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Review Korean Circulation J 2002;;;;32((((9))))::::739-755

급성 관동맥 증후군의 위험도 판정

이화여자대학교 의과대학 내과학교실

박 성 훈

Risk Stratification of Acute Coronary Syndrome

Seong-Hoon Park, MD Department of Internal Medicine, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea ABSTRACT

The “ACC/AHA Guideline Update for the management of patients with unstable angina and Non-ST-segment elevation myocardial infarction”, which was published in 2002, emphasizes the continuous risk stratification of patients with unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), during the course of its diagnosis and management. The main purpose of the risk stratification in patients with acute coronary syndrome is to identify high risk patients, and give them optimal treatment, in an optimal environment, and to prevent inappropriate, or excessive, treatment for patients with a low risk of an adverse outcome. For patients with an intermediate risk at the initial evaluation, further risk stratification, with noninvasive diagnostic tests, is recommended, which may provide a guide for the next treatment plan. For the initial risk stratification of patients with suspected acute coronary syndrome；the clinical history, a physical examination, a 12-lead electrocardiography and cardiac specific biomarkers, are critically important. Cardiac specific troponins, T and I, are especially useful for the diagnosis of acute coronary syndrome, and they may also provide important information for the risk stratification. There are two main strategies for the management of acute coronary syndrome；the early invasive and the early conservative, strategies. There are many reports suggesting the positive effect of the early invasive strategy, compared with the early conservative strategy, on the prognosis of high risk patients. Low molecular weight heparin and GP-IIb/IIIa receptor blockers have been reported to provide a positive effect on the prognosis when used in high risk patients. Therefore, the risk stratification is important during the diagnostic procedure, and may provide an important guide in the management of patients with acute coronary syndrome. ((((Korean Circulation J 2002;32((((9)))):739-755)))) KEY WORDS：Angina, unstable；Myocardial infarction；Risk；Troponin.

서 론

2002년에 발표된“ACC/AHA Guideline Update for

the management of patients with unstable angina

and Non-ST-segment elevation myocardial infarc-

tion”에서는 불안정형협심증(unstable angina)과 NS-TEMI(non-ST-elevation myocardial infarction) 환

자의 진단과 치료 과정에서 지속적인 위험도 판정을 강

조하고 있다.1) 위험도판정의 목적은 위험도가 높은 환

자를 신속히 판별하여 적절한 장소에서 적절한 치료를

받도록 할 뿐 아니라, 위험도가 낮은 환자에 대하여 불

필요하고 과도한 치료를 하는 것을 피하는 데 있다고

볼 수 있다. 또한 초기에 위험도가 중간 정도로 판단되

는 환자에 대해서는 더 정밀한 비관혈적 검사 방법들을

교신저자：박성훈, 158-710 서울 양천구 목동 911-1

이화여자대학교 의과대학 내과학교실, 의과학연구소

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이용하여 위험도를 판정함으로써 치료방침을 정하는

데 도움을 받을 수 있다. 최근 급성관동맥증후군의 치

료방침은 조기관혈적치료전략(early invasive strategy)

과 조기보수적치료전략(early conservative strategy)

의 두가지로 대별할 수 있으며, 여러가지 보고에 의하

면 위험도가 높은 환자군에서 조기관혈적 치료전략이

보수적 치료보다 환자의 예후에 긍정적인 영향을 미친

다고 한다. 또한 저분자량헤파린이나 GP-Ⅱb/Ⅲa re-ceptor blocker와 같은 약물 들도 위험도가 높은 군에

서 사용하였을 때 환자의 예후에 긍정적인 영향을 미치

는 것으로 보고됨으로써, 위험도 평가는 환자의 치료방

침을 결정하는 지침이 된다는 것이 알려지고 있다.

