航空公司安全管理體制訓練 出國報告 ·...
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（出國類別：訓練） 航空公司安全管理體制訓練 出國報告 姓名職稱：科 員 黃秀真（航空警察局） 研究員 陳致君（中華航空） 副駕駛 王士桓（遠東航空） 工程師 羅人婕（復興航空） 派赴國家：新加坡 出國期間：100 年 11 月 13 日-11 月 19 日 報告日期：100 年 12 月 10 日
Transcript of 航空公司安全管理體制訓練 出國報告 ·...
（出國類別：訓練）
航空公司安全管理體制訓練
出國報告
姓名職稱：科 員 黃秀真（航空警察局） 研究員 陳致君（中華航空） 副駕駛 王士桓（遠東航空） 工程師 羅人婕（復興航空）
派赴國家：新加坡 出國期間：100年 11月 13日-11月 19日 報告日期：100年 12月 10日
公 務 出 國 報 告 提 要
報告名稱：航空公司安全管理體制訓練出國報告
頁數：32頁
出國類別：訓練
出國地區：新加坡
報告日期：100年 12月 12日
關鍵詞：安全、安全管理、危害辨識、風險管理
內容摘要：
本次課程內容涵蓋：安全基本概念、安全管理介紹、危害識別、風
險管理、安全管理系統(SMS) 相關法規、安全管理系統(SMS)介紹、安全管理系統(SMS)規劃、運作以及分階段實施的方法，主要可以歸納為以下幾點：
1. 基本的觀念的闡釋: 如危害(Hazard)及風險(Risk)花了不少時間說明其差異，危害是一種狀態；風險則是由這個危害導致的損害且包含發生機
率及嚴重性的評估。
2. SMS整體需求: 說明了SMS四大要項(政策及目標、風險管理、安全保證、安全提升)，並針對各要向的重點進一步說明需求。
3. 實施方式: 在第十單元提出了實施SMS的指引，這部分對要實施SMS的組織提供了一個實際的方向。
本訓練課程主要提供的是基本的觀念，但是在實際運用上，第十單元所提
供的方式的確是相當可行的做法。報告最後將對本次課程內容提出學習心
得與建議。
目次 壹、訓練目的…………………………………………………………1 貳、行程紀要
ㄧ、出國行程簡述……………………………………………………2 二、課程進行方式……………………………………………………2 三、課程進度表………………………………………………………3 叁、課程內容摘要
第一單元安全管理系統課程進行方式簡介…………………………4 第二單元基本安全觀念………………………………………………4 第三單元安全管理的介紹……………………………………………9 第四單元潛在危害（Hazard）………………………………………10 第五單元風險（Risk）………………………………………………12 第六單元安全管理系統相關法規……………………………………15 第七單元安全管理系統介紹…………………………………………16 第八單元安全管理系統---規劃………………………………………18 第九單元安全管理系統---實際運作…………………………………22 第十單元安全管理系統施行之階段性方法…………………………25 肆、心得與建議………………………………………………………28 伍、附錄（課程相片）………………………………………………30
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壹、訓練目的 在目前國際民用航空發展情勢之下，安全與效率變的越來越不可分割，
航空組織無論其核心活動或地理位置如何，不僅必須是安全的，而且必須
是有效率的。因此，尋求並採行積極有效的安全管理策略和做法，乃為所
有航空組織必然的趨勢。當機場需要將資源優先分配給具有最大潛在風險
的安全議題，以及就所投資的資源產生最大回饋時，注重預防、整合及資
料收集與分析的安全管理系統，便提供了一種積極、明確且事半功倍的方
法。
本課程參訓目的是希望受訓學員更加瞭解安全管理系統的概念，包括組織
架構、安全責任、安全程序、安全流程、以及安全政策等原則，以及如何
運用在航管、機場管理、以及航空公司管理等領域上。同時，透過受訓學
員瞭解上述有關安全管理系統的知識與技巧，並將其帶回所屬公司及單
位，以期許未來該公司及單位之安全管理系統運作能夠更符合國際標準與
法規。
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貳、行程紀要
ㄧ、出國行程簡述
本次出國行程自本（100）年 11 月 13 日至 19 日，總計 7 日，詳細行
程如下：
日期 星期 地點 行程紀要
11月 13日 日 台北－新加坡 去程
11 月 14 日至
18日 一至五 新加坡
參加國際空運協會新加坡訓練中
心舉辦之安全管理體制訓練
11月 19日 六 新加坡－台北 返程
二、課程進行方式
授課教師透過簡報授課方式詳細提示學員關於安全管理的概念與原則，針
對每個單元均有個案研討，學員分成兩組，每個個案採團隊合作腦力激盪
方式討論出解決方案並由學員輪流上台報告，使學員瞭解不同案例如何辨
識危害及評估風險等級，加深小組成員學習印象。教師並提供每人一份 ICAO SMS Manual 之最新版本電子檔案，供學員帶回研究參考。
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三、課程進度表
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叁、課程內容及摘要
本次訓練課程自 11 月 14 日至 18 日止，共計 5 日，主要分為課堂講
解、分組討論及測驗三大部分，以下將就 5日課程做一簡單摘要：
第一單元 安全管理系統課程進行方式簡介 本單元主要是針對 IATA 教育訓練中心以及本課程之時間安排與課程進行方式如課程進度表進行介紹。
第二單元 安全觀念 (Safety Concept)
「安全」是什麼？
安全是一種概念、語句、文字，進行安全管理須將概念、語句、文字整合
為有效之計劃，實際落實在周遭作業及生活環境中。社會大眾對「安全」
觀點多為：零失事或零重大意外事件、無危險或無風險、避免疏失發生或
符合法規。歷史經濟告訴我們至今未有不會發生疏失及錯誤的安全系統，
換言之任何作業皆有風險。
對於安全必須做以下的考量，一旦啟動作業系統，系統由人操作，沒有人
能免於發生疏失，因此雖有作業規範及預防措施，錯誤仍會發生；重點在
於組織須建立安全系統，在此系統內，建立管理體系，適當控管風險及疏
失，在許可的範圍內，持續監督及改善系統內漏洞或疏失。
「安全」的定義
