1

건강보험 적정수가산출과 결정과정

20082008학학

2

차

1. 가격 적정 판단

2. 수가보상과 원가보상

3. 건강보험수가 산출

4. 산 수 개 과 적 과정

5. 2008년 산 수 산출

6. 수가연 결과 적 한계

7. 수가결정과정과 개 안

3

1. 가격 적정 판단

l적정 가격 란?

○ 원 (efficiency) 극 는 가격

○ 경 시 에 시 수 시 공 하는 가격

가격

수 량, 공 량

공 곡

수 곡

200

50건O

300

100

A B

C D

E

4

1. 가격 적정 판단

l건강보험 적정 가격

○ 료시 : 점시 ( 점가격)

○ 건강보험수가: 경 가격(marginal cost) 수 정하는 것 최

○ 경 가격 어 게 파악할 수 는가?

가격

수 량, 공 량

공 곡

수 곡

200

50건O

350A( 점)

E(경 )

20건

5

1. 가격 적정 판단

l경 가격(E) 찾아낼 수 는

○ 수 공 전히 파악하는 것 가능

○ 히, 병원 비 정보는 아무 므 원가파악 가능

○ 차 책 시 가격 경 가격과 격차가 생할 ,

시 에 나타나는 적 상 찰하여 판단.

- 시 가격>경 가격: 초과공 생. 동. 병원 .

- 시 가격<경 가격: 초과수 생. 촌 등 . 조 퇴원. 과 료.

병원폐업.

○ 제가격 적당히 상, 하하 시 찰하여 판단

6

1. 가격 적정 판단

l건강보험 수가결정에 적정 개념

○ 적정 수가(경 가격) 접 산출하는 것 가능

○ 료시 에 병원 과 탈퇴에 해 객 적 평가

○ 수가 > 적정수가(경 가격)

- 초과 생 -> 신규 -> 병원수 가

○ 수가 < 적정수가(경 가격)

- 실 생 -> 퇴출 -> 병원수 감

7

1. 가격 적정 판단

l가격수 과 , 탈퇴

적정가격 -> 200

가격

수 량, 공 량

공 곡

수 곡

O

300

100

생

탈퇴 생

8

1. 가격 적정 판단

l 나라 료수가 적정 평가

○ 료시 실태: 료 수 적 가

○ 사 득 vs. 평균 득

- E U : 2~3

- 한 : ?

○ 과 학 시경 ,

○ 사 적 합 필

- 사 수 vs. 근 수

- 찰료 vs. 가격

9

1. 가격 적정 판단

l건강보험수가 vs. 비 여수가

○ 료계: 비 여 수가 건강보험 료 실 충당

○ 검 1 : 근거가 는가? 객 적 료 제출한 적 는가?

○ 검 2 : 건강보험 료에 비 여 료 추가하는 태 므

전체 하나 가격 파악해야 함

○ 검 3 : 동차보험수가, 산 보험수가 건강보험수가에 연동 어

므 사 보험수 파악할 필

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2. 수가보상과 원가보상

l 수가보상

○ 주어 가격수 에 공 스스 원가 조정하여 생산 결정

○ 제고

○ 실제 원가(marginal cost)보다 낮 경 공 족, 저하 가능

l 원가보상

○ 원가에 근거한 수가 결정: 원가 료 신 문제(공 제출 료)

○ 고 , 과 제공: 아 취-존슨 과

○ 비 동 곤란

11

ll 산 수 종 산출 다양

1) 원가 ( 무 료에 한 원가 )

○ 원가 산 수 : 건강보험수 만 고

○ 경 수 산 수 : 비 여 수 고

2) SGR

○ 료비 실제 료비 차 보정하는 식

3) 수 -비 수

○ 년 에 출 하여 1년간 건강보험 수 수 가 과

비 수 가 차 보정하는 식(원가 )