급성관동맥증후군

급성관동맥증후군은 대부분의 경우 관상동맥의 동맥

경화반 파열에 따라 나타나는 일련의 병태생리학적 현

상에 의해 관동맥혈류가 감소함으로써 발생하는 것이

다.2)3) 급성관동맥증후군은 심전도의 ST절 상승, Q파

의 유무와 심근 표지자의 상승유무에 따라 Q파 심근경

색증, 비Q파심근경색증과 불안정형협심증으로 분류되

는 급성심근허혈에 의한 질병군이다(Fig. 1). National

Heart Attack Alert Program(NHAAP)의 지침에서

급성관동맥증후군의 가능성이 있는 환자의 최초 임상

적 평가에 필요한 임상정보를 요약하였으며, 이에 의하

면 급성관동맥증후군으로 생각되는 환자는 지속적인

심전도감시와 제세동이 가능한 환경에 있어야 하며, 12

유도 심전도를 10분 이내에 찍어서 판독할 수 있어야

한다고 하였다.4) 불안정형협심증이나 NSTEMI 환자가

사망하는 것은 대부분 급작사 또는 급성심근경색증에

의한 것으로 알려져 있다. 따라서 초기 환자평가 과정

은 급성관동맥증후군의 가능성 유무를 판정하고, 초기

평가과정에서 환자는 1) 급성관동맥증후군 중 a) ST-

절 상승 심근경색증(STEMI)으로 즉시 재관류요법이

필요한 경우, b) NSTEMI, c) 불안정형협심증, 2) 급성

관동맥증후군 이외의 심혈관계 질환(예；급성심낭염,

급성대동맥박리증, 등) 3) 비심인성 흉통으로 다른 원

인이 있는 경우(예；식도경련, 역류성식도염 등), 그리

고 4) 비심인성 흉통으로 원인 불명인 경우로 분류하

게 된다.

초기 평가와 치료

초기 임상평가의 주관점은 첫째, 환자의 증상이 급

성관동맥증후군에 의한 것인가? 둘째, 만약 그렇다면

환자의 예후는 어떤가? 라는 두개의 질문에 대한 것이

다. 이 두개의 질문에 대한 답에 따라 환자가 치료 받

아야 할 장소와 관동맥조영술의 시행여부를 포함한 치

료 방법에 대한 결정이 내려지게 될 것이다. 응급실이

나 외래에 내원한 급성관동맥증후군이 의심되는 환자

에 대한 ACC/AHA의 Class Ⅰ 지침은 다음과 같다.

“급성관성동맥증후군이 의심되는 환자가 20분 이

상 휴식기 흉통이 지속되거나, 혈역학적으로 불안

정한 상태에 있거나 또는 최근에 실신을 경험했

다면 즉시 응급실 또는 흉통센터로 의뢰할 것을

심각하게 고려해야 한다. 그 이외의 급성관동맥증

후군이 의심되는 환자는 응급실, 흉통센터 또는

외래에서 관찰할 수 있다.”

Fig. 1. Nomenclature of ACSs. Patients with ischemicdiscomfort may present with or without ST-segment ele-vation on the ECG. The majority of patients with ST-segment elevation (large arrows) ultimately develop aQ-wave AMI (QwMI), whereas a minority (small arrow)develop a non-Q-wave AMI (NQMI). Patients who pre-sent without ST-segment elevation are experiencing eitherUA or an NSTEMI. The distinction between these 2 diag-noses is ultimately made based on the presence orabsence of a cardiac marker detected in the blood.Most patients with NSTEMI do not evolve a Q wave onthe 12-lead ECG and are subsequent-ly referred to ashaving sustained a non-Q-wave MI (NQMI)；only a mi-nority of NSTE-MI patients develop a Q wave and arelater diagnosed as having Q-wave MI. Not shown isPrinzmetal’s angina, which presents with transient chestpain and ST-segment elevation but rarely MI. The spec-trum of clinical conditions that range from US to non-Q-wave AMI and Q-wave AMI is referred to as ACSs.Reproduced with permission. ACC/AHA guidelines forthe management of patients with unstable angina andnon-ST segment elevation myocardial infarction ： areport of the ACC/AHA Task Force on Practice Guide-lines. JACC 2000；36：970-1062.

