長州総合医・家庭医ジャーナルクラブ家庭医療専門医プログラムレクチャー

“糖尿病　今日から始める　行動変容” American Family Physician　2017;96:362

”Diabetes Self-Management: Facilitating Lifestyle Change”

2017年11月21日

長州総合医・家庭医

養成プログラム

山口県立総合医療センター

横田

こんな場面であなたならどうしますか？

•  60歳代女性　２型糖尿病•  HbA1cが上昇傾向•  「ご飯をついつい食べ過ぎてしまう。•  間食もしてしまう。•  運動しなきゃいけないと分かっちゃいるけど、なかなか続けられない。」

あなたの対応は？

A:「じゃあお薬を増やしましょう。」B：「食品交換表で1400kcal/日を守るようにしてください。運動は毎日20分以上行いましょう。」C:「食事と運動のことについてもう少し詳しく教えてもらえますか？」

家庭医療専門医研修での位置付け

Ⅱ　一般的な疾患・病態に対する適切なマネジメント⑽[4]糖代謝異常（糖尿病、・・・）家庭医療専攻医研修手帳第２版p.12

Ⅳ　プライマリ・ケアの価値観に基づくジェネラリストアプローチ⑷医師患者関係と継続ケア継続的に診療することにより患者医師関係を強化し、なんらかの行動変容をもたらした事例など家庭医療専攻医研修手帳第２版p.16

重要ポイント

健康的な食事をとり、運動量を増やすことにより、糖尿病の発症を予防したり、遅らせることができる

糖尿病予備軍prediabetes、糖尿病の患者は

体重を５〜７％減らすこと、週150分の中等度の運動を行うことをガイドラインで推奨

プライマリ・ケアの現場で行動変容の継続を

評価して、促すテクニックが重要となる。

外来では患者さんが行動を変える心の準備を

評価して、少しずつ支援していく。

行動開始へ近づくためには、重要度と自信度に注目すると効果的

長期目標は、具体的な短期ゴール、実現可能な行動目標に分けると良い。

生活習慣の目標は患者の好みに合わせて調整し、小さい段階ごとに自信をつけながら、進めていくと良い。

糖尿病に関連した態度、期待、QOL、精神的要因の良い面、悪い面をスクリーニングすることで、成功しやすくなる。

フォローアップの外来で

– 患者がモニターした目標達成度を振り返る

– 励まし、自信を深める

– うまくいかなかったこと、きっかけ、障壁を振り返る

– プランをどのように変更するか交渉する

生活習慣改善の効果

Diabetes Prevention Program

•  大規模多施設ランダム化比較試験•  Prediabetes≒糖尿病予備軍•  集中的な生活習慣改善の介入•  糖尿病の発症を4年遅らせた•  10年間での糖尿病発症率を34%減少

020406080

100

コントロール 介入群

10年間の糖尿病発症率

ーLancet2009;374:2054

Look AHEAD

•  多施設ランダム化比較試験•  ２型糖尿病•  集中的な生活習慣改善の介入•  5%以上減量•  血糖コントロール改善•  血糖降下薬の必要性を減らした

ーJAMA2012;308:2489

Diabetes Prevention ProgramLook AHEAD研究のカリキュラム

モデル

•  個人に合わせた生活指導•  動機を高める•  個人•  グループ

目標設定

•  長期のゴールを小さな日、週単位の目標に分ける

•  経過を追う•  宿題

知識

•  食品成分表•  食品のラベルの読み方•  運動の基本（頻度、強度、時間、種類）•  運動時の安全性

自己モニタリング

•  体重測定•  食べ物の量•  運動時の心拍数・主観的強度

健康に良くない食事を減らす

•  食事の回数を減らす•  １回量を減らす•  健康的な食事、調理法にかえる•  配食サービスも

外食の調整

•  事前に計画•  きっかけをコントロール•  健康的なメニューを選ぶ

運動の優先づけ、計画

•  早歩きなどの運動•  生活に運動を取り入れる– エレベーターの代わりに階段を使う

誘因をコントロール

•  不健康な行動につながるきっかけを減らすように環境を調整

•  食事の場所や時間を決める

社会的な誘因をコントロール

•  食べ過ぎてしまう世間の誘惑に立ち向かう•  健康的な活動につながる人との交流を持つ•  宴会、休暇での具体的な対策を練る

問題解決力を高める

•  誘因を探る（環境、社会、思考、感情）•  問題に関連したイベントの連鎖を書き出す•  問題解決方法をブレインストーミング•  選ぶ•  計画する•  やってみる