3. 건강보험수가 산출

12

l 원가 : 원가 산 수 논

수 비

비 여수40

여수60

총원가 90

여원가54

총수 100

비 여원가36

여수 =상 가 총점* 산 수 여원가=총원가* 여수 비 (60%)

60*(1+p) = 54

13

○ 원가 산 수 산출 (1) : 비 여상 가 점수 하는

( 여상 가 점수+비 여상 가 점수)* 산 수=총원가

○ 원가 산 수 산출 (2) : 수 비 에 해 여원가 추정하는

- 여원가 = 총원가* 여수 /( 여수 +비 여수 )

- 상 가 점수* 산 수 = 여원가

∴ 산 수 〓여원가

상 가 점수

∴ 산 수 〓

총원가

( 여상 가 점수 + 비 여상 가 점수)

원가 산 수 산출

14

l원가 : 경 수 산 수 논

수 비

비 여수40

여수60

총원가 90

여원가50

총수 100

여수 =상 가 총점* 산 수 여원가 =총원가-비 여수

비 여수40

60*(1+p) = 50

15

경 수 산 수 산출

○ 건강보험 료에 는 료비 비 여 료 얻는 수

제 한 나 건강보험 료수 에 해 보상 고 하는 산 수

비 여수 + 상 가 점수* 산 수 = 총원가

○ 수 과 원가 에 건강보험 행 료만 포함할 수 고, 건강보험 료비

약제비 포함하는 경 정 할 수 , 동차보험과 산 보험

포함하는 경 상정할 수 .

∴ 산 수 〓

총원가 - 비 여수

상 가 점수

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l SGR 식에 한 수가조정

료비

실제 료비

수가 하

수가 상

l 실제 료비 > 료비 : 수가 하

l 실제 료비 < 료비 : 수가 상

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l 수 -비 수에 한 수가조정

수 비

년2005

120 110

120=110(1+p)

100 100

비 년2006

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수(Index) 산 수 산출

○ 당 건강보험수 가 과 비 상승 차 에 해 산 수 산출

• 년 : Ro = Co

• Ro*(1+a) + Ro*f*b = Co*(1+d)

∴ 산 수조정 (b)=[비 가 (d) – 건강보험수 가 (a)]/f

(f=행 료 비 )

○ 행 료만 하는 경

• 년 : Ro*f = Co*f

• Ro*f*(1+a) + Ro*f*b = Co*f*(1+d)

∴ 산 수조정 (b) = 비 가 (d) – 건강보험수 가 (a)

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4. 산 수 개 과 적 과정

가. 산 수 개 과정

1) 수가계약제 초 년 에 적 원가 산 수 개

○ 연 학 연 보고 (1997) 원가 산 수

○ 정 에 한 산 수는 단 가 건강보험 정 고,

료 경 수 에 한 산 수는 단 가 료 만

원가 에 한 산 수는 료행 하므

상 가 가 적정하게 정 어 다고 가정하

각각 료행 원가 보상하는 논 에 초.

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2) 수가계약제 2차년 에 적 산 수 개

○ 본격적 산 수 연 는 2001년과 2002년 차 수행- 학 경 연 심 연 개- 원 료에 한 신 문제가 끊 없 제- 적정 상 수 에 한 원 적 문제

○ 2002년 산 수는 가 참여 제한 상태에 복 산하 연 과공 가 추천한 연 들 공동연- 병원, 원, 과, 한 , 약 산 수 각 개 적 연- 연 정 산 수 산출함 연 상 간

검 갖 하 고, 연 상 하 함- 과 문 산 수 과 학 사가 수행하는 등 객 과 신

가 에는 처 무 가 었- 결과적 가 단체에 한 수 에 한계가 었

21

나. 원가 에 한 산 수 산출과정 문제

1) 건비 산정과 한 문제

○ 원 ( 사/한 사/ 과 사/약사) 건비 산정 .