ICAO Doc 9859 (Safety Management Manual, SMM)對「安全」的定義如下：
安全是透過持續的危害識別及風險管理，將可能危害生命財產的風險維持
在可接受的程度之內的一種狀態 (Safety is the state in which the risk of harm to
persons or property damage is reduced to, and maintained at or below, an acceptable
level through a continuing process of hazard identification and risk management.)。
傳統之安全管理為事後處理，避免失事事件發生，重點放在結果 (失事原
因分析)，分析作業人員有那些不安全行為，懲罰疏失人員，歸責技術層面
及人為疏失，現今安全管理方式由消極被動風險管理進而採取積極主動之
事前風險管理，探討航空安全因素之三階段；
l （1950 年到 1970 中期）重點在「技術因素」上。
l （1970 年初期到 1990 年中期）以「人為因素」為中心。
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l （1980 年後）航空安全的重點則是「組織因素」。
The evolution of safety thinking
事實發現，意外事件未因技術的進步，及督促個人的行為能力等因素而減
少，必須以整體系統化的角度審視安全，因而「組織因素」成為安全思維
的重心。
事件調查過程當中，探討肇因須瞭解「如何發生」？「為什麼發生」？
「如何解決問題」？ 非拘限於人、事、時、地、物的範圍，以 Reason’s
Model （Cheese Model）為例，每片起司各有洞隙，洞隙代表組織及個人的
疏失或錯誤，當疏失或錯誤發生，且貫穿各片起司時，結果就是發生重大
意外事件。只要任一環節能發揮本身應有的功能，填補漏洞空隙，或抽取
其中一片起司，發揮防阻功效，重大意外事件就無從發生。
Reason’s Model 中導致組織事件五項關鍵因素：
l 組織過程（organizational processes）
l 潛在狀況 (latent conditions)
l 工作環境狀況 ( working conditions)
l 工作失誤 (active failures)
l 防禦措施 (defences)
TODA
Y
1950s 2000s 1970s 1990s
HUMAN FACTORS
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The organizational accident
大部份事件的發生，鮮少是單純因個人因素所造成，往往係因潛在狀況
（latent condition）加上工作失誤（active failures），導致事件發生。潛在狀
況（Latent Conditions）不安全的情況好比蓋覆於冰山最底層的物質，不容
易被察覺，但此不易被發現的因素多屬於重要的組織因素。例如：管理鬆
散，程序繁複，訓練低標等等，至於工作失誤（Active Failures)多屬個人的
不安全行為，例如疏忽或違規等。
SHEL Model 運用於探討人類行為與安全的相互關係，產業相關的人
（Liveware, other persons）是該模式中心要素，與其它四項要素產生互動關
係。
l S : Software–軟體，如法規、標準作業程序、手冊、訓練計劃及
檢查表等等；
l H : Hardware - 硬體，如飛機系統、設備、可運用的資源等等；
l E : Environment–環境，如天候、時差、社會、經濟因素等等；
l L : Liveware - 人員，如人與人之間的溝通、互動，情緒及感覺等
等；
l L : Liveware, other persons - 人員，與工作場所相關的其他人；
Organizational processes
Monitor Identify Improve
Latent condition
Defences
Working condition
Active failures
Contai
n Reinforc
e
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People and safety – SHELL model
根據統計，一次重大安全失誤發生之前，會出現數百萬次的作業疏失，往
往作業疏失產生於人與此四項要素的互動界面。「人為疏失」被認為是多
數意外事件的肇因 (contributing factor)，但過往的經驗及記錄告訴我們，管
理階層或專家也會犯錯；所以在目前人與機器互動的系統下，我們必須接
受疏失隨時可能發生的事實。
作業疏失的原因和後果與其規模呈非線性關係，進行控管人為疏失三要
件：
l 減少降低人為疏失的策略，在於找出錯誤的來源，減少及消除錯誤因素，並進行有效的控制。
l 當疏失已發生，立即進行管理控制，避免產生嚴重後果。
l 組織加強系統控管能力，接受可控管不造成嚴重後果的疏失。
「安全文化」
在不同環境中應如何建立本身的文化？「安全文化」應具體化，而非空泛
的口號，「安全文化」無法經由下達命令及被設計後於短期間產生，其產
生方式必須由上而下，逐漸演進而形成，企業最高管理階層須明確的聲明
及訂定企業的核心價值，讓員工清楚了解企業可接受的行為模式及限度與
範圍，概括出「企業文化」基本架構，提供管理階層及員工遵循，有時可
能要花費數年期間才能看到成效。
本次課程依不同的觀念、行為及價值觀分為三類「文化」：
l National culture (國家文化) :東西方國家。
Software （程序，訓練等）
S
L
E
Hardware （機器與設備)
Environment （運行環境）
Liveware （工作場所中的人）
Liveware, other persons
（與工作場所相關的其他人）
H L
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l Organizational/Corporate culture (組織文化) :私人企業、官方機關。
l Professional culture (專業文化) :專業的技術人員(飛行員、航管人
員、機械人員)
正向的文化應含蓋如下：
l Informed culture (告知文化):員工能獲悉影響安全系統之相關因素。
l Reporting culture (報告文化):員工能主動提報觀察到的錯誤及疏
