흉외지 201043104-107 증례보고

DOI105090kjtcs2010431104

minus 104 minus

건국 학교병원 흉부외과

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery Konkuk University Hospital

dagger본 논문은 한흉부외과학회 제35차 추계학술 회에서 포스터로 발표되었음논문 수일2009년 8월 25일 논문수정일2009년 9월 28일 심사통과일2009년 10월 20일

책임 자지 근 (143-729) 서울시 진구 화양동 4-12번지 건국 학교병원 흉부외과

(Tel) 02-2030-5060 (Fax) 02-2030-5009 E-mail cheehkkuhackr본 논문의 작권 자매체의 지 소유권은 한흉부외과학회에 있다

다발성 외상으로 유발된 급성호흡부전증후군 환자에서 정맥-정맥동맥 체외막 산화기(ECMO)의 적용

minus 1예 보고 minus이성 ㆍ지 근ㆍ황재 ㆍ김 석ㆍ이송암ㆍ김진식

Application of Veno-venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Multitrauma Patient with ARDS

985103 A case report 985103Sung Jun Lee MD Hyun Keun Chee MD Jae Joon Hwang MD Jun Seok Kim MD

Song Am Lee MD Jin Sik Kim MD

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is difficult to treat and it is often fatal If the medical treatment for ARDS is not effective then extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) can be applied to the patient A 22-year-old female who suffered multiple traumatic injuries due to a car accident presented with acute respiratory distress syndrome Veinarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA ECMO) was started to treat her respira-tory failure With the VA ECMO the systemic oxygen saturation remained at only 84 and so the ECMO system was switched to V-VA ECMO via an additional venous outflow through the right jugular vein to increase both the systemic and pulmonary oxygen saturation After conversion to the V-VA type ECMO the systemic oxygen satu-ration increased to 94 and the partial pressure of oxygen (PaO2) increased to 65 mmHg We report here on a successful case of ECMO conversion from the VA type to the V-VA type in a patient with severely hypoxic respi-ratory failure

(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 201043104-107)

Key words 1 Acute respiratory distress syndrome (ARDS)2 Multiple trauma3 Extracorporeal membrane oxygenation

증 례

21세 여자가 외상성 안면부 골 에 해 개방성 내고정

술을 시행 받고나서 발생한 호흡곤란 단순흉부 X선 소

견의 악화로 기 삽 상태로 원되었다 환자는 원 3

일 교통사고로 인해 다발성 늑골 골 흉 골반 골

좌측 골구 골 천골 골 좌측 경골 골 좌측 안

와 골 좌측 턱 골 진단받았다 환자

실에서 기계 환기를 시행하 으며 보조조 방식(assist-

controlled mode) 압력조 방식(pressure-controlled mode) 20

sim25 cmH2O 일회호흡량 500sim600 mL 분당호흡수 16회

흡입산소농도 09sim10 호기말양압 8sim10 cmH2O에서 동

맥 가스분석(ABGA)는 pH 751 PCO2 326 mmHg PO2

433 mmHg 산소포화도 835 고 단순흉부촬 에서 양

이성 외

정맥-정맥동맥 체외막 산화기(Veno-venoarterial ECMO)

minus 105 minus

Fig 1 Change of chest X-ray find-ings (A) On admission (4 days af-ter trauma) bilateral diffuse patchy infiltration (B) HD4 (3 days after ECMO insertion) increased bilater-al diffuse haziness-Conversion from VA to V-VA ECMO (C) HD18 (13 days after ECMO removal) de-creased bilateral diffuse haziness (D) HD63 normalized chest X-ray

Fig 2 Schematic representation of Veno-venoarterial ECMO cir-cuit and cannulation sites

측 폐에 침윤 소견을 보이고 있었다(Fig 1A)