☞ 원 ( 사/한 사/ 과 사) 건비 = (병원 사평균 건비)×(상 비)

+ 개원에 비

☞ 개 약사 건비 = (병원약사평균 건비) + 개원에 비

○ 병원 사 건비는 조사 상 병원에 사 평균 건비 사

약 약사 건비는 조사 상 병원에 약사 평균 건비 사

22

2) 비 비 산정문제

○ 비 에 한 비 미 수가에 포함.

○ 본비 등 액 공제 았고, 과거에 미 수

3) 비 여수 적정 에 한 문제

○ 비 여 수 공 가 스스 제출한 문에 존

○ 비 여 수 크 에 라 산 수 추정 가 매 심하게 동

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4) 료 과 신

○ 신 저하

- 본수 제약에 한 족: 1~2개 본에 해 수가 10% 동

- 정 한 행 빈 료 보 곤란

- 비 여 료행 에 한 가상적 상 가 정

- 공 스스 제출(self-report)한 료 정

○ 2005년 수가계약 앞 고 공단 수(Index)에 한 산 수 개

24

다. 산 수 적 과정 문제

○ 최종 결정 는 산 수는 정 적 타 산물. 연 결과 에 한계

○ 각 단체가 스스 수집한 료에 근거하여 수행한 연 결과

제시함 신들에게 한 연 결과 물타 하는 문제

○ 산 수 결정 상 가 빈 한 조정 산 수 미가 상실

“ 내원 당 단가상승 > 수가 상 ”

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5. 20085. 2008년년 산 수산 수 산출산출

SGR 원가 수

료수 (행 료+약제비+ 료 료비) O O O

행 료 O O O

l 2008년 산 수 산출

l 연 에 사 계 료

SGR 원가 수

수 건강보험 계건강보험 계 료

공단 료(비 여)건강보험 계

비경제

존연

청 득신고 료

건강보험료 과 득 료

경제

존연

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l 비 추정

SGR 원가 수

료수 비 경제청

(단순경비 )경제

행 료 비 경제총비 *(행 료/

총 료비)총비 *(행 료/총

료비)

l 비 수= 건비 수*a1+ 료비 수*a2+ 비 수*a3

1. 건비 수 = 수* 고 량 수

2. 료비 수 = 료가격 수*사 량 수

3. 비 수 = 비 가격 수*사 량 수

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초 료(1) : 수 동

2005 2006 ( %) 2007상 ( %)

종합전문 42 43 ( 2.4) 43 ( 0.0)

종합병원 249 253 ( 1.6) 259 ( 2.4)

병 원 1,112 1,322 (18.9) 1,485 (23.5)

의 원 25,166 25,789 ( 2.5) 26,109 ( 2.1)

치과병원 124 136 ( 9.7) 148 (16.5)

치과의원 12,548 13,002 ( 3.6) 13,195 ( 3.0)

한방병원 149 145 (-2.7) 143 (-3.4)

한 의 원 9,761 10,297 ( 5.5) 10,615 ( 5.1)

약 20,296 20,633 ( 1.7) 20,800 ( 1.4)

28

초 료(2) : 총 료비 동

건강보험+의료급여 (%)

2006 2007 상

종합전문 18.9 17.4

종합병원 17.5 16.3

병 원 25.6 30.5

의 원 11.7 6.9

치과병원 12.9 17.2

치과의원 4.1 2.1

한방병원 2.3 14.2

한 의 원 12.7 7.1

약 15.6 9.5

전체 15.7 12.7

29

수 료: 당 료비 동

건강보험+의료급여 (%)

2006 2007 상

종합전문 16.1 17.4

종합병원 15.7 13.6

병 원 5.6 5.6

의 원 9.0 4.7

치과병원 3.0 0.6

치과의원 0.5 -0.8

한방병원 5.2 18.2

한 의 원 6.8 1.8

약 1.4 8.0

30

비 료: 비 상

2006년 2007년 6월

CPI(주거 및 수도 열)

