA CONVULSIVA– ESTATUS EPILÉPTICO
IMPORTANTE PARA ESTABLECER TRATAMIENTOY ACERCAMIENTO DIAGNÓSTICO
¿CÓMO CLASIFICAR LA EPILEPSIA?
• SEGÚN ETIOLOGÍA
– PRIMARIA (IDIOPÁTICA)– SECUNDARIA (ADQUIRIDA)
• SINTOMÁTICA• REACTIVA• CRIPTOGÉNICA
OBJETIVO DEL DIAGNÓSTICO EN UN PACIENTE EPILÉPTICO
EPILEPSIA PRIMARIA O
SECUNDARIA¿ ?ABORDAJE
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICASANAMNESIS
EXAMÉN FÍSICOEXAMEN NEUROLÓGICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
3
ESPECIE
En gatos 0,5 al 2% epilepsia primaria
GATO v/s PERRO
RAZA
• Epilepsia primaria
• Epilepsia sintomática
BeagleDachshundOvejero Alemán
Cocker spaniel, Boxer, CollieGolden Retriver, Setter IrlandesLabrador, Schnauzer miniaturaPoodle, San Bernardo, SiberianoWire Hair
PugYork shireChiguaguaMaltés
– Hábitat– Edad de la primera convulsión– Descripción del ataque– Frecuencia convulsiva– Otras anormalidades del paciente– Exámenes previos– Terapias previas
ANAMNESIS EDAD PRIMERA CONVULSIÓN
1 - 5años
EPILEPSIA PRIMARIA
Patologías congénitasEncefalitis necrotizanteHipoglicemia
NeoplasiaFalla renal
TÓXICO - TRAUMA – ENCEFALITIS INFECCIOSA - MEG
EXAMEN FÍSICO GENERAL EXAMEN NEUROLÓGICO
CONSCIENCIA
DOLOR PARAVERTEBRAL
COORDINACIÓN CABEZA
MARCHA
POSTURA CABEZA
• Aumento PIC• Inflamación• Encefalopatía
REACCIONESPOSTURALES
4
PLEUROTOTONO
Lesión fronto parietal
INCLINACIÓN
Lesión vestibular
POSTURA CABEZA DOLOR MENINGEO
MARCHA EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO
EN EPILEPSIA IDIOPÁTICALOS PACIENTES SON
NORMALES ENTRE ATAQUES
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Hemograma, perfil bioquímico• Serología (IgM-IgG)• PCR• Análisis FCE (citoquímico, kits serológicos)• Radiografía y ecografía • EEG• TAC• RMN
IMÁGENES CONVENCIONALES
5
IMÁGENES AVANZADAS
FCE• CITOLÓGICO (normal < 5 cel/mm3)
– Pleocitosis mononuclear o PMN
• PROTEÍNAS (normal < 25 mg/dl)– Albúmina– Globulinas (Ig)
EEG
TRATAMIENTO
• Según:
– Epilepsia primaria
– Epilepsia secundaria
TERAPIAANTICONVULSIVANTE
tratar causa primaria
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
TERAPIA EMERGENCIA
TERAPIA MANTENCIÓN
Estatus epilépticoSeguidilla convulsiva
¿una convulsión?
Según: frecuencia convulsiva
tipo de episodios
6
TERAPIA ANTICONVULSIVANTEDE MANTENCIÓN
Compromiso del propietarioControles periódicos (exámenes complement.)
Duración mínima 1 año
MONO TERAPIA
POLITERAPIA
¿CUÁNDO INICIARLA?
Reducir la FRECUENCIA y DURACIÓN de las convulsiones lo más posible, evitando efectos
colaterales
FENOBARBITAL
- Efectos: • incremento de respuesta a GABA,
antiglutamato, dism. influjo de Ca++
- Metabolización hepática: INDUCTOR ACTIVIDAD ENZIMÁTICA
- Estabilización de niveles plasmáticos 7 a 18 días.