失。
l Flexible culture (適應文化):員工能接受並適應企業組織改革。
l Learning culture (學習文化):員工對安全系統內獲得的資訊進行分析
做出結論，並提出改善措施後確實執行。
l Just culture (公正文化): 以公正為原則，不以懲處為目的，鼓勵員
工提報安全事項。
因文化不同，企業組織及管理階層對接獲安全訊息後，有三種不同的處理
方式：
l Pathological(病態的)：隱藏訊息，對傳達或提供資訊者咆哮，遇責
任退縮，不鼓勵提報，掩蓋錯誤，壓制不同的意見，導致企業危
機。
l Bureaucratic(官僚的)：忽略安全資訊，對傳達或提供資訊者容忍，
遇責任推託，冷淡對待提出的報告，寬容錯誤，質疑不同的意
見，導致企業危機。
l Generative(有生產力的)：檢視安全資訊，主動發覺安全訊息，教
育訓練人員傳達或提供資訊，分攤責任，仔細分析錯誤，歡迎新
的意見，讓企業更值得信賴。
而一個企業的安全文化必須是由上而下 (Top-Down)，讓每一位員工都能夠
認知到，每人在其職務上之安全角色及應負的安全責任。
「事件調查」
進行事件調查時應考量步驟及重點，調查時應注意：
l 不將損失納入考量
l 表現對系統的信心
l 儘速恢復日常作業
l 配合官方體系進行
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l 瞭解系統缺失及漏洞
l 發展因應變化之策略
l 發現肇因缺失後，優先將資源投入進行改善。
第三單元 安全管理簡介 (Introduction of Safety Management)
航空組織的資源有限，如何分配資源，成了高階管理者必須考慮的最為重
要組織過程之一，安全(protection)和獲利(production)是組織兩個重要的資
源，企業所面臨的困境在於分配安全和獲利之間的資源，並尋求一個平衡
點。過於著重獲利忽略了安全，容易有災難產生，導致企業聲譽受損無法
經營，若過於著重於安全，忽略了獲利，也會造成經營的困境，恐導致破
產。
安全管理之首要責任為透過管理過程，將可避免的風險、成本及損失極小
化，透過風險管理過程辨識作業環境中的可能潛在的風險，量化排序優先
處理順序後，將風險控制在可接受程度內。組織將資源均衡地分配，安全
與獲利互不相爭，而是相互交織在一起，方能避免重大事件的發生繼續經
營爭取獲利。
安全管理之方式則有如下三種：
l Reactive safety management (被動式安全管理)：失事、重大意外事
件事件調查。
l Proactive safety management (主動式安全管理)：經由強制及自願性
報告、安全查核及問卷調查，主動地去發覺組織內其他風險的存
在，並進行風險辨識，採取必要措施加以控制並降低風險。
l Predictive safety management (預測式安全管理)：經由保密性安全報
告系統、飛行資料分析及一般作業的監控資料中，主動偵測並積
極尋找易引發災害之風險因子，在尚未導致進一步的風險前即加
以控制。
Safety management levels安全管理之九大要素如下：
l 高階管理階層對安全管理的承諾；
l 有效的安全報告系統；
l 透過系統持續的監控，蒐集、分析及分享相關安全資訊；
l 對失事及意外事件進行深入調查，找尋系統的安全缺失，而非責
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難對象；
l 進行安全資訊交流，分享案例及最佳提案之相關資訊；
l 進行安全訓練(包括人為因素)的整合，進行作業人員施訓；
l 使用檢查表及任務簡報等方式，有效落實標準作業程序；
l 持續強化整體安全；
l 建立適切的企業文化，培養安全作為，鼓勵安全資訊的溝通，積極管理安全，安全管理與財務管理齊頭倂進。
管理階層對安全管理的責任落實於四大項目下：
l 明確定義安全政策及程序
l 提供資源以達成相關安全作業
l 採取業界最佳做法
l 符合政府航空法規
綜整安全管理結論：
l 安全管理需要各式資源，
l 管理階層應尋找資源並加以運用，
l 管理階層同時肩負各項作業之安全及風險管理的責任與義務，
l 著重於過程，明白的區分過程於結果的不同，
l 持續的監督資訊的動向，
l 建立嚴謹的文件，
l 採取漸進式的改善，非戲劇性的變動，
l 建立整體策略計劃，非各自行動。
第四單元 危害分析 (Hazards)
Hazard（危害）：係指一種狀況，物體或活動，以上範圍可能造成人員傷
亡、裝備損壞、或降低運作效能。
Risk（風險）：係指機率，是指依危害狀況發生的可能性，及後果之嚴重
性。例如：15 浬風直接穿越跑道，此為存在的危害現象(condition)，然而此
種現象可能會造成對執行起飛或降落的飛航組員無法控制飛機，造成飛機
失事即是一種風險。
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危害辨識的第一步驟：
l 危害：陳述自然現象產生之危害及成份。(如 跑道入侵與機場標
示不明確)
l 說明：辨識危害性質後可能衍生之風險。
l 明白指出危害，無需考量其來源及造成之損失。
舉例說明機場塔台工作期間，其可能存在的危害因子包括：機場建築工
程、天氣不佳、航路擁擠、地形障礙、保安考慮、噪音限制…等等。
危害辨識的第二步驟，危害因子涉及廣泛包括：
l 設計因子：包括設備及任務之設計。
l 程序及作業：包括文件及檢查表。
l 溝通方式：包括字義，專業制式用語及語言。
l 組織因素：對於公司徵聘人材政策，訓練，資源分配。
l 工作環境因素：如噪音，震動，溫度，燈光及安全裝具等。
l 控管因素：法規適用性，設備認證，充份監督。
l 防禦因素：監控警示系統，發生缺失時可接受程度。
l 人為因素：醫療條件及生理限制。
企業組織進行安全管理，需要識別存在於各項作業過程中危害因素，同時
須評估這些危害因素對企業可能造成之損失，依發生率及嚴重性較高的危
害先行控管。當發現危害因子後，所有員工及被指派人員，須經由組織提
供之正式管道，隨時進行提報。
依危害辨識來源將危害之管理方法分為被動式、主動式、預測式等三種：
l 主動式：日常作業觀察辨識運作環境中可能造成安全事件中，發現新的潛在不安全危害因子，在任何危害因子存在前，進行分
析、評估及控制。
l 被動式：事件發生後，透過內部主動提報系統，查核及問卷事件調查報告經由外部事件調查報告，強制報告系統等方式進行危害
辨識。
l 預測式：任何危害因子存在前，依歷史經驗先行預測可能衍生之危害因子；透過風險管理進行控管，確保安全。
