EGÉSZSÉGÜGYI VÁLLAKOZÁSOK INDÍTÁSÁNAK ·...

EGÉSZSÉGÜGYI VÁLLAKOZÁSOK

INDÍTÁSÁNAK SPECIÁLIS

KÉRDÉSEI

Egészségbiztosítási alapismeretek -

társadalombiztosítás és magán

biztosítás az egészségügyben

Dr. Kóti Tamás

Egészségügy átalakulása az elmúlt 15 évben.

Időszak cél eszköz

1989-1997 Szolgáltatások bővítése,

ellátó rendszer bővítése

•Szolgáltatók

privatizációja,

árliberalizáció

1995-2009 Megszorítások,

költségvetési érdekek

kiszolgálása

Volumenkorlátok

gyógyszer és szolgáltatói

oldalon, árbefagyasztás

2004-2006 EU szabályozás átvétele EU direktívák adaptálása

gyógyszerbefogadásban,

technológia elemzésben

2006-2008 Egészségbiztosítás

privatizációja

Több-biztosítós rendszer

kidolgozása, majd bukása

Érdekviszonyok az egészségügyben:

- a beteg, szolgáltató és finanszírozó között információs asszimetria áll fenn,

- a beteg nem tudja felmérni az egészségügyi szolgáltatás

költség/hatékonyság

összefüggéseit, a beteg valójában nem piaci partner,

- az orvos érdekeltsége a hatékony, de nem feltétlenül a költségérzékeny

gyógyítás irányában,

- a finanszírozó érdeke a hatékony, de költségérzékeny egészségügy ellátás,

- a finanszírozó és a szolgáltató gazdasági szempontból ellenérdekelt,

- a finanszírozó és a biztosított gazdasági érdekeltségei szintén ellentétesek,

Néhány tényező, amely hozzájárult az egészségügyi

finanszírozás feszültségeihez

- az életkor meghosszabbodása

- költségesebb diagnosztikai és terápiás szolgáltatások bevezetése

- epidemiológiai hatások

- új gyógyító-megelőző eljárások bevezetése

- a high-tecnológiák magas know-how igénye

- néha túlzottan szűk szakmai specializálódás

- a profitorientált ellátási formák előtérbe kerülése.

D

NL

Jövedelmi plafon

A B

L

Nincs jövedelmi plafon

Tásadalom biztosítás

DK

IE

I

SW FIN

Nemzeti egészségügyi rendszer

Hozzáférés

az egészségügyi ellátáshoz

E

P

UKF

Kiegészítő egészségpénztárak

hozzájárulása a kötelező rendszerhez

Különböző szintek Általános

GR

Kötelező egészségbiztosítás típusai az Európai Unióban

Egymásra épülő egészségbiztosítási rendszer modellje

Ellátási alapcsomag

(sürgősségi-, közegészségügyi elláts, stb.)

TB kiegészítő funkciók

Speciális,

réteg igények

magán egészségbiztosítás

társadalombiztosítás

Társadalombiztosítási jogviszony

alapján járó ellátási csomag

Az OEP feladatai (küldetése)

Mint egészségbiztosító:

A biztosítottak számára maximális egészségnyereség elérése és az egészségi kockázatok kezelése olyan

egészségügyi szolgáltatások nyújtásával és vásárlásával, amelyek lehetővé teszik az egészség megőrzését,

helyreállítását, javítását és a betegségek megelőzését; valamint az átmenetileg vagy tartósan kieső keresetek

pótlását, a munkába való visszatérésnek az elősegítését.

Mint szolgáltatásvásárló:

A rendelkezésre álló források hatékony felhasználásával azonos, a lehető legmagasabb színvonalú, hatásos

egészségügyi ellátás biztosítása a szolidaritás, méltányosság és igazságosság figyelembe vételével.

Mint alapkezelő:

Az OEP – mint az Egészségbiztosítási Alap kezelője – az alapkezelési feladatok ellátásán keresztül egységes,

pénzügyileg stabil egészségbiztosítási rendszert működtet, és aktívan közreműködik a járulékrendszer, a

jogosultsági szabályok és az egészségügyi rendszer fejlesztésében a megvalósíthatóság és átláthatóság szem előtt

tartásával.

