El Examen del Sistema Sensitivo y los Signos Meníngeos

167

de Magendie y Luschka, el LCR pasa al espacio subaracnoideo. Dicho espacio tiene dilataciones fisiológicas, de gran importancia en la anatomía neuroquirúrgica. Son las cisternas y una de ellas es la lumbar, lugar de realización de la PL. El LCR se produce constantemente a 0,35 ml/min o 500 ml/día. El continente del sistema ventricular no sobrepasa los 25 ml, mientras que la mayor cantidad está en el espacio subaracnoideo, unos 125 ml. Por lo tanto, el volumen total de LCR es de 150 ml. Conociendo la producción diaria de este fluido, puede estimar que la tasa de recambio es de tres veces en veinticuatro horas.

Este procedimiento fue realizado por primera vez en 1890 por el médico alemán Quincke.

Considere a la PL como una extensión de su examen neurológico. El tener una entrada al es-pacio subaracnoideo es trascendental en el diag-nóstico y la terapéutica neurológicas.

La barrera hematoencefálica

El tráfico de moléculas y células a través de los ca-pilares del SNC es restringido por la existencia de la barrera hematoencefálica (Figura 7.1). Las célu-las endoteliales del SNC tienen una particularidad: se conectan por medio de las uniones estrechas o tight junctions. Además, hay prolongaciones de los astrocitos que envuelven la mayor parte de los vasos sanguíneos y, también, contribuyen a la for-mación de la barrera. El tener acceso al LCR, es una forma de disponer de una ventana directa al SNC.

La dinámica del LCR

La mayor parte del LCR es producida por los plexos coroideos, en los ventrículos cerebrales, y una fracción por las células del epéndimo. Son dos ventrículos laterales, uno medio o III, y uno infra-tentorial o IV. Desde el IV, a través de los agujeros

La Punción Lumbar

“Todos los hombres son aptos para perpetuar la especie; la naturaleza forma y escoge aquellos que son dignos de perpetuar la idea.”

(José María Vargas, médico e intelectual venezolano, 1786-1854)

C A P Í T U L O

7

Figura 7.1 La barrera hematoencefálica. Capilar del SNC con las uniones estrechas y pies atrocíticos.

Capítulo 7

168

Tradicionalmente, existía la idea de que la mayor parte del LCR era absorbido por las vello-sidades aracnoídeas de la convexidad craneal, para luego pasar a los senos venosos durales y, final-mente, confluir a la yugular interna. En la actua-lidad se sabe que la mayor absorción es realizada por las células del epéndimo. El LCR no es producido ni absorbido pasi-vamente. Hay una serie de trasportadores activos de moléculas. Las Figuras 7.2 y 7.3 muestran la dinámica de este fluido.

No es el objetivo de este texto que usted conoz-ca cada análisis de laboratorio que se pueden rea-lizar en el LCR ni las drogas que son posibles de administrar por esta vía. No obstante, considero relevante el saber las indicaciones y contraindica-ciones de una PL y el cómo realizarla.

Usted debe hacer una correcta interpretación, al lado de la cama del enfermo, de los hallazgos en el LCR.

En lo terapéutico está la administración de anestésicos, antibióticos y antineoplásicos intrate-cales.

2 Contraindicaciones de la PLa) Síndrome de hipertensión

intracraneal por lesión focal del SNC

Hay situaciones en que no es posible realizar una PL. El hacerlo implica un alto riesgo de iatrogenia. Ejemplo de ello es un SHIC causado por un proce-so expansivo (tumores, abscesos y hematomas) o un hidrocéfalo a tensión. Al generar un punto de escape del LCR en la cisterna lumbar existe el ries-go de un descenso de las amígdalas cerebelosas, con la consecuente compresión del bulbo y muerte de paciente. Esta temida complicación es más frecuen-te en los procesos expansivos de la fosa posterior. No obstante, existen condiciones para un SHIC sin que haya una masa en el encéfalo. Por ejemplo, una meningitis piogénica.

En este último caso, la PL no debe ser retardada.

b) Otras

1 Indicaciones de la PL

Lo más usual es la obtención de una muestra de LCR y, eventualmente, medir la PIC con un manó-metro de agua o mecánico.

Figura 7.2 Representación esquemática del sistema ventricular. Las flechas indican la dirección de cir-culación del LCR.

Figura 7.3 Esquema de espacio subaracnoideo, cis-ternas y parte de los senos venosos del encéfalo.

La Punción Lumbar

169

• Realice un lavado de manos como técnica aséptica.

• Use un delantal y guantes esterilizados, además de mascarilla, gorro y antiparras protectoras.

