醫療照護品質監控與成效評估

屏東寶建醫院內科副部主任

謝靜蓉

課程大綱

• 照護品質與品管措施

• 成效評估的益處

• 成效評估的方式與種類

• 擇定監控與評量項目的原則

• 國際品質監控與成效評量的演進

• 台灣品質監控與成效評量的發展

醫療照護品質管理

項目 一般的想法 品管的想法

品質 有品質是好的 永遠要精益求精

問題 發生在執行的人 過程與體系

執行人員 要求主動 排除障礙，確認病患需求

過程 專注於問題 運用數據與訊息

病患 被動等問題發生 夥伴關係

費用 花費更多 可節省費用，一開始就做好，長期投資

處置 危機處置 預防性的處置

運用經濟且有效(兼顧安全、成本與時效)的方法，持續不斷地解決醫療照護

相關問題，以提升醫療品質並促進民眾健康

持續性品質改善CQI

• 找出問題獲改善的機會

• 收集資料

• 分析資料

• 找出替代的解決方案

• 提出建議

• 按建議執行

• 評估執行成果

• 確認改善

1.設定目標

2.收集資料

3.判別類型與處置

4.評價檢討

持續性品質改善的三個關鍵問題

•有什麼是需要改善的?

•要做什麼改變才能得到改善?

•這些改變會幫助我們達到預期的目標嗎?

持續性品質改善的資料收集

1. 需要收集那些資料?

2. 所收集的資料是否對推行品質改善是有用的!

3. 收集資料所需耗費的成本?

4. 所收集的資料是何種形式，紙本、數據庫、軟體?

5. 資料要如何收集?

6. 那些人員與單位需要參與?

7. 和每個有關係的人聯繫?

持續性品質改善的資料分析

1. 數據將要如何分析?

2. 需要使用何種統計分析工具或軟體

3. 需要有人協助分析嗎?有誰可以協助?

4. 每位數據分析人員的分工

5. 和每位數據分析有關係的人聯繫

持續性品質改善的時程管理

• 針對品質改善計畫多久應檢視結果與評估改變狀況

• 訂下時程(1個月、3個月…) ，並說明理由

• 檢視結果

• 評估改變狀況

成效評估的益處

1. 讓執行者了解計畫的效果 2. 讓病患了解健康狀況

3. 檢討流程與實務指引以改善病患照護

4. 讓健康照護系統了解醫療經濟的訊息

5. 辨識出高危險群病患 6. 提供保險單位計畫的效益

實施前 (n=84) 實施後 (n=81)

變項 M ± SD M ± SD p*

低血糖認知 (分) 4.54 ± 3.0 7.99 ± 1.69 < .001

低血糖態度 (分) 15.96 ± 1.65 17.38 ± 1.69 < .001

低血糖行為 (分) 16.35 ± 5.69 25.25 ± 4.10 < .001

糖化血色素值 (%) 7.58 ± 1.37 7.55 ± 1.51 0.89

次數 (3M) 註 3.93 ± 3.63 0.20 ± 0.60 < .001

註：為3個月發生低血糖平均次數。*paired t-test檢定

成效評估的種類(一)

• 臨床改變：糖化血色素、血脂肪、血壓、身體質量指數

• 健康狀態或衛教結果：知識態度障礙與技巧的改變

• 生活品質、功能、狀態與行為： QOL、SF-36、PAID (PROBLEM AREAS IN DIABETES) 、D-SMART (DIABETES SELF-MANAGEMENT ASSESSMENT REPORT TOOL)

• 行為結果：體能活動、飲食計畫、使用藥物、血糖監測、問題解決、風險行為的下降、調適

• 病患中心的結果：滿意度

成效評估的種類(二)