입원 2일째 기계 환기의 조 에도 불구하고 산소

증(PO2 470sim417 mmHg)이 지속되어 체외막 산화기로 보

조할 것을 결정하 다 ECMO 회로를 해 퇴동맥에 18

Fr 퇴정맥에 20 Fr 경피 캐뉼라(Fem Flex II femoral

cannulae Edward Lifescienc USA)를 삽입하 다 회로는

유입로( 퇴정맥) 원심형 펌 산소공 기 유출로(

퇴동맥)로 구성하 으며 제어 는 Capiox SP Pump Con-

sole SP101 (Terumo Japan)을 산소공 기는 Capiox SX

Custom Pack (Terumo Japan)을 사용하 다 활성화응고시

간(ACT)은 160sim200 를 유지시켰으며 류량은 40sim

42 Lmin 사이를 유지하 다 흡입산소농도 055sim06에서

산소포화도는 92sim94 정도 유지되었다 그러나 입원 3

일째 단순흉부촬 에서 폐침윤이 악화되고(Fig 1B) 산소

포화도가 78sim82로 하되었다 정맥-동맥 체외막 산화

기(VA ECMO)만으로 부족하다고 단되어 추신경계와

폐의 산소화를 향상시키기 해 정맥-정맥 체외막 산화기

(VV ECMO)를 추가하기로 하 다 9 Fr 정맥 캐뉼라

(Swan-Ganz CCOmbo V sheet Edward Lifescienc USA)를

우측 경정맥에 삽입하여 추가 인 유출로를 만들었으며

기존의 회로에서 산소화된 액회로에 곁회로를 만들어

산소화된 액을 공 하 다(Fig 2) 흡입산소농도 045에

흉외지

201043104-107

minus 106 minus

Table 1 Hospital course of the ventilator setting and respiratory parameters

HD1 HD2 HD3 HD8

Admission VA ECMO VA ECMO V-VA ECMO Removal of ECMO

Mechanical ventilator

Mode ACMV ACMV ACMV ACMV ACMV

TV (mL) 500sim600 400sim550 500sim530 500sim530 300sim320

RR 16 12 12 12 20

FiO2 08sim09 055sim06 05sim06 045 05

PEEP (cmH2O) 10 5 5sim75 45sim5 75

SaO2 () 78sim85 92sim94 78sim82 94sim96 96sim97

ABGA

pH 751 751 747 747 745

PCO2 (mmHg) 326 289 300 280 372

PO2 (mmHg) 433 676 417 511 915

O2 saturation 835 950 848 944 973

ACMV=Assist-controlled mechanical ventilation ECMO=Extracorporeal membrane oxygenation FiO2=Oxygen fraction in inspired air

HD=Hospital day PEEP=Positive end-expiratory pressure RR=Respiration rate TV=Tidal volume VA=Venoarterial V-VA=Veno-

venoarterial

서 산소포화도는 94sim96 정도로 안정화되었다(Table 1)

입원 5일째 동맥 액분석에서 pH 748 PCO2 339 mmHg

PO2 771 mmHg 산소포화도 969로 유지되어 체외막 산

화기를 이탈하 으며 총 체외순환 시간은 95시간 36분이

었다(Fig 1C D) 입원 18일째 기 개술을 시행하 으

며 입원 23일째 기계 환기를 이탈하 다 총 기계 환기

시간은 23일이었으며 환자실 체류 기간은 25일이었다

입원 (입원 36일째) 척추마취하에 정형외과에서 개방

내고정술을 시행하 으며 입원 139일째 퇴원하여 2년 2

개월 지난 재 특별한 문제 없이 외래 추 찰 이다

고 찰

1994년부터 2006년까지 발표된 72개의 논문들을 살펴보

면 성호흡부 증후군에 한 사망률은 15sim72에 이르

며 년간 11씩 감소하고 있는 추세이지만 여 히 높은

사망률을 보이고 있다 호흡 부 에 한 치료로써 체외

막 산화기(ECMO)의 사용은 1960년 에 신생아에 처음 사

용된 후 1972년에 Hill 등은 24세 다발성 외상 환자에서

유발된 성호흡부 증후군에 ECMO를 용하여 처음으

로 성공 인 사례를 발표하 다 그러나 1979년과 1994년

에 발표된 규모 연구(large randomized controlled trials)에

서는 성호흡부 증후군에 한 ECMO 용 후 생존율

은 10와 33로 기존의 치료 방법에 비해 우월함을 보이

지는 못하 다 하지만 최근에 들어 원심 펌 (centrifugal

pump) 헤 린 입힌 회로(heparin coated circuit) 등 ECMO

의 기술 발달로 합병증을 이고 생존율을 높여 왔다[12]

체외막 산화기(ECMO)의 사용은 심부 이 원인인 경우

에는 심장 수술 후 심폐기로부터 이탈이 되지 않는 경우가

가장 흔하고 그 외에 심장 이식 후 거부 반응이 있는 경우

비 보상성 심근병증 심근염 성 상동맥 질환에 동반된

심부 등이 있으며 호흡 부 이 원인인 경우에는 성호

흡부 증후군(acute respiratory distress syndrome ARDS)이

가장 흔하며 그 외에 폐렴 외상 폐 이식 후 거부반응 등

이 있다 그 이번 증례와 같은 외상성 성호흡부 증

후군은 폐 좌상을 일으키는 직 인 가슴 손상 장골 혹

은 골반 골 로 인한 지방 색 증 염증 반응으로 인한

신 인 장기 손상 등으로 유발될 수 있다[3]

