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ECOGRAFIA NELL’ADDOME ACUTO
NEMI, 25 OTTOBRE 2014
M.C. Bellucci Dipartimento Diagnostica per Immagini
Azienda Ospedaliera Universitaria PERUGIA
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Appendicite 28%
Diverticolite 12%
Occlusione intestinale
Colecistite 5%
Il 10% - 14% dei pazienti che si rivolge al DEA dichiara
un dolore addominale acuto.
Si intende per AA la sintomatologia insorta da almeno
due ore, da meno di 5 giorni.
DOLORE ADDOMINALE ACUTO
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APPENDICITE ACUTA
Situazione molto comune nella popolazione giovanile e non
Ostruzione: adulti - appendicoliti, coproliti
giovani - iperplasia follicoli linfatici
Nei bambini
< 6aa rischio di perforazione è elevato ~ 65-70%
Sospetta
Appendicite
Acuta?
Ecografia
permette al radiologo di valutare l’addome nella sede di elettiva
dolorabilità
TC
Patologia di
interesse
chirurgico?
Dubbi?
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Colon ascendente : struttura non peristaltica , con gas e fluido
Valutazione del m. psoas e vasi iliaci di destra
Identificazione dell’ultima ansa ileale: struttura compressibile con peristalsi
L’appendice normale è al disotto della VIC
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Ecografia : Appendice normale
•Struttura tubulare a fondo cieco •Origina dal ceco, medialmente all’ultima ansa ileale al disotto della vic
•Pareti stratificate, sottili (< 3mm) compressibile, aperistaltica •Diametro < 6 mm in compressione •Distesa da gas/fluido •Non c’è segale vascolare
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Ecografia: Appendice patologica Nel punto di massima dolorabilità: struttura tubulare a “salsicciotto’’ o ‘’a dito di guanto” con pareti stratificate
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•Posizione fissa, non compressibile (compressibile se perforata) •Ispessimento pareti (diametro > 6 mm) •Iperemia della parete al color doppler
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APPENDICOLITA
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LINFONODI NEL MESO PERIAPPENDICOLARE
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La presenza di modeste quantità di fluido in sede peri-appendicolare non è indicativo di perforazione
Appendicite catarrale (entro le 12 h)
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Appendicite flemmonosa
Assume aspetto tubulare stratificato, è distesa da fluido e gas, non compressibile Il mesentere è coivolto nella attività flogistica : iperecogeno, dissociato da fluido .
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Risoluzione spontanea dell’appendicite
Puo’ avvenire entro le 12-48 ore dall’inizio del dolore, caratterizzata da miglioramento della sintomatologia, verosimilmente per il risolversi della ostruzione
Tuttavia se il paziente riferisce altri episodi precedenti l’intervento è consigliabile
Se si opta per un atteggiamento conservativo la recidiva è possibile in circa il 40% dei casi
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A 12- 24 h. dall’inizio dei sintomi il versamento nella regione peri-appendicolare aumenta, il tessuto adiposo omentale è iperecogeno ed assume aspetto a pseudomassa
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La perdita dei contorni e della struttura stratificata della parete indicano la imminente perforazione La patologia diventa di interesse chirurgico
Negli stati avanzati del processo flogistico
L’appendice è coinvolta nel conglomerato infiammatorio e quindi non è riconoscibile .
