【個人】申請書

※ご提出につきまして・原則、上記ＵＲＬからシステム登録にてご提出いただきます。・申請書のフォーマットは、上記ＵＲＬから入っていただき、トップ画面からダウンロードが可能でございます。・申請書、保険医療機関指定通知書のご準備ができてから申込登録をお願いいたします。・ご提出の際は、申請書と保険医療機関指定通知書の２点をzipファイルにてご提出ください。

※支援金事業につきまして・最終的に支出の「科目」は、実績報告書に基づき審査をさせていただきますので、交付申請時の内容と差異が生 じても問題ございません。・上限金額より低い額にて交付申請された際、実績報告書にて追加請求はできませんのでご注意ください。

※退職者の方へ

・現在本事業の対象ではない職場にいらっしゃる方は、対象期間中に在籍した医療機関等にてご申請をお願いいた します。・対象期間中に在籍した医療機関等が現在存在しない方、すでに在籍した医療機関等が申請を済ませてしまった方 は、添付申請書をダウンロードいただき、下記事務局までご郵送ください。

・申請書で申請人数の変更や申請額の変更などが発生した場合は必ず、申請書を再提出後、システム上のメッセー ジ機能を利用し事務局あてに再提出をした旨を送信してください。・事務局側で審査が終了した後はデータを差し替えいただいてもご対応できない可能性がございます。 その際は再度追加分を新規で申請いただく必要がありますので、なるべく1度の申請で済むように、漏れの無い ように申請をお願いいたします。

支援金実績報告書 別紙 1・2

額の確定通知・差額の返還

【慰労金】・医療従事者等への給付が完了しましたら、慰労金申請様式の様式第7号および様式第8号をご提出ください。・上記に加え、委託会社等の医療従事者等を含めた医療従事者等一人一人に申請額と同額の慰労金の給付が行われ　ていることが確認できる書類、要した振込手数料が確認できる書類の写し（※）を添えて、下記事務局まで提出　してください。※銀行口座への振込みの場合のファームバンキングの振込記録、現金での受け渡しの際の自署又は押印された受領　簿など。 ・慰労金の振込口座を個人口座とした場合に限り、代表者様の受領書の提出は省略可能です。・書類のご準備ができましたら、下記事務局住所へご郵送をお願いいたします。

【支援金】・右記に添付の支援金実績報告書に必要事項をご記載ください。・実績報告書は支払の根拠となる書面（領収書、明細書、契約書　コピー可）を添えていただきますようお願いい たします。・書類のご準備ができましたら、下記事務局住所へご郵送をお願いいたします。・実績報告書の提出期限は、令和３年１月２９日（金）までです。

実績報告書の提出に関しまして