폐 손상이 있는 외상 환자에게 경도 혹은 등도의 호

흡부 은 비 침습 인 내과 치료로 치료가 가능하지만

소수의 환자에게서는 산소증 과탄산 증을 교정하

기 한 기계 인공호흡을 필요로 하게 되며 필요에 따

라서 높은 호기말 압력(high PEEP)을 용해야 한다 높은

양압 환기(high ventilatory pressure)는 장기간 사용 시 압력

상해(barotrauma)를 입을 수 있으며 그로 인해 폐의 손상은

더 악화되는 악순환을 반복하게 된다 ECMO는 lsquo폐 휴

식rsquo(lung rest)을 통하여 압력 상해(barotrauma) 폐산소 독

(oxygen toxicity) 용 상해(volutrauma)를 막고 조직 류

(tissue perfusion)와 산소화(oxygenation)를 유지하여 생존율

을 높이는 것으로 보고 있으나 정확한 기 은 아직 알려

이성 외

정맥-정맥동맥 체외막 산화기(Veno-venoarterial ECMO)

minus 107 minus

져 있지 않다[45]

ECMO는 보통 정맥-동맥 ECMO (V-A ECMO) 혹은 정맥

-정맥 ECMO (V-V ECMO)가 이용된다 정맥 은 내경정맥

(internal jugular vein) 우심방 혹은 퇴정맥에 삽입하고 동

맥 삽입은 우 경동맥 겨드랑이 동맥 퇴동맥 혹은

동맥에 할 수 있다 V-A ECMO는 심박출량 가스 교환을

도와주며 V-V ECMO는 가스 교환만을 할 수 있다[6]

이번 증례에서는 V-A ECMO를 용 후 오른쪽 손가락

의 산소포화도가 85로 상체의 산소공 이 충분하지 못

하다고 단되어 심근 폐 추 신경계로 산소화된 액

을 더 공 해 주기 하여 산소화된 유출로에 곁회로를

이용하여 우측 경정맥에 유출로를 추가하여 정맥-정맥동

맥 ECMO로 변환(V-VA ECMO)하 으며 오른쪽 손가락의

산소포화도는 94로 향상되었고 심박수의 감소 청색

증의 호 을 보 다 이 같은 V-VA ECMO 방법으로의 변

경은 신으로 산소공 을 증가시키므로 에 지 사 효

율이 낮고 사과정 유산(lactic acid)이 발생되는 기

성 사과정을 여 사성 산증을 방하고 사성 산증

을 보상하기 한 과호흡 유발을 억제하는 효과가 있을

것으로 생각된다 통상 인 VA ECMO만으로 산소 공 이

불충분한 경우 V-VA ECMO로의 환은 신 산소포화도

를 증가시킬 수 있는 방법으로 단된다

참 고 문 헌

1 Scott KA Joseph BZ Adult extracorporeal membrane oxy-

genation for severe respiratory failure Perfusion 199813

3-15

2 Klaus L Extracorporeal membrane oxygenation for severe

acute respiratory failure Crit Care 20004156-68

3 Marsasco SF Lukas G McDonald M McMillan J Ihle B

Review of ECMO (extra corporeal membrane oxygenation)

support in critically ill adult patients Heart Lung Circ

200817SS41-7

4 Cordell-Smith JA Roberts N Peek GJ Firmin RK Trau-

matic lung injury treated by extracorporeal membrane oxy-

genation (ECMO) Injury 20063729-32

5 Madershahian N Wittwer T Strauch J et al Application of

ECMO in multitrauma patient with ARDS as rescue therapy

J Card Surg 200722180-4

6 Alpard SK Zwischenberger JB Extracorporeal membrane

oxygenation for severe respiratory failure Chest Surg Clin

N Am 200212355-78

=국문 초록=

성호흡부 증후군은 치료가 어렵고 치명율이 높다 인공호흡기 치료에 반응하지 않는 증의 경우

체외막 산화기(Extracorporeal membrane oxygenation ECMO)가 용되고 있다 교통사고로 다발성

외상을 받은 21세 여자가 흉부 방사선상 양측폐에 심한 침윤 소견과 동맥 가스 검사상 성호흡부

증후군(Acute respiratory distress syndrome ARDS)으로 단되어 정맥동맥 체외산화기(Veno- arte-rial Extracorporeal Membrane Oxygenation VA ECMO) 치료를 시작하 다 ECMO 용 2일째 흉부

방사선상 폐 침윤 소견 악화되면서 동맥 산소 포화도(Systemic oxygen saturation SaO2)가 85 미만으로 하되었다 이에 추신경계와 폐의 산소화를 향상시키기 해 ECMO의 유출로에 곁회로를

이용하여 우측 경정맥에 연결하여 정맥-정맥동맥 ECMO (Veno-venoarterial ECMO V-VA ECMO)로

환하 고 이후 동맥 산소 분압(PaO2) 65 mmHg SaO2 94로 향상되었다 V-VA ECMO로의

환은 신에 산소 공 을 늘리기 해 고려해 볼 수 있는 방법으로 생각된다

중심 단어1 성호흡부 증후군

2 다발성 외상

3 체외막 산화기

이성 외

정맥-정맥동맥 체외막 산화기(Veno-venoarterial ECMO)

minus 105 minus

Fig 1 Change of chest X-ray find-ings (A) On admission (4 days af-ter trauma) bilateral diffuse patchy infiltration (B) HD4 (3 days after ECMO insertion) increased bilater-al diffuse haziness-Conversion from VA to V-VA ECMO (C) HD18 (13 days after ECMO removal) de-creased bilateral diffuse haziness (D) HD63 normalized chest X-ray