7.8 2.5

CPI(보건 료)

0.7 -0.4

PPI(전 수 시가스)

6.8 1.9

임금(보건업)

8.9 8.7

비 상승률 (%)

주: 전년 동기대비 가율

31

비 료: 당 감

고용인력 변동 (%)

2006 2007 상

종합전문 1.1 0.9

종합병원 2.2 1.9

병 원 0.2 -0.1

의 원 1.4 1.0

치과병원 -6.4 -6.6

치과의원 1.1 1.0

한방병원 10.4 -2.5

한 의 원 1.1 -0.1

약 0.5 0.5

32

2008 산 수(1): 수 -행 료

2006년 자료 2007년 상 료

종합전문 -5.63

-3.18

-13.2

-9.8종합병원 -5.33 -10.3

병 원 2.70 -5.8

의 원 0.72 0.72 -1.6 -1.6

치과병원 2.308.37

-0.23.4

치과의원 8.63 3.6

한방병원 8.453.80

-18.00.6

한 의 원 3.36 2.3

약 -3.49 -3.49 -3.5 -3.5

평 -0.74 -0.74 -5.1 -5.1

33

2008 산 수(2): SGR

총 료비 기 행 료

년 2004 2005 2004 2005

병원급 -13.63 -9.48 -17.43 -13.26

의 원 -2.05 0.00 0.80 3.43

치 과 17.70 12.29 21.83 15.77

한 방 -9.77 -5.05 -8.66 -4.36

약 -17.79 -8.63 0.13 0.21

평 -10.35 -6.04 -6.16 -3.98

34

2008 산 수(3): 조산원

2005 2006 2007(추)

개설기 수 52 51 51

인력(명) 84

조산사 55

간호조무사 등 29

청 기 수 19 16 16

총 료비(천원) 266,201 287,496 403,112

기 당 료비(천원) 14,011 17,969 25,194

조산원 격간 사 허 . 료 1년 수습과정.

조산사 가시험 합격

35

2008 산 수(3): 조산원

종 건당 료비(원)

합병없

조산원2 219,217

종합병원 498,361

원 393,563

< 식분만 양급여비 비교 – 2005년 기 >

주: 1) 1 상병 O30, O32, O65포함, 2 상병 O80, O800 포함

2) 조산원 ’05년 건강보험 계연보 함

36

6. 수가연 결과 적 한계

○ : 원가 ( 청) < 수 < SGR

○ 료 원: 정 계 료 < 공 제출 료

○ 비 여 포함 여 : 보험원가 < 경 수

○ 연 주처: 공 > 타

○ 연 : 약사 연 > 비 약사 연

l 산 수 연 결과 비 ( 상 정 )

37

l 상 가 조정 내

시 수가조정 상 가 조 정 내

2001. 1 7.08%‧ 찰료‧처 료 합 합계 상 가 하‧주사제 처 료‧조제료 삭제‧야간가산 적 시간 조정( 6시→8시)

2002. 4 - 2.9%

‧만 료 신‧ 연 만 과 상 가 상향 조정‧병원내 약 조제료 적 상향 조정‧조제료 약 료 체감제

2003. 1 2.97%

‧ 찰료 8.7% 하, 원료 24.4% 상, 조제료 3% 하‧전공 수 항 과 만 료 상‧ 상저 전 시스 점수 하향 조정, 사 복수가 정액 물 료 항 포 등

2004. 1 2.65%‧흉 과, 신경 과 등 상 가 폭(60% 상) 상

: 전체 수가 0.5% 정 상 과

38

l 산 수 산출시 는 수

병원수 포

1. 건강보험+ 료 여

2. 건강보험+ 료 여+ 비 여

3. 건강보험+ 료 여+비 여+ 동차보험+산 보험+

4. 행 료 vs. 행 료+약제비+ 료비

l 원가 타당 취약

○ 건강보험 료비 하는 과정 정 ( 료 미비).

