Prise en charge paramédicale

d’un patient sous ECMO

N. Cornillet, M. Evain, M. Gloanec, P. Rouault, F. Schvan, S. Saadallah, E. Flécher et P. Seguin

INTRODUCTION

L’équipe de chirurgiens cardiaque et thoracique du CHU de Rennes implante des Extra Corporel Membrane Oxygénation (ECMO) depuis 2004. Le patient est alors hospitalisé en réanimation cardio-vasculaire, en réanimation chirurgicale ou médicale.

Le suivi et la surveillance du patient sont réalisés en commun accord avec l’équipe des médecins anesthésistes-réanimateurs et l’équipe chirur-gicale. Ensemble, les différents paramètres nécessaires au bon fonctionne-ment de l’ECMO sont prescrits. Le perfusionniste effectue les branchements et règle les débits de l’ECMO selon les prescriptions médicales.

Les infi rmiers et les aides-soignantes surveillent en continu les paramètres du patient et l’effi cience de la machine.

La surveillance spécifi que de l’ECMO s’inscrit dans le cadre plus général de la prise en charge d’un patient dans un service de réanimation.

PRÉPARATION DE LA CHAMBRE

La durée de séjour d’un patient sous ECMO est éminemment varia-ble de quelques heures (décès précoce) à plusieurs semaines. Le choix de la chambre dans laquelle il sera accueilli est donc primordial. Il est

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i mportant de choisir la plus spacieuse possible en fonction des disponibi-lités du service, et ceci pour plusieurs raisons :

l’ECMO en elle-même est assez encombrante et il est nécessaire que le −personnel puisse se déplacer facilement dans la chambre ;d’autres matériels volumineux peuvent être associés à l’ECMO : (contre- −pulsion par ballon intra-aortique, hémodiafi ltration…) ;la famille va progressivement investir les lieux en apportant des objets −personnels nécessaires au bien-être psychologique du patient.

Le choix du matelas s’avère lui aussi très important. Il convient d’équiper d’emblée le lit d’un matelas adapté au confort du patient car les changements ultérieurs seront toujours diffi ciles. Dans ce cadre, le choix d’emblée d’un matelas à air dans l’objectif d’éviter des lésions cutanées peut s’avérer judicieux. En effet, le patient doit rester allongé en décubitus dorsal jusqu’à l’ablation de l’ECMO.

Le reste de la chambre est aménagé avec les équipements standards de réanimation (respirateur, scope…).

La technicité ne doit pas primer sur l’importance de l’accueil du patient et de sa famille que nous souhaitons traiter en préambule.

ACCUEIL DU PATIENT ET DE SA FAMILLE EN RÉANIMATION

Il existe deux cas de fi gure : une situation dite « programmée ». La pose de l’ECMO est prévue en −préopératoire avant l’acte chirurgical. Dans ce cas, le praticien accueille le patient et la famille en amont pour expliquer à la fois la nécessité, le risque et le principe de la chirurgie ainsi que les suites opératoires. Une relation de confi ance avec l’équipe s’instaure. Le stress, l’anxiété et l’angoisse diminuent. Dans la phase de soins postopératoire, les équipes médicales et paramédicales doivent rester à l’écoute des souffrances de la famille et du patient dès qu’il existe une possibilité d’échange (levée de sédation et extubation) ;la situation la plus fréquente est celle de l’urgence. C’est une situation −anxiogène, source de stress important, de grandes incompréhensions, de peurs et d’angoisses. Elle peut entraîner nuits blanches et perturbations du rythme familial. Dans ce cas, l’équipe soignante se doit d’accueillir la famille au calme. Le professionnalisme prend alors tout son sens et une grande rigueur d’organisation est nécessaire pour prétendre à une

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prise en charge optimale du patient et de sa famille ; le patient étant le plus souvent maintenu à la phase initiale en coma artifi ciel.

Le mot « ACCUEIL » prend toute sa signifi cation, son sens. L’implan-tation d’une assistance circulatoire mécanique de type ECMO sous-entend la prise en charge d’un malade dans un état grave au pronostic réservé et dont le devenir est très incertain. Il est impératif qu’il n’y ait pas de non-dit, de défaut de compréhension. Dans ce contexte, l’information est essentielle et l’accueil des proches doit être réalisé avec professionna-lisme. Son déroulement commence par un questionnement de l’entou-rage, tant il importe d’éviter les incompréhensions éventuelles. Les choses ainsi défi nies, l’entretien est conduit de manière à éviter toute équivoque dans la compréhension de la situation de l’urgence, et, par conséquent, de la pathologie. L’équipe précise ainsi la prise en charge en réanimation, l’urgence, l’ECMO, et tous les risques encourus à court, moyen et long termes. Par la suite, il y a l’accompagnement à la chambre et fréquem-ment de nouvelles questions apparaissent. C’est dans ces moments qu’une autre relation de confi ance doit s’instaurer. Jour après jour, l’infi rmier(e) et/ou l’aide-soignant(e) aura le souci de recevoir la famille, et de propo-ser des entretiens réguliers avec l’équipe médicale. L’équipe paramédicale veillera à ce que la famille ne s’épuise pas. Les différents entretiens sont notés dans le dossier de soin du patient.

