整合照護師

童恒新教授

國立陽明大學臨護所

台灣整合照護學會推廣教育委員會主委

整合照護師認證規劃

2017

12月完成

需求評估與文獻查證

2018

04月20日推廣教育委員

認證細則與課程規劃初稿

2018

05月25日專家會議

2018

07月訪談八位專家

2018

08月 3日專家會議

確認認證細則與課程

2018

09月16日說明整合照護師認證規劃進度

During 2015 health expenditures per-person were nearly $10,000 on average, with total expenditures of $3.2 trillion (CDC,2017)

The Organization for Economic Co-operation and Development (OECD)

The Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME)

• 國人平均西醫門診次數13次 (US 三倍)每次門診完開藥 3.2 種(歐美1-2種)

• 民國 87 年 2.520 億點

民國 105 年 5953 億點;成長 2.36 倍(人次趨緩費用成長)

• 健保許多費用支付給(重複)檢查與醫藥因此資源應重新調整

• 推動分級制度、雲端查詢、檢查共享

(衛服部,2017)

整合照護的需求

• 健康服務不能僅限縮在疾病本身，而是必須要同時兼顧高齡者的慢病管理與身心失能

• 衛政與社政體系的整合

• 急性照護、中期照護與長期照護的整合

• 近期多種服務模式凸顯整合的重要性

門診整合、高齡友善健康照護機構、急性後期照護以及居家模式為主的長照計畫

(陳亮恭,2016)

整合照護

• Continuity refers to the organized, coordinated and steady passage of individuals through the various elements in a system of care and services

(Hollander MJ, Walker ER,1998)

A process led definition

• “Integration is a coherent set of methods and models on the funding, administrative, organizational, service delivery and clinical levels designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors.

• The goal of these methods and models is to enhance quality of care and quality of life, consumer satisfaction and system efficiency for people by cutting across multiple services, providers and settings.

(Kodner & Spreeuwenberg, 2002)

A health system-based

definition

• “Integrated health services delivery is defined as an approach to strengthen people-centered health systems through the promotion of the comprehensive delivery of quality services across the life-course, designed according to the multidimensional needs of the population and the individual and delivered by a coordinated multidisciplinary team of providers working across settings and levels of care.

• It should be effectively managed to ensure optimal outcomes and the appropriate use of resources based on the best available evidence, with feedback loops to continuously improve performance and to tackle upstream causes of ill health and to promote well-being through intersectoral and multisectoral actions”

(WHO Europe, 2016)

A user-led definition

• “My care is planned with people who work together to understand me and my care(s), put me in control, coordinate and deliver services to achieve my best outcomes”

(National Voices, 2013)

•服務本體的整合

•個案管理（case management）

照護管理（care management）發揮最大的成效

(陳亮恭,2016)

PACE

Programs for All inclusive Care for the

Elderly

PRISMA: Program of Research to Integrate the Services for the Maintenance of Autonomy. A system-level integration model in Quebec

整合照護師打造

無縫的個案管理

整合照護師認證規劃

2017

12月完成

需求評估與文獻查證

2018

04月20日推廣教育委員

認證細則與課程規劃初稿

2018

05月25日專家會議

2018

07月訪談八位專家

2018

08月 3日專家會議

確認認證細則與課程

2018

09月16日說明整合照護師認證規劃進度

質性訪談- 整合照護師任務

• 會談與溝通的技巧

• 照護的知識

• 評估的技能

(個案照護者家庭支持系統環境等)• 資源串聯的整合

• 生涯職能的規劃

• 電子資源的運用

• 數據的分析與運用

• 成果評值的技能

政策面:人力盤點、資源盤點、建置資訊的共通性(interoperability)與分享

整合照護師的角色與功能

個案管理 協調者 諮詢者

溝通者 教育者臨床照護者者

考試報名資格

• 醫事相關人員：依法領有專門職業證書之醫師、中醫師、牙醫 師、藥師、醫事檢驗師、護理師、助產師、營養師、物理治療師、職能 治療師、醫事放射師、臨床心理師、諮商心理師、呼吸治療師、及其他經中央衛生主管機關核發醫事專門職業證書。