Mint szervezet:

A alapkezelési és szolgáltatásvásárlási feladatai megfelelő ellátása érdekében felkészült szakembergárdára és

korszerű informatikai rendszerre épülő hatékony szervezetet működtet, és partneri viszonyra törekszik a szakmai és

beteg szervezetekkel és egyénekkel.

Egészségügyi szolgáltatások köre

Ebtv: 1997. Évi LXXXIII. Tv. Valamint a végrehajtásáról

szóló 217/1997 (XII. 1.) Kormányrendelet alapján:

• Természetbeni ellátások: térítésmenetesen igénybe vehető

egészségügyi szolgáltatások, térítés mellett igénybe vehető

egészségügyi szolgáltatások

• Pénzbeli ellátások: terhességi gyermekágyi segély,

gyermekgondozási díj, táppénz

• Baleseti ellátások: baleseti egészségügyi szolgáltatások,

baleseti táppénz, baleseti járadék

Társadalombiztosítási ellátásra jogosultak

Tbj: 1997. évi LXXX. Tv. Valamint a végrehajtásáról szóló

195/1997 (XI. 5.) Kormányrendelet alapján:

• Aki Társadalombiztosítási Azonosító Jelet tartalmazó

hatósági igazolvánnyal rendelkezik (TAJ kártya)

A TAJ szám nem egyéb mint a személyazonosító jel helyébe lépő, OEP által

kiadott kilencjegyű személyazonosító kód

Jogviszony ellenőrzéskor (2007. ápr 1-től) az OEP nyilvántartásában on-line

módon ellenőrzi a szolgáltató, hogy a szolgáltatás igénybe vevő személy

szerepel-e jogosultként

• Külfüldi esetén: Igazolás egészségügyi szolgáltatásra való

jogosultságról nevű nyomtatvánnyal rendelkezik (Igazolás)

Egészségügyi ellátások társadalombiztosítási

finanszírozása – finanszírozási szerződés

43/1993. (III.3.) Kormányrendelet (évente többször változik!)

Finanszírozási szerződés:

• Általános feltételek (EBF, MOK véleményezi)

• Egyedi feltételek (adott szolgáltatóra vonatkozik)

• Tartalma:

–lekötött kapacitások szakterületenként,

–területi ellátási kötelezettségek,

–ügyeletei ellátásban való részvétel,

–utalványozásra jogosult személyek azonosító adatai,

–szolgáltató adatszolgáltatási kötelezettségei,

–elszámolható szolgáltatások mennyiségi korlátai,

–szerződés hatálya, módosítása, felmondása szabályai

Egészségügyi ellátások társadalombiztosítási

finanszírozása – finanszírozási szerződés

Finanszírozási szerződés mellékletei:

• Egészségügyi szolgáltató működési engedélye

• Egészségügyi közszolgáltatásra felelős szervvel

(önkormányzat) kötött ellátási szerződés másolata

• Szolgáltató nyilatkozata 60 napnál régebbi lejárt

köztartozásáról

• Egészségügyi dokumentáció vezetésének rendje,

informatikai rendszer minősítése

Magán egészségbiztosítások típusai

Magán egészségbiztosítás - Private Health Insurance

• Alap – Principal magán egészségbiztosításnak – nincs közfianszírozás

mellette.

• Helyettesítő – Substitute magán egészségbiztosítás – választható, de csak az

egyik forma, vagy magán, vagy állami

• Pótlólagos –Supplementary – az alapcsomagon felül biztosít (fogászat, luxus

ellátás, gyógyszer, long term care, rehabilitáció, alternatív gyógyászat, extra

hotel szolgáltatások, stb.)

• Kiegészítő - Complementary – az egészségbiztosítás. – hozzájárulást ad az

egyébként is biztosított szolgáltatásokhoz, copayment biztosítás

Magán egészségbiztosítás

két alaptípusa Magyarországon .

• Üzleti Biztosító Társaságok – baleset, betegség és

életbiztosítások – pénzbeli szolgáltatások –

összegbiztosítások.