Fig 2 Schematic representation of Veno-venoarterial ECMO cir-cuit and cannulation sites

측 폐에 침윤 소견을 보이고 있었다(Fig 1A)

입원 2일째 기계 환기의 조 에도 불구하고 산소

증(PO2 470sim417 mmHg)이 지속되어 체외막 산화기로 보

조할 것을 결정하 다 ECMO 회로를 해 퇴동맥에 18

Fr 퇴정맥에 20 Fr 경피 캐뉼라(Fem Flex II femoral

cannulae Edward Lifescienc USA)를 삽입하 다 회로는

유입로( 퇴정맥) 원심형 펌 산소공 기 유출로(

퇴동맥)로 구성하 으며 제어 는 Capiox SP Pump Con-

sole SP101 (Terumo Japan)을 산소공 기는 Capiox SX

Custom Pack (Terumo Japan)을 사용하 다 활성화응고시

간(ACT)은 160sim200 를 유지시켰으며 류량은 40sim

42 Lmin 사이를 유지하 다 흡입산소농도 055sim06에서

산소포화도는 92sim94 정도 유지되었다 그러나 입원 3

일째 단순흉부촬 에서 폐침윤이 악화되고(Fig 1B) 산소

포화도가 78sim82로 하되었다 정맥-동맥 체외막 산화

기(VA ECMO)만으로 부족하다고 단되어 추신경계와

폐의 산소화를 향상시키기 해 정맥-정맥 체외막 산화기

(VV ECMO)를 추가하기로 하 다 9 Fr 정맥 캐뉼라

(Swan-Ganz CCOmbo V sheet Edward Lifescienc USA)를

우측 경정맥에 삽입하여 추가 인 유출로를 만들었으며

기존의 회로에서 산소화된 액회로에 곁회로를 만들어

산소화된 액을 공 하 다(Fig 2) 흡입산소농도 045에

흉외지

201043104-107

minus 106 minus

Table 1 Hospital course of the ventilator setting and respiratory parameters

HD1 HD2 HD3 HD8

Admission VA ECMO VA ECMO V-VA ECMO Removal of ECMO

Mechanical ventilator

Mode ACMV ACMV ACMV ACMV ACMV

TV (mL) 500sim600 400sim550 500sim530 500sim530 300sim320

RR 16 12 12 12 20

FiO2 08sim09 055sim06 05sim06 045 05

PEEP (cmH2O) 10 5 5sim75 45sim5 75

SaO2 () 78sim85 92sim94 78sim82 94sim96 96sim97

ABGA

pH 751 751 747 747 745

PCO2 (mmHg) 326 289 300 280 372

PO2 (mmHg) 433 676 417 511 915

O2 saturation 835 950 848 944 973

ACMV=Assist-controlled mechanical ventilation ECMO=Extracorporeal membrane oxygenation FiO2=Oxygen fraction in inspired air

HD=Hospital day PEEP=Positive end-expiratory pressure RR=Respiration rate TV=Tidal volume VA=Venoarterial V-VA=Veno-

venoarterial

서 산소포화도는 94sim96 정도로 안정화되었다(Table 1)

입원 5일째 동맥 액분석에서 pH 748 PCO2 339 mmHg

PO2 771 mmHg 산소포화도 969로 유지되어 체외막 산

화기를 이탈하 으며 총 체외순환 시간은 95시간 36분이

었다(Fig 1C D) 입원 18일째 기 개술을 시행하 으

며 입원 23일째 기계 환기를 이탈하 다 총 기계 환기

시간은 23일이었으며 환자실 체류 기간은 25일이었다

입원 (입원 36일째) 척추마취하에 정형외과에서 개방

내고정술을 시행하 으며 입원 139일째 퇴원하여 2년 2

개월 지난 재 특별한 문제 없이 외래 추 찰 이다

고 찰

1994년부터 2006년까지 발표된 72개의 논문들을 살펴보

면 성호흡부 증후군에 한 사망률은 15sim72에 이르

며 년간 11씩 감소하고 있는 추세이지만 여 히 높은

사망률을 보이고 있다 호흡 부 에 한 치료로써 체외

막 산화기(ECMO)의 사용은 1960년 에 신생아에 처음 사

용된 후 1972년에 Hill 등은 24세 다발성 외상 환자에서

유발된 성호흡부 증후군에 ECMO를 용하여 처음으

로 성공 인 사례를 발표하 다 그러나 1979년과 1994년

에 발표된 규모 연구(large randomized controlled trials)에

서는 성호흡부 증후군에 한 ECMO 용 후 생존율

은 10와 33로 기존의 치료 방법에 비해 우월함을 보이

지는 못하 다 하지만 최근에 들어 원심 펌 (centrifugal

pump) 헤 린 입힌 회로(heparin coated circuit) 등 ECMO

의 기술 발달로 합병증을 이고 생존율을 높여 왔다[12]