Les équipes soignantes peuvent s’appuyer sur l’aide d’un psychologue dont la mission est double : aider, écouter, accompagner les familles et le patient lorsque la communication est possible (pendant mais aussi après la sortie du patient du service) et être présent au sein de l’équipe soi-gnante car certaines prises en charge amènent à discussion et peuvent être diffi ciles à vivre. Plus rarement, un psychiatre ou une infi rmière spécialisée en psychiatrie peuvent être sollicité par les services.

Ainsi l’accueil n’est pas un soin dit technique mais reste prépon-dérant quelle que soit la situation. C’est une partie intégrante du rôle propre des équipes paramédicales. Le choc de l’hospitalisation peut être vécu comme un drame, la prise en charge de l’aspect psychologique est donc indispensable.

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ACCUEIL DU PATIENT EN RÉANIMATION

Que l’ECMO soit implantée en urgence ou « programmée », la prise en charge du patient à son arrivée en réanimation s’organise de la même façon.

Il s’agit d’un patient en défaillance cardio-respiratoire, voire en défaillance multiviscérale (foie, rein…) et donc très lourdement équipé (« technicage » invasif) :

cathéter de Swan-Ganz et/ou cathéter veineux central (CVC) le plus −souvent multilumière en site jugulaire interne, sous clavier ou fémorale et/ou cathéter de dialyse ;cathéter artériel (CA) le plus souvent en radial ; −voie(s) veineuse(s) périphérique(s) ; −drains thoraciques (péricardique, rétro sternal, pleuraux en postopératoire −de chirurgie cardiaque),pace maker (postopératoire de chirurgie cardiaque) ; −sonde d’intubation ; −sonde gastrique ; −sonde urinaire. −

Par ailleurs, les traitements médicamenteux sont également complexes : catécholamines, anticoagulants, insuline, sédation, antalgiques…

Rôle du médecin :prescriptions standard ; −réglages du respirateur ; −paramètres de l’ECMO, de l’hémodiafi ltration… −

Rôle de l’infi rmière (IDE) :installer rigoureusement le patient avec le médecin, l’aide-soignante et −le perfusionniste ;allumer le scope et connecter les électrodes au scope ; −brancher la ligne artérielle et la saturation pulsée en oxygène ; −brancher la ligne du CVC (et/ou Swan-Ganz) ; −effectuer les prélèvements sanguins (gaz du sang, lactate artériel, iono- −gramme sanguin, numération formule sanguine, coagulation complète, bilan hépatique si prescrit) ;faire un ECG ; −prévoir une radio pulmonaire ; −noter la première surveillance. −

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Rôle de l’aide-soignante (AS) :aider l’IDE, le médecin et le perfusionniste pour l’installation du −patient ;fi xer les canules de l’ECMO sur le lit ; −attacher les 4 membres du patient en apportant une attention parti- −culière au membre inférieur si l’ECMO est implantée en fémoral. En effet, il est impératif de maintenir le membre inférieur en rectitude afi n d’éviter la plicature des canules ;fi xer le pacemaker (électrodes épicardiques après chirurgie cardiaque) −sur le lit ;mettre les drains en aspiration ainsi que la sonde gastrique ; −noter la diurèse (quantité, aspect, coloration, hématurie…) ; −noter la température. −

Rôle du perfusionniste :aider l’IDE, le médecin et l’AS pour l’installation du patient ; −brancher la console ECMO sur prise de secteur (impérativement une −prise à onduleur ++) ;vérifi er la non plicature des lignes artérielle et veineuse, sans oublier la −ligne de reperfusion du membre inférieur, si l’ECMO est implantée en périphérique ;régler les paramètres de la console à partir de la prescription médicale ; −le perfusionniste, vérifi e que l’IDE et L’AS connaissent le fonction- −nement de l’ECMO, l’absence d’appréhension et, au besoin, fournit des explications itératives. Elles laissent leurs coordonnées afi n d’être joignables facilement en cas de problème.