- 2003. évi LX. Törvény (Bit.) a biztosítókról és a

biztosítási tevékenységről

• Önkéntes Egészségpénztárak – alapvetően

természetbeni szolgáltatások.

- 1993. évi XCVI Törvény (Öpt.) az önkéntes

kölcsönös biztosító pénztárakról

Kiegészítő egészségbiztosítási rendszerek összehasonlító táblázata

önkéntes egészségpénztárak

•Tagsági kör: szelekció nélkül, aki vállalja a tagsági feltételeket.

•Befizetések/díj: tag vagy munkáltatója által vállalt mértékű, szükség szerint bármikor kiegészíthető.

•Szolgáltatások: szolidáris és egyéni számlás finanszírozás a tag vagy hozzátartozója igénye szerint vehető igénybe, természetbeni.

•Kifizetések: csak az egyéni számla fedezetéig, nincs kockázati elem.

Üzleti biztosítók személybiztosításai

• Tagsági kör: szelekciós elv érvényesül a biztosítási konstrukciónak megfelelően.

• Befizetések/díj: a biztosító határozza meg a kockázat alapján a munkáltató átvállalhatja, évente indexálják.

• Szolgáltatások: biztosítási esemény bekövetkeztekor, a kedvezményezett is kaphatja, pénzbeli.

• Kifizetések: a szerződés kötéskor meghatározott biztosítási összeg függvényében, a kockázati esemény bekövetkeztekor.

Kiegészítő egészségbiztosítások az EU-ban

Forrás: OECD Health Data File 2000

Ország Egészségügyi közkiadás mértéke és típusa Privát egészségbiztosítás mértéke

Anglia 83,7%, - minden állampolgárra kiterjedő

társadalombiztosítás,

főként közszolgáltatókkal

A társadalom 11%-a

Ausztria 70,5% - 99% kötelező biztosítás,

vegyes köz- és magán szolgáltatókkal

38%,

2,75 millió szerződés

Belgium 89,7% - Majdnem minden állampolgárra kiterjedő

társadalombiztosítás

Kevesebb mint 5%

Dánia 81,9% - Adóból finanszírozott, minden

állampolgárra kiterjed,

közszolgáltatókkal

27%-a vesz részt a lakosságnak

fogászati célú privát biztosításban

Finnország 76,3% - Adóból finanszírozott, minden

állampolgárra kiterjed,


10%,

nem jelentős

Francia-

ország

76,4% - majdnem minden állampolgárra kiterjedő



12%,

a társadalom 60%-a tagja “mutualité”-

nek

Görögország 56,8%, - a lakosság 95%-ára kiterjedő



a társadalom 2%-a, magas az egyéni

költés

Hollandia 70,4%, - társadalom- és privát biztosítás,

főként magánszolgáltatók

28%

Írország 75,8%, - adóból finanszírozott,


a társadalom 42%-a

Kiegészítő egészségbiztosítások az EU-ban

Ország Egészségügyi közkiadás mértéke és típusa Privát egészségbiztosítás mértéke

Luxemburg 92,3%, - minden állampolgárra kiterjed,

magánszolgáltatókkal

Kis mértékű

Németország 74,6%, - a lakosság 85%-ra kiterjedő



5%,

a társadalom 11,4%-a

Olaszország 68%, - majdnem minden állampolgárra kiterjedő



3%,

a résztvevők száma gyorsan nő

Portugália 66,9%, - adóból finanszírozott,


A társadalom 9%-a

Spanyol-

ország

76,9%, - minden állampolgárra kiterjedő



A társadalom 15%-a

Svédország 83,8%, - minden állampolgárra kiterjedő



2%

Forrás: OECD Health Data File

• Non-profit szervezetek, a tagok egyben tulajdonosok is.

• Legfőbb döntéshozó szerv a Közgyűlés

(Küldöttközgyűlés)

• A befizetések egyéni számlás módon vannak

nyilvántartva.

• A tagdíj mértéke szabadon választható. Jellemző a

munkáltatói tagdíjtámogatás.