○ 연 과 달 , 실제 에 수 만들어 내고 .

○ 공 제출 료 객 과 신 문제

39

l 약사 건비 적정 수 에 한 사 적 합

¡ 원가 에 건비 산정

ü 사 건비 = 시근 월평균 × 수

(3 , 3.5 . 4 . 4.5 . 5 )

ü 약사 건비 = 시근 월평균 × 수

(1.5 , 2 . 2.5 . 3 )

ü 사 약사 보수월액 : 건강보험료 과 료

¡ 사, 약사 적정 건비는 얼 가?

ü 시근 여야 하는가?

ü 비, 간 보상 아야 하는가?

ü 허에 한 하에 생한 수 수 는가?

40

수가 = 상 가 × 산 수

행 전문 원 심

↓

상 가 단 심

↓

건강보험정책심 원 결

↓

보건복 고시

공단 정 원 심

↓

공단과 조산원 수가계약

↓

건강보험정책심 원 결

↓

보건복 고시

vv수가결정과정수가결정과정

7. 수가결정과정과 개 안

4141

료행 전문 원

- : 건강보험정책심 원 하 전문 원

- 참여 : 약계, 공단, 심평원, 전문가, 복

- 내 : 건강보험 여행 결정

상 가 단

- : 건강보험정책심 원 하 문 원

- 참여 : 약계, 비 , 공단, 심평원, 전문가, 복

- 내 : 건강보험 료행 상 가 결정

건강보험정책심 원

- : 건강보험 든 안건 최종 결정

- 참여 : 약계, 비 , 공단, 심평원, 전문가, 복

- 내 : 료수가, 상 가 , 약 , 료 료, 제 , 간 등 제 등

• 수가결정과정과 참여

4242

정책결정과정 참여

� 실적 정책문제 해결 안에 라 피해집단과 택집단달라 수 고, 행 들간 점 다 문에, 정책결정

과정 행 들 상 한 점과 상 조정 고 절충는 과정

� 상 한 해 계 가 행 들간 정 적 갈등과 과정 함

� 원(행 ) 누 , 행 들간 상 계는 어 하 , 들 전체적 정책결정과정에 어 식 조 고 는

가

� 참여 : 정당, 청 , 행정 료, 단체, 민, 전문가, 학 등

4343

정첵네 워크 (실제 정책결정과정)

� 실제 정책결정에는 다수 민간 문 행 공공 문 행가 참여

� 정책네 워크 행

� 정책결정에 참여하는 개 또는 집단

� 료, 원(참 ), 집단, 전문가, 시민

� 행 간 계는 식과 정보 심

� 행 간 사 과 전문 식, 신 , 여타 원 하여정책결정에 한 향 과 한 생

4444

정책네 워크

하 정 (sub-government model)

� 참여 : 적 상 하여 정책결정 좌 하는집단과 , 원과 보좌 , 행정 료

� 철 삼각(iron triangle), 삼각동맹(triple alliance), 포(capture theory)

� 수 엘 행 들 정책결정 (폐 적)

� 합 , 견 , 에 해 정책결정

정책공동체 (policy community model)

� 참여 : 료, 정 , 집단, 전문가( 학, 연 )

� 주 연합과 연합 , 들 연합간 갈등 계

4545

원 : 복 차

� 가 (8): 한 노총, 민주노총, 경 총 , 업 앙 ,

경실 , 비 단체 , 전 농민단체 ,

한 식업 앙

� 약계 (8): 사 (2 ), 병원 , 과 , 한 사 ,

간 , 약사 , 제약

� 공 (8): 복 , 경 , 건강보험공단, 심평원, 보건사 연 원,

보건산업 흥원, 학계(2)