危害辨識的第三步驟 ( ABC)：
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l 識別危害的一般性 ( State the generic hazard, eg: Airport construction)
l 識別這個危害的特定要素 ( Identify specific components of the hazard,
eg: construction equipment, closed taxiways)
l 陳述這個危害與潛在的特定後果 ( Naturally leading to specific risks,
eg: aircraft colliding with construction equipment, aircraft taking wrong
taxiway)
在危害分析過程中考慮獲利與安全平衡點，將風險控制於合理可行的最低
程度“ALARP”(As Low As Reasonably Practical)，後續執行作業可以被執行
且已將成本與利益考慮在內。
危害辨識的第四步驟：
建立組織可接受之風險標準並納入文件以進行持續監督及分析。共同標準
必須是
l 明確定義
l 容易瞭解
l 經過管理機關核准或認證
l 說明報告管道
l 可評量
l 可管理
在危害辨識中迅速掌握危害因素來源，有效運用組織現有資源，處理影響
最大之危險以達有效的風險管理。
第五單元 風險 (Risk)
一、 風險定義：
以可預見的最壞情況做基準，從預測的機率和嚴重性角度對一種危
險後果進行評估。通常可以字母數字表示其衡量程度。
二、 第一基本內容 ―― 風險管理：
1. 定義：對威脅到一組織的危險後果進行風險評估的過程，以及將該風險緩解至合理可行的低（ALARP）的水平。
2. 目的：在所有評定的風險，及那些可觸及可緩解的風險之間，進行均衡的資源配置。有助於解決「生產和保護兩難」的問題。
3. 風險管理程序直觀圖：
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從風險角度來看，航空及任何其他社會技術生產系統，皆是「上重
下輕」的，大多數具危險後果的風險都會經評估首先歸入不可容忍
範圍，其次是直接歸入可容忍範圍，而更少的則是直接歸入可接受
範圍。
三、 第二基本內容 ―― 風險概率：
1. 定義：不安全事件或情況可能發生的可能性。
2. 示例問題：
a) 以前發生過與所考慮情況類似的事件嗎，或這是獨立事件嗎？
b) 哪些同類型的其他設備或零件可能有類似缺陷？
c) 有多少人員執行所涉程序或受其影響？
d) 使用可疑設備或有問題程序所占的時間比例是多少？
這些基於任何因素的示例問題都是有根據的，表明考慮多重因果
關係的
重要性。在評定可能發生不安全事件或情況的可能性/概率時，必
須具
有潛在合理性的所有看法進行評估。
四、 第三基本內容 ―― 風險嚴重性：
1. 定義：以可預見最壞情況為參考，發生不安全事件或情況的可能後果。
2. 示例問題：
a) 可能會有多少人喪命（員工、乘客、旁觀者、公眾）？
b) 發生環境影響的可能性有多大（燃料或其他危險品洩漏，以及對自然生態的有形破壞）？
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c) 財產或經濟損失可能達到何種程度（營運人的直接財產損失、航空基礎設施的損壞、第三方間接損失，以及對國家財
政經濟的影響）？
d) 可能出現何種政治影響/媒體可能感興趣的是什麼？
五、 第四基本內容 ―― 風險可容忍度：
1. 定義：以概率和嚴重性對產生不安全事件的風險進行評定之後，組織運行期間的危險破壞潛能便能顯現出來，將釀成不安全事件
的風險置於組織控制之下的過程，即為評定危險後果的可容忍
度，這被稱作風險可容忍度的評定。
2. 風險評定矩陣：
六、 第五基本內容 ―― 風險控制/緩解：
1. 定義：選定針對危險的措施，將風險概率和嚴重性置於組織控制之下。
2. 風險控制/緩解策略：
a) 規避：取消運行或活動，因為風險超出了組織繼續運行或活動所帶來的利益。
b) 減少：減少運行或活動次數，或採取行動降低所認可風險之後果的嚴重程度。
c) 風險隔離：採取行動，切斷危險後果的影響，以防止風險。
3. 防護機制：
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a) 技術
b) 培訓
c) 規章
七、 總結：
本章討論的有關風險管理的重要概念可歸納如下：
a) 沒有絕對安全這種事 ―― 在航空方面，不可能消除所有風險。
b) 必須設法將風險控制在「合理可行的低」（ALARP）的水平。
c) 風險緩解措施必須權衡考慮到：
1) 時間
2) 成本
3) 採取措施降低或消除風險（即風險得以管理）的困難
d) 有效的風險管理謀求在最大限度減少風險本身的同時，將接受風險所帶來的效益（最常見的是減少提供服務的時間/成本）最大
化。
e) 必須將作出風險決定的理由告知其受影響的利害關係者，以獲得他們的認可。
第六單元 民航組織安全管理標準和建議措施 (SMS Regulation)
一、 主旨：
國際民航組織安全管理標準和建議措施涉及三項各不相同的要求：
a) 國家安全方案的可接受安全水平
b) 安全管理體系的安全績效
c) 在組織提供服務期間，管理者的責任義務與安全管理的要求
二、 安全管理體系：
作為其國家安全方案的組成部分，各國須要求在提供服務期間，暴
露於風險之下的經批准培訓機構、航空器營運人、經批准的維修組
織、負責航空器機型設計/製造商、空中交通服務提供者及獲證機場
均要實施安全管理體系（SMS）。安全管理體系是組織運行安全管
理的一種管理工具，且該體系至少應：
a) 識別風險
b) 確保實施維持商定的安全績效所需的補救行動
c) 對安全績效進行持續監測和定期評估
d) 努力持續提高安全管理體系的整體績效喔
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三、 定義：
a) 安全水平：指一系統的安全程度，它是一種新出現的系統屬性，代表系統在安全方面的質量。
b) 安全指標：描述/集中反映系統安全水平的參數
c) 安全指標值：安全指標的量化
d) 安全目標：安全水平的具體目標
e) 安全目標值：安全目標的量化
f) 可接受的安全水平：在實際工作中，系統必須保證達到的最低安全限度
四、 可接受的安全水平： 選擇適當的安全指標是確定可接受的安全水平的關鍵，此類選擇應試系統安全
