Easy Epilepsy Clinic &National Epilepsy Policy

รศ.นพ.สมศกด เทยมเกาสาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน

E‐mail : somtia@kku.ac.th 081‐050‐4626, http://epilepsy.kku.ac.th

การศกษาการม

งานทา

การเงน

อารมณ

ผลกระทบจาก

อาการชก

สญเสยการ

ควบคม

กระบวนการคด

และรบร

ผลกระทบ

ทางกาย

โรคลมชก

อาการชกทไม

สามารถรลวงหนา

ปญหาการใชยา

ภาระ

การ

เปดเผย

สมพนธภาพ

ความภมใจ

ตราบาป ความรสก

แตกตาง

อปสรรคภายใน

ตนเอง

อปสรรค

ภายนอก

ความอสระและ

ความเปนตนเอง

อนาคต

ขบรถ

กจวตร

ประจาวน

ผลกระทบ

ดานสงคม

• ผปวยโรคลมชกจานวนมากไมสามารถเขาถงระบบบรการ

• ระบบบรการไมเอออานวยตอการเขาถง

• ทมดแลไมพรอม

• เครองมอทจาเปนไมเหมาะสม

• ปญหาการเขาถงยากนชก

• ผปวยมารบการรกษาทโรงพยาบาลจงหวด มหาวทยาลยจานวนมาก

• คณภาพชวตของทกคนไมด (รวมทงหมอดวย)

ทมา

สงทพบเหนเปนประจา

• ผปวยขอมารบการรกษาในโรงพยาบาลจงหวด โรงพยาบาลมหาวทยาลย

• ผปวยตองการตรวจ CT MRI-brain• ผปวยคมอาการชกไมได แตไมมการปรบยาทโรงพยาบาลชมชน

• ผปวยไดรบยากนชกทกชนดในโรงพยาบาล แตควบคมอาการไมได

• ผปวยไดยากนชกทไมเหมาะสม

• ผปวยมาตดตามการรกษาทโรงพยาบาลจงหวด มหาวทยาลยไมได

ขนตอนการตรวจรกษาโรคลมชก

ผมอาการผดปกต

รพ.ชมชน

รกษาหาย พอใจ

รกษาไมหายไมสบายใจ

รพ.จงหวด

รพ.ศรนครนทรรพ.ชมชนรพ.จงหวด

รพ.เอกชน

ความพรอมการใหบรการผปวยโรคลมชกในภาคอสาน

ดานบคลากร

- ไมมแพทยผเชยวชาญ รอยละ 76.4

- บคลากรจาดความร รอยละ 49.1

- บคลากรไมเพยงพอ รอยละ 29.1

- บคลากรขาดความมนใจ รอยละ 21.8

ยากนชก เครองมอประกอบการวนจฉย

-EEG รอยละ 1.8

- CT รอยละ 10.9

- MRI รอยละ

ดานระบบการรกษาและสงตอ

-ผปวยเสยคาใชจายในการเดนทางมากขน

รอยละ 87.3

- เรยกเกบคาใชจายเกนงบประมาณทไดจรง

รอยละ 16.4

- ผปวยไมมนใจในการรกษา รอยละ 12.7

- โรงพยาบาลไมมงบประมาณ รอยละ 12.7- ยากนชกมไมเพยงพอ รอยละ 34.5

- ผปวยไดรบยาจานวนจากด รอยละ 45.5

- ไมมยากนชกชอสามญกบทผปวยใชอย

รอยละ 40.0

- ไมมยากนชกบรษทเดยวกบทผปวยใชอย

รอยละ 9.1

ยากนชกการเจาวดระดบยา (Drug level)