否定的な感情をコントロール

•  自責的な思考パターンに気づき、前向きな思考で立ち向かう

失敗は成功のもと

•  誘因と反応を分析•  作戦を立てる

ストレスに対応

•  早めにストレスに気づく•  呼吸法（腹式呼吸でゆっくり長く吐く）•  リラックス法•  運動

モチベーションを保つ

•  変化をつける•  新しい目標を立てる•  仲間で仲良く競う•  社会的サポートを探す•  取り組む理由を振り返る・共有する•  これまでにうまくいったことを思い出す

生活習慣改善のステージ

前熟考期Precontemplation stage

•  行動：変えるつもりがない•  医師の外来での目標：考えてもらうようにする•  コツ：– 患者に話すよう促す

•  「以前に考えてみたことがありますか？」•  「どうしたら、考えてみようと思えそうですか？」

– 患者の自律性を強調•  「あなたの健康が心配です。もちろんあなた自身が決めることです。もし変えようと思った時はお手伝いします。」

– 重要度と自信度を評価

熟考期Contemplation stage

•  行動：変えようかと考えている•  医師の外来での目標：変化の準備を促す•  コツ：– 会話を続ける

•  「友達や家族はどうやって行動を変えましたか？」•  「地域での活動のリストをお渡ししましょうか？」•  「減量の方法を比べた新しい情報がありますよ。」

– 重要度と自信度を評価

準備期Preparation stage

•  行動：変えようと準備している（ダイエットについて本を読む、ジムについて友人に聞くなど）

•  医師の外来での目標：行動を促す•  コツ– 準備していることを褒める– 選択肢について話し合う– 最初のゴールと行動目標を立てることを支援– 開始日を決める

行動期Action stage

•  行動：行動変容を始めた•  医師の外来での目標：行動変容を続ける•  コツ：– 全ての努力を褒める– １、２個の具体的な行動を促す– 障壁となることを予測する

維持期Maintenance stage

•  行動：行動変容を続けるよう努力•  医師の外来での目標：行動変容を続ける•  コツ：– 全ての努力を褒める– １、２個の具体的な行動を促す– 障壁、うまくいかない時への対処を支援– 行動を変えて良かったことを聞く（服がゆるくなった、仕事で動きやすくなった、疲れにくくなった等）