水平的詳細程度而定，如果計畫廣義地、一般性地表現安全水平，宜選擇表示
高層級系統功能的安全指標（定性的）；反之，若計畫狹義地、具體地表現安
全水平，宜選擇表示低層級系統功能的安全指標。一旦安全指標確立，下一步
就是確立相關的安全目標，該目標可視為改進的目標。
第七單元 安全管理體系介紹 (Introduction to SMS)
一、 初步概念：
可以把 SMS 比做一個工具箱，其中裝了各航空組織能夠控制其在提
供服務過程中必須面對的風險而需要的各種工具。SMS 對組織的作
用，是提供一個在規模和複雜程度上與該組織的規模和複雜程度相
應的工具箱。
二、 利害關係者：
所有以下航空利害關係者都在安全管理體系中發揮著作用，必須確
定航空系統的利害關係者，並使他們皆參與進來，以確保在做出風
險決定前考慮到他們與安全風險決定有關的意見和知識：
a) 航空專業人員
b) 航空器所有者和營運者
c) 製造商
d) 航空管理當局
e) 行業同業協會
f) 地區空中交通服務提供者
g) 專業協會和聯合會
h) 國際航空組織
i) 調查機構
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j) 航空旅客
三、 SMS特點：
a) 系統性：安全管理活動要依照預定計畫，並以統一的方式在整個組織內進行，要制定、批准和持續地執行與運作一項使具危
險後果的風險得到控制的長期計劃
b) 主動性：強調在影響安全的事件發生以前，就採取危險識別和風險控制及緩解措施
c) 明確性：所有的安全管理活動都是有文件佐證的、可見的
四、 系統描述：
由於人和運行環境的其他構成部分之間的相互作用，產生可能的安
全隱患可用危險來具體加以描述，而危險具有可識別和可控因素。
危險是生產系統的特有構成部分，且大多數危險都會作為同系統的
不同構成部分在運作中相互作用的後果，釋放其破壞潛能。
五、 差距分析：
透過對系統中已存在的資源進行分析，來處理這些被定為人與系統
中其他構成部分之間相互接合時產生的安全隱患。有兩個目的：1.
確定通過系統描述查明的不同構成部分之間相互接合面的最終不吻
合之處，即安全隱患；2. 確定使這些不規則的接合面變得平滑順暢
所需追加的資源，以幫助參與提供服務的人安全有效地旅行其任
務。
六、 安全管理體系和品質管理體系：
將品質保證原則用於安全管理過程，有助於確保為支持組織實現其
安全目標已在全系統採取必要的安全措施，然而品質保證本身並不
能像品質信條所建議的那樣「確保安全」，只有將品質保證原則和
概念納入安全保證構成部分下的安全管理體系，才能幫助一組織確
保程序達到必要的標準化，以實現對該組織在與提供服務相關的活
動中管理風險的首要目標。
七、 術語澄清：
a) 安全監督：國家對營運人/服務提供者的安全管理體系進行的監督
b) 安全保證：國家對其國安方案的安全績效及營運人/服務提供者對
其安全管理體系的安全績效，包括監測和測量進行的保證
c) 安全稽核：國家對其國安方案結構和營運人及服務提供者，對其安全管理體系的結構進行的稽核
八、 安全術語和安全原則之間的區別：
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a) 航空業安全第一：生產系統中的組織需要把賺錢作為其活動的結果，以便它們能夠得到繼續追求其生產目標的必要資源，因此很
難理解安全是航空第一要務
b) 安全是每個人的責任：只有訓練有素的專家，才能根據具體情況確實有效地處理當今的安全問題，這些專業人員承擔著一個組織
安全監督員的責任，供其他人員仿效
c) 如果沒有壞，為何要修理：在發生事故後才採取補救行動所造成的財力和人力損失必定是很大的，在系統壞掉以前就修理好，便
有足夠令人信服的經濟和道德理由
d) 如果你認為安全花費太高，那就試試讓事故發生吧：危險是航空運行環境的固有構成部分，儘管做足了防止事故和運行失誤的最
大和有成效的努力，事故和運行失誤還是會在航空業中發生
e) 70%的事故是人為失誤造成：進行系統設計、製造、培訓、運
作、管理和保護的都是人，因此若系統發生故障，必然是由於人
為因素造成的，從此一角度出發，可認為 100%的事故都是由人為
失誤造成的
第八單元 規劃安全管理系統 (SMS Planning) 本章節重點在於了解規劃安全管理系統時所須要的需求，以及導入安全管
理系統時所須要的架構，並且針對安全政策與目標做深入的研討，至於安
全風險管理、安全保障、與安全推廣將於第九章內容再做深入的研討。 在規劃安全管理系統時，安全管理系統應包含的四大面向為：1 安全政策與目標、2 安全風險管理、3 安全保障、與 4 安全推廣。而每一大面向所包含的結構要素如下： 一、安全政策與目標(Safety Policy and Objectives)： 管理階層的參與與責任 各單位管理人之安全責任 指派主要安全核心人員 制定安全管理系統實現計劃 訂定緊急應變計劃 文件 二、安全風險管理(Safety Risk Management)： 危害識別處理 風險評估與降低處理
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內部安全調查 三、安全保障(Safety Assurance)： 安全績效監測與評量 變動管理 安全系統的永續改善 四、安全推廣(Safety Promotion)： 教育與訓練 安全溝通 安全政策與目標： l 管理階層的參與與責任―高階管理階層必須要
1. 制定安全政策(Safety Policy)―依據國家與國際標準，以及組織考量制定，並由最高責任執行長簽署確認。
2. 溝通―向全體員工宣達與公佈安全政策。 3. 提供必要的人力(Human)與財務(Financial)資源。 4. 制定安全管理系統 SMS 的安全目標(Safety Objectives)與績效標準(Performance Standards)。
5. 安全目標與績效標準應與安全管理系統 SMS 內的安全指標(Safety Performance Indicators) ， 安 全 目 標 (Safety Performance Targets)，及安全需求(Safety Requirements)相連結。
在管理階層的參與與責任方面，應明確指明組織內唯一且最高的
責任執行長(accountable executive)，對整個組織內的安全管理系統SMS 負起完全責任，該最高責任執行長可由 CEO 或 Chairman Board of Directors等職務擔任。 最高責任執行長應附有對於人力資源之完全權限，對於重大財政
問題之權限，對於組織業務運作之直接責任，對於組織運作有最
