Abordaje del paciente con anemia 2012

ABORDAJE DEL PACIENTE CON ANEMIA

Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año medicina

internaUNAB FOSCAL

CONTENIDO

• Definición • Eritropoyesis y reticulocitos• Fisiopatología y clínica de la

anemias• Clasificación de las anemia y

abordaje diagnostico–Enfoque cinético–Enfoque morfológico

DEFINICIÓN

• Organización mundial de la salud (OMS): – Hombre: < 13 gr/dL –Mujer: 12 gr/dL

• OMS/Instituto nacional de cancerología: – Hombre: < 14 gr/dL–Mujer: < 12 gr/dL

ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS

4 días

120 días

Relación producción/Destrucción: 1

0.5 -1.5%

Eritrocitos: 5’000.0000/uL


Reticulocitos1%

50.000/uL

1 día en sangre periférica

2.5 días en sangre

periférica

Proporcional a anemia


Índice de producción reticulocitario:Hematocrito paciente x Reticulocitos paciente /Hematocrito

normal x Factor de corrección

FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA

Signos y síntomas dependen del grado de la anemia y de la velocidad con la que se produjo. Se desarrollan por:

• Disminución de la liberación de O2 a los tejidos. • Hipovolemia en pacientes con perdidas sanguíneas agudas y

marcadas.

Hb: Hasta 8-9 gr/dL: Mecanismo compensatorio de extracción de O2 por

los tejidos

Hb: Hasta 5 gr/dL: Mecanismo compensatorio de aumento del gasto cardiaco para mantener un volumen

intravascular sostenido

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

FUNCIONAL MORFOLÓGIC

A

IPR VCM


VCM

Microcítica

< 80 fl

Normocítica80 – 100 fl

Macrocítica

> 100 fl

Deficiencia hierroTalasemia

Enfermedad cronicaSideroblástica

Enfermedad cronicaDeficiencia hierro

HemolíticasDesordenes primarios

de la medula osea

MegaloblásticasMedicamentos

Otros desordenes hematológicos

• Microcítica 1er paso: Descartar ferropenia

- La causa mas común de anemia microcítica es el déficit de hierro.

- El examen definitivo para evaluar el déficit de hierro es la ferritina.


• Microcítica - Historia clínica.- Índices eritrocitarios. (Hipocromía –

Heterogeneidad)- Perfil de ferrocinética (Hierro total,

saturación de transferrina, TIBC) - Extendido de sangre periférica:

Eliptocitos - Trombocitosis reactiva.



Eliptocitos

• Microcítica 2ndo paso: Ferritina normal

- Identificar si microcitosis es de reciente aparición o corresponde a una condición preexistente.

- Síndromes talasémicos y condiciones no talasémicas.


• Síndromes talasémicos


α-Talasemia

4 Genes

β-Talasemia

2 Genes

Mínima Menor HbHHb Bart Hydrops Fetalis

Menor Mayor

• Síndromes talasémicos Diagnóstico:- Hemograma: Microcitosis (72 fL) e

hipocromía. Anisocitosis de acuerdo al síndrome talasémico.

- Extendido de sangre periférica: Inclusiones de HbH “Pelotas de golf”



Inclusiones de HbH

• Síndromes talasémicos - Electroforesis de hemoglobina Principio: Hemolizado preparado a

partir de eritrocitos intactos en un medio como el acetato de celulosa. Las bandas de acetato de celulosa se colocan un un amortiguador alcalino y se aplica carga eléctrica. Las bandas se tiñen para ver las fracciones de hemoglobina.


• Síndromes no talasémicos- Anemia asociada a enfermedad

crónica (artritis reumatoide, polimialgia reumática, enfermedad tejido conectivo, infecciones crónicas,…)

- Anemia sideroblástica adquirida o no adquirida.


• NormocíticaPaso 1: Descartar causas inmediatamente tratables- Anemias nutricionales- Anemia en paciente con enfermedad

renal crónica- Anemias hemolíticas


• Anemias hemolíticas - Exámenes iniciales: Lactato

deshidrogenasa, bilirrubina indirecta, haptoglobina y reticulocitos.

- Extendido de sangre periférica: Esquizocitos,

- Clasificación: Intracorpuscular (Intrínseca) –

Extracorpuscular (Extrínseca) Intravascular - Extravascular



Intravascular Extravascular

Todas la extrínsecas Todas la intrínsecas

Trastornos adquiridosTrastornos

hereditarios


Esquistocitos


Intravasculares Extravasculares

• Test de fragilidad osmótica


• NormocíticaPaso 2: No asociación a deficiencia nutricional, enfermedad renal o hemolisis- Anemia de enfermedad crónica - Desorden primario de la medula


• Anemia por enfermedad crónica- Anemia hipoproliferativa. - Asociada a diabetes, enfermedades

de tejido conectivo, infecciones crónicas y malignidad.

- Examen con mayor costoefectividad para diferenciar anemia ferropenica de enfermedad crónica: Ferritina


• Desordenes primarios de la medula ósea

- Extendido de sangre periférica: Herramienta mas útil en la aproximación al diagnostico de DPMO.

- Macrocitos ovales, neutrófilos hiposegmentados o monocitosis.

- Compromiso de mas de una línea celular.



Células de pseudo Pelger Huet

Células de Rouleaux

• Macrocitosis - Paso 1: Descartar el uso de

medicación que genere macrocitosis.

- Alcohol, hidroxiurea, metrotexato, trimetoprim, zidovuina.


• Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas

nutricionales.

- Déficit de vitamina B12 y folato.- Déficit de folato: Folato sérico

(Alteración con ingesta reciente de folato). Niveles séricos de homocisteina.

- Homocisteina Metionina



nutricionales.

- Déficit de vitamina B12: Niveles séricos de vitamina B12 usualmente bajos.

- Discretamente bajos en: Mujer embarazada, paciente anciano y en paciente con leucopenia.


• Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas nutricionales.

- Niveles borderline de Vitamina B12: Realizar niveles de acido metilmalónico.

- Acido metilmalónico: Cofactor de la actividad de Vit B12 que convierte la coenzima A metilmalónica a sucinil coenzima A. Alterado en pacientes con enfermedad renal.



nutricionales.

- Determinar la causa: Anticuerpo contra factor intrínseco. (Anemia perniciosa)

- Test de Schilling.


• Test de Schilling

- Fase 1: 1 mg de Vitamina B12 no marcada inicial seguido de 1 mg de Vitamina B12 cristalina radiomarcada.

- Recolección de orina de 24 hrs: Si Vitamina B12 radiomarcada > 7% en orina, prueba normal. (Descarta anemia perniciosa)

- Fase 2: Administrar 60mg de factor intrínseco a dosis oral de vitamina B12. Prueba positiva (Confirma anemia perniciosa)


• Macrocitosis - Paso 3: No causa medicamentosa, no

nutricional.- Enfermedades primarias de la medula

ósea. (Síndromes mielodisplasicos, anemia aplásica,…)

- Biopsia de medula ósea una vez realizado reticulocitos previos y extendido de sangre periférica y descartado enfermedad hepática e hipotiroidismo.


Abordaje del paciente con anemia 2012

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