ECMO

MalinAxPMI,FOHjärta-Lunga

KarolinskaUniversitetssjukhuset

ExtraCorporalMembraneOxygenation

Syresätterblodetöverettmembranochavlägsnarkoldioxid,levereraroxygeneratblodtillkroppensvävnader

Modifieradhjärtlungmaskin,utanreservoir

CardioHelp

VenoArteriell(hjärt+/- lungsvikt)Indikationer• MisslyckadweaningfrånECC

• Kardiogenchocktexmyokardit,intox

• BryggatillVAD/Tx

• EfterTx:primärgraftrejektion

• ReperfusionsödemefterTEApulmonalis

Kontraindikationer• Okontrollerad/cerebralblödning

• Accessbekymmer

• Irreversibelhjärtsjukdom

• Högålder(?)

• EtableradMOF

VenoVenös(lungsvikt)Indikationer• ARDSavolikagenes

• Graftsvikt efterTx

PFI<10kPa omFiO2 100%

Kontraindikationer• >10dtopptryck>30cmH2O,FiO2 100%

• Cerebralblödning

• Kronisklungsjukdomutanpotentialtillåterhämtning

Fysiologi VA/VV

• Dränerarvenöstblod

• TillförO2

• AvlägsnarCO2

• Återtillarteriellaltvenöscirkulation

• Ingetpulsatiltflöde

Principer• PaO2 styrsmedpumpflöde(rpm)ochoxygenatornssvepgasFiO2

• PaCO2styrsmedflödepåsvepgasen

• Lägstamöjligapumpflöde,dockaldrig<1Lpgabackflöde,<2LextraHeparin

• Alltid100%O2 påsvepgasenvidVV-ECMO

• Stängaldrig avsvepgasenvidVA-ECMO(shunt)

VenoArteriellvsVenoVenös

DubbellumenVV

Poiseuille’sLag…

=omradienhalverasblirflödet1/16avdetursprungliga

Kortochtjockbäst!

1797-1869

Kanyler perifer VA• Venkanyl(dränering)

• Lång,upptill55cm• 23– 25Fr

• Artärkanyl(retur)• Kortare,20– 25cm• 19– 21Fr

• Distalreperfusionskateter• 6– 8Fr

Såfunkardet,fysiologiVA-ECMO

CentralkanyleringArtärkanylengåriniaortaascendensochvenkanyleninihögerförmak.Möjligtatttunneleragenombröstkorgen.

+Flödetgårifysiologisk,antegradriktningfrånkanyleniaortatillkoronarer,aortabågenochrestenavkroppen

−Ökadriskförtraumaochblödning

Såfunkardet,fysiologiVA-ECMO

FemoralkanyleringVialjumskarnamynnarartärkanylenibifurkationenarteriafemoralisochvenkanylenvidingångentillhögerförmak.

+ Lätt,snabbkanylering.Stabilkanylposition.Mindreblödning.

−IngenVK-avlastning.DetretrogradaECMO-flödetiaortamöterblodfrånhjärtatsCOnågonstansiaorta(bågen?)Riskförharlekin-fenomen,enövreochennedrecirkulation.

Ökatafterload,LVEDP.RiskförutspändVK,VK-trombochlungödem.Aortaklaffenmåsteöppna.

CourtesyofdrAlainVuylsteke,PapworthHospitalNHSTrust,Cambridge.

SpO2/PaO2

Courtesy of dr Hékimian, Pitié-Salpêtrière, Paris

SpO2/PO2

Courtesy of dr Hékimian, Pitié-Salpêtrière, Paris“Harlequin” syndrom

Hurfunkarpumpen?