• 費用結果：服務的花費金額

• 費用與效率：如花費多少金錢可下降糖化血色素的數值

• 成本效益：以金額計算

• 計畫結果：服務量、病患特質、病患與衛教師比率、計

畫完成率、轉介型態

• 過程評量：評量過程以改善或促進病患照護

附件一

病人出院前因等候胃鏡檢查發生低血糖，收住加護病房增加費用 24

萬 3 千 6 百 14 元

同儕評比的優點

• 對實務過程的探討

• 促進良性競爭的循環

• 鼓勵改善、突破、達到更好的表現

• 藉由相似族群的比較，更正確了解消費者的需求

• 提供明確的改變機會

• 提供超越眼前範疇更廣的視野

評量指標選擇的考量適當性

A. 有意義

B. 臨床上重要

C. 財務上重要

D. 成本效益

E. 策略上重要

F. 可控制

G. 有變異

H. 有改善的將來性

I. 容易解讀

2017糖尿病衛教核心課程

科學效度

A. 可再現的

B. 有確實根據

C. 正確的

D. 風險可調校

E. 數據來源的可比較性

F. 專家同意的程度

G. 病患接受度

可行性

A.明確特定的項目

B. 合理的成本

C. 保密

D. 邏輯上可行

E. 可稽核

提升糖尿病患初次自行注射胰島素的正確率

糖尿病成效評量的起源THE ST VINCENT DECLARATION, 10–12 OCTOBER

1989

• 建立監測與控制系統，運用資訊科技來針對糖尿病照護進行品質確認，包括：診斷、治療與自我處置

• 針對代價極高的併發症進行有效的監控，以期達到(五年)：

a) 減少因糖尿病造成新的失明個案，至少三分之一

b) 減少因糖尿病造成新的洗腎個案，至少三分之一

c) 減少因糖尿病造成的截肢個案，至少二分之一

d) 藉由積極的危險因子下降，減少冠心病的罹病與死亡率

e) 讓糖尿病婦女懷孕的結果接近和非糖尿病婦女一樣

聖文森宣言後的糖尿病照護計畫

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

NationalServiceFrameworkNCQAHEDISDQIP 2.0UKPDS

DQIP 1.0

King’s Fund

Report

St. Vincent’sDeclaration

DiabCareFQSDÖ (澳地利、德國)HEDIS report cardDPRP

NCASPNHQR

2003 2010

2001 糖尿病醫療給付改善方案

2007 論質獎勵方案卓越獎

2011 論質獎勵方案 進步獎

Diabetes Physician Recognition Program

(DPRP)

美國糖尿病品質改善計畫 (Diabetes Quality

Improvement Project, DQIP)

國家品質確保委員會(National Committee

for Quality Assurance, NCQA)

HEDIS (Health Plan Employer Data and

Information Set,健康保險計畫雇主數據及資訊套組)

National Healthcare Quality Report(NHQR)

The National Clinical Audit SupportProgramme (NCASP)

FQSD-ÖFORUM FOR QUALITY SYSTEMS IN DIABETES CARE

• 依據標準的檢核表提供結構性的紀錄

• 對健康照護提供者回饋品質資訊 (品質報告卡、分析結果、公開的同

儕評比)

• 兩年一次會議鼓勵討論如何找出表現最佳的模式，能達到聖文生宣言

目標

• 透過專業教育與品質議題的開放討論促進品質循環進步

• 網路傳輸分析服務 HEALTHGATE BARS (BENCHMARKING AND REPORTING

SERVICE)

http://www.fqsd.at/cms/de/zertifizierung/

FQSD-ÖBASIC INFORMATION SHEET

2017糖尿病衛教核心課程

2017糖尿病衛教核心課程

NATIONAL DIABETES AUDITTHE NATIONAL CLINICAL AUDIT SUPPORT

PROGRAMME (NCASP)

• 比較機構間的照護過程與結果

• 找出並分享好的臨床服務

• 找出服務缺口或不足之處

• 協助確認服務符合臨床指引的狀況 (DIABETES NSF AND NICE

GUIDELINES)

• 從照護與結果的觀點來檢視醫療經濟

http://www.ic.nhs.uk/services/national-clinical-audit-support-programme-ncasp/national-diabetes-audit

http://www.ic.nhs.uk/services/national-clinical-audit-support-programme-ncasp/national-diabetes-audit

NATIONAL DIABETES AUDITTHE NATIONAL CLINICAL AUDIT SUPPORT PROGRAMME (NCASP)

• 包括醫院(SECONDARY CARE)與診所(PRIMARY CARE)

• 有網頁可登入資料(PERFORMANCE INDICATOR ANALYSIS

ONLINE)

• 分五大項分析：REGISTRATION, COMPLICATION, CARE

PROCESS, TARGET, DATA QUALITY

• 已設定目標期望值，可看到與目標值的差距，也可看到同

儕值，參加單位可在線上看到相關數據

• 網頁提供下載

Percentage of people with diabetes in England and Wales receiving NICE

recommended care processes by care process, diabetes type and audit year

Blood tests (Hba1c, serum creatinine, cholesterol) and blood

pressure are more reliably performed than other care

processes.