체외막 산화기(ECMO)의 사용은 심부 이 원인인 경우

에는 심장 수술 후 심폐기로부터 이탈이 되지 않는 경우가

가장 흔하고 그 외에 심장 이식 후 거부 반응이 있는 경우

비 보상성 심근병증 심근염 성 상동맥 질환에 동반된

심부 등이 있으며 호흡 부 이 원인인 경우에는 성호

흡부 증후군(acute respiratory distress syndrome ARDS)이

가장 흔하며 그 외에 폐렴 외상 폐 이식 후 거부반응 등

이 있다 그 이번 증례와 같은 외상성 성호흡부 증

후군은 폐 좌상을 일으키는 직 인 가슴 손상 장골 혹

은 골반 골 로 인한 지방 색 증 염증 반응으로 인한

신 인 장기 손상 등으로 유발될 수 있다[3]

폐 손상이 있는 외상 환자에게 경도 혹은 등도의 호

흡부 은 비 침습 인 내과 치료로 치료가 가능하지만

소수의 환자에게서는 산소증 과탄산 증을 교정하

기 한 기계 인공호흡을 필요로 하게 되며 필요에 따

라서 높은 호기말 압력(high PEEP)을 용해야 한다 높은

양압 환기(high ventilatory pressure)는 장기간 사용 시 압력

상해(barotrauma)를 입을 수 있으며 그로 인해 폐의 손상은

더 악화되는 악순환을 반복하게 된다 ECMO는 lsquo폐 휴

식rsquo(lung rest)을 통하여 압력 상해(barotrauma) 폐산소 독

(oxygen toxicity) 용 상해(volutrauma)를 막고 조직 류

(tissue perfusion)와 산소화(oxygenation)를 유지하여 생존율

을 높이는 것으로 보고 있으나 정확한 기 은 아직 알려

이성 외

정맥-정맥동맥 체외막 산화기(Veno-venoarterial ECMO)

minus 107 minus

져 있지 않다[45]

ECMO는 보통 정맥-동맥 ECMO (V-A ECMO) 혹은 정맥

-정맥 ECMO (V-V ECMO)가 이용된다 정맥 은 내경정맥

(internal jugular vein) 우심방 혹은 퇴정맥에 삽입하고 동

맥 삽입은 우 경동맥 겨드랑이 동맥 퇴동맥 혹은

동맥에 할 수 있다 V-A ECMO는 심박출량 가스 교환을

도와주며 V-V ECMO는 가스 교환만을 할 수 있다[6]

이번 증례에서는 V-A ECMO를 용 후 오른쪽 손가락

의 산소포화도가 85로 상체의 산소공 이 충분하지 못

하다고 단되어 심근 폐 추 신경계로 산소화된 액

을 더 공 해 주기 하여 산소화된 유출로에 곁회로를

이용하여 우측 경정맥에 유출로를 추가하여 정맥-정맥동

맥 ECMO로 변환(V-VA ECMO)하 으며 오른쪽 손가락의

산소포화도는 94로 향상되었고 심박수의 감소 청색

증의 호 을 보 다 이 같은 V-VA ECMO 방법으로의 변

경은 신으로 산소공 을 증가시키므로 에 지 사 효

율이 낮고 사과정 유산(lactic acid)이 발생되는 기

성 사과정을 여 사성 산증을 방하고 사성 산증

을 보상하기 한 과호흡 유발을 억제하는 효과가 있을

것으로 생각된다 통상 인 VA ECMO만으로 산소 공 이

불충분한 경우 V-VA ECMO로의 환은 신 산소포화도

를 증가시킬 수 있는 방법으로 단된다

참 고 문 헌

1 Scott KA Joseph BZ Adult extracorporeal membrane oxy-

genation for severe respiratory failure Perfusion 199813

3-15

2 Klaus L Extracorporeal membrane oxygenation for severe

acute respiratory failure Crit Care 20004156-68

3 Marsasco SF Lukas G McDonald M McMillan J Ihle B

Review of ECMO (extra corporeal membrane oxygenation)

support in critically ill adult patients Heart Lung Circ

200817SS41-7

4 Cordell-Smith JA Roberts N Peek GJ Firmin RK Trau-

matic lung injury treated by extracorporeal membrane oxy-

genation (ECMO) Injury 20063729-32

5 Madershahian N Wittwer T Strauch J et al Application of

ECMO in multitrauma patient with ARDS as rescue therapy

J Card Surg 200722180-4

6 Alpard SK Zwischenberger JB Extracorporeal membrane

oxygenation for severe respiratory failure Chest Surg Clin

N Am 200212355-78

=국문 초록=

성호흡부 증후군은 치료가 어렵고 치명율이 높다 인공호흡기 치료에 반응하지 않는 증의 경우

체외막 산화기(Extracorporeal membrane oxygenation ECMO)가 용되고 있다 교통사고로 다발성

외상을 받은 21세 여자가 흉부 방사선상 양측폐에 심한 침윤 소견과 동맥 가스 검사상 성호흡부

증후군(Acute respiratory distress syndrome ARDS)으로 단되어 정맥동맥 체외산화기(Veno- arte-rial Extracorporeal Membrane Oxygenation VA ECMO) 치료를 시작하 다 ECMO 용 2일째 흉부