• Slutetsystem,2mslangarger+600ml

• Centrifugalpump• Ytaoxygenator1,8m2

• CE-märktför30dygn

Minutvolym,afterloaddependent

Gasutbyte

Komplikationer• LUFT

• Slangruptur,dekanyleringodyl

• Blödning– generell,lokal,cerebral

• Koagelbildningisystemet

• BenischemividperiferVA

• Pumphaveri

Antikoagulantia• ECMO-systemetärcoatatmedenytabeståendeavHeparin/Albumin

• Vidkanylering:150U/kgHeparinbolus

• Heparin-infusionAPT-t50– (60)70,omejblödning

• …koagulopatipåECMO

Dagliga rutiner• Kontrollavhelasystemetvarjetimmeavssk,engångdagligenavperfusionist

• Koag:INR,APT-t,trombocyter,myoglobin,D-dimer,ROTEM,Antitrombin

• FrittplasmaHemoglobin

• Inf.parametrar?Focus?0Ab-profylax

• Rtg:kanylläge,pulmstatus

AtttänkapåvidperiferVA-ECMO• Alltidblodgasfrånhöradialis– coronar/hjärnperfusion.INVOS?

• Fortsättventileralungan(lungprotektivventilation)

• Reduceraafterload,MAP60-65.Hjärtfrekvens,b-blockare?

• Slårhjärtatut?Öppnaraortaklaffen?(tryckkurva,TEE,

capnogram)

• CAVEVK-distension(→IABP?Impella?Förmaks-septostomi?)

AtttänkapåvidperiferVA-ECMO• ALLTIDdistalreperfusionskatetertillben+INVOS,distalstatus

• Oftastortvolymsbehovförstadygnet,vasopressorvb->därefternormaliseravätskebalansen

• Diures>1ml/kg/tim.MktlågtröskelförCRRT.

• Systemiskinflammation,aktiveringavkoagulationssystemet,hemolys/hemoglobinuri…

• Stängaldrigavsvepgasenhelt!

Dräneringstryck(p-ven)<- 100MinskatECMO-flöde(lpm)

• Hypovolemi?

• Knickpåvenkatetern?

• Pneumothorax?

• Tamponad?

LågPaO2 vidperiferVA-ECMO• ÖkaventilatornsFiO2 till100%,optimeraventilationen

• (Bytaoxygenator?)

• Ökarpm->ökatflöde

• Hb>100

• MinskaO2-konsumtion– ökasedering,muskelrelax?Sänktemp.

• PatientensegenCOikombinationmeddåligalungor?- BytatillVV?CentralVA?VAV?

ECMOochfarmakodynamik• Ökaddistributionsvolym(Vd=Dos/konc)

• Absorptionislangar,oxygenator?

• Hemodilution,inflammatoriskrespons->förändradproteinbindningsgrad,försämradelimination,förändradblod-hjärnbarriärochcerebralperfusionmmmm

• Oftaökadedosersedering.Morfinbra.

• OmDex->dubbleradosen

• Meronem:20%försvinneriECMO-systemet

Weaning– när,hur?Lättnäruppenbart– svårtnärintesåkristallklart

• Pulsatilitet24timmar.

• Stabilhemodynamik;MAP>60-65medingen/lågdosvasopressor.Rytmkontroll

• Adekvatlungfunktion

• Infektionskontroll

• TrendTEE/TTE,dagligprov-weaning

Observera…Backatillbakatidigt…Följutsattplan

”Prov-weaning” påTHIVA• TTE/TEE:utvärderaHK/VKunderreduceratflöde:66%,33%avbaseline,1-1,5L(Aissaouietal,ICM2011)

• LVEF>20-25%

• Aorta(LVOT)VTI≥12cm(Aorticvelocity-time integral;indirektmåttpåslagvolym)

• TDSa≥6-8cm/s(Lateralmitralannuluspeaksystolicvelocity;måttpåkontraktionsförmåga)

+stabilpat=möjligframgång!

Skarpweaning påop-sal• Optimeradventilation/cirkulation.S-G,följparametrarunderminskandeflöde

• Heparinisering.Weaningtill1LunderTTE/TEE

• Klampasånärapatsommöjligt

• Stängavsvepgasenförattundvikaluftembolism

• Bridgeunderklampning- ångerrätt

• Madrassuturruntvenkanyl,kirurgiskslutningavartär

• Kanylspetsartillodling

PostECMO

Lugnochro…

PyrexiefteravslutandeavECMOärvanligt–septikemi?Förloradtemperaturkontroll?

Aktivkylningomtemp>38,5efterweaning

HuravslutabehandlingenhosenpatientsomärvakenpåECMO?

Tack!

Tack!