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Table 1. Likelihood that signs and symptoms represent an ACS secondary to CAD

Feature High likelihood Any of the following：

Intermediate likelihood Absence of high-likelihood features and presence of

any of the following：

Low likelihood Absence of high- of intermediate-

likelihood features but may have：

History Chest or left arm pain or discomfort as chief symptom reproducing prior documented angina Known history of CAD, including MI

Chest or left arm pain or discomfort as chief symptom Age >70 years Male sex Diabetes mellitus

Probable ischemic symptoms in absence of any of the intermediate likelihood characteristics Recent cocain use

Examination Transient MR, hypotension, diaphoresis, pulmonary edema, or rales

Extracardiac vascular disease Chest discomfort reproduced by palpation

ECG New, or presumably new, transient ST-segment deviation (≥0.05 mV) or T-wave inversion (≥0.2 mV) with symptoms

Fixed Q waves Abnormal ST segments or T waves not documented to be new

T-wave flattening or inversion in leads with dominant R waves Normal ECG

Cardiac markers Elevated cardiac TnI, TnT, or CK-MB

Normal Normal

Reproduced with permission. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina andnon-ST segment elevation myocardial infarction：a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 2000；36：970-1062. ACS：acute coronary syndrame, CAD：coronary artery disease

Table 2. Short-Term risk of death or nonfatal MI in patients With UA*

Feature High Risk

At least 1 of the following features must be present：

Intermediate risk No high-risk feature but must

have 1 of the following：

Low risk No high- or intermediate-risk feature but may have any of

the following features： History Accelerating tempo of ischemic

symptoms in preceding 48 h Prior MI, peripheral or cerebrovascular disease, or CABG, prior aspirin use

Character of pain

Prolonged ongoing (>20 minutes) rest pain

Prolonged (>20 min) rest angina, now resolved, with moderate or high likelihood of CAD Rest angina (<20 min) or relieved with rest or sublingual NTG

New-onset or progressive CCS Class III or IV angina the past 2 weeks without prolonged (>20 min) rest pain but with moderate or high likelihood of CAD (see Table 5)

Clinical findings

Pulmonary edema, most likely due to ischemia New or worsening MR murmur S 3 or new/worsening rales Hypotension, bradycardia, tachycardia Age >75 years

Age >70 years

ECG Angina at rest with transient ST-segment changes >0.05 mV Bundle-branch block, new or presumed new Sustained ventricular tachycardia

T-wave inversions >0.2 mV Pathological Q waves

Normal or unchanged ECG during an episode of chest discomfort

Cardiac markers

Elevated (e.g., TnT or TnI >0.1 ng/mL)

Slightly elevated (e.g., TnT<0.01 but <0.1 ng/mL)

Normal

Reproduced with permission. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction：a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 2000；36：970-1062. *：estimation of the short-term risks of death and nonfatal cardiac ischemic events in UA is a complex multivariable problem that cannot be fully specified in a table such as this；therefore, this table is meant to offer general guidance and illustration rather than rigid algorithms

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초기평가에서 진단과 예후에 관한 정보를 얻어야 하

는데, 다음 2개 질문에 대한 답을 동시에 얻어야 할 것

이다. 1) 환자의 증상과 징후가 폐쇄성 관동맥질환에

의한 급성관동맥증후군에 의한 것일 가능성이 얼마나

되는가(Table 1)? 2) 환자의 임상적 예후가 불량할 가

능성이 얼마나 되는가(Table 2)? 즉, 사망, 심근경색증,

뇌졸중, 심부전증, 재발성 심근허혈과 심한 부정맥 등

의 가능성을 말한다.

초기 위험도 평가

초기 위험도 평가에 대한 ACC/AHA의 지침은 다음

과 같다.

Class Ⅰ

1) 흉통을 호소하는 모든 환자는 관상동맥질환에

의한 급성심근허혈의 가능성을 높음, 중간 정

도, 낮음으로 구별하여 결정하여야 한다.

2) 흉통으로 내원한 환자는 협심증증상, 진찰소견,

심전도소견과 심근손상의 생화학적 표지자에

초점을 맞춰 조기 위험도판정을 받아야 한다.

3) 내원시에 지속되는 흉통을 호소하는 환자는 즉

시(10분 이내에) 12-유도 심전도를 얻어야

하며, 급성관동맥증후군에 합당한 흉통이 있었

으나 내원 당시 가라앉은 환자는 가능한 빨리

심전도를 기록하여야 한다.

4) 급성관동맥증후군에 합당한 흉통을 호소하는

모든 환자에서 심근손상의 생화학적 표지자들

을 측정해야 한다. 심근 특이적인 troponin이

선호되는 표지자이며, 가능하면 모든 환자에서

측정해야 한다. CK-MB도 무난한 표지자이다.