終權限，對於所有安全問題有最終責任。 (Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 2 and 12)
l 各單位管理人之安全責任―
1. 安全管理系統 SMS組織 2. 核心成員之安全責任 (Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 12)
l 指派主要安全核心人員―在指派主要安全核心人員方面，應設立安全部門，指定安全經理，召開安全審議會，成立安全行動小
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組。 1. 安全部門(Safety Office)― 向高階管理階層建議有關組織安全事項 協助各部門經理 監管危害識別系統
2. 安全經理(Safety Manager)―發展與維護有效的安全管理系統SMS的重要負責人
安全經理的功能: a. 代表最高責任執行長管理安全管理系統 SMS 的實行計劃
b. 促進危害識別，風險評估與管理 c. 監管改善行為，以確保其完成 d. 提供定期安全績效報告 e. 維護安全相關文件與記錄 f. 計劃與安排員工安全訓練 g. 真對安全事務提供獨立的建議
安全經理的條件: a. 具有營運管理經驗與相關技術性背景 b. 人際關係的技巧 c. 分析與解決問題的能力 d. 專案管理能力 e. 口述與書面溝通能力
3. 安全審議會(Safety Review Board, SRB)―由高階管理階層組成，其安全策略功能包括：
a. 由最高責任執行長擔任主席 b. 可包含董事會董事 c. 各專業部門一級主管
安全審議會將監督 1.安全績效是否違背安全政策與目標，2.實施安全管理系統 SMS 的成效，以及 3.對下包商安全監管的成效。安全審議會也將確保適當的資源分配，以達成安全績效目
標，並給予安全行動小組策略性的指導。 4. 安全行動小組(Safety Action Group, SAG)―向安全審議會報告，並接受安全審議會給予的策略性指導。 成員包含：各專業部門經理與督導，以及第一線人員。 功能：
a. 監管各專業部門領域的營運安全 b. 解決已識別之風險 c. 評估運作異動時所帶來的安全衝擊 d. 執行改善行動計劃
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e. 確保改善行動在時效內完成 f. 重新檢視過去安全建議的成效 g. 安全推廣
(Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 15)
l 制定安全管理系統實現計劃―由計畫小組制定，該計畫小組應：
1. 由有適當經驗的人組成 2. 定期與高階管理階層舉行會議 3. 接受資源 (如：會議時間) 計劃內容包括：安全政策，安全規劃、目的與目標，系統概述，
差異分析(Gap Analysis)，SMS 組成要素，安全角色與責任，安全報告政策，使員工參與方法，安全溝通，安全績效評量，管理階
層審視(安全績效)。 一個實際的安全管理系統實現計劃，將會符合該組織的安全需
求，而在經過高階管理階層的認同，一般實現計劃時間為一到四
年。 (Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 12)
l 訂定緊急應變計劃―緊急應變計劃(Emergency Response Plan, ERP)應以書面方式記錄，當緊急事故發生時，各相關人員/單位之行動與責任。在機場營運方面，這樣的緊急應變計劃是可參照機場緊
急應變計劃(Airport Emergency Plan, AEP)。而訂定緊急應變計劃(ERP)的目的在於確保： 1. 有秩序且有效的從正常運作轉變為緊急運作 2. 指定緊急應變權限 3. 指派緊急責任
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4. 授權予計畫中關鍵人員的行動 5. 協調緊急狀況中的行動 6. 持續安全營運，或盡早由緊急運作轉換回正常運作 緊急應變計劃內容包括：處理政策，組織，通報，啟動程序，額
外協助，危機管理中心，記錄，失事現場，媒體，正式調查，家
屬協助，事件後壓力咨詢，事件檢討。 (Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 11)
l 文件―所適用之法規，規劃安全管理系統 SMS 相關記錄與文件，記錄管理，制定安全管理系統手冊 (Safety Management System Manual, SMSM)。 安全政策與目標：在計劃階段應使安全政策確認其目的文件化與
受到認可。 安全政策應包含：
1. 達到最高安全標準 2. 觀察所有適用法規需求與國際標準，以及最有效的方式 3. 提供適當的資源 4. 安全為所有管理階層主要的責任 5. 確保安全政策在各階層是可了解的，可實行的，與可維護的
安全管理系統手冊(Safety Management System Manual, SMSM)：是組織為實現安全與全體組織間的主要溝通工具；也載明了所有有
關於安全管理系統 SMS 的面向，包含安全政策，目標，程序，與各人安全責任。 安全管理系統手冊(Safety Management System Manual, SMSM)應包含：安全政策與目標，安全責任，主要人員，文件控管程序，危
害視識別與風險管理計劃，安全績效監測，緊急應變計劃，安全
稽核，安全推廣，外包業務。
第九單元 安全管理系統的運行 (SMS Operation) 本章節重點在於安全管理系統的運行，了解安全管理系統運作的需求，並
且針對安全風險管理、安全保障、與安全推廣做深入的研討。 安全風險管理：可分為以下三種方式 l 危害識別處理―為一種正式的方法，用來收集、記錄、執行、與
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回饋有關營運上的危害與風險。 包含背動性(Reactive)，主動性(Proactive)，或預防性(Predictive)等三種方式。 應具有完備的報告系統：強制報告系統 (Mandatory Reporting System)，自願報告系統(Voluntary Reporting System)，與秘密報告系統(Confidential Reporting System)。 而成功的秘密報告系統應有：容易完成，不會導致懲處，隱密