同一化期Identification stage

•  行動：日常のルーチンとして取り込まれる（無意識、逆戻りする誘因がほとんどない）

•  医師の外来での目標：行動変容を続ける•  コツ：全ての努力を褒める

前熟考期・熟考期→重要度と自信度の評価

重要度

高い

高い重要度、低い自信度

高い重要度、高い自信度

低い

低い重要度、低い自信度

低い重要度、高い自信度

　　　　　低い 　　　　　　　高い

　　　　　　　　　　　　　　　　自信度

重要度

高い

高い重要度、低い自信度

高い重要度、高い自信度

低い

低い重要度、低い自信度

低い重要度、高い自信度

　　　　　低い 　　　　　　　高い

　　　　　　　　　　　　　　　　自信度

前熟考期・熟考期→重要度と自信度の評価

高い重要度、高い自信度

•  患者：体重を減らすことは大事なことだし、今回できる自信もあります。

•  コツ：行動変容の準備ができている。

重要度

高い

高い重要度、低い自信度

高い重要度、高い自信度

低い

低い重要度、低い自信度

低い重要度、高い自信度

　　　　　低い 　　　　　　　高い

　　　　　　　　　　　　　　　　自信度

前熟考期・熟考期→重要度と自信度の評価

高い重要度、低い自信度

•  患者：嫌になっちゃいます。体重を減らさなきゃいけないけどできません。何度やろうとしてもいつも失敗しちゃいます。

•  コツ：行動変容の重要性を強調してもストレスを増すだけ。かわりに自信を高める方法を使う。（過去の小さな成功を振り返る、小さい段階ごとに分けることを勧める）

重要度

高い

高い重要度、低い自信度

高い重要度、高い自信度

低い

低い重要度、低い自信度

低い重要度、高い自信度

　　　　　低い 　　　　　　　高い

　　　　　　　　　　　　　　　　自信度

前熟考期・熟考期→重要度と自信度の評価

低い重要度、高い自信度

•  患者：そう、その気になれば体重なんて減らせますよ。なんで減らさなきゃいけないんですか？気にしてませんし、関係ないですよ。

•  コツ：反論するよりも、懐疑的な患者がどのような見方をしているかを知ろうとする方が良い。重要度を徐々に上げるテクニックを使う（自律性を尊重、許可を得て利益を話し合う）。

重要度

高い

高い重要度、低い自信度

高い重要度、高い自信度

低い

低い重要度、低い自信度

低い重要度、高い自信度

　　　　　低い 　　　　　　　高い

　　　　　　　　　　　　　　　　自信度

前熟考期・熟考期→重要度と自信度の評価

低い重要度、低い自信度

•  患者：体重なんか減らせる訳がないし、そのつもりもありません。そんなことはどうでもいいです。

•  コツ：行動変容を促してもケンカになるだけ。まずは重要度を徐々に上げるテクニックから始める（自律性を尊重、許可を得て利益を話し合う）。聞く耳を持つようになったら、自信度を高める。

重要度

高い

高い重要度、低い自信度患者：嫌になっちゃいます。体重を減らさなきゃいけないけどできません。何度

やろうとしてもいつも失敗しちゃいます。コツ：行動変容の重要性を強調してもストレスを増すだけ。かわりに自信を高める方法を使う。（過去の小さな成功を振り返る、小さい段階ごとに分けることを勧める）

高い重要度、高い自信度患者：体重を減らすことは大事なことだし、今回できる自信もあります。コツ：行動変容の準備ができている。

低い

低い重要度、低い自信度患者：体重なんか減らせる訳がないし、そのつもりもありません。そんなことはど

うでもいいです。コツ：行動変容を促してもケンカになるだけ。まずは重要度を徐々に上げるテクニックから始める（自律性を尊重、許可を得て利益を話し合う）。聞く耳を持つようになったら、自信度を高める。

低い重要度、高い自信度患者：そう、その気になれば体重なんて減らせますよ。なんで減らさなきゃいけない

んですか？気にしてませんし、関係ないですよ。コツ：反論するよりも、懐疑的な患者がどのような見方をしているかを知ろうとする方が良い。重要度を徐々に上げるテクニックを使う（自律性を尊重、許可を得て

利益を話し合う）。

　　　　　低い 　　　　　　　高い

　　　　　　　　　　　　　　　　自信度

前熟考期・熟考期→重要度と自信度の評価

行動変容を考えている患者の重要度と自信度を高めるコツ

重要度を高めるコツ

重要度がとても低いときは、自律性を強調しよう

「もちろん、どうするかを決めるのはあなた自身ですし、そうあるべきです。私の仕事は無理やりあなたを説得させることではありません。でも、あなたの健康にとって大切なことを理解していただくように努めることは私の仕事です。そういった大切なことをお話ししても良いでしょうか？」

