Edema
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220 EDEMA L’edema è un accumulo eccessivo di liquidi nel tessuto sottocutaneo. Quando l’edema è il risultato di una stasi linfatica, si utilizza il termine linfedema. L’edema può essere con o senza segno della fovea. L’edema sottocutaneo si definisce con fovea quando, in seguito alla pressione su una piccola area, la fossetta che ne deriva permane dopo il rilascio (Fig. 30). L’edema con segno della fovea è dovuto sia a malattie sistemiche, sia a condizioni locali che coinvolgono esclusivamente l’arto colpito. Le malattie sistemiche più comuni interessano il cuore, il fegato e i reni. In questi casi, l’edema si verifica innanzitutto a seguito di una ritenzione idrica o di aumento del passaggio di liquidi negli spazi interstiziali. Le cause locali più comuni che provocano un edema sono la stasi venosa, come ad esempio nelle vene varicose, o l’ostruzione venosa in corso di trombosi venosa profonda. L’edema senza fovea si osserva quando la fossetta lasciata dalla pressione non persiste come nel caso del linfedema o nel mixoedema. (A) (B) Figura 30 (A,B) Edema con fovea in un paziente con insufficienza cardiaca. Dopo avere applicato una pressione con le dita, nell’edema rimane una fossetta (fovea) che perdura per alcuni minuti. CAUSE MALATTIE SISTEMICHE AUMENTATA PRESSIONE IDROSTATICA PLASMATICA ● Insufficienza cardiaca congestizia ● Farmaci vasodilatatori – nifedipina RIDOTTA PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA ● Malattia epatica ● Malattia renale, ad esempio sindrome nefrosica ● Malnutrizione/Malassorbimento (molto comune nei Paesi in via di sviluppo)
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riconoscere e gestire edema
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EDEMAL’edema è un accumulo eccessivo di liquidi nel tessuto sottocutaneo. Quando l’edema è il risultato di una stasi linfatica, si utilizza il termine linfedema. L’edema può essere con o senza segno della fovea. L’edema sottocutaneo si definisce con fovea quando, in seguito alla pressione su una piccola area, la fossetta che ne deriva permane dopo il rilascio (Fig. 30). L’edema con segno della fovea è dovuto sia a malattie sistemiche, sia a condizioni locali che coinvolgono esclusivamente l’arto colpito. Le malattie sistemiche più comuni interessano il cuore, il fegato e i reni. In questi casi, l’edema si verifica innanzitutto a seguito di una ritenzione idrica o di aumento del passaggio di liquidi negli spazi interstiziali. Le cause locali più comuni che provocano un edema sono la stasi venosa, come ad esempio nelle vene varicose, o l’ostruzione venosa in corso di trombosi venosa profonda. L’edema senza fovea si osserva quando la fossetta lasciata dalla pressione non persiste come nel caso del linfedema o nel mixoedema.
(A) (B)
Figura 30 (A,B) Edema con fovea in un paziente con insufficienza cardiaca. Dopo avere applicato una pressione con le dita, nell’edema rimane una fossetta (fovea) che perdura per alcuni minuti.
CAUSE
MALATTIE SISTEMICHE
AUMENTATA PRESSIONE IDROSTATICA PLASMATICA● Insufficienza cardiaca congestizia
● Farmaci vasodilatatori – nifedipina
RIDOTTA PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA● Malattia epatica
● Malattia renale, ad esempio sindrome nefrosica
● Malnutrizione/Malassorbimento (molto comune nei Paesi in via di sviluppo)
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NE A
INSUFFICIENZA DEL DRENAGGIO LINFATICO*● Assenza congenita dei vasi linfatici
AUMENTATA PERMEABILITÀ DEI CAPILLARI● Angioedema – anafilassi, ad esempio secondaria all’uso di farmaci
(ACEI)
CONDIZIONI LOCALIZZATE
AUMENTATA PRESSIONE IDROSTATICA PLASMATICA● Ostruzione venosa
INSUFFICIENZA DEL DRENAGGIO LINFATICO*
Malattie congenite● Malattia di Milroy
● Linfedema precoce
● Linfedema tardivo
Malattie acquisite● Infiltrazione da patologia maligna
● Infezione, ad esempio elefantiasi (comune in Africa)
● Irradiazione
● Danno chirurgico
AUMENTATA PERMEABILITÀ CAPILLARE● Infezione locale
● Trauma
● Ustioni
● Morsi/punture di animale/insetto
● Ipotiroidismo
* Indica le cause del linfedema.
ANAMNESI
Sito e distribuzioneInterrogare il paziente sulla localizzazione dell’edema, poiché un edema localizzato e ben definito è tipico di un trauma o un’infezione. L’edema può interessare tutti e due gli arti inferiori, come nel caso dell’ostruzione della vena cava inferiore e di una gravidanza, o un solo arto come, ad esempio, nella trombosi venosa profonda di una gamba o di un braccio o dopo l’asportazione di un linfonodo ascellare.
Fattori precipitantiI fattori precipitanti, come un trauma o un’infezione, possono essere chiari all’anamnesi e devono essere esclusi. L’angioedema può essere scatenato da un allergene conosciuto. Il linfedema può essere una complicanza
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di un’infezione da nematodi della filariasi, acquisita durante un viaggio in aree endemiche come l’Africa, l’Asia e l’Australia. Il linfedema può anche essere congenito e manifestarsi subito dopo la nascita (malattia di Milroy) o durante la pubertà (linfedema precoce) o, ancora, verso i 30 anni (linfedema tardivo).
