アメリカ合衆国の家庭医療： 歴史、教育および実践

Family Medicine in the United States: history, education

and the practice.

ジョン J フライ III MD

ウィスコンシン州・マディソン John J. Frey III MD

Madison, Wisconsin

一般医療に何が起こったのか? What happened to general practice?

1950年代の専門化の流れは一般医の減尐につながった Increased specialization in the 1950’s led to decrease

number of generalists

専門医は追加研修を受けた Specialists had extra training

一般医の威信の喪失 Loss of prestige for G.P’s

収入の喪失(手術・処置) Loss of income (surgery, procedures)

ヘルスシステムにおける中核的役割の喪失 Loss of role as center of health system

医学教育が1960年代に変化 Medical education changed in the 1960’s

病院が教育を支配 The hospital dominated education

技術の重視 Emphasis on technology

研究の新領域 New areas of research

学生数増加へのプレッシャーはあったが、専門学科の分布についての考慮は不在 Pressure

to expand number of students but no requirement to create the right mix of specialties

大学における一般医療についての学部の不在 No academic departments of general practice

なぜ家庭医療なのか? Why family medicine?

地域社会は医者を必要としている(地方でも都会でも) Communities demanded doctors (rural and urban)

患者は医療への入口を失った (主治医) Patients

lost the entry point to care (the primary physician)

専門化が断片的な治療を引き起こした Specialism caused fragmented care

メディカルスクールが地域ニーズに対応するよう促す、選出議員による政治的圧力 Political

pressure from elected officials toward medical schools to respond to community

needs

必要不可欠な組織的要素 Essential organizational components

一般医のための労働組合 A trade union for general practice

米国家庭医療学会 The American Academy of Family Physicians

体系化された教育システム A system of organized education

レジデンシーディレクター連合会 The Association of Residency

Directors

認証機関(認定) A certifying body (accreditation)

米国家庭医認定委員会 The American Board of Family Medicine

学術団体 An organization of academics

家庭医療学教育者協会 The Society of Teachers of Family Medicine

一般医療 VS 家庭医療 General practice vs. family medicine

系統だった研修の不在 No organized training

病院ベース Hospital based

行動科学の研修がない No training in behavioral sciences

治癒的のみ Curative only 生涯教育の義務付けが無い No

requirements for continuing education

個人に重点 Emphasis on individual

卒後3年間の研修 3 years post graduate

コミュニティーベース Community based

家族と個人システムについての研修 Training in family and

individual systems

予防を含む Includes preventive

6年毎に認定 Certification every

six years

家族と社会システムに重点 Emphasis on family and social

systems

家庭医療の成功 Family Medicine was successful

毎年レジデンシー研修から2700人の卒業生を輩出 2700 graduates from residency training each

year.

113の大学の学科と2つの講座 113

University Departments and 2 Divisions.

全国に85,000人の家庭医 85,000 family doctors

nationwide.

全米3番目の規模を誇る医学会 3rd Largest Physician Professional Organization.

アメリカの家庭医 2009 Practicing US Family Physicians 2009

36%女性、平均年齢47歳 36% women, mean age is 47

83%が直接患者の治療にあたり、7%が教育にあたっている 83% direct patient care, 7% teaching

22%が小さな町や地方、70%は都会で開業 22% in small town/rural,

70% metropolitan

25%が一人あるいは二人での開業 25% solo or two person practice

23%が自分で開業、43%は雇用されている 23% own their practice,

43% employed

64%が 何らかの給与体系下にある 64% on some salary arrangement

病院での業務を行っているのは50%未満 <50% do hospital work

家庭医の診療タイプ分布

プライマリケア医療従事者不足地域（郡別） 2008

プライマリケア医療従事者不足地域

家庭医を除いた場合（郡別） 2008

家庭医はどこで働いているのか? Where do family doctors work?

家庭医の1週間当たりの診察: Where do family doctors see patients each week:

クリニック・診療所で診察された患者: 84.9

Patients seen in the office

病院で診察された患者: 8.1 Patients seen in the hospital

介護施設で診察された患者: 2.4 Patients seen in nursing home

往診: 0.6 House calls

家庭医の活動プロフィール Profile of activities of family doctors

家庭医と産科医療 Family doctors and obstetrics

最も一般的な診断分類 Most common diagnostic groups

診断分類 Top 25 Top 25 diagnoses

クリニック・診療所で行われた処置 Procedures done in office

21世紀には… In the 21st Century

50年前に家庭医療学を形成した要素がまだ残っている The factors that created family medicine 50 years ago still persist

治療の断片化・現代医療の迷路における指針、信頼できる主治医の必要性 Fragmentation of care, need for a guide in

the labyrinth of modern medicine, a personal physician who is trustworthy

家庭医の慢性疾患管理や予防への責任が大きくなっている The responsibility of family doctors for chronic disease management and

prevention is greater

治療経費が劇的に上昇する一方で、治療の質は上がっていない The cost of care has risen dramatically while the quality of care has not

医師収入格差の変遷

専門医収入と卒後医学教育の拡大

家庭医の研修医1年目のうちアメリカの卒業生が占める割合Number of positions filled with US

graduates

今後の課題: 教育 Challenges: education

メディカルスクールの学費の上昇 Cost of medical

school is rising

診療はコミュニティーで、教育は病院で Patient

care is in community, education is in the hospitals

医学生が人より技術に関心を持っている Students more interested in technology than people

医学生はチーム診療を習わない Medical students don’t

learn team care

ユビキタス社会(誰もが常につながっている) The ubiquitous society (everyone is linked all the time)

今後の課題: 診療 Challenges: patient care

専門治療は必ずしも最善の治療でない(質はそのままで、より高価になる) Specialty care is not

necessarily the best care (more expensive without increase in quality)

患者はシステムを通じて指針と指導を必要としている。 Patients need a guide and a coach through the system.

情報（インターネット）へのアクセスは治療を改善するが、要らぬ問題を生むこともある Access to information (the Internet) can improve care or create unnecessary problems

今後の課題: 社会 Challenges: society

ジェネラリズムにどのような価値が置かれるか？ What value is placed on generalism?

保険に未加入の患者に対する責任の不在 No

responsibility for uninsured

アメリカの人口が高齢化 US population is aging

人種、社会経済的地位、場所に基づく格差Disparities based on race, socioeconomic status and location

ヘルスケアのコストの継続的上昇 Cost of health care

continues to rise

雇用主が健康保険を提供していない – 古典モデルの崩壊 Employers are not offering health insurance – the old

model is disappearing

楽観視できる理由 Causes for optimism :

他国は良く訓練された家庭医の必要性を理解している The rest of the world understands the need for well trained

family doctors.

政府は予算内でやりくりしなければならない Governments have to live within their budgets

学生はコミュニティサービスへの強い信念を依然として持っている Students still have a strong belief in

community service

ある時点から、より多くのお金はより良い治療を生まなくなり、ただコストだけが増えるだけ After a point, more money does not produce better care, just more costs.