SURVEILLANCE DU PATIENT

Le rythme de surveillance est prescrit médicalement. Habituellement toutes les demi-heures pendant au moins trois heures, puis toutes les heures jusqu’à l’extubation du patient, puis toutes les deux heures.

SURVEILLANCE STANDARD

Pouls, pression artérielle (quand possible), pression veineuse centrale (PAP, PAPO, si Swan), saturation en oxygène, drains, diurèse, respirateur, débit cardiaque, index cardiaque, pousse-seringues électriques…

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SURVEILLANCE SPÉCIFIQUE ECMO

Rôle de l’infi rmière (IDE)Une particularité importante est à connaître : le patient peut présenter uniquement une pression artérielle moyenne s’il n’y a pas d’éjection car-diaque propre du patient. Dans ce cas, le scope affi che une ligne droite continue ; il s’agit d’une pression continue générée par l’ECMO par rapport à la pression pulsée normale chez l’homme.

Si possible, peser le patient tous les jours.Membre inférieur (si ECMO fémorale) : coloration, chaleur, − � capil-laire, sensibilité et mobilité des orteils (si le patient est conscient), mollet souple ou non.Saignements au niveau du pansement (fréquents) : orifi ces des canules −artérielle et veineuse.Vérifi er la non plicature des canules : la bonne disposition des lignes −externes entre le patient et la console doit être dans l’axe du patient, sans coudure.Dispositif ECMO (Cf. schéma simplifi é ci-dessous). Toujours avoir à −proximité le numéro du médecin et du perfusionniste.

Tête centrifuge

Oxygénateur

Rotaflow®

Sechrist

+Veine fémorale Air

Artère fémorale

O2

Vérifi er les branchements et sécurité : �prise électrique sur onduleur ;•

interrupteur à l’arrière sur « On » (ECMO de marque MAQUET) ;•

à l’avant, témoins de batteries (en cours de charge, pleine charge) ;•

connexions entre la turbine et la console ;•

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présence de la manivelle de secours en cas d’arrêt brutal de la pompe • et pas de relais de la batterie ;présence de deux clamps à tuyaux et de pâte ultrasonique.•

Vérifi er, à l’aide d’une lampe électrique, l’absence de caillots de sang �(rouge foncé) ou de fi brine (blanc) dans l’oxygénateur et le long des tuyaux. En cas de présence de caillots, prévenir le réanimateur et le perfusionniste qui changera éventuellement l’oxygénateur. La présence d’une mousse rosée ou jaunâtre dans les tuyaux peut signifi er que le patient souffre d’un début d’œdème.Vérifi er la ligne veineuse : si elle tressaute et si le débit affi ché est �oscillant, cela peut signifi er que la volémie du patient est trop basse. Dans ce cas, il faut avertir le médecin qui pourra prescrire un rem-plissage selon le contexte.Vérifi er et noter les constantes de la console sur une feuille spécifi que : �débit en litre/min (s’il chute, vérifi er qu’il n’y a pas de plicature sur les • lignes artérielle et veineuse) ;nombre de tours/minute (ne jamais descendre en dessous de • 1 500 tours/min car il existe alors un risque d’inversion des fl ux et/ou de coagulation du système).L’oxygénateur ne doit jamais être réglé au-dessus de 6 l/min. �Vérifi er la différence artério-veineuse : la couleur de la ligne artérielle �doit être plus rouge (sang oxygéné) que celle de la ligne veineuse.À noter : la présence de gouttelettes de condensation s’écoulant de

l’oxygénateur est tout à fait normale.

Les alarmes (certaines sont propres à la marque MAQUET que nous −utilisons) :

Affi chage sur console du sigle « SIG » (système MAQUET) : défaut de �pâte sur tête de lecture, l’ECMO fonctionne toujours :éteindre les alarmes ;•

appeler le perfusionniste.•

Différence artério-veineuse inversée (sang « rouge », oxygéné sur la �ligne veineuse) : clamper les deux lignes simultanément ;•

mettre le potentiomètre à zéro (le bouton qui régule le débit) ;•

affi cher 2 000 tours/min ;•

déclamper les deux lignes ;•

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si le problème n’est pas résolu, recommencer l’opération en augmen-• tant le nombre de tours par minute ;appeler le perfusionniste.•

Témoin de batterie allumé : défaut dans le branchement électrique : �vérifi er le branchement électrique, prise murale sur onduleur, cor-• don électrique suffi samment enfoncé dans la fi che derrière la console, interrupteur blanc derrière la console touche «ON» enfoncé (système MAQUET) ;appeler le perfusionniste si problème non résolu.•