Percentage of people newly diagnosed with diabetes being

offered structured education in England and Wales by audit year

DIABETES QUALITY IMPROVEMENTPROJECT (DQIP)

BARBARA B. FLEMING et al. The Diabetes Quality Improvement Project . DIABETES CARE, VOLUME 24, NUMBER 10, OCTOBER 2001

DQIP 1.0 －盡責度評量(1998)

Accountability Set

1.每年至少檢查一次A1c的百分比

2.A1c>9.5%的百分比

3.評估腎病變的百分比 (尿液白蛋白)

4.兩年內至少檢查一次血脂的百分比

5.低密度脂蛋白膽固醇(LDL) <130 mg/dL的百分比

6.血壓<140/90 mm Hg的百分比

7.每年散瞳眼底檢查的百分比(情況允許者可兩年一次)

BARBARA B. FLEMING et al. The Diabetes Quality Improvement Project . DIABETES CARE, VOLUME 24, NUMBER 10, OCTOBER 2001

DQIP 1.0 －品質改善度評量

Quality Improvement Set

1.將A1c依照高低分成 六階段的比率分佈(<7.0%, 7.0%-7.9% 8.0%-8.9%, 9.0%-.9%,>10.0%, 無數據)

2.LDL的分佈狀況(<100, 100-129, 130-159, >159 mg/dL, 無數據)

3.血壓的分佈狀況(收縮壓<140, 140-159, 160-179, 180-209, >209 mm Hg ;

舒張壓<90, 90-99, 100-109, 110-119, >119 mm Hg,無數據)

4.足部檢查與風險評估的比率

BARBARA B. FLEMING et al. The Diabetes Quality Improvement Project . DIABETES CARE, VOLUME 24, NUMBER 10, OCTOBER 2001

病患自我報告評量（DQIP2.0）

1.自主管理教育，包含營養教育

• 是否提供你相關的訊息

• 是否以你瞭解的方式告知，你瞭解了嗎？

• 你是否運用這些訊息於糖尿病處置上？

2.由健康照護者提供的個人照護

• 病患報告於照護決定上的參與

• 病患報告與健康照護者的溝通與互動

3.獲得照護與滿意

• 病患報告對糖尿病照護人員的整體滿意度

• 病患報告獲得治療或就醫方便性的滿意度

BARBARA B. FLEMING et al. The Diabetes Quality Improvement Project . DIABETES CARE, VOLUME 24, NUMBER 10, OCTOBER 2001

病患自我報告評量（DQIP2.0）

4.健康狀況

• 整體上

• 與疾病相關

5.足部檢查

• 過去一年接受足部檢查的比率

6.戒菸諮詢

• 病患是否接受戒菸的諮詢

BARBARA B. FLEMING et al. The Diabetes Quality Improvement Project . DIABETES CARE, VOLUME 24, NUMBER 10, OCTOBER 2001

美國全國性的糖尿病品質調查

• NCQA (NATIONAL COMMITTEE FOR QUALITY ASSURANCE)

：全國性的調查，有網頁與年度報告公告商業醫療保險

計畫的糖尿病品質比較(私人非營利組織)

• HEDIS® (HEALTHCARE EFFECTIVENESS DATA AND

INFORMATION SET )：全國性的調查，有網頁可下載各

州的品質報告卡(QUALITY REPORT CARD ，根據NCQA 指

導，AETNA執行公告)

NCQA 年度報告 2011

Commercial HMO

NCQA T h e S tat e o f H e a l t h C a r e Q u a l i t y 2 0 1 1

http://www.ncqa.org/LinkClick.aspx?fileticket=J8kEuhuPqxk%3d&tabid=836

NCQA 年度報告 2011

Commercial HMO

NCQA T h e S tat e o f H e a l t h C a r e Q u a l i t y 2 0 1 1

http://www.ncqa.org/LinkClick.aspx?fileticket=J8kEuhuPqxk%3d&tabid=836

HEDIS® 的成效評量－平均值與範圍

ArizonaHMO

CaliforniaHMO

CaliforniaPPO

FloridaHMO

MichiganPPO

TennesseePPO

VirginaHMO

Eye Exams 57% 51% 54% 43% 53% 45% 61%

Cholesterol Screening

87% 90% 82% 87% 86% 81% 84%

A1c Testing 91% 91% 86% 87% 87% 81% 86%

A1c > 9.0% 26% 27% 27% 28% 33% 37% 32%

Nephropathy Monitoring

86% 89% 79% 80% 77% 76% 81%

http://www.aetna.com/individuals-families-health-insurance/member-guidelines/quality-report-cards.html

