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Farmacologia
Drogas hipolipemiantes – sequestradores de ácidos biliares
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Introdução a
Os sequestradores de ácidos biliares estão entre as medicações hipolipemiantes
mais antigos e mais seguros disponíveis no mercado, sendo as primeiras drogas
a colestiramina e colestipol. Coleveselam é um sequestrador de ácidos biliares
mais recente, capaz de reduzir de forma importante o LDL colesterol quando em
dose máxima. Sua segurança permite indicações como o tratamento para faixas
etárias menores que 20 anos, exceto pelo colesevelam, que não tem tantos es-
tudos certificando sua segurança. São geralmente drogas utilizadas em associa-
ção com um primeiro agente hipolipemiante, em geral as estatinas, para otimizar
o tratamento.
Mecanismo de ação a
As resinas de troca nada mais são do que resinas permutadoras de ânions. Como
são substância de carga altamente positiva, são capazes de se ligarem aos áci-
dos biliares que apresentam carga negativa. Devido ao seu grande tamanho mo-
lecular, esses fármacos não são absorvidos e, portanto, são excretados nas fezes
ligados aos ácidos biliares, os eliminando também.
Como os ácidos biliares são em grande parte reabsorvidos pela circulação en-
tero-hepática, para serem reutilizados, a redução da absorção intestinal de áci-
dos biliares leva a um aumento da síntese de ácidos biliares hepáticos, que mo-
biliza colesterol intra-hepático para esta síntese. A redução do conteúdo de co-
lesterol intra-hepático leva a um aumento da expressão de receptores de LDL na
superfície dos hepatócitos e com isso há um aumento da captação periférica de
LDL colesterol e, consequentemente, uma redução de seus níveis séricos.
Entretanto, a redução dos níveis de colesterol intra-hepático leva a uma suprer-
regulação da HMG-CoA redutase, o que aumenta a síntese de colesterol hepá-
tica, reduzindo assim a eficácia do tratamento. É importante ressaltar que o au-
mento da síntese de ácidos biliares é acompanhado de um aumento da síntese
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hepática de triglicerídeos. Tal aumento tem maior importância para aqueles pa-
cientes que já apresentam uma hipertrigliceridemia significativa (>250).
Como efeito resultante final, os sequestradores de ácidos biliares, em suas doses
usuais, são capazes de reduzir cerca de 12 a 18 % dos níveis de LDL colesterol,
chegando há uma redução máxima de 25 % com doses máximas, entretanto,
normalmente essas doses não são toleradas pelos pacientes, pois causam im-
portantes efeitos gastrointestinais que diminuem a adesão ao tratamento. O
efeito máximo sobre os níveis de LDL colesterol são esperados com certa de 1 a
2 semanas de uso das medicações.
Para aqueles pacientes que apresentam níveis séricos normais de triglicerídeos,
pode ocorrer um aumento transitório desses lipídeos, mas que posteriormente
normaliza-se. Entretanto, como já foi dito, pacientes com hipertrigliceridemia po-
dem experimentar um aumento dos níveis séricos de triglicerídeos com o uso da
medicação.
Em termos de HDL colesterol, o uso dessas medicações é capaz de aumentar
cerca de 4 a 5 % os níveis séricos dessa lipoproteina, por isso, essa não é uma
medicação de escolha para aumento de seus níveis.
Como o uso dos sequestradores de ácidos biliares leva a uma suprarregulação
da enzima HMG-CoA redutase, a associação de uma estatina para bloquear essa
enzima torna o tratamento ainda mais eficaz. São observadas reduções de cerca
de 40 a 60 % dos níveis de LDL colesterol com esta ação sinérgica, o que justifica
o uso dos sequestradores de ácidos biliares como uma opção para ser utilizada
em associação com uma estatina, que em geral, apresentam maior redução sobre
os níveis de LDL colesterol.
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Ao se analisar o colesevelam, mesmo em monoterapia, observamos um maior
aumento nos níveis de LDL colesterol. As doses de 3 a 3,75 g são capazes de
gerar uma redução de cerca de 9 a 19% dos níveis desta lipoproteina.
Efeitos adversos a
Em geral são drogas bem toleradas, sendo majoritariamente seguras, pelo fato
de não serem absorvidas pelo trato gastrointestinal. Como está é uma medicação
administrada como um sal de cloreto, em raros casos pode-se desenvolver aci-
dose hiperclorêmica pelo tratamento.
Outro efeito adverso associado ao seu uso é a hipertrigliceridemia. Como o au-
mento da síntese de ácidos biliares leva a um aumento dos níveis séricos de tri-
glicerídeos, aqueles pacientes que já apresentam uma hipertrigliceridemia grave
(>250) são contraindicados ao uso da medicação, pois pode ocorrer um incre-
mento a esses níveis séricos já elevados de triglicerídeos. Não há dados sobre o
colesevelam quando a esse efeito colateral.
Alguns efeitos sobre o trato gastrointestinais podem ocorrer e se dão, pois o
medicamento não é absorvido. Distensão e dispepsia são alguns dos efeitos
relatados. Para evitar que isso aconteça, pode-se preparar a suspensão horas
antes de tomá-la (ex.: preparar pela manhã e guardar na geladeira a dose no-
turna). Constipação também pode ocorrer e pode ser evitada caso se mantenha
uma ingesta hídrica satisfatória diária.
Interações medicamentosas a
A maioria das interações medicamentosas dos sequestradores de ácidos biliares
se dá por ligarem-se a outros fármacos, impedindo sua absorção. Deve-se evitar
a tomada concomitante com as seguintes medicações:
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• Tiazídicos;
• Furosemida;
• Propranilol;
• Levotiroxina;
• Varfarina;
• Estatinas.
Diversos fármacos não foram testados para rever interações medicamentosas,
por isso é prudente que a orientação quanto a tomada dessa droga seja bem
esclarecida ao paciente. Devemos recomendar que os sequestradores de ácidos
biliares sejam tomados uma hora antes de sua administração, ou três a quatro
horas depois de sua tomada.
As vitaminas lipossolúveis e alguns fármacos (como digoxina, locastatina, meto-
prolol, ácido valpróico) não sofrem interferência quanto a absorção pelo colese-
velam, entretanto, ainda assim é prudente que a recomendação quanto a tomada
de medicações seja feita da maneira previamente estabelecida.