Coupure d’électricité et défaut de batterie : �clamper les deux lignes simultanément ;•

procéder au changement du support de la tête de pompe en utilisant • la pompe de secours ;faire tourner la manivelle jusqu’à ce que les diodes soient vertes ;•

enlever les deux clamps ;•

appeler le perfusionniste ;•

continuer à tourner la manivelle jusqu’à son arrivée.•

Rôle de l’aide-soignante (AS)Surveillance de la température (risques infectieux), hypo et hyper thermie −(régulateur thermique, couverture chauffante ou vessie de glace).Surveillance cutanée (marbrure, cyanose). −Importance du nursing (toucher, massage, prévention d’escarres toutes −les quatre heures).Soins de bouche et d’yeux fréquents. −Surveillance des pansements : alerter l’IDE en cas de saignements. −Surveillance du transit intestinal (patient alité longtemps, avec risques −de constipation ou de diarrhée).Précautions particulières lors des mobilisations : −

matelas ergonomique ;•

tourner le patient en «bloc» pour ne pas couder ou arracher les • canules ; si besoin, demander l’aide d’une troisième personne pour limiter les risques et assurer la sécurité du patient.

Importance de la communication : rassurer le patient. −Alimentation : initialement chez un patient intubé et sédaté, l’alimen- −tation est entérale par sonde gastrique puis, après extubation par voie oral avec fréquemment un régime sans sel.

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Rôle du kinésithérapeuteKinésithérapie respiratoire. −Kinésithérapie mobilisatrice (active et/ou passive). −

SURVEILLANCE PARACLINIQUE

Examens sanguins : gaz du sang, lactate artériel, ionogramme sanguin, −numération formule sanguine (anémie et thrombopénie fréquentes), coagulation complète (niveau d’anticoagulation à adapter, bilan hépa-tique si prescrit, hémocultures en fonction du contexte, parfois systéma-tique chez des patients n’exprimant pas de fi èvre du fait de la circulation sanguine extra-corporelle et des risques infectieux accrus.Examens complémentaires : radio pulmonaire, ECG, échographies − cardiaques répétées.

RÉFECTION DES PANSEMENTS

Objectifsuniformisation des pratiques de gestion des ECMO ; −réduction des risques d’infections nosocomiales −

Exigences à respecter en permanencel’occlusion doit être parfaite ; −le robinet sur la ligne de reperfusion doit toujours être visible (exté- −rieur au pansement) ;une surveillance accrue (palpation au travers du pansement à la − recherche de douleur – visualisation de signes locaux infl ammatoires lors du pansement) ;le pansement est refait toutes les 24 à 48 heures ou plus fréquemment −en cas de défaut d’étanchéité et/ou de souillure et/ou si apparition d’un syndrome infectieux.

Réalisation du pansementHabillage chirurgical de l’IDE (blouse, charlotte, masque, gants stériles). −Habillage de l’AS avec un tablier, masque, charlotte et gants à usage uni-que, le pansement est ôté par l’AS avec apposition immédiate, par l’IDE, d’une compresse bétadinée sur le point d’émergence des canules ;le champ est utilisé pour isoler l’orifi ce des canules, des différentes − projections possibles (sonde d’intubation, gouttelettes…) ;

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recherche de pus, de douleur ou de signes d’infl ammation − ⇒ avertis-sement médecin ;apposition immédiate d’une compresse stérile, application selon les −3 temps de l’antiseptique : bétadine scrub, rinçage séchage, bétadine dermique.

EXTUBATION

Elle est possible dès que les constantes du patient sont stabilisées (sauf −en cas d’ECMO thoracique).

TRANSPORT

Il ne s’envisage uniquement qu’en cas d’absolue nécessité (bloc opéra-toire, scanner…).

Il s’agit de patients très lourdement équipés et dont la mobilisation nécessite du personnel en nombre suffi sant, du temps et des espaces adaptés (ascenseurs…). Afi n d’optimiser le transport, il est nécessaire de synchroniser les actions de l’ensemble de l’équipe, à savoir médecin, IDE, AS et perfusionniste :

le médecin. se charge de régler le respirateur de transport. Il réduit au −maximum les perfusions, de façon à ce que seules soient conservées les drogues indispensables ;le perfusionniste se charge de l’installation de la console ECMO sur le −lit du patient ;l’IDE se charge de brancher le scope de transport. −

CONCLUSION

Un patient sous ECMO dont le pronostic vital est engagé représente un énorme investissement pour l’équipe pluridisciplinaire. Il est nécessaire d’allier compétences techniques et compétences relationnelles. La prise en charge protocolisée permet à l’équipe de mener à bien sa mission de soin même si la gestion d’un patient sous ECMO reste toujours un défi pour elle.

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