• A szolgáltatások a tag egyéni számláján jóváírt összeg

erejéig vehetők igénybe (nincs kockázati elem).

Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői I.

17

Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői II.

TAGSÁG: Pénztártag lehet, aki a 16. életévét betöltötte,

Az alapszabály rendelkezéseit magára nézve kötelezően

elismeri, tagdíjfizetést vállal.

Nyílt, vagy zárt egészségpénztár

SZERVEZET: 15 alapító tag

Közgyűlés, küldött közgyűlés

Igazgatótanács, Ellenőrző bizottság, ügyvezető

18

Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői III.

SZOLGÁLTATÁSOK: Természetbeni és pénzbeli

Szerződött szolgáltatóknál (kivétel: OEP szolg., gyógyszertár)

Tag és közeli hozzátartozója veheti igénybe

Csak az egyéni számla fedezetéig

Prevenciós szolgáltatások, egyéni egészségterv külön

kedvezménnyel jár

Elektronikus kártya rendszerek segítik

PÉNZÜGYI JELLEMZŐK: Egységes tagdíj, kiegészítő tagdíj, adomány

Fedezeti alap, Működési alap, Likviditási alap,

Egyéni számlavezetés

Tagi befizetés 30%-os Szja kedvezmény, Munkáltatói befizetés

adó és járulék mentes, Adomány alapítványi befizetésekhez

hasonló 19

Egészségpénztári szolgáltatások

• OEP által nem vagy részben

finanszírozott eü szolgáltatás

• Egészségterv

• Állapotfelmérő alapszűrések

• Választható egyéb szűrővizsgála-

tok

• Otthoni ápolás

• Gyógyszer és gyógyászati

segédeszközök árának támogatása

• Kiegészítő táppénz

• Gyógytorna, gyógymasszázs, fizi-

oterápia

• Rekreációs-, egészségügyi-, és

gyógyüdülés

• Közfürdők fürdőgyógyászati

gyógykezelései

• Megváltozott egészségügyi szemé-

lyek rehabilitációja

• Temészetgyógyászat

• Braille írással készült könyvek,

magazinok árának támogatása,

vakvezető kutyával összefüggés-

ben felmerült költségek

• Mozgáskorlátozott életvitelét

megkönnyítő speciális eszközök

árának támogatása, lakókörnyezet

szükségleteihez igazodó átalakítás

költségei

• Sporttevékenységhez közvetlenül

kapcsolódó kiadások (bérlet, stb.)

• Aktív testmozgást segítő sport-

eszköz

20

Egészségpénztárak területi elhelyezkedése

21

Kiegészítő egészségbiztosítások jövője

• A magán egészségbiztosítások az EU-ban változó jelentőséggel bírnak

(társadalombiztosítás dominanciája mellett), szerepük limitált (5—

15%).

• A hazai gyakorlat, mely szerint igen magas a lakosság közvetlen

egészségügyi kiadása (25% kb. 500Mrd Ft), megteremheti a jogos

alapját a kiegészítő biztosítás rendszerének.

• A magyar egészségügy alulszervezett, mind a társadalombiztosítás,

mind a kiegészítő egészségbiztosítás területén.

• Várhatóan felértékelődik a társadalombiztosításhoz jól illeszkedő, azzal

együttműködni kész kiegészítő egészségbiztosítások szerepe.

23

Háztartások fogyasztási kiadása

Gyógyszerek, egészségügyi termékek,

gyógyászati

segédeszközök

138 251

Orvosi ellátás

40 492

Fogászati ellátás

20 639

Egyéb járóbeteg ellátás

6 981

Kórházi szolgáltatások

8 313

Egészségügy

214 676

ebből hálapénz

44 000

Forrás: KSH-NESZ 2000

[1] A KSH azóta nem készített Nemzeti Egészségszámla című adatgyűjtést

KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET!

EGÉSZSÉGÜGYI VÁLLAKOZÁSOK INDÍTÁSÁNAK ·...

Documents

Transcript of EGÉSZSÉGÜGYI VÁLLAKOZÁSOK INDÍTÁSÁNAK ·...