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La condizione di ileo paralitico adinamico e la ipertrofia del meso sono segni indiretti della verosimile perforazione anche se l’ appendice non è riconoscibile
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Appendicite complicata: Flemmone periappendicolare - Ipertrofia del meso
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Ascesso periappendicolare
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In letteratura viene riportata una notevole variabilità di risultati rispetto alla visualizzazione US dell’appendice Se la clinica è positiva:
1. Perforazione
2. Appendice retrocecale
3. Localizzazione pelvica
4. Malrotazione congenita del colon
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Appendice retrocecale • incidenza 20-60% dei casi • è consigliabile un approccio laterale obliquo sinistro
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Appendice retrocecale
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Nelle condizioni sopra descritte, nei pazienti obesi e nell’anziano paucisintomatico l’esame ecografico negativo va completato con esame TC dell’addome
APPENDICE GANGRENOSA: perforazione e ascesso retroperitoneale; dislocazione dell’appendicolita
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Diagnosi Differenziale con patologie non chirurgiche
•Malattia di Crohn
•Adenomesenterite
•Appendagite epiploica
•Urolitiasi
•Patologia ovarica
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Malattia di Crohn
• L’ esordio acuto del Crohn ileo-cecale puo’ somigliare clinicamente all’appendicite. • Alla US, l’ispessimento dell’ileo >5mm con sottomucosa prevalente, orienta per l’enterite croniana, soprattutto se sono coinvolti altri segmenti.
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La ileite terminale in fase attiva: puo’ coinvolgere l’appendice nel 20- 36% dei casi
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Adenomesenterite
È la seconda causa piu’ comune di dolore in FID nei bambini Patologia benigna autolimitante, si manifesta con febbre e dolore in fid. US: l’esame ecografico fa apprezzare numerosi linfonodi conglomerati centimetrici, spesso ipervascolarizzati. Le anse intestinali sono iperperistaltiche. Comune il riscontro di una minima falda fluida perienterica .
Per la diagnosi è necessario il riscontro ecografico dell’appendice normale
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Adenomesenterite : regolare trasparenza del meso.
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Appendagite epiploica patologia benigna dell’adulto autolimitante. US/TC piccola massa adiposa circoscritta dal peritoneo viscerale
occhio al ring-sign!!
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Patologia ovarica nelle bambine e nelle giovani donne l’esame ecografico deve essere esteso alla pelvi con vescica piena.
torsione ovarica cisti emorragica
Urolitiasi
US: valutazione della pelvi renale per escludere la litiasi ureterale. La negatività dei reperti in presenza di sintomatologia necessita di valutazione con TC senza m. di c.
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Appendicite: US o TC?
•Sono esami complementari • L’ecografia deve essere l’indagine
di primo approccio •TC solo se l’ecografia non è conclusiva
A.Van Randen, W. Lameris A comparison of the accuracy of US and CT in common diagnoses causing acute abdominal pain Eur.Radiol(2011)
Leeuwenburgh; J Stoker MRI features associated with acute appendicitis Eur Radiol (2014)
RMN •Donne in gravidanza con US non conclusiva •Comunque in genere se fattibile per ridurre la dose di radiazioni
E la RMN ???
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Diverticolite Acuta del Sigma
E’ la seconda causa di addome acuto nella popolazione occidentale, la cui incidenza aumenta con l’età.
Localizzata al colon sinistro nel 90% dei casi :1/3 delle diagnosi viene clinicamente persa
Ecografia in urgenza : punto di elettiva dolorabilità accessibile all’ecografista
Imaging in patients with acute abdominal pain J. Stoker; Radiology 2008
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Ecografia Addominale il colon discendente ed il sigma distale sono facilmente riconoscibili all’esame ecografico ponendo la sonda in compressione, lateralmente alla doccia paracolica sinistra e medialmente al m. psoas di sinistra
Il lume colico è normalmente disteso da materiale enterico e gas, il sigma è generalmente contratto. Con sonda ad alta frequenza (5-9 mHz), è riconoscibile lo strato muscolare della parete
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I diverticoli sono estroflessioni sacculari riconoscibili sul margine colico come formazioni rotondeggianti paracentimetriche iperriflettenti se contengono il fecalita.
Diverticolosi del Sigma
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In tal caso la parete del diverticolo costituita da mucosa non è visibile
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Diverticolite US nella sede di elettiva dolorabilità Si apprezza distrettuale e sfumato ispessimento della parete del colon Il mesentere pericolico e l’omento sono diffusamente iperecogeni ed esercitano effetto massa sulla parete , arginando la flogosi e tamponando la imminente perforazione
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Normalmente il diverticolo infiammato tende a drenare il materiale infetto, pus e detriti nel lume colico Nel 25 % dei pazienti la diverticolite si complica
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Ascesso
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Il trattamento è conservativo, ma diventa di interesse chirurgico se il pz non risponde clinicamente alla terapia medica.