- สงตรวจและตรวจวดไดเอง รอยละ 1.8

- สงตรวจทอน รอยละ 21.8

- ไมมการสงตรวจ รอยละ 78.4

แผนภม ความพรอมของการใหบรการโรคลมชกในภาคอสาน

ตวอยางเหตการณจรง

• ผปวยหญงอาย 7 ป ถกสงตวจากโรงพยาบาลชมชน เพอมารบการตรวจวด

ระดบยากนชกทโรงพยาบาลมหาวทยาลย เนองจากทานยากนชกแลวไม

สามารถควบคมอาการได แพทยตองการตรวจวดระดบยากนชกเพอวางแผนใน

การรกษา

• ผปวยหญงอาย 18 ป ถกสงตวมาตรวจคลนไฟฟาสมองทโรงพยาบาล

มหาวทยาลย เพอใหไดการวนจฉยทถกตอง กอนเรมใหการรกษา

• ผปวยชายอาย 25 ป พอพามาตรวจทโรงพยาบาลมหาวทยาลย เนองจากไม

มนใจการวนจฉยและการรกษาของแพทยทโรงพยาบาลชมชน โดยไมตองการ

รกษาทโรงพยาบาลชมชน

ตวอยางเหตการณจรง

• ผปวยชายอาย 34 ป มอาการชกแบบ complex partial seizures รกษาท

โรงพยาบาลชมชนไมดขน จงถกสงตวมาทโรงพยาบาลศรนครนทร โดยไมไดสงตวไป

รกษาทโรงพยาบาลจงหวดเนองจากไมมอายรแพทยดานประสาทวทยา

• ผปวยชายอาย 27 ป มอาการชกทควบคมไมไดมาตงแตเดก ไดยากนชกมาหลาย

ชนดแตควบคมอาการไมได จงสงมารกษาทโรงพยาบาลศรนครนทร สงพบแพทย

ระบบประสาทพบวามความผดปกตทางผวหนง วนจฉยเปน tuberlus sclerosis

และมปญหา mental retardation รวมดวย

• ผปวยเดก 7 ขวบ มอาการชก แพทยโรงพยาบาลชมชนสงมาตรวจคลนไฟฟาสมอง

และ MRI brain ทโรงพยาบาลศรนครนทร

ตวอยางเหตการณจรง

• ผปวยชายอาย 15 ป ชกแบบ absence seizures ทไมตอบสนอง

ตอการรกษาดวยยากนชก sodium valproate, phenytoin,

carbamazepine จงสงมาตรวจทโรงพยาบาลศรนครนทร เพอ

ประเมนและปรบเปลยนการรกษา ไดสงตรวจวดระดบยากนชก

พบวายากนชกทกตวมระดบตาทงหมด ประเมนพบวาผปวยม

poor compliance ไดปรบการรกษาใหม โดยการใชยากนชก

เพยงชนดเดยวดวยยา sodium valproate และใหหยดยา

carbamazepine เพราะเปนยาทกระตนทาใหชกมากขน กรณชก

แบบ absence seizures

ตวอยางเหตการณจรง

• ผปวยชายอาย 25 ป ชกแบบ CPS with 2 GTCs ทไม

ตอบสนองตอการรกษาดวยยากนชก sodium valproate,

phenytoin, carbamazepine จงสงมาตรวจทโรงพยาบาลศร

นครนทร เพอประเมนและปรบเปลยนการรกษา ภายหลงได

ปรบการรกษาจนควบคมไดด แตกไมสามารถสงตวกลบไป

รกษาใกลบานได เพราะ รพ ชมชนและ รพ จงหวดไมมยาทใช

ควบคมไดในปจจบน

แนวทางการแกไขปญหาทเปนไปได

เหตของปญหา

• ไมมระบบการสงตวทเหมาะสม

• แนวทางการรกษาทกาหนดจากสมาคมวชาชพ ไมสามารถนามาปฏบตไดจรงใน

โรงพยาบาลระดบตางๆ

• ผคดไมไดใช ผใชไมไดมสวนรวมคด