性，回復訊速等特點。 危害識別的四步驟： 1. 對危害、事件、安全顧慮提出報告 2. 收集並儲存相關資訊 3. 報告分析 4. 公佈經報告分析後所得到的訊息 (Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 7 and 8)
l 風險評估與降低處理― 將威脅組織能力的風險降低至可接受的範圍 使用風險承受量表(Module 5) (Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 8)
l 內部安全調查―範圍應包含不需向主管單位調查與報告的事件，如： 1. 航行中所遭遇的亂流 2. 通話頻道佔用 3. 工具故障 4. 機坪車輛活動 (Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 8)
安全保障：包含安全績效監測與評量，變動管理，安全系統的永續改善 l 安全績效監測與評量―針對核准的安全政策與目標做比較，如下列項目：安全報告，安全研討，安全審查，稽核，訪查(Surveys)。 (Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 9, 10, and 14)
l 變動管理―航空組織的擴展與引進新裝備與程序，都將造成組織內永久性的改變，這些改變包括： 1. 引進新危害 2. 影響風險降低的適當性 3. 影響風險降低的有效性 外部改變包括：
a. 法規需求改變 b. 保安
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c. 航管結構改變 內部改變包括：
a. 管理階層改變 b. 新裝備 c. 新程序
一個正式的變動管理程序，應指出組織內受到變動，所可能影響
到現行的流程與服務。在實現變動前，明確說明所將採取的措
施，以確保安全績效。 (Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 13)
l 安全系統的永續改善―將瞄準在找出主要造成績效低於標準的原因，與該原因所牽涉到的安全管理系統運作。 安全系統的永續改善可由下列方式達成： 1. 預防性(Predictive)―透過稽核與訪查，對設施、裝備、文件、與程序做出評估。
2. 主動性(Proactive)―透過個人績效評估，以確認個人履行其安全責任。
3. 背動性(Reactive)―透過意外，事故，或重大事件調查，來評估安全管理系統在控制與降低風險的有效性。
(Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 14) 安全推廣：可藉由訓練與教育，以及安全溝通達成 l 訓練與教育―安全經理應協同人事部門，共同檢視所有員工的工作內容，並找出具有安全責任的職務。而接受訓練與教育的員
工，也可因為訓練與教育，而確保可以適切的執行工作。 應接受的訓練與教育因職務之不同，而有不同的內容： 1. 運作人員―組織安全政策、安全管理系統 SMS基礎與概要 2. 管理者與督導―安全流程、危害識別與風險管理、變動管理 3. 高階經理―組織安全標準與國家法規、安全保障 4. 最高執行長―安全管理系統 SMS 角色與責任、安全政策、安全管理系統 SMS標準、安全保障
(Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 15)
l 安全溝通― 目標： 1. 確認所有員工了解安全管理系統 SMS 2. 傳遞重要安全訊息 3. 解釋所採取特殊行動的原因 4. 解釋安全程序的引進或改變 5. 傳遞更多安全相關訊息(nice-to-know)
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方法： 1. 安全政策與流程 2. 報導 3. 公告 4. 網站 安全溝通是確保組織安全文化發展與維護的重要基礎。 (Reference: ICAO Doc 9859, Chapter 15)
第十單元 安全管理系統實踐四階段 (SMS Implementation) 本章節重點在於組織導入安全管理系統時，所會面對的四階段，了解安全
管理系統的導入流程，並且針對國家民用航空局(CAA)，對導入安全管理系統流程做介紹。 一般組織 在組織導入安全管理系統時，會採取階段式導入，其原因可分為以下幾
種： l 在執行導入安全管理系統時，可提一系列的管理步驟 l 有效管理在執行導入安全管理系統時的工作負荷 l 提出在導入安全管理系統時，可實行的四階段 l 指出每一階段所包含的要素
第一階段： l 提供安全管理系統需求〈SMS Requirements〉，如何符合與整合組織現行工作活動藍圖
l 提供實施安全管理系統的責任架構 1. 指定最高執行長及管理階層的安全責任 2. 指派組織內的個人或是計畫小組，負責組織導入安全管理系統 3. 闡明該安全管理系統〈航空公司，航管單位，或是機場營運單位〉
4. 運用差異分析(Gap Analysis)，比較組織內現行資源與國家或國際標準的差異
5. 制定安全管理系統導入計劃，說明導入的安全管理系統會符合國家或國際標準，依據運用差異分析(Gap Analysis)的比較
6. 編訂有關安全政策與安全目標相關文件 7. 發展與實現安全溝通方法
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第二階段：將先執行下列各項要點 l 安全風險管理要素：
1. 被動式管理(Reactive Processes) 2. 調查與分析 3. 危害視別與風險管理
l 訓練相關要素： 1. 安全管理系統導入計劃(SMS Implementation plan)要素 2. 安全風險管理要素(被動式管理―Reactive Processes)
l 文書處理要素： 1. 安全管理系統導入計劃(SMS Implementation plan)要素 2. 安全風險管理要素(被動式管理―Reactive Processes)
第三階段：將執行下列各項要點 l 安全風險管理要素：
1. 主動式與預防示管理(Proactive and Predictive Processes) 2. 調查與分析 3. 危害視別與風險管理
l 主動性與預防性訓練相關要素： l 主動性與預防性文書處理要素：
第四階段： l 安全保障
1. 制定可接受的安全等級 2. 制定安全指標與目標 3. 安全管理系統的持續改善
l 訓練相關的安全保障 l 文書處理相關的安全保障
國家民用航空局(CAA) 在國家民用航空局(CAA)導入安全管理系統時，所採取的四步驟如下 第一步驟：制定安全管理系統標準與建議(SMS SARPs – Standards And Recommended Practices)