MONOTERAPIA
FENOBARBITAL
– Dosis: –2 a 5 mg/kg BID PO (p)–1,5 a 2,5 mg/kg BID PO (g)
– Nivel plasmático 15-40 ug/ml (20-30 ug/ml)
– DE ELECCIÓN EN PERROS Y GATOS
MONOTERAPIA
PRIMIDONA
– Biotransformación: Fenobarbital (80%) y PEMA
– Dosis: 10 a 25 mg/kg BID PO– NO SE RECOMIENDA EN GATOS
MONOTERAPIA
Rango de conversión Fenobarbital : Primidona = 1:4
EFECTOS SECUNDARIOS (Fenobarbital y primidona)
• Sedación y ataxia (2 a 3 semanas)• Poliuria, polidipsia y polifagia (aumento
peso)• Perfil bioquímico:
• Aumento FA• Aumento ALT (patológico???)
• HEPATOTOXICIDAD (más por primidona)
7
EL PACIENTE CONTINÚA CONVULSIONANDO
• ¿Tiempo adecuado con monoterapia? (2 a 3 semanas)
• ¿Niveles plasmáticos de fenobarbital? - Ideal 20 a 30 ug/ml- Si están bajos aumentar dosis 25% y re-
evaluar
EVALUAR NECESIDAD DE POLITARAPIA
BROMURO DE POTASIO
POLITERAPIA
FENOBARBITAL O PRIMIDONA
+
BROMURO DE POTASIO
• Efectos: • hiperpolariza la neurona (Cl-)
• Excreción renal• Estabilización de niveles plasmáticos 1 a 4
meses• UTILIZADO EN PERROS Y GATOS• Uso como monoterapia???
BROMURO DE POTASIO
• Dosis: • 20 a 60 mg/kg SID PO• 400 - 600 mg/kg PO (dividido en los 5 días)
EFECTOS SECUNDARIOS
• Cambios de personalidad• Polifagia• Vómitos (dividir la dosis)• Asma-like felina (idiosincrásico)
PACIENTES REBELDES
• Se está realizando la terapia ???• Replantear el diagnóstico
• Utilizar otros fármacos:
• GABAPENTINA (Dineurin®)• TOPIRAMATO• FELBAMATO• ZONISAMIDE
8
GABAPENTINA
- Efecto:- incremento acción GABA- Inhibición de canales de Ca++ volt dep
- Dosis: - 30 a 60 mg/kg día en TID
- Metabolización hepática y excreción renal- Mejora en un 45% de los perros ayudó a
disminuir en un 50% las convulsiones- Uso en PERROS Y GATOS- Tendría mejor uso en control de dolor crónico
TOPIRAMATO
- Efecto:- incremento acción GABA- bloqueo de canales de Ca++ y Na++
- bloqueo recep glutamato- Dosis:
- 2 - 5 mg/kg BID (h)- Metabolización no produce inducción hepática
- Autores lo han usado en PERROS
FELBAMATO
- Efecto:- bloqueo NMDA- bloqueo de canales de Ca++ y Na++
- Dosis: - 15 mg/kg TID
- Metabolización hepática (30%) y excreción renal (70%)
- Autores lo han usado en PERROS- Efectos colaterales: KCS, hepatotoxicidad
ZONISAMIDE
- Efecto:- bloqueo de canales de Ca++ p sinap y Na++
- Dosis: - 10 mg/kg BID (con fenob.)- 5 mg/kg BID
- Metabolización hepática - Recomendado en PERROS
OTROS ANTICONVULSIVANTES
ACIDO VALPROÍCOFENITOÍNACARBAMAZEPINALAMOTRIGINA
STATUS EPILEPTICUS
• Repetidas convulsiones sin remisión entre ellas.• Actividad convulsiva continua por más de 30
minutos.• Actividad convulsiva continua por los últimos 5
minutos.• 2 o más convulsiones con incompleta
recuperación entre ellas.