방사선상 폐 침윤 소견 악화되면서 동맥 산소 포화도(Systemic oxygen saturation SaO2)가 85 미만으로 하되었다 이에 추신경계와 폐의 산소화를 향상시키기 해 ECMO의 유출로에 곁회로를

이용하여 우측 경정맥에 연결하여 정맥-정맥동맥 ECMO (Veno-venoarterial ECMO V-VA ECMO)로

환하 고 이후 동맥 산소 분압(PaO2) 65 mmHg SaO2 94로 향상되었다 V-VA ECMO로의

환은 신에 산소 공 을 늘리기 해 고려해 볼 수 있는 방법으로 생각된다

중심 단어1 성호흡부 증후군

2 다발성 외상

3 체외막 산화기

흉외지

201043104-107

minus 106 minus

Table 1 Hospital course of the ventilator setting and respiratory parameters

HD1 HD2 HD3 HD8

Admission VA ECMO VA ECMO V-VA ECMO Removal of ECMO

Mechanical ventilator

Mode ACMV ACMV ACMV ACMV ACMV

TV (mL) 500sim600 400sim550 500sim530 500sim530 300sim320

RR 16 12 12 12 20

FiO2 08sim09 055sim06 05sim06 045 05

PEEP (cmH2O) 10 5 5sim75 45sim5 75

SaO2 () 78sim85 92sim94 78sim82 94sim96 96sim97

ABGA

pH 751 751 747 747 745

PCO2 (mmHg) 326 289 300 280 372

PO2 (mmHg) 433 676 417 511 915

O2 saturation 835 950 848 944 973

ACMV=Assist-controlled mechanical ventilation ECMO=Extracorporeal membrane oxygenation FiO2=Oxygen fraction in inspired air

HD=Hospital day PEEP=Positive end-expiratory pressure RR=Respiration rate TV=Tidal volume VA=Venoarterial V-VA=Veno-

venoarterial

서 산소포화도는 94sim96 정도로 안정화되었다(Table 1)

입원 5일째 동맥 액분석에서 pH 748 PCO2 339 mmHg

PO2 771 mmHg 산소포화도 969로 유지되어 체외막 산

화기를 이탈하 으며 총 체외순환 시간은 95시간 36분이

었다(Fig 1C D) 입원 18일째 기 개술을 시행하 으

며 입원 23일째 기계 환기를 이탈하 다 총 기계 환기

시간은 23일이었으며 환자실 체류 기간은 25일이었다

입원 (입원 36일째) 척추마취하에 정형외과에서 개방

내고정술을 시행하 으며 입원 139일째 퇴원하여 2년 2

개월 지난 재 특별한 문제 없이 외래 추 찰 이다

고 찰

1994년부터 2006년까지 발표된 72개의 논문들을 살펴보

면 성호흡부 증후군에 한 사망률은 15sim72에 이르

며 년간 11씩 감소하고 있는 추세이지만 여 히 높은

사망률을 보이고 있다 호흡 부 에 한 치료로써 체외

막 산화기(ECMO)의 사용은 1960년 에 신생아에 처음 사

용된 후 1972년에 Hill 등은 24세 다발성 외상 환자에서

유발된 성호흡부 증후군에 ECMO를 용하여 처음으

로 성공 인 사례를 발표하 다 그러나 1979년과 1994년

에 발표된 규모 연구(large randomized controlled trials)에

서는 성호흡부 증후군에 한 ECMO 용 후 생존율

은 10와 33로 기존의 치료 방법에 비해 우월함을 보이

지는 못하 다 하지만 최근에 들어 원심 펌 (centrifugal

pump) 헤 린 입힌 회로(heparin coated circuit) 등 ECMO

의 기술 발달로 합병증을 이고 생존율을 높여 왔다[12]

체외막 산화기(ECMO)의 사용은 심부 이 원인인 경우

에는 심장 수술 후 심폐기로부터 이탈이 되지 않는 경우가

가장 흔하고 그 외에 심장 이식 후 거부 반응이 있는 경우

비 보상성 심근병증 심근염 성 상동맥 질환에 동반된

심부 등이 있으며 호흡 부 이 원인인 경우에는 성호

흡부 증후군(acute respiratory distress syndrome ARDS)이

가장 흔하며 그 외에 폐렴 외상 폐 이식 후 거부반응 등

이 있다 그 이번 증례와 같은 외상성 성호흡부 증

후군은 폐 좌상을 일으키는 직 인 가슴 손상 장골 혹

은 골반 골 로 인한 지방 색 증 염증 반응으로 인한

신 인 장기 손상 등으로 유발될 수 있다[3]