• ระบบสนบสนนไมมความพรอม

• ระบบทไมเอออานวยในการสงตอ

• สทธการรกษาทไมเทาเทยมกนใน 3 สทธการรกษา

• ความเชอมนในระบบการรกษา

• ความพรอมของระบบบรการ ทมสขภาพ

ปญหาเกดขนในระบบ

• การเดนทางมารบการรกษาทไมจาเปน

• การเกดความไมพงพอใจในขนตอนการรกษา

• การสงตอทไมมระบบ ไมมขนตอนทเหมาะสม

• เกดความขดแยงระหวางผใหบรการและผรบบรการ

• เกดความสนเปลองโดยไมจาเปน

• เกดความลาชาในระบบการรกษา

• ไดรบการรกษาทไมเปนไปตามมาตรฐาน

ปญหาเกดขนในระบบ

ปญหาเกดขนในระบบ

2523 : $710

สวสดการพยาบาล

ขาราชการ2533 : $1,490

ประกนสงคม

2540 : $2,700

วกฤตเศรษฐกจอาเซยน

2545 : $1,900

หลกประกนสขภาพถวนหนา

2526 : $760

บตรสขภาพ2533 : $390

บตรรายไดนอย

ประชากร 30%

ไมมประกน

รายไ

ดของ

ประช

ากรช

าตตอ

หว $

US

ทาอยางไรใหปญหาเหลานนหมดไป

• ตองมความฝนกอนวาทาได

• ตองรวมมอกนอยางจรงจง

• นโยบายระดบประเทศ

• ทกภาคสวนรวมมอกน

• เรยนรจาก Stroke Fast Track วา “เราทาได”

Dream to Real Life

หญงแก

หรอ

หญงสาวA dream you dream alone is a dreamA dream you dream together is reality.

การใหบรการเครอขายโรคลมชก

แนวทางการวนจฉย

ความผดปกตทางระบบประสาท

No neuro-deficit Neuro-deficit No neuro-deficit

Start AED CT brain Start AED

ไมใชโรคลมชก

แบบประเมนของ Placenia M และคณะแบบประเมนของ Placenia M และคณะ

โรคลมชก

Partial seizure Generalized seizure

ผปวยรายใหมทมอาการ

ผดปกตสงสยวามอาการชก

การวนจฉยแยกโรค

ทานเคยมอาการดงตอไปนหรอไม

1. แขนทงสองขาง หรอขาทงสอง ขางกระตกโดยควบคมไมได 1. เคย 2. ไมเคย

2. ลมพรอมกบหนาซดหรอหนาเซยว 1. เคย 2. ไมเคย

3. หมดสตเรยกกไมรสกตว 1. เคย 2. ไมเคย

4. ลมลงพรอมกบหมดสตเรยกกไมรสกตว 1. เคย 2. ไมเคย

5. ลมลงและกดลนหรอกดฟนตวเอง 1. เคย 2. ไมเคย

6. ลมลงและมปสสาวะราด 1. เคย 2. ไมเคย

7. กระตกของแขนหรอขาขางใด ขางหนง หรอหนาเปนชวงระยะเวลาสนๆ 1. เคย 2. ไมเคย

8. เหมอลอย ตาลอด แนนง หรอนงเฉยไมสามารถโตตอบกบคนรอบขางไดและไดกลน

ผดปกต1. เคย 2. ไมเคย

9. มคนบอกวาทานชก หรอเปนโรคลมชก 1. เคย 2. ไมเคย

แนวทางการแบงชนดการชกตามวธการใชยากนชก

สาหรบผปวยโรคลมชก

Epilepsy

Absence seizures

Other type of seizures

-Sodium valproate -Standard AEDs (Phenytoin, Carbamazepine, Sodium valproate, Phenobarbital)

แนวทางการรกษารพ.สต.

รพช.