La mancata remissione dei sintomi impone la prosecuzione delle indagini con TCMD
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Modified Hinchey Classification of Disease Stage in Patients with Diverticulitis Stage Characteristic 0 Mild clinical diverticulitis 1a Confined pericolic inflammation, no abscess 1b Confined pericolic inflammation with local abscess 2 Pelvic, retroperitoneal, or distant intraperitoneal abscess 3 Generalized purulent peritonitis, no communication with bowel lumen 4 Feculent peritonitis, open communication with bowel lumen
Da: Kaiser AM.: Management of complicate diverticulitis, Am.J.Gastroent.
Classificazione Hinchey : integra l’imaging TCMD con la clinica
Stadio 0 , 1 a- 1b con ascesso < 2cm: trattamento conservativo; terapia medica
Stadio 2 : drenaggio percutaneo (40% recidiva) I pazienti che non rispondono alla terapia medica verranno sottoposti a intervento chirurgico .
TC ed US giocano un ruolo determinante nell’inquadramento diagnostico della diverticolite complicata e nel planning terapeutico La TC viene inoltre pianificata nella DD con il cr. del colon
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Colecistite acuta : criteri clinico-diagnostici Massa/ dolore al fianco destro Leucocitosi e/o febbre Positività dell’imaging
Ecografia: indagine di prima scelta: sens/spec = 81/82%
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COLECISTITE ACUTA
Ecografia : Murphy ecografico+++ aumento diametro longitudinale della colecisti > cm8 riscontro di calcoli e sabbia biliare nel lume pareti ispessite> mm4 fluido pericolecistico
I primi due segni hanno un valore predittivo pos del 92%
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Ecografia Nel lume colecistico: sludge in sede declive, calcoli incuneati in sede infundibolare, membrane di fibrina
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COLECISTITE GANGRENOSA Colpisce più frequentemente: uomini, anziani, diabetici Patogenesi: occlusione del dotto cistico con idrope importante della c. che induce modificazioni ischemiche/necrotiche a livello della parete, piu’ frequenti a livello del fondo
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Ecografia Parete ispessita > 5mm ed irregolari ,anfrattuose, mal differenziabili. Ulcerazioni /fissurazione della parete > ascesso extraparietale Fluido pericolecistico
Il 10-40% delle c. acute si trasforma in c. gangrenosa Il Murphy ecografico puo’ essere assente
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Riscontro di membrane nel lume
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DIAGNOSI ECOGRAFICA
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CLASSIFICAZIONE CLINICO-RADIOLOGICA
Colecistite acuta non complicata :
colecistectomia VL entro le 96 ore
Colecistite acuta complicata :
posticipare la colecistectomia , terapia medica e
drenaggio percutaneo dell’idrope colecistico
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Invaginazione Che cosa è?
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Invaginazione del bambino: 95% idiopatiche secondarie infezioni da virus linfotropici (adenovirus) che inducono iperplasia delle placche del Peyer
Invaginazione dell’adulto: sempre secondarie ORGANICA: neoplasie primitive o metastasi, tumori benigni (polipi peduncolati, lipoma, leiomioma), . in questi casi il trattamento è chirurgico FUNZIONALE: transitoria risolvibile senza un led point documentabile, in genere entero-enteriche ( IBD, celiachia)
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Nell’adulto:
Entero enteriche Ileo coliche Colo coliche
39%
38%
Nel pz. pediatrico sono perlopiu’ ileocoliche
23%
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La semeiotica ecografica della invaginazione dell’adulto è sovrapponibile a quella del bambino L’aspetto ‘’a target ‘’si ripropone nelle immagini assiali TCMD ed RM