• 건강보험정책심 원 참여

4646

약계 가 조

� 난7년간 동 한 사결정 조

� 한 적 퇴 , 2 사 적 합

2007년 수가계약제 조

� 적 퇴 신 각 단체 사결정 경향

� 2008년 과 병 수가결정 조 문제제 : 공단

공 에 제하고 가 단체

� 가 단체는 사 원수 3 에 1

축 하고 제약 제 : 다 단체 평 ,

능 원 , 단체 제

• 건정심 사결정 조 징

47

l 공단 vs 약계

적 년 계약여 수가조정 산 수

2001 x 7.08% 55.4원

2002 x -2.90% 53.8원

2003 x 2.97% 55.4원

2004 x 2.67% 56.9원

2005 x 2.99% 58.6원

2006 O 3.58% 60.7원

2007 x 2.30% 62.1원

2008 4개 단체 1.94% 6개

• 수가계약제 계약경과

48

○ 초 2~3년 시행착 학습 과에 해 빠 게 접근.

○ 공단 초 에 수가 하 제시 -> 물가상승 에 근접하는 상 제시

○ 약계는 과 한 수가 상 제시 -> 물가상승 다 상 하는 수 제시

○ 양 상 행동 파악하는 4~5년 정 걸 .

40

45

50

55

60

65

70

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

제시

된 환

산수

공단

의약계

복 부

l 수가계약시 제시 산 수 추

49

○ 복 는 게 3% 내 수가 상

○ 약계 전략에 미 과- 약계 나 게 높게 시키는 문제점 촉- 계약 결 시키고, 져야 본전 건정심 동

○ 공단 정 전략에 미 과- 복 는 정 가 계약에 제시한 수 출 점 삼아 수가

상하는 습 보 . - 는 정 가 수가 하나 동결 주 할 수 에 없는 상 .

○ 평가- 3% 내 수가 상 약계 낮게 하게 함. - 가 단체 복 가 3% 상 상하 할 것 라고 상.

그러나 그 하 내 가 않 것 라는 상 동시에 . - 결과적 2006년 수가계약 사시키는 여- 무한 복게

l수가계약에 복 역할과 과

50

계약여

ü 원 : 사 X (2.29% 6.9%)

ü 병 원 : 병원 X (1.45% 4.4%)

ü 과 : 과 사 O (2.9%)

ü 한 : 한 사 O (2.9%)

ü 약 : 약사 O (1.7%)

ü 조산원 : 간 O (30.0%)

(보건 : 원과 동 )

l 2008년 6개 수가계약

51

l 건강보험공단 정 원 건정심 건 사항

- 2008년 수가 조정 : 평균 2.0% 미만- 공단 최종 제시한 수 보다 낮게 결정 어야 함

l 2008년 미계약 수가에 한 건정심 결정

가 안 공 안 결 (비공식 공단최종안)

원: 1.29% 3.0% 2.3% (2.5%)

병원: 0.45% 3.0% 1.5% (1.6%)

l 미계약단체에 한 건정심 결정

52

l 상 가 조정 한 수가 편 적 상

○ 산 수 결정 , 상 가 조정 해 수가 상하는 행 양

○ 연 상 가 조정 엄격하게 해야 함.

l 수가

○ 병원: 종합전문, 종합병원, 병원, 양병원 / 수병원

○ 원: 전문과

○ 약 : 문전약 , 동네약

ll 양 계약제 한 적정 보상 전

○ 수 양 원: 건강보험 여 료만 경 수 흑 가능하게

○ 량 양 퇴출: 계약 해

l 개 안

53

l 총액계약제

○ 총액 SGR에 해 정하고, 적 안 개

○ 양 /종 총액계약제

l수가결정 개

○ 수가계약 결 시 전년 수가 적 등

○ 수건정심 조 개편: 사수 1 축 하고, 제약 제

l수가조정 근거가 는 연 과 근거 료 개

○ 사 전체적 시각에 적정 보상수 라보는 연 필

○ 객 적 근거 료 축

l 개 안