Anamnesi patologica remota e farmacologica L’interruzione delle vie di drenaggio linfatico può rappresentare la complicanza di un’irradiazione o di un intervento chirurgico, particolarmente nella regione ascellare e inguinale. L’ostruzione del flusso linfatico può anche derivare dal coinvolgimento diretto dei linfonodi a causa di un linfoma o in seguito a un’infiltrazione linfatica metastatica. Un’anamnesi farmacologica dettagliata consente di identificare sostanze in grado di scatenare il problema.
Sintomi associatiIn assenza di chiari fattori precipitanti nell’anamnesi, è necessario valutare ogni singolo distretto. Ricercare accuratamente e rilevare eventuali sintomi che possano suggerire, in particolare, una patologia maligna. Inoltre, è importante escludere le seguenti condizioni.
Insufficienza cardiacaLetargia, dispnea, ortopnea, dispnea notturna parossistica, tosse, edema delle caviglie e distensione addominale da ascite possono essere alcuni sintomi lamentati dai pazienti con insufficienza cardiaca.
Malattia epaticaPer determinare la presenza di una malattia epatica è necessario ricercare eventuali sintomi quali ittero, prurito, edema delle caviglie, distensione addominale, ematemesi e stato confusionale (encefalopatia).
Malattia renale – sindrome nefrosicaUn grave edema generalizzato è la prima presentazione di una sindrome nefrosica. I pazienti possono anche lamentare urine schiumose per la proteinuria.
MalassorbimentoPerdita di peso, diarrea e steatorrea possono essere alcune delle caratteristiche associate al malassorbimento.
Trombosi venosaL’edema e il dolore unilaterali di una gamba sono i principali sintomi della trombosi venosa profonda. Occasionalmente, con la trombosi delle vene ilio-femorali, tutta la gamba può apparire blu (phlegmasia cerulea dolens) o bianca (phlegmasia alba dolens). L’edema bilaterale delle gambe, con dilatazione delle vene collaterali superficiali sul tronco e addome, deve suggerire un’ostruzione della vena cava inferiore.
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ESAME
IspezioneLa valutazione della distribuzione dell’edema può restringere la diagnosi differenziale. Le cause sistemiche tendono a presentarsi con edemi declivi, a livello delle caviglie nei pazienti che si muovono, a livello del sacro nei pazienti allettati.
Sistema cardiovascolareIn presenza di insufficienza cardiaca, la palpazione del polso può rivelare tachicardia con polso alternante. La pressione può essere bassa per insufficienza sistolica. La pressione venosa giugulare è elevata ed è possibile auscultare un terzo tono cardiaco e crepitii polmonari bilaterali grossolani. Può anche associarsi epatomegalia da congestione epatica e ascite.
Esame dell’addomeÈ possibile rilevare un’ipotrofia generalizzata da malassorbimento o da patologia maligna. Dita a bacchetta di tamburo, eritema palmare, contrattura di Dupuytren, ittero, angiomi a stella e ginecomastia sono segni di una patologia epatica. Vene collaterali dilatate sull’addome possono essere secondarie a ipertensione portale o ostruzione della vena cava inferiore; in questo caso è importante determinare la direzione del flusso ematico. Al di sotto dell’ombelico, il flusso ematico tende a invertirsi in caso di ipertensione portale, mentre è centripeta se vi è un’ostruzione della vena cava inferiore. Può essere presente un’organomegalia da carcinoma che può predisporre a una trombosi venosa. Una patologia maligna della pelvi può anche portare a un’ostruzione dell’efflusso venoso.
Arti inferioriVerificare se l’edema sia con o senza fovea. Esaminare le gambe e rilevare se sono morbide e se vi è edema. Confrontare le circonferenze delle cosce e dei polpacci di entrambi gli arti. Un edema unilaterale eritematoso e dolente può essere indicativo di una trombosi venosa profonda.
INDAGINI GENERALI
Analisi delle urine Grave proteinuria con sindrome nefrosica.
FBC WCC ↑ infezione e trombosi venosa profonda. Hb ↓ malassorbimento.
U&E ↑ urea e creatinina ↑ con insufficienza renale.
LFT Alterazioni nelle patologie epatiche.
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Albumina sierica ↓ con sindrome nefrosica, malattia epatica, malassorbimento e malnutrizione.
TFT Ipotiroidismo.
INDAGINI SPECIFICHE
Raccolta delle urine delle 24 ore > 3,5 g di proteine nella sindrome nefrosica.
Biopsia renale Per determinare la causa della sindrome nefrosica negli adulti.
ECG Dilatazione ventricolare e compromissione della funzionalità nell’insufficienza cardiaca.
Biopsia epatica Cirrosi epatica.
Stima del grasso fecale ↑ malassorbimento.
Ecocolordoppler dei vasi profondi della gamba Trombosi venosa profonda della gamba.
Venografia Trombosi venosa profonda delle gambe, ostruzione della vena cava inferiore.
Linfoangiografia Ostruzione linfatica di qualsiasi eziologia.
US o TC pelvi Tumori pelvici.
● La rapida comparsa di un edema a carico di un arto inferiore è fortemente suggestiva di trombosi venosa profonda. È necessario valutare e trattare questa condizione con urgenza per evitare un’embolia polmonare.
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