重要度がとても低いときは、情報提供の許可を得て、

外来ごとにメッセージを変えよう

「運動量をちょっと増やすことの利点について新しい情報をお話しできればと思っています。興味はありますか？」

患者をより理解するために葛藤を知ろう患者が防御的になるので対立は避けよう

「あなたは以前に取り組もうと思ったことがあったんですね。でも、人からああしろ、こうしろ、と言われるのは好きではないんですね。」

行動変容への障壁を見つけよう

「運動量を増やそうとした時に、どういったことが問題になると思いますか？」

障壁に対する解決策をブレインストーミング

「以前、数週間運動をしたのですが、時間がないため、やめられたことがありましたね。もっと短い時間の運動を週２回から始めるとしたら、習慣にすることはできそうでしょうか？どうすると良さそうでしょうか？」

患者が心配していることに触れよう

「人前で運動するのが嫌いということでしたら、他の方法で運動量を増やせる方法を考えてみませんか？」

賛否両論を話そう；変えないこと、変えることの

利点と対価を患者に挙げてもらおう；変えないことの利点から始めることで

患者を乗り気にしよう；要約して患者に結論をまとめてもらおう

「今までに数回、あなたの食生活を変えることについて話し合ってきました。確かに今の食生活を変えるのが難しい理由が色々とあると思います。それを教えてもらっても良いですか。」

将来もしこうだったら、と仮定しよう

「あなたは食生活を変える自信があまりないということなんですね。もし仮にあなたが食生活を変えることができたと想像してみましょう。そうしたら1年後にあなたはどんな風に感じると思いますか？」

自信度を高めるコツ

過去の試みを失敗と捉えるのではなく、学ぶことができる「成功のもと」と見ることができるように促そう

「ほとんどの人は減量に何回も挑戦して、うまくいかなかったことから学んで最終的にうまくいきます。成功というのは、何がうまくいって、何がうまくいかないか、以前の試みから学ぶことです。あなた自身が取り組んだことについて、うまくいったこと、うまくいかなかったことからどう学んだかを話し合いましょう。」

過去の行動変容を振り返り、うまくいった点について褒めよう

「以前にやってみたことがありますか？どれくらいの間、続けられましたか？どうやってそんなに長く続けることができたのですか？どんないいことに気づきましたか？今、どうやるとうまくいくと思いますか？以前にうまくいった、他のことについて教えてください。」

困難を予想しよう；前回うまくいかなかったきっかけを聞こう；きっかけを予想して解決策を立てることで

失敗パターンを防ぐ方法を挙げよう

「前に頑張っていたのがうまくいかなくなったのは何がきっかけだったと思いますか？今後その障壁にどう対応したらうまくいくと思いますか？」

過去の経験と好みに基づいた小さく、簡単なステップを選ぶよう患者に指導；もし非現実的な高い目標を立てたときは、

批判せずに自信を確かめよう

「今週から毎朝5時に起きて90分運動するということですが、自信はどのくらいありますか？」もしあまり自信がなければ：「今週からできるという自信を高めるために、目標をどう調整したら良さそうですか？」