- ไมมนใจ

- ควบคมอาการไมได

วนจฉยและใหการรกษาได

ปรกษาอายรแพทย มนใจ ควบคมอาการชกได

- ไมมนใจ

- ควบคมการชกไมไดปรกษา Neuro-med

รพ.มหาสารคาม รพ.รอยเอด

รพ.ขอนแกน รพ.ศรนครนทร

ความพรอมใหบรการผปวยลมชก

รพ.ชมชน รพ.จงหวดรพ.ศนย/

รพ.มหาวทยาลย

ดานระบบการรกษาและการสงตอ ขาดการเชอมโยง

แนวคดการสรางเครอขายโรคลมชก

ปญหาและอปสรรคการใหบรการโรคลมชกในภาคอสาน

• การขาดแคลนบคลากรทางการแพทย โดยเฉพาะอยางยงแพทยเชยวชาญเฉพาะโรค

• เครองมอทชวยในการวนจฉยไมเพยงพอ

• ขาดแคลนยากนชกและการตรวจวดระดบยากนชกในกระแสเลอด

• โรงพยาบาลไมสามารถปฏบตตาม CPG ระดบประเทศได

• ระบบการรกษาขาดการเชอมโยงระหวางโรงพยาบาลและหนวยบรการตางๆ

• สงผลกระทบตอการเขาถงระบบบรการสขภาพและคณภาพชวตของผปวยโรคลมชก

แนวคดการสรางเครอขายโรคลมชก

• การแกไขปญหาในการใหบรการรกษาผปวยโรคลมชกในภาคอสานทเหมาะสมและม

ความเปนไปไดมากทสด คอ

• การพฒนาการสรางเครอขายการใหบรการรกษาผปวยโรคลมชก

• สามารถพฒนาการใหบรการทมคณภาพดขนอยางรวดเรว ทวถงและมประสทธภาพ

• สรางความเชอมนใหผรบบรการมนใจในระบบรการ ทมสขภาพ

• การใชทรพยากรทมประสทธภาพสงสด

การอบรมทมคณภาพ

• Nurse (basic)• Epilepsy nurse care • Epilepsy manager nurse• Pharmacist in basic• Pharmacist in advance

การใชยากนชกในโรงพยาบาลจงหวดphenobarbital 9 7 30 22 8 13 10 4 21 33 6 21 20 7

phenytoin 35 111 104 275 45 109 36 40 144 92 47 9 103 43

carbamazepine 17 42 61 92 21 35 19 19 60 29 18 13 17 7

sodium valproate 63 95 176 147 51 118 27 54 116 184 53 82 179 47

lamotrigine 3 17 3 1 3 3 18 25 6

topiramate 27 22 57 36 17 95 40 22 39 79 55 17 52 13

gabapentin 497 1,005 934 531 1,041 73 336 894 663 844 634 1,562 929

levetiracetam 15 13 15 32 17 17 2 24 20 34 11 13 5

pregabalin 643 59 619 469 171 411 401 122 321 238 457 199

Gabapentin,pregabalin ใชมากๆ

Lamotrigine ใชนอย มไมครบ

ยากนชกในโรงพยาบาลแตละระดบ

Standard AEDs and IV PHT, VPA

Level 1 and essential New AEDs :

Level 1 and all New AEDs

แนวทางการรกษาผปวยโรคลมชก

จดทา CPG ตามระดบความพรอมของสถานพยาบาล ไดแก

1. รพ. มแพทยผเชยวชาญ

2. รพ. ไมมแพทยผเชยวชาญ

3. รพ. แมขาย

4. รพ. ลกขาย

จดทา CPG ตามความจาเปนของการใชยา standard vs new AEDs

1. ผปวยแพยา standard AEDs

2. ผปวย uncontrolled with standard AEDs

3. ผปวยภาวะเฉพาะ เชน pregnancy, liver and renal disease, elderly..

