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配合配合DRGDRG制度制度

編碼品質之提昇編碼品質之提昇

中央健康保險局中區分局

講者：林緯蓁

日期：2005年8月24日

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2中央健康保險局中區分局

大綱

l健保DRG之發展

lDRG於全民健保之運用

l推動ICD-9-CM改版時程

l編碼品質之提升

l醫院之準備




何謂DRGs?

lDRGs即診斷關聯群(Diagnosis Related Groups)

l將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組

l利用疾病診斷、手術種類、併發症／合併症、出院狀況、性別、年齡等作為分類變項




健保論病例計酬之發展l以變異小、療程短、費用高、 procedure為主l 1995年健保開辦時計實施３項&如陰道生產／自行要求剖腹產／剖腹產

l 1997年增加１３項&如輸卵管外孕手術／闌尾切除術／腹腔鏡膽囊切除術

l 1998年增加６項&如體外電震波腎臟碎石術／水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術／腹腔鏡子宮外孕手術

l 1999年新增加２８項&如鼻中膈鼻道成形術／乳癌全部乳房切除術／腎臟移植／全股關節置換術／經皮冠狀動脈擴張術

l 2003年新增加３項&前胎剖腹產之陰道生產／經由心導管治療開放性動脈廔管(住院) ／股及腹股溝疝氣手術(AGE<1，單側)(門診)




健保DRGs之規劃l制度設計之基礎&以HCFA/DRG第十八版為藍本

&以ICD-9-CM 2001年版為疾病分類代碼

&以健保payment-based為費用計算基礎

l進度&91年4月公開第一版分類表並提供編審服務

&93年10月公開第二版供各醫院進行模擬試算半年

&目前彙整包括醫界、學界等不同意見修訂中




DRGs規劃依據

ò政策指示

& 行政院衛生署指示，應研擬以AP-DRGs（或DRGs）為

分類基礎之病例組合（CASE MIX）分類支付方式，為

總額支付制度奠定合理的支付基準。

ò醫療費用協定委員會第80次委員會議決議

& 改善支付制度、加強急重症醫療照護(包括RBRVS、DRG)

…列入93年度醫院總額非專款專用之協商因素項目，該

項目若未能如期實施應核扣當年度預算；實施成效納入

95年度總額協商考量。




DRGs規劃目的

l改善論量計酬支付方式，建構住院診斷關聯群之相對值，作為總額支付制度下住院醫療費用之支付或分配單位




版本選擇

lAP DRGs因涉3M公司版權問題，無法

使用。

l經與學者專家組成之工作小組討論，改以參考美國DRG為基礎，配合國內

醫療特性作適當修訂，發展本土化

分類方式。




第一版DRG

l以美國(CMS)DRG分類架構為主

l於91年4月完成及公開第一版

&提供編審服務

4置於健保局全球網站

4提供PC版分類程式

l試用於審查作業




第二版DRG研訂步驟

第一版CV高(>100)之DRG

臨床專家提供

再分類意見

統計分析

顧問專家會議

醫界協商(

支付

小組會議、醫

院總額支委會)




是

否

DRG架構

主要

診斷群

主要

診斷群手術室

處置

手術室

處置

手術手術

主要診斷主要診斷次要診斷

處置

次要診斷

處置

與主診斷無關之手術與主診斷無關之手術

轉歸

年齡

有無合併症

或併發症

轉歸

年齡

有無合併症

或併發症

特定診斷

次要手術

特定診斷

次要手術

轉歸

年齡

有無合併症

或併發症

轉歸

年齡

有無合併症

或併發症




DRG分類之精神

DRG分類系統

住院案件

DRG1

DRG2DRG3DRG4DRG5

DRGn

ü周延互斥ü易於管理üDRG內個案之資源耗用相近ð即Variance小

l疾病診斷l手術種類l併發症／合併症l出院狀況l性別l年齡

Acute Disease




ICD-9-CM2001年版推動時程（92/6/2健保中費一字第0920052164號函）

l 為配合DRG支付制度之推動本局自92年1月（費

用年月）起已可接受醫療院所以ICD-9-CM2001

年版進行申報(需備文告知)

l 本分局醫院層級ICD-9-CM改版進度

&自92年7月起陸續改以2001年版申報

&截至目前已全面改以2001年版申報

&新增特約醫院亦一律需以2001年版申報




ICD-9-CM2001年版推動時程（94/6/9健保中費一字第0940065255號函）

l 94年1~6月費用年月（輔導期）&凡申報不屬本局公佈之ICD-9-CM1992年版或2001年版代碼（含有效碼、無效碼）→退件

l 94年7~12月費用年月（2001年版申報輔導期）&特約醫院申報不屬本局公佈之ICD-9-CM2001年版代碼或申報2001年版無效碼→提供錯誤報表，不退件。

l 95年1月以後費用年月（實施期）&凡申報之ICD-9-CM2001年版代碼非本局公佈之有效碼範圍內者，一律退件。




94年疾病分類編碼錯誤率分析(電腦檢核結果)