HEDIS® QUALITY REPORT CARDS(2011)

目前全民健保醫療品質公開網HTTP://WWW.NHI.GOV.TW/MQINFO/CONTENT.ASPX?LIST=4&T

YPE=DM

全民健保醫療品質公開網－糖尿病指標HTTP://WWW.NHI.GOV.TW/MQINFO/DAOPTION.ASPX?TYPE=DM&LIST=4

53.256.5

69.1375.67

80.8 83.66 86.02 87.42 89.32 90.48 91.25 92.14

33.08 34.36

42.6749.96

56.0459.55

62.87 64.26

75.74 77.54 78.6 79.68

17.58 18.325.15

24.5626.01 28.44

30.86

30.4 32.83 33.79 34.99 36.79

9.91 11.6315.96

21.76 24.44 26.6930.59

35.37 41.6445.36

50.2 52.8

31.45

36 37.3740.44 40.23 42.99

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

A1C Lipid Eye Microalbumin 照護率

%

1,404,826

糖尿病品質指標－微量白蛋白-104全年

2017糖尿病衛教核心課程

縣市成效評量健保分區成效評量

糖尿病品質指標－執行眼底檢查或眼底彩色攝影檢驗人數

縣市

醫事機構代碼

醫事機構名稱

特約類別

執行眼底檢查或眼底彩色攝影檢驗人數-(a)

糖尿病病患且使用糖尿病用藥之病患數-(b)

眼底檢查執行率-

(a)/(b)

申報醫師數

病患平均年齡

病患重大傷病比率

分母重大傷病患數

是否為試辦院所

糖尿病照護試辦計劃參與醫師數

醫學中心

7235 15927 45.43 233 64 19.57 3117 是 8

可依照：年度、縣市鄉鎮區別、院所簡稱、院所代碼、特約類別 (醫學中心、區域醫院、地區醫院、診所) 、指標別六大條件查詢

102糖尿病方案品質報告卡-品質卓越

2017糖尿病衛教核心課程

102年符合糖尿病收案條件個案數

(A)

102年糖尿病方案新收案之個案數

(B)

自己曾收案或已被其他醫師收案且未結案之個案數(C)

102年收案人數(D)

102年新收案率

(E)=(B)

/ ((A)-

(C))

102年完整追蹤之個案數(F)

102年完成追蹤4次之個案數(F4)

102年完成追蹤3次之個案數(F3)

102年完成追蹤2次之個案數(F2)

102年完成追蹤1次之個案數(F1)

1016 266 750 481100.0

0%282 223 8 29 22

新收案率>55%

102年申報P碼個案數

(排除第4季新收案)-

VPN登錄結案之個案數

(G)

102年病患完整追蹤率

(H)=(F

)/(G)

102年完整追蹤率之排序(I)

102年追蹤管理及年度評估

HBA1

c<7.0

%之次數(J)

102年追蹤管理及年度評估

HBA1

c值次數(K)

102年

HBA1

c<7.0

%良率

(L)=(J

)/(K)

102年

HBA1

c<7.0

%良率之排序(M)

102年追蹤管理及年度評估

HBA1

c>9.5

%之次數(N)

102年

HBA1

c>9.5

%不良率

(O)=(

N)/(K)

102年

HBA1

c>9.5

%不良率之排序

(P)

102年度評估

LDL>

130mg

/dl之次數

(Q)

102年度評估

LDL登錄有值之次數(R)

81134.77

%153 1107 2259

49.00

%89 189 8.37% 61 46 497

102年

LDL>1

30mg/d

l不良率

(S)=(Q)

/(R)

102年

LDL>1

30mg/d

l不良率之排序(T)

102年度評估

LDL<1

00mg/d

l之次數(w)

102年

LDL<1

00mg/d

l良率

(x)=(w)

/(R)

102年

LDL<1

00mg/d

l良率之排序

(y)

加權

(U)=(I)

*1/5+(

M)*1/5

+(P)*1/

5+(T)*

1/5+(Y

)*1/5

指標加權後重新排序

102年品質獎勵之發放金額(點)

(V)=(F4)*

1000+(F3)

*3/4*1000

+(F2)*2/4*

1000+(F1)

*1/4*1000

9.26% 78 28457.14

%97 95.6 60 249,000

品質進步獎

102年符合糖尿病收案條件個案數

(A)

102年糖尿病方案新收案之個案數

(B)

自己曾收案或已被其他醫師收案且未結案之個案數(C)

102年收案人數

(D)

102年新收案率

(E)=(

B)/

((A)-

(C))