พฒนาระบบ reimbursement ยา เหมอนยา AIDS, TB, CAPD, Botulinum toxin,

IVIG

ทาไมตอง Easy Epilepsy Clinic

• ตองทาใหรสกวางายไวกอน Easy : Make It Easy

• คลนกโรคลมชก : สหสาขาวชาชพ

• เขาถงชมชนไดมาก

• เลยนแบบ Easy Asthma Clinic

• ใชสงทมอยแลวใหเกดประโยชนสงสด

Easy Epilepsy Clinic คออะไร

• การใหการรกษาโรคลมชกแบบทเหมาะสมกบความพรอมของสถาน

บรการ

• การทางานเปนทมสหสาขาวชา

• การจดการ การรกษาทครบวงจร ตามความพรอมของสถานบรการ

• การจดการใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสมทสด

สงทเปนอยในปจจบน

• พยาบาลทาหนาทเรยกชอคนไข ออกบตรนด

• เภสชทาหนาทจดยา

• แพทยทาหนาทตรวจ

• ผปวยมารอตรวจนาน 1-3 ชม. ตรวจ 3-5 นาท รอยา 1 ชม.

• ทกคนไมคอยไดคยกน

• ผลการรกษาไมคอยด

• ไมมการเกบขอมล

Easy Epilepsy Clinic ดอยางไร

• สหสาขาวชาชพ

• แนวทางการดแลรกษาผปวยทใชไดจรง

• พดคยสรางความเขาใจในการดแลตนเองใหด

• ปรบทศนคต

• สรางความรใหม

• คณภาพชวตทดขน

Easy Epilepsy Clinic : พยาบาล

• จดกจกรรมสรางเสรมพลงอานาจ (empowerment)

• สรางความสมพนธทดการรกษา ผปวย ญาต ทมรกษา

• ใหคาแนะนาจากประสบการณจรง

• จดทาสอเพอสรางความเขาใจ ในโรคลมชก

• ลงทะเบยนขอมล

• บรการทวๆ ไป

• คนทสาคญทสดจรงๆ

Easy Epilepsy Clinic : เภสชกร

• ตรวจสอบความถกตองในการใชยาของแพทย ผปวย ญาต

• ประเมนความสมาเสมอในการทานยา

• แกปญหาเรองการเขาถงยา

• ประเมนผลแทรกซอนของยา

• ดแลเรองการตรวจวดระดบยากนชก

Easy Epilepsy Clinic : แพทย

• วนจฉยทถกตอง พจารณาการสงตรวจเพม

• เลอกใชยากนชกชนดทเหมาะสม

• ประเมนผลการรกษา

• คอยใหคาปรกษาจากทมพยาบาล เภสชกร

• พดคยกบผปวยและทม

• ใชแนวทางการรกษาทเหมาะกบ รพ.

แนวทางการพฒนาบคลากร

• อบรมพยาบาล เภสชกร แพทย เปนประจา

• Workshop เภสชกร

• อบรมเชงลก เภสชกร พยาบาล และแพทย 2 สปดาห

• เยยมสารวจ ในพนทจรง

• สรางเครอขายการดแล

แนวทางการเปดบรการ Easy Epilepsy Clinic

• ศกษาปญหาการรกษาโรคลมชกใน รพ. ระดบตางๆ

• สรางแนวรวมผมแนวคดคลายกน

• พดคยกบ สปสช.

• กาหนดรปแบบ Easy Epilepsy Clinic

• ลงมอทา

• หาแนวรวม เครอขาย

แนวทางการแกไข

• E : Education for all• P : Practical guideline• I  : Integrated health care system• L  : Learn from PWE• E  : Encourage for normal life• P  : Perception• S  : Social welfare• Y  : easY epilepsy clinic 

“ผมมความเชอมนวาถาเราใหความรวมมอและตะหนกถง

ความสาคญของโรคลมชก เราจะสามารถแกปญหาทผปวยพบ

อยในปจจบนได เราตองมารวมมอกนครบ แลวเราจะเขาใจวา

การพฒนาเครอขายโรคลมชกนนสาคญไฉน”