9401~9406各層級醫院申報ICD-9-CM錯誤件數

醫院層級

N不能

為主診

斷

O不允

許為主

診斷

Q避免

為主

診斷

X健保

不給付

Z無效

碼

醫學中心 5 3 5 1 5

區域醫院 9 1 8 2 3

地區醫院 7 8 20 9 193

總計 21 12 33 12 201




94年疾病分類編碼錯誤率分析（續）(電腦檢核結果)

l出現N碼（不能為主診斷）：依coding原則V code不能為主診斷，

但下列六個V code若併有其他次診斷時可接受為主診碼，六個V code為V571、V5721、V5722、V573、V5789、V579。另因應重大傷病新增的6個碼95999、51885、2610、2611、76590、76599。

l出現O碼（不允許為主診斷）：依coding原則此類代碼是為描述某

些疾病的表徵，不可當主診斷，應以其underlying的疾病當主診，舉例：357.4(其他特定疾病所致之多發神經病變) 不能當主診。

l出現Q碼（避免為主診斷）：確認是否依coding原則編碼，舉例：

25000(D.M.)多半是併有其他急、慢性病變才會住院的。

l出現X碼（健保不給付）：酒癮、藥癮等之戒斷屬健保不給付，若出現此類代碼，先了解若為戒斷則不能申報該個案。（如303.XX）

l出現Z碼（無效的代碼）：請查明是否應編細碼，或是否為2001年

之有效代碼。




疾病分類編碼品質之提升(1)

l疾病分類編碼審查人員之遴聘&91.10.31訂定「中央健康保險局疾病分類審查人員遴選作業原則」。

&審查人員資格4取得疾病分類技術人員徵審考試及格證書。4疾病分類工作五年以上實務經驗。4符合專業協會定期教育訓練學分規定。4具工作服務熱忱且經台灣病歷管理協會推薦之疾病分類人員。





l疾病分類編碼審查人員之遴聘

&任務4檢核並建議正確之疾病編碼。

4提報編碼異常之特約醫療院所及編碼異常狀況。

4提供分局疾病分類審查人員實地教育訓練。

&聘任方式4各分局依需求個別聘任。

4今年本分局聘任8人。




疾病分類編碼品質之提升(3)l疾病分類編碼審查之運作&審查方式4電腦檢核

4專業人員審查

Ø交叉審查/共同審查

&審查結果之回饋4電腦審核錯誤率及明細

4專業人員編碼審查意見及錯誤明細





l本局委託病歷管理協會執行疾病分類編碼諮詢網推廣計劃

&建置常態性疾病分類編碼諮詢網

&彙整、製作及公佈疾病分類編碼Q&A

&辦理全國醫療院所疾病分類編碼人員教育訓練

l分局辦理編碼審查意見分享暨案例研討會




疾病分類編碼審查表中央健保局中區分局疾病分類審查表

153XXXXXXXAA醫院費用年月：9312 ICD-9-CM版本別： □2001

序

號

案件

類別流水號科別

原申報

DRG碼審查後

DRG碼主診斷次診一次診二次診三次診四主手術主術一主術二

1 3 腸胃內科 20202 20202 5715

一致（V）不一致（X） V

不一致原因代碼

建議正確編碼

1 38 腸胃內科 20201 20202 5712 5722 7895 30500

一致（V）不一致（X） V X X X

不一致原因代碼 12 12 12

建議正確編碼

12件審查結果：經編碼審查後會改變DRG之案件數：3件(流水號 XX、XXX、XXX)