흉통 발생 후 6시간 이내에 측정한 표지자가

음성인 환자는 흉통 발생 후 6~12시간 사이

(즉, 흉통 발생 후 9시간 정도)에 다시 한번

검사를 시행해야 한다.

*주：ACC/AHA class Ⅰ 지침은 어떤 시술이나

치료가 유용하고 효과적이라는 증거가 있거나 또

는 이에 대해 일반적인 합의가 이루어진 경우를

말한다.

위험도평가의 이론적 배경

휴식중에 허혈성 흉통을 호소하는 환자군은 사망이

나 비치명적인 허혈성 사고의 위험이 높으므로 이들의

예후를 판정하는 것은 초기평가와 치료의 속도를 결정

하게 된다. 예후의 평가는 1) 치료장소(관동맥중환자실,

관찰실, 또는 외래)의 선택과 2) 특히 GP Ⅱb/Ⅲa 억제

제나 관동맥 재관류와 같은 치료의 선택에 도움이 된다.

다양한 양상으로 발병하는 급성관동맥증후군에서 관동

맥질환에 의한 심근허혈의 가능성과 환자의 예후 사이

에 밀접한 관계가 있다. 따라서 관동맥질환의 가능성을

평가하는 것이 급성관동맥증후군을 시사하는 증상을

가지고 내원한 환자의 예후를 결정하는 시발점이라고

할 수 있다. 또 하나 예후 판정의 중요한 요소는 환자

의 임상상이 진행하는 템포로서 향후 심장사고, 특히

급성심근경색증의 단기 위험도와 심근경색이 발생하였

을 때 생존가능성과 관련이 있다. 급성관동맥증후군 환

자의 심장사 위험이 가장 높은 시기는 내원 당시이며,

이후 약 2개월에 걸쳐 위험은 점차 감소하여 만성 안

정형 협심증과 같은 수준이 된다.4-7)

PURSUIT,5) ESSENCE8)와 같은 대규모 연구에서

불안정형협심증과 NSTEMI 환자 24,774명을 대상으

로 사망이나 비치명적 심근경색의 위험과 관련된 임상상

과 심전도의 특징을 연구하여 보았다. 사망률이 높은 결

정적 임상상은 65세 이상의 나이, 내원 당시 심근괴사의

심근 표지자 양성, 작은 체중, 내원하기 전CCS Ⅲ 이상의

심한 만성 협심증, 청진상 폐의 수포음, 그리고 내원 당시

심전도의 ST절 하강 등이었다. PURSUIT 연구에서는

빈맥과 서맥 및 저혈압 등이 사망이나 심근경색의 높은

위험과 관련이 있었다. 이러한 관찰소견들은 불안정형협

심증이나 NSTEMI 환자의 예후 판정에 도움이 된다.

병 력

협심증 증상

협심증의 특징적인 증상은“ACC/AHA/ACP-ASIM

guidelines for the management of patients with ch-ronic stable angina.”9)에 잘 기술되어있다. 특징적인

협심증 증상은 가슴 깊은 곳의 위치가 잘 확인 되지 않

는 흉부 또는 팔의 불편한 느낌으로 육체적 운동이나

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정신적 스트레스에 의해 반복적으로 재현되며, 휴식을

취하거나 니트로글리세린 설하정을 사용하면 즉시(5분

이내에) 없어지는 증상을 말한다. 불안정형협심증 환자

는 전형적인 협심증 증상을 보이지만 증상이 더 심하고

오래 지속되며 휴식 중에도 증상이 나타나거나, 이전보다

약한 운동강도에도 나타날 수 있다. 어떤 환자들은 흉통

이 없이 단순히 턱, 목, 귀, 팔 또는 상복부의 불쾌감을

느낄 수도 있다. 만약 이들 증상이 분명히 운동이나 스

트레스와 관계가 있고 니트로글리세린 설하정 투여에

신속히 증상의 호전을 보인다면 협심증과 대등한 증상

(angina equivalents)으로 보아야 한다. 또 다른 흔히

볼 수 있는 비전형적인 증상은 흉통이 없이 처음 느끼거

나 더 심해진 운동 중 호흡곤란으로 고령자에서 많이 볼

수 있다. 또한 구역질과 구토, 발한과 설명되지 않는 피

로감으로 나타나는 경우도 있는 데, 특히 고령의 여자

환자에서 비전형적 증상으로 나타나는 경우가 많다.