1. 制定安全管理系統法規 l 參照 ICAO SMS課程中，所指出的 SMS內容與要素
2. 提供導入安全管理系統參考資料 l 參照 ICAO Doc. 9859與 ICAO SMS課程
3. 營運業者或地勤業者在導入安全管理系統時，所可能須要由第三組織的協助
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第二步驟：國家安全綱領 依據現行國家政策，從下列各要點執行差異分析(Gap Analysis) l 安全法規 l 安全監管(能力與計劃) l 失事/事件調查 l 強制/自願/保密報告系統 l 安全資訊分析 l 安全推廣
2. 依據 ICAO SMS架構中的四大內容，制定國家安全綱領 第三步驟：國家民用航空局(CAA)訓練綱要 為國家民用航空局(CAA)官員制定訓練綱要 l 提供安全管理概念與 ICAO SARPs Annexes 6, 11, and 14，以及相關參考資料的知識
l 提升督導官員審查與監管導入安全管理系統重要要素的知識，以符合國家法規與 ICAO SARPs相關規定
第四步驟： 國家民用航空局(CAA)執法政策： 修訂執法政策 l 在當局的許可範圍內，營運業者或地勤業者可以被允許有輕微或些許的內部差異
l 重大過失與故意違規等事件，將依據制定的執法政策執行 國家航空安全綱領內容：
1.安全政策與目標 l 界定國家民用航空局(CAA)對國家航空安全綱領的要求與責任 l 與安全管理系統內容類似
2.安全風險管理 l 制定管理業者實施安全管理系統的辦法
3.安全保障 l 確保業者所實行的安全管理系統，確實遵循制定的管理辦法
4.安全推廣 l 促使國家航空安全綱領與業者所實行的安全管理系統的完整整合
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肆、心得與建議 本次共有十四位參訓者分別來自菲律賓、新加坡、斯里蘭卡、馬達加斯加、蒙古、澳門、巴哈馬及台灣等地，分享各自不同領域的安全管理系統概念，對於結合安全管理系統的法源依據以及落實安全管理系統得以獲致更進一步之瞭解，對航空公司及機場管理機關持續推動 SMS 之各項作為以及改進方向有很大的參考價值。對個人回到工作崗位後如何持續施行推動 SMS 之概念於各項基本工作領域流程中，亦給予了相當之啟發以及指引方向，在參與過本次安全管理系統課程後，僅就安全管理系統運用於客艙安全、機務品管中心、航務運作及機場管理提供參訓後心得及建議。
ㄧ、從客艙安全看安全管理系統：
航空客運營運目標為提供旅客安全舒適的旅程，爭取廣大客源，以達
公司永續經營之目的。如何在安全條件下，達成旅客滿意度，兼顧獲
利及安全之平衡為現今一大課題。
對客艙安全管理而言，除考量空服本身作業外，需將航務、機務、地
勤等相關業務一併納入風險管理的考量。此外，為進行有效控管，確
保人機平安，需全面性檢視空服作業中可能影響客艙安全，及任何可
能造成計畫落後、人員傷亡，以及設備或財產的損失等情事。
業者須依循相關法規，在法規更新時及時因應，調整內部相關作業程
序，以提供一線人員工作時之依據。
依客艙組員工作特性，建制安全管理系統：
l 推廣安全文化、建立公正文化路徑、鼓勵員工通報不安全事項、提供多種便捷報告管道；並在客艙組員值勤期間，鼓勵組
員不受地區及時間限制，能儘速回報訊息，以進行控管機制。
l 實施人員教育訓練，初始訓練及年度複訓時，加入 SMS 課
程。
l 提供安全相關資訊之資料庫（如：圖書館），內容包括 CASE
STUDY及國際間安全訊息。
二、從機務品管中心看安全管理系統：
從品質保證及管理的工作角度出發，了解一個組織的安全管理系統，
應維持在 SMS 和 QMS 之間的平衡。鑒於品質保證/品質控制在航空領
域行之有年，而 SMS 實施的時間相對較短，所以在 SMS 和 QMS 之
間，的確存在一些誤解和衝突。因此要以偕同增效的角度，結合安全
管理體系和品質管理系統，共同實現組織總目標。
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三、從航務運作看安全管理系統：
通常在意外或事件發生後，航務單位的運作，往往會成為調查的重
點，而飛行員也最容易成為該意外或事件的最終責任歸屬。但這樣的
歸屬，往往只是消極性的檢討，而非積極性的預防。
要進行積極性預防，必須先了解，人為的因素是無法消除的。因此，
惟倚靠安全的組織文化、適時適度改革組織制度、規章與程序，才能
將組織內的危害及風險，維持在該組織可接受的範圍內。
因此，傳達安全組織文化觀念，可說是安全管理系統中的首要任務。
擁有正確的安全組織文化觀念，才能確實落實 SMS 中的各項安全管
理，與風險危害預防的方法。如：若一個組織內的安全組織文化是相
互不信任的，那麼在該組織內欲推廣自願報告系統時，該系統將無法
發揮其應有之功能，最終將導致該組織的安全管理系統，無法將組織
的危害及風險維持在該組織可接受的範圍內，進而造成組織重大損
失。
四、從機場管理看安全管理系統：
安全管理系統是系統中每一個人的責任，對於潛在危害的辨識及分析，進而預防風險的發生是機場管理機關內部每個單位均應有的觀念，風險(Risk)是無法避免的，而安全管理系統(SMS)的概念，就是為了即將對人或財產的損害，藉由對危險因子的辯證(Hazard Identification) 以及風險管理 (Risk Management) ，去減低至一個可以接受的程度之下。機場管理機關必須從監督的角度要求所管轄的航空相關業者建立安全管理系統方可成功而有效的運作機場整體安全管理系統。 最後，一個組織的安全管理之成功與否，端視企業最高管理階層對安全之重視程度。制定符合企業組織政策與目標，利用系統層層推動，全體員工皆瞭解且願意負起本身之安全責任，將安全管理系統確實實踐於一般作業中，並以PDCA的流程持續檢視及監控安全事務，以達公司安全管理與永續經營之目標。
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伍、附錄（課程相片）
相片 1:全體受訓學員與授課講師合照
相片 2: 小組討論
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相片 3: 台灣受訓學員和 IATA講師合照
相片 4: 台灣受訓學員在 IATA訓練中心合照
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相片 5,6: 學員上課相片