폐 손상이 있는 외상 환자에게 경도 혹은 등도의 호

흡부 은 비 침습 인 내과 치료로 치료가 가능하지만

소수의 환자에게서는 산소증 과탄산 증을 교정하

기 한 기계 인공호흡을 필요로 하게 되며 필요에 따

라서 높은 호기말 압력(high PEEP)을 용해야 한다 높은

양압 환기(high ventilatory pressure)는 장기간 사용 시 압력

상해(barotrauma)를 입을 수 있으며 그로 인해 폐의 손상은

더 악화되는 악순환을 반복하게 된다 ECMO는 lsquo폐 휴

식rsquo(lung rest)을 통하여 압력 상해(barotrauma) 폐산소 독

(oxygen toxicity) 용 상해(volutrauma)를 막고 조직 류

(tissue perfusion)와 산소화(oxygenation)를 유지하여 생존율

을 높이는 것으로 보고 있으나 정확한 기 은 아직 알려

이성 외

정맥-정맥동맥 체외막 산화기(Veno-venoarterial ECMO)

minus 107 minus

져 있지 않다[45]

ECMO는 보통 정맥-동맥 ECMO (V-A ECMO) 혹은 정맥

-정맥 ECMO (V-V ECMO)가 이용된다 정맥 은 내경정맥

(internal jugular vein) 우심방 혹은 퇴정맥에 삽입하고 동

맥 삽입은 우 경동맥 겨드랑이 동맥 퇴동맥 혹은

동맥에 할 수 있다 V-A ECMO는 심박출량 가스 교환을

도와주며 V-V ECMO는 가스 교환만을 할 수 있다[6]

이번 증례에서는 V-A ECMO를 용 후 오른쪽 손가락

의 산소포화도가 85로 상체의 산소공 이 충분하지 못

하다고 단되어 심근 폐 추 신경계로 산소화된 액

을 더 공 해 주기 하여 산소화된 유출로에 곁회로를

이용하여 우측 경정맥에 유출로를 추가하여 정맥-정맥동

맥 ECMO로 변환(V-VA ECMO)하 으며 오른쪽 손가락의

산소포화도는 94로 향상되었고 심박수의 감소 청색

증의 호 을 보 다 이 같은 V-VA ECMO 방법으로의 변

경은 신으로 산소공 을 증가시키므로 에 지 사 효

율이 낮고 사과정 유산(lactic acid)이 발생되는 기

성 사과정을 여 사성 산증을 방하고 사성 산증

을 보상하기 한 과호흡 유발을 억제하는 효과가 있을

것으로 생각된다 통상 인 VA ECMO만으로 산소 공 이

불충분한 경우 V-VA ECMO로의 환은 신 산소포화도

를 증가시킬 수 있는 방법으로 단된다

참 고 문 헌

1 Scott KA Joseph BZ Adult extracorporeal membrane oxy-

genation for severe respiratory failure Perfusion 199813

3-15

2 Klaus L Extracorporeal membrane oxygenation for severe

acute respiratory failure Crit Care 20004156-68

3 Marsasco SF Lukas G McDonald M McMillan J Ihle B

Review of ECMO (extra corporeal membrane oxygenation)

support in critically ill adult patients Heart Lung Circ

200817SS41-7

4 Cordell-Smith JA Roberts N Peek GJ Firmin RK Trau-

matic lung injury treated by extracorporeal membrane oxy-

genation (ECMO) Injury 20063729-32

5 Madershahian N Wittwer T Strauch J et al Application of

ECMO in multitrauma patient with ARDS as rescue therapy

J Card Surg 200722180-4

6 Alpard SK Zwischenberger JB Extracorporeal membrane

oxygenation for severe respiratory failure Chest Surg Clin

N Am 200212355-78

=국문 초록=

성호흡부 증후군은 치료가 어렵고 치명율이 높다 인공호흡기 치료에 반응하지 않는 증의 경우

체외막 산화기(Extracorporeal membrane oxygenation ECMO)가 용되고 있다 교통사고로 다발성

외상을 받은 21세 여자가 흉부 방사선상 양측폐에 심한 침윤 소견과 동맥 가스 검사상 성호흡부

증후군(Acute respiratory distress syndrome ARDS)으로 단되어 정맥동맥 체외산화기(Veno- arte-rial Extracorporeal Membrane Oxygenation VA ECMO) 치료를 시작하 다 ECMO 용 2일째 흉부