• 其他相關科系：高齡照護科系、長期照護科系、居家服務、健康促進與銀髮產業科系、老人照護科系等相關科系。

課程主軸

會談

溝通

資源

整合

評估

評值

日期 3/16 課程名稱 授課講師

講師履歷 課程主持人

8:00-8:10 課程引言 陳亮恭 整合照護學會理事長北榮高齡醫學中心主任暨陽明大學教授

08:10~09:00 1. 整合照護需求分析實際案例分享

周明岳 高雄榮總高齡醫學中心高齡整合照護科主任

陳亮宇台北榮總高齡醫學中心醫師

0910~10:00 1. 整合照護師角色功能與規劃 童恒新 陽明大學臨床護理研究所教授 李思瑩馬偕醫學院護理系助理教授10:10~12:00 3.會談技巧與實作 許碧珊 衛生福利部臺中醫院家庭醫學

科主任

12:00~13:00 午 餐

13:00~14:00 4..急性後期整合照顧介紹(包含計畫介紹與團隊運作)

陳信水 臺大醫院雲林分院復健部主任

曾詩蘋童綜合醫院護理部督導14:10~15:00 5. 職能重建之管道 賴仲亮 台中醫院副院長

中華民國復健科專科醫師

15:10~16:00 6.出院準備服務概論與計畫內容 詹惠雅 臺大醫院出院準備服務護理師 林惠卿天主教耕莘醫院專科護理師

16:10~17:00 7.長照政策與資源應用 陳景寧 中華民國家庭照護者關懷總會秘書長

日期 3/17 課程名稱 授課講師 講師履歷 課程主持人

8:00~9:00 1.出院準備評估(各類評估表)

俞克弘 臺北市立聯合醫院忠孝院區社區護理護理長

胡慧蘭台北醫學大學學士後護理學系副教授9:10~11:00 2.居家復健需求與計畫 杜育才 臺北市立聯合醫院忠

孝院區復健科主任暨急性後期病房主任11:10~12:00 3.評估工具與資源連結 杜育才

12:00~13:00 午 餐

13:00~15:00 4.家庭支持系統、環境與輔具之評估

楊忠一 陽明大學物理治療暨輔助科技系講師新北市輔具中心主任暨八里愛心教養院物理治療師

陳佳雯中化銀髮事業副總經理

15:10~17:00 5.居家案例討論 杜雪貞 中化銀髮北區照護管理中心經理

考試報名資格

• 完成長照 Level 1者。

• 醫事相關人員：完成整合照護師課程8小時。

• 非醫事人員: 完成整合照護師 2天課程共16小時。

考試及評分方式

• 口試時間共7分鐘，包含讀題2分鐘，5分鐘完成口試之任務。

口試情境示範題一出院準備服務

個案李先生70歲患有失智症、陳舊性腦血管意外、骨質疏鬆。據案妻表示個案之前可以在外傭攙扶下，手扶欄杆，從5樓公寓緩慢爬樓梯，可至外面公園。最近三個禮拜，個案不吃東西和易嗆，以及無法下床，求診後診斷為肺炎，住院期間在協助個案下床時，個案也聽不懂指令。

個案目前翻身移位需要他人幫忙，於臀部(9*12公分)和右足跟(6*6公分)和右足踝(3*3公分)有一級壓傷。不吃東西部分，採少量多餐，進行泥狀飲食。此外，4月底小便無法自解，放上尿管。經CMS等級評估結果為第8級。

個案已婚，有1子1女，平常個案與案妻，以及外傭同住。子女皆每週假日會返家探視個案。在照顧上十分吃力。

讀題時間為兩分鐘

請依據個案狀況於五分鐘內完成以下兩項任務1. 說出至少五項案家之需求2. 依據案家需求，提出案家需要申請之服務項目

未來展望

• 提升醫護相關人員對病人連續性的整合式照護。

• 從住院延伸至社區的照護模式，將病人複雜且多元的照護需求進行整合。

• 以提升病人的生活品質。未來期能發揮「整合照護師」之角色與功能，協調各職類的專業，提供優質照護。