生活習慣アクションプランの例

生活習慣アクションプランの例

例 私のプラン

行動 身体を動かす

どうやって 犬の散歩に行く

どのくらい 20分間

頻度 週３回

いつ 仕事の前に

できない場合 雨・雪

どうやって達成するか 平日は毎日行こうとする

できる自信はどのくらい？（1つを◯で囲む）

全く自信なし　非常に自信あり0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

全く自信なし　非常に自信あり0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

どうやって記録するか スマホのアプリ

行動変容を続けるためのスキル

きっかけをコントロール

•  行動目標：食事・運動のきっかけとなる環境、交流を認識して、変えていく

•  アクション：

•  リストを準備して買い物する•  家では食べる場所を一箇所に決める•  家の部屋で運動するきっかけを作る•  社会生活に運動を加える

きっかけをコントロール

•  例えば・・・•  家を見渡して、視界に入る高カロリーの食べ物を果物に置き換える

•  階段を上がるたびに何かものを持っていき、階段の下にある荷物を片付ける

•  運動用具（運動靴、マット、自転車）を目につくところに置く

•  カレンダーのリマインダーに運動の予定を入れる

問題解決

•  行動目標：問題解決型アプローチで障壁を乗り越える

•  アクション：

•  振り返る•  アイディアを出す•  選ぶ•  計画する•  やってみて、•  次につなげる

問題解決

•  例えば・・・•  振り返る：夕食の後に歩くつもりだったけど、一緒に歩く友達がキャンセルした。娘が映画を観てて、かわりに一緒に観てしまった。

•  アイディアを出す：一人で歩く時はpodcastを聴けばいい。それか、娘と一緒に歩くように誘って、その後に映画を観ればいい。

•  選ぶ：選択肢から•  計画する：友達がキャンセルするときは代わりにこうしよう。

•  やってみて次につなげる：うまくいったらいいな！でも、ダメだったら、またアイディアを考えよう。

認知を変える

•  行動目標：よくある否定的な考え方に対応•  アクション：

•  「全か無か」の思考、言い訳、他者との競争、自責的な考えを認識する

•  思考を一旦やめて、現実を分析することで、パターンを変える

認知を変える

•  例えば・・・•  「食べ過ぎちゃった。やっちゃいけないと分かっていたのに。もうダメだ。」と考えている時

•  否定的な思考に気づいて、意識して「ストップ」をかけて、現実的に評価する

•  「今週は１ヶ月前よりはずっと頑張ってるな。•  今回はどうして食べ過ぎたのかな？•  次にどうつなげたらいいかな？」

再発を防ぐ

•  行動目標：うまくいかなくなる状況を予測して、また続けられるようにする

•  アクション：

•  以前うまくいかなかった時のきっかけを把握•  きっかけになりそうなことに対して予め対策•  うまくいかなくても失敗と考えないようにする•  きっかけにどう対応するか問題解決

マンネリ化を防ぐ

•  行動目標：モチベーションを保つために、運動・食事の内容を変える

•  アクション：

•  １ヶ月ごとに運動の一部に変化をつける•  料理教室に通う

ストレスにうまく付き合う

•  行動目標：ストレスを和らげる方法を学ぶ•  アクション：

•  ストレスを防ぐために、ノーと言う、助けを求める、現実的なゴールを設定する、問題を解決、整理する、計画する、優先順位をつける

•  避けられないストレスには、原因を認識する、休みをとる、落ち着く方法をとる、リラックスする、瞑想する、マインドフルネスを実践する、運動する、社会的サポートを使う

社会的サポート

•  行動目標：行動変容へのサポートを強める•  アクション：

•  新しい活動に他人を巻き込む•  行動変容につながる交流を新たにつくる•  自信や成功に悪影響を及ぼす家族や友人に対応する

衝動に対応する

•  行動目標：衝動が増していくことを認識して、行動をとる

•  アクション：

•  困難な状況から立ち去る•  逃げにくい環境を避けるか、きっぱりと断る•  スキル・自信がつく過程の維持期の初期には衝動への対応が重要

重要ポイント

•  健康的な食事をとり、運動量を増やすことにより、糖尿病の発症を予防したり、遅らせることができる

•  糖尿病予備軍prediabetes、糖尿病の患者は体重を５〜７％減らすこと、週150分の中等度の運動を行うことをガイドラインで推奨

•  プライマリ・ケアの現場で行動変容の継続を評価して、促すテクニックが重要となる。

重要ポイント

•  外来では患者さんが行動を変える心の準備を評価して、少しずつ支援していく。

•  行動開始へ近づくためには、重要度と自信度に注目すると効果的

•  長期目標は、具体的な短期ゴール、実現可能な行動目標に分けると良い。

•  生活習慣の目標は患者の好みに合わせて調整し、小さい段階ごとに自信をつけながら、進めていくと良い。

重要ポイント

•  フォローアップの外来で

– 患者がモニターした目標達成度を振り返る

– 励まし、自信を深める

– うまくいかなかったこと、きっかけ、障壁を振り返る

– プランをどのように変更するか交渉する