방사선상 폐 침윤 소견 악화되면서 동맥 산소 포화도(Systemic oxygen saturation SaO2)가 85 미만으로 하되었다 이에 추신경계와 폐의 산소화를 향상시키기 해 ECMO의 유출로에 곁회로를

이용하여 우측 경정맥에 연결하여 정맥-정맥동맥 ECMO (Veno-venoarterial ECMO V-VA ECMO)로

환하 고 이후 동맥 산소 분압(PaO2) 65 mmHg SaO2 94로 향상되었다 V-VA ECMO로의

환은 신에 산소 공 을 늘리기 해 고려해 볼 수 있는 방법으로 생각된다

중심 단어1 성호흡부 증후군

2 다발성 외상

3 체외막 산화기

이성 외

정맥-정맥동맥 체외막 산화기(Veno-venoarterial ECMO)

minus 107 minus

져 있지 않다[45]

ECMO는 보통 정맥-동맥 ECMO (V-A ECMO) 혹은 정맥

-정맥 ECMO (V-V ECMO)가 이용된다 정맥 은 내경정맥

(internal jugular vein) 우심방 혹은 퇴정맥에 삽입하고 동

맥 삽입은 우 경동맥 겨드랑이 동맥 퇴동맥 혹은

동맥에 할 수 있다 V-A ECMO는 심박출량 가스 교환을

도와주며 V-V ECMO는 가스 교환만을 할 수 있다[6]

이번 증례에서는 V-A ECMO를 용 후 오른쪽 손가락

의 산소포화도가 85로 상체의 산소공 이 충분하지 못

하다고 단되어 심근 폐 추 신경계로 산소화된 액

을 더 공 해 주기 하여 산소화된 유출로에 곁회로를

이용하여 우측 경정맥에 유출로를 추가하여 정맥-정맥동

맥 ECMO로 변환(V-VA ECMO)하 으며 오른쪽 손가락의

산소포화도는 94로 향상되었고 심박수의 감소 청색

증의 호 을 보 다 이 같은 V-VA ECMO 방법으로의 변

경은 신으로 산소공 을 증가시키므로 에 지 사 효

율이 낮고 사과정 유산(lactic acid)이 발생되는 기

성 사과정을 여 사성 산증을 방하고 사성 산증

을 보상하기 한 과호흡 유발을 억제하는 효과가 있을

것으로 생각된다 통상 인 VA ECMO만으로 산소 공 이

불충분한 경우 V-VA ECMO로의 환은 신 산소포화도

를 증가시킬 수 있는 방법으로 단된다

참 고 문 헌

1 Scott KA Joseph BZ Adult extracorporeal membrane oxy-

genation for severe respiratory failure Perfusion 199813

3-15

2 Klaus L Extracorporeal membrane oxygenation for severe

acute respiratory failure Crit Care 20004156-68

3 Marsasco SF Lukas G McDonald M McMillan J Ihle B

Review of ECMO (extra corporeal membrane oxygenation)

support in critically ill adult patients Heart Lung Circ

200817SS41-7

4 Cordell-Smith JA Roberts N Peek GJ Firmin RK Trau-

matic lung injury treated by extracorporeal membrane oxy-

genation (ECMO) Injury 20063729-32

5 Madershahian N Wittwer T Strauch J et al Application of

ECMO in multitrauma patient with ARDS as rescue therapy

J Card Surg 200722180-4

6 Alpard SK Zwischenberger JB Extracorporeal membrane

oxygenation for severe respiratory failure Chest Surg Clin

N Am 200212355-78

=국문 초록=

성호흡부 증후군은 치료가 어렵고 치명율이 높다 인공호흡기 치료에 반응하지 않는 증의 경우

체외막 산화기(Extracorporeal membrane oxygenation ECMO)가 용되고 있다 교통사고로 다발성

외상을 받은 21세 여자가 흉부 방사선상 양측폐에 심한 침윤 소견과 동맥 가스 검사상 성호흡부

증후군(Acute respiratory distress syndrome ARDS)으로 단되어 정맥동맥 체외산화기(Veno- arte-rial Extracorporeal Membrane Oxygenation VA ECMO) 치료를 시작하 다 ECMO 용 2일째 흉부

방사선상 폐 침윤 소견 악화되면서 동맥 산소 포화도(Systemic oxygen saturation SaO2)가 85 미만으로 하되었다 이에 추신경계와 폐의 산소화를 향상시키기 해 ECMO의 유출로에 곁회로를

이용하여 우측 경정맥에 연결하여 정맥-정맥동맥 ECMO (Veno-venoarterial ECMO V-VA ECMO)로

환하 고 이후 동맥 산소 분압(PaO2) 65 mmHg SaO2 94로 향상되었다 V-VA ECMO로의

환은 신에 산소 공 을 늘리기 해 고려해 볼 수 있는 방법으로 생각된다

중심 단어1 성호흡부 증후군

2 다발성 외상

3 체외막 산화기