說明費用清單已正確

說明




疾病分類編碼審查複審表中央健保局中區分局疾病分類編碼審查不一致醫院回覆及復審處理表

醫院名稱代號：費用年月： 9312 ICD-9-CM版本別：

序

號

案件

類別流水號科別

原申報

DRG碼審查後

DRG碼主診斷次診一次診二次診三次診四主手術主術一主術二

申報碼

一致（V）不一致（X）

不一致原因代碼

建議正確編碼

說明

醫院回覆有疑義之意見（請加以說明回覆意見，如有附件資料請一併附上）：□附件共件回覆者簽名/日期：

疾病分類編碼複審（非原審查者）：□同意醫院所提意見（可加以說明） □與原審查結果一致 □其他複審者簽名/日期：




疾病分類編碼審查不符率結果

件數比率

醫學中心 92年 60 6 10%

醫學中心 93年 56 6 11%

醫學中心 94年(上半年) 101 14 14%

區域醫院 92年 306 27 9%

區域醫院 93年 107 25 23%

區域醫院 94年(上半年) 240 54 23%

地區醫院 92年 2082 356 17%

地區醫院 93年 1252 326 26%

地區醫院 94年(上半年) 425 96 23%

層級別審核件數

編碼不符會改變

DRG審查年度




ICD-9-CM編碼與DRG歸戶

l DRG之分類基礎以出院主要診斷代碼為主l相關的合併症(comorbidity)與併發症(complications)等影響住院天數與醫療資源耗用的次要診斷決定其嚴重度

l ICD-9-CM 編碼的數量l ICD-9-CM編碼品質取決於

& 醫師病歷書寫品質(完整性)& 疾病分類編碼人員(正確性)& 主要診斷之選取(適切性)




疾病編碼審查依據

l急診病歷 l會診紀錄l出院摘要 l病理報告l住院摘要 l其他檢驗、檢查報告l病程紀錄 l醫囑單l手術紀錄 l護理紀錄l手術前後麻醉紀錄

PS：檢送資料齊全性影響編碼審查適當性




病歷書寫建議

l疾病診斷及手術處置名稱力求詳細明確

l相關疾病治療與處置要詳細記載

l病歷紀錄的品質具完整性、正確性及

一致性

l病歷紀錄的完成具時效性(即時完成)




運用DRG進行檔案分析

93Q1~94Q2各層級醫院住院疾病嚴重度(CMI)趨勢

0 .0 0

0 .2 0

0 .4 0

0 .6 0

0 .8 0

1 .0 0

1 .2 0

1 .4 0

值

醫學中心

區域醫院

地區教學

地區醫院

醫學中心 1.30 1.25 1.32 1.29 1.35 1.33

區域醫院 0.98 0.98 0.99 1.01 1.03 1.06

地區教學 0.73 0.74 0.76 0.77 0.78 0.73

地區醫院 0.80 0.82 0.81 0.84 0.89 0.89

93Q1 93Q2 93Q3 93Q4 94Q1 94Q2




運用DRG進行檔案分析（續）

93Q1~94Q2各層級醫院住院費用經CMI校正後每件平均費用趨勢

1 0 0 00

2 0 0 00

3 0 0 00

4 0 0 00

5 0 0 00

6 0 0 00

值

醫學中心

區域醫院

地區教學

地區醫院

醫學中心 45841 46163 46863 46681 46006 47149

區域醫院 40397 41131 40589 40812 41892 42754

地區教學 35382 34302 33980 34138 35481 34857

地區醫院 29825 31009 30679 31699 32231 32178

93Q1 93Q2 93Q3 93Q4 94Q1 94Q2




運用DRG進行檔案分析（續）l檔案分析回饋供醫院參考

&自92Q1起提供第一版DRG分析資料

4CMI值（分層級同儕值）

4經CMI校正後每件平均費用

4DRG各層級費用前100名平均費用、平均藥費、平均住院天數、平均檢查費及其同儕值

&因應DRG第二版模擬試算自93Q3起提供

4第二版CMI值（分層級及不分層級同儕值）

4第二版經CMI校正後每件平均費用

4第二版DRG各層級費用前100名平均費用、平均藥費、平均住院天數、平均檢查費及其同儕值




DRGs之審查重點l住院日是否太短l住院適當性l申報資料之信度與效度&ICD-9-CM coding&DRG coding&Upcoding/Creepimg

l醫療服務之適當性完整性與品質l病人出院之妥當性&再住院/再急診

l outlier之醫療服務內容適當性




結語

lDRG支付制度實施時程

&？

&擇MDC試辦或全面同步實施？

l加強疾病分類編碼品質

&內部人員訓練

l加強醫療資源使用效率化

&臨床路徑臨床指引



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