진단과 위험도 판정에서 인구통계와 병력의 중요성

대부분의 급성관동맥증후군에 관한 연구에서 심근경

색증의 병력이 있는 경우 폐쇄성 관동맥질환의 위험이

높을 뿐 아니라 다혈관 관동맥질환의 위험 증가와 관련

이 있었다.10) ST절상승심근경색증(STEMI)이 발생하

는 경우 여성에서 예후가 더 불량했다. 그러나 불안정

형 협심증의 경우 여성이 남성보다 예후가 현저히 양호

하였고, NSTEMI의 경우 여성과 남성의 예후가 동등하

였다.11)12) 고령자의 경우 기존의 관동맥질환이 있을 가

능성과 다혈관 질환일 가능성이 더 높을 뿐 아니라, 젊

은 연령층에 비해 단기 예후가 불량하였다.13)14) 단기

심장사고의 위험은 70세 이후에 급격히 증가하였다. 급

성관동맥증후군의 가능성이 있는 증상을 보이는 환자

에서 전통적인 위험인자(고혈압, 고콜레스테롤혈증, 흡

연)들은 급성심근허혈의 가능성에 대해 단지 미미한 예

측력이 있었으며,15)16) 환자의 증상, 심전도와 심근 표

지자의 예측력에 비해 훨씬 떨어졌다. 따라서 이들 전

통적 위험인자들의 유무에 의해 환자를 급성관동맥증후

군으로 입원시키거나 치료할 것인지를 결정해서는 안된

다. 당뇨병과 심장외동맥(말초동맥, 경동맥) 질환이 있

는 경우 급성관동맥증후군 환자의 불량한 예후와 관련

이 있는 주요 위험인자이다. STEMI17)와 NSTEMI5) 공

히 이 같은 조건들을 가지고 있는 환자는 사망률과 급

성심부전증의 위험이 의미있게 높다.

놀랍게도 현재 흡연 중인 환자는 급성관동맥증후군

의 상황에서 사망의 위험이 낮은데,18)19) 이것은 주로

관동맥질환의 정도가 심하지 않기 때문이다. 이 흡연자

의 역설은 흡연자가 비흡연자에 비해 젊은 나이에 심하

지 않은 동맥경화반 상태에서 혈전이 형성되는 경향을

반영하는 것으로 생각된다.

내원시 조기 위험도의 예측

불안정형협심증과 NSTEMI 환자의 위험도는 다변량

회기분석기법에 의해 몇 개의 대규모 임상연구에서 평

가되었다. Beorsma 등20)은 환자의 기초자료와 관련된

사망률과 30일 이내 사망 및 심근경색증의 복합된 위

험도를 연구하였다. 사망과 관련하여 중요한 기초 임상

상들은 나이, 심박수, 수축기혈압, ST-절 하강, 심부전

의 징후 및 심근 표지자의 상승이었다.

Antman 등21)은 7점 짜리 위험지수(나이 65이상, 관

동맥질환의 위험인자 3개 이상, 관동맥조영술 상의 협

착증, ST-절의 변화, 24시간 이내에 2회 이상의 협심

증 발생, 7일 이내에 아스피린 사용과 심근 표지자의

상승)를 개발하였다. 이 위험지수를 사용하였을 때 사

망, 재경색과 재관류요법을 요하는 심한 심근허혈이 발

생할 가능성이 각각의 예후인자들을 합한 것으로 정의

한 TIMI위험지수에 따라 5%부터 41%까지 변동하였

다. 이 TIMI위험지수는 TIMI-11B22) 연구자료를 근

거로 만들어져 ESSENCE,23) TACTICS-TIMI-1824)

그리고 PRISM-PLUS연구7)에서 평가되었다. 불안정

형 협심증과 NSTEMI환자에서 위험지수가 증가함에

따라 새로운 치료제인 저분자량 헤파린,22)23) 혈소판

GPⅡb/Ⅲa억제제,25) 그리고 조기관혈적 치료전략24)의

이익이 점차 증가하였다.