La prevalencia estimada de estatus epiléptico en perros es de 0.44%
9
ESTATUS EPILÉPTICO
Epilepsia primariaTumor ICEncefalitisTECAVEMetabólico
“Mayor probabilidad de una causa secundaria, pero no descarta la epilepsia primaria”
CONSECUENCIAS• Hipertermia• Hipoxia• Acidosis• Hipertensión / Hipotensión• Falla renal• CID• Falla cardiopulmonar• Edema pulmonar neurogénico• Neumonia por aspiración
ABORDAJE Y TRATAMIENTO
• OBJETIVOS EN LA EMERGENCIA:
– Detener la actividad convulsiva actual– Evitar la recurrencia de más convulsiones en
un futuro inmediato (24 horas)– Tratar cualquier efecto adverso causado por
la actividad convulsiva
ESTADO EPILEPTICO
ANAMNESIS RAPIDA:-INICIO DE LAS CONVULSIONES?-EDAD?, HABITAT?-POSIBILIDAD DE INTOXICACIÓN?-TRAUMA?-ENFERMEDADES PREVIAS?
GLICEMIA
INICIAR TRATAMIENTO EVALUACIÓN SISTÉMICA
COMPLETAR ANAMNESISEXAMENES COMPLEMENTARIOS
HIPOGLICEMIA
• RARO (ayuno, parasitosis severa, insulinoma)
• < 60 mg/dl
• Tratamiento:– Glucosa 200 mg/kg (=> 100 mg/dl)– En cachorros se puede usar mermelada
BENZODIAZEPINAS
• Diazepam
– Dosis inicial 0.5 – 1 mg/kg EV– Infusión continua
• 0.1 – 0.5 mg/kg/hora EV (0.5 mg/kg/hora)• 0.5 – 2 mg/kg/hora EV
– Otras vías• Intra-rectal (IR): 1-2 mg/kg (10-15 min)• Intra-nasal (IN): 0.5 mg/kg (pocos minutos)
10
BENZODIAZEPINAS
• Midazolam– 0.066 – 0.22 mg/kg IV, IM, IN
• Lorazepam– 0.2 mg/kg IV, IN
• Clonazepam– 0.05 – 0.2 mg/kg IV
Midazolam y Lorazepam no usar vía IR
• Fenobarbital– Dosis 2 – 6 mg/kg (efecto clínico 15 a 20 min)– Infusión 2 – 4 mg/kg/hora
• Pentobarbital– Dosis 2 – 15 mg/kg– Infusión 0.5 – 4 mg/kg/hora
BARBITURICOS
Sensibiliza neuronas a GABA, antiglutamato, disminuye el influjo de Ca
BARBITURICOS
• Tiopental
– Inducción (gral% > 10 mg/kg)
– Mantención:• Dosis efecto• Infusión continua (+/- 1 mg/kg/h)
– Despertar con pedaleo o delirio – Adicionar diazepam al despertar
PROPOFOL
• Propofol
– Dosis inicial 1 – 6 mg/kg EV– Infusión continua
• 0.4 – 0.8 mg/kg/min EV (Generalmente mayor)
Agonista GABA, disminución de metabolismo cerebral y PIC
ANESTESIA INHALATORIA
isofluorano
11
OBJETIVOS:
Mantener vía permeableMejorar el FSCMantener presión arterial (>100 mmHg)
FLUIDOTERAPIA
• Cristaloide (NaCl 0,9 %)– Vía IV– Velocidad Infusión
• 10-20 ml/kg/hora (mantención)
OXIGENOTERAPIA
• Objetivos:– SaO2 > 95%– pCO2 entre 25 a 35 mmHg
MARCADA DEMANDA METABÓLICA
MONITOREO
HIPERTERMIA
• Tº > 40ºC• Utilizar enfriamiento activo hasta 39.5ºC
El metabolismo cerebral aumenta 7% por cada grado de temperatura, lo que eleva la PIC.
Ventilador Paños fríos - hieloAlcoholAntipiréticos
CORTICOIDES
• Hidrocefalia• Encefalitis • Neoplasia
12
MUCHAS GRACIAS !!!
Javier Green