102年完整追蹤之個案數

(F)

102年完成追蹤4次之個案數(F4)

102年完成追蹤3次之個案數(F3)

102年完成追蹤2次之個案數(F2)

102年完成追蹤1次之個案數(F1)

1006 168 724 37959.57

%272 231 10 14 17

101年病患完整追蹤率

102年病患完整追蹤率

101年

HBA1

c<7.0

%良率

102年

HBA1

c<7.0

%良率

101年

HBA1

c>9.5

%不良率

102年

HBA1

c>9.5

%不良率

101年

LDL>

130mg

/dl不良率

102年

LDL>

130mg

/dl不良率

101年

LDL<

100mg

/dl良率

102年

LDL<

100mg

/dl良率

35.00

%

38.04

%

36.42

%

38.13

%

16.70

%

13.39

%

15.53

%

10.11

%

56.16

%

59.34

%

完整追蹤率是否持平或進步

HBA1c良率是否持平或進步

HBA1c不良率是否持平或進步

LDL不良率是否持平或進步

LDL良率是否持平或進步

是否獲得進步獎

進步獎勵金

Y Y Y Y Y Y 124,875

糖尿病方案品質指標百分位

http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=20&menu_id=712&webdata_id=3862&WD_ID=836

分組 品質指標 25百分位 50百分位 75百分位 100百分位

醫院>55%

新收案率

完整追蹤率2014 29.79% 47.09% 58.60% 91.98%

完整追蹤率2013 25.39% 39.13% 55.98% 92.71%

A1c良率2014 38.02% 44.60% 52.71% 81.85%

A1c良率2013 36.07% 42.68% 52.02% 85.58%

A1c不良率2014 15.94% 12.53% 7.84% 1.05%

A1c不良率2013 16.85% 12.89% 8.70% 1.08%

LDL不良率2014 16.45% 9.29% 5.58% 0.00%

LDL不良率2013 21.75% 14.18% 8.05% 0.00%

LDL良率2014 47.54% 59.57% 69.48% 92.38%

LDL良率2013 40.97% 50.53% 61.10% 100.00%

註：上表為符合門檻指標之醫師品質指標值

成效評量與認證 (美國)DIABETES PHYSICIAN RECOGNITION PROGRAM

• NCQA PARTNERSHIP WITH AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, ESTABLISHED IN

1997

• 約6350醫師認證 (2008)

• 採自願參加

• HTTP://RECOGNITION.NCQA.ORG

可查詢各州獲得認證的名單

• AETNA網站也可下載各州獲得認證的所有名單

DIABETES RECOGNITION PROGRAM 2010(2016), NCQA(HTTP://WWW.NCQA.ORG/TABID/1023/DEFAULT.ASPX

)

Clinical Measures Criteria (% of

sample)

Points

HbA1c Poor Control >9.0% ≤15% 12.0

HbA1c Control <8.0% 60% 8.0

HbA1c Control <7.0% 40% 5.0

Blood Pressure Control ≥ 140/90 mm Hg ≤35% 15.0

Blood Pressure Control <130/80 mm Hg 25% 10.0

LDL Control ≥130 mg/dl ≤37% 10.0

LDL Control <100 mg/dl 36% 10.0

Smoking Status and Cessation Advice or Tx 80% 10.0

Eye Examination 60% 10.0

Nephropathy Assessment 80% 5.0

Foot Examination 80% 5.0

Points Needed to Achieve Recognition 75.0

成效評量與認證－結構與過程面台灣糖尿病健康促進機構 (2011)Structure, process Requirement

Numbers of CDE At least 3

Individual education 2-10 session/week

Group education 1-4session /month

Education records SOAP

Education outcome Documented

Health promotion IFG/IGT/Obese

Smoking cessation Essential

Information system Implication

Peer support group Optional

Internship training Optional2017糖尿病衛教核心課程

成效評量與認證－盡責度台灣糖尿病健康促進機構(2011)

Accountability (%/patient/year) Requirement (Score range)

At least one education 20-70%

A1c testing 4 times 10-50%

Fasting lipid examination 50-80%

Microalbumin test 65-85%

Eye fundus examination 35-50%

Foot examination 35-50%

A1c≧9.0% 16-7.0%

A1c<7% 35-50%

BP<130/80 mmHg 30-45%

LDL<100 mg/dL 26-35%

糖尿病健康促進機構成效評量比較

N=723,383 人 N=681,577 人

成效評量

比較數據

改善結果

謝謝聆聽