• Aplique sobre la zona un antiséptico adecuado.• Delimite el área estéril con paños de campo.• Emplee anestesia local con lidocaína 2% uti-

lizando una jeringa de tuberculina. La mayor sensibilidad está en la piel.

• Puede usar un trocar N° 21. Se introduce con ligera inclinación hacia cefálico (Figura 7.5). Es posible que “sienta” el paso de la punta de este a través de la duramadre o saco tecal lum-bar. De no ser así, vaya empujando o retirando el instrumento milímetro a milímetro. En cada ocasión verifique si hay salida de LCR.

• Si durante la punción el paciente se queja de un dolor “eléctrico” en una de las extremida-des, ello le indica que está lejos de la línea me-dia y tocó una raíz de la cola de caballo. En este caso es mejor volver a puncionar.

• El individuo está en decúbito lateral izquierdo. Por lo tanto, si el dolor fue referido a la extre-midad inferior derecha, la línea media de pun-ción debe restablecerla unos milímetros hacia caudal a usted, es decir en dirección al piso.

Otras contraindicaciones son la presencia de pro-cesos infecciosos del área lumbar (celulitis o absce-sos), coagulopatías (hemofilia y trombocitopenia) y la existencia de malformaciones de la zona (me-ningocele o una médula espinal baja y anclada).

3 Realización de la PL

Nuevamente la práctica supervisada entrega la pe-ricia para realizar este procedimiento. En el caso del adulto se dan múltiples va-riables que hacen más fácil o difícil el hacer una PL: el peso del paciente, la edad, la presencia de escoliosis, lordosis, la patología degenerativa lum-bosacra, el grado de cooperación del enfermo y es-tado de conciencia, entre otros. Solo es la medida que realice la mayor can-tidad de PL podrá perfeccionar su técnica. En el capítulo 2 aprendió que la memoria procedural se mejora a través de los ensayos repetidos, insistien-do que para este caso en particular deben ser reali-zados bajo la supervisión de su tutor.

a) Los pasos a seguir en una PL

• Explique el procedimiento al paciente.• Si usted es diestro, el enfermo debe colocarse

en decúbito lateral izquierdo, en posición fetal y con una pequeña almohada entre los muslos.

• El ideal es que el paciente esté en camilla dura y que no se hunda por el peso de este.

• Otra manera de realizar la PL es con el pacien-te sentado sobre la cama o camilla.

• Usted debe estar cómodo. Siéntese en una silla o piso que quede a una altura adecuada. La co-laboración de un ayudante es imprescindible.

• Identifique el sitio de punción. • La línea intercrestas ilíacas corresponde a L5

(Figura 7.4). • La cisterna lumbar tiene una mayor amplitud

en los espacios L3-L4 y L4-L5. Recuerde que, en el adulto, el cono medular llega hasta los cuerpos vertebrales de L1 o L2.

• Verifique un adecuado aseo de la piel de la zona con agua tibia y jabonosa antes de la apli-cación del antiséptico.

Figura 7.4 Punción lumbar. Posición del paciente y referencias anatómicas.

Capítulo 7

170

• Aun si su punción es exitosa, no es raro que las primeras gotas pudieran estar teñidas con una ínfima cantidad de sangre. Simplemente deje que el líquido fluya y rápidamente aparece el LCR cristalino. En este momento proceda a obtener las muestras evitando el contacto del tubo con el extremo del trocar (Figura 7.6).

• Realice la medición de la PIC con un manóme-tro de agua o mecánico.

• Antes de retirar el trocar evite la introducción del mandril hasta el punto de tope. Este, espe-cialmente en punciones lumbares dificultosas, puede haber sido retirado en varias oportuni-dades, con lo que aumenta la probabilidad de contaminación.

• Limpie la zona y aplique un antiséptico.• Cubra con un pequeño trozo de gasa estéril el

sitio de punción.• Deje a su paciente en reposo por unas horas.

La Figura 7.7 muestra los planos anatómicos de la PL.

En la Tabla 7.1 están las características manomé-tricas, bioquímicas y citológicas de un LCR nor-mal, obviamente ya procesado por el laboratorio.

Mi interés es que sepa interpretar el aspecto del LCR al momento que realiza la PL. La confirmación de su sospecha de una meningitis piogénica o una hemorragia subaracnoídea (HSA) la realiza antes de que análisis del LCR sea procesa-do en el laboratorio. Aquí se corrobora lo que usted encuentra, además de entregar información de la tinción de Gram, antígenos capsulares, cultivo del germen, sensibilidad antibiótica, aspecto del sobre-nadante poscentrifugación, glucorraquia y proteí-norraquia, entre otros.

Figura 7.5 Punción lumbar.

Figura 7.6 Punción lumbar.

Figura 7.7 Los planos anatómicos en una punción lumbar. Corte sagital.