불안정형협심증/NSTEMI 환자에서 사망의 위험도 평가

불안정형협심증/NSTEMI의 진단기준에 맞는 환자들

에서 허혈성증상들의 최근 템포가 가장 강력한 사망위

험의 예측인자이다. AHCPR 지침“불안정형 협심증：

진단과 치료”26)에서는 휴식 중 또는 야간의 협심증이

없으며 심전도가 정상이거나 변화가 없는 환자를 저위

험군으로 분류하였다. 고위험군의 환자는 폐부종, 20분

이상 지속되는 흉통, 제 3 심음, 수포음, 새로운 또는 심

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해지는 승모판 폐쇄부전증의 심잡음을 동반한 협심증,

저혈압, 또는 1 mm 이상의 역동적 ST-T절 변화를 보

이는 경우로 정의하였다. 저위험군이나 고위험군의 임상

상을 보이지 않는 환자는 중간위험군에 속한다. 이 단순

한 임상적 기준을 급성관동맥증후군의 증상을 보이는

환자에서 전향적으로 검사 하였다.27) 급성심근경색증,

심장마비, 혈전용해제 사용자, 비심인성 흉통 환자를 제

외하였더니 6% 만이 저위험군의 불안정형 협심증으로

분류되었는데, 이들 중에는 내원30일 이내에 사망 또

는 심근경색증이 없었다. 반면에 30일 사망률이 중간위

험군에서는 1.2%, 고위험군에서는 1.7%로 보고 되었

다. 따라서 저위험군의 환자는 신속히 외래환자로 치료

하도록 하고, 고위험군의 환자는 입원하여 집중 치료 환

경에서 신속히 임상적으로 안정되도록 치료를 받아야

할 것이다. 중간위험군의 환자는 개별적 상황에 따라

임상적 판단에 기초하여 치료 받도록 하는데, 대개 입

원하여 관찰을 요하나 집중치료의 필요는 없다.

진찰소견

진찰의 목적은 조절되지 않은 고혈압, 갑상선중독증,

폐질환 등과 같이 심근허혈을 유발할 수 있는 잠재적

원인들을 확인하고 허혈사고에 의한 혈역학적 효과를

평가하는 데 있다. 모든 관동맥증후군이 의심되는 환자

에 대해서 혈압, 맥박과 체온 등 vital sign을 포함하여

심혈관계와 호흡기에 대한 철저한 검진을 시행해야 한

다. 심외부 혈관질환(경동맥, 대동맥, 말초동맥)의 질환

Fig. 2. Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS. Reproduced withpermission. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segmentelevation myocardial infarction：a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 2000；36：970-1062. ACS：acute coronary syndrame, LV：left ventrial

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의 증거로서 bruit나 pulse deficit이 있는 경우 의미있는

관동맥질환이 있는 환자일 가능성이 높다. 흉통 환자에서

급성기에 진단하지 못하면 치명적인 다른 질환들을 진단

하는 데 있어서 진찰소견이 결정적으로 중요할 수 있다.

대동맥박리증은 등의 통증이나 양측 상지의 비대칭적인

맥박 또는 대동맥판 폐쇄부전증의 심잡음으로 의심할 수

있다. 급성심낭염은 심낭마찰음이나 기이맥이 있는 심낭

탐폰으로 의심할 수 있고, 기흉은 급성호흡곤란, 늑막염

의 통증과 양측폐야의 비대칭적 호흡음으로 의심할 수 있

다. 최근에 NSTEMI 환자에서 심인성쇼크의 중요성이

강조되었다. SHOCK,28) GUSTO-Ⅱ,29) PURSUIT5) 연

구에 의하면 심인성쇼크는 NSTEMI 환자의 5%에서 발

생하지만 사망률은 60% 이상이었다.

위험도 판정을 위한 도구들

심전도

심전도는 관동맥질환을 진단하는 것 뿐 아니라 심전

도 이상소견의 양상과 정도에 따라 예후에 관한 정보를

제공하기 때문에 매우 중요하다. 증상을 가지고 내원하

였을 때 기록한 심전도는 특별히 가치가 있다.30-32) 휴

식 중 증상과 함께 나타났다가 증상이 소실되면서 정상

으로 돌아가는 일과성 ST-절의 변화(0.05 mV 이상)

는 급성심근허혈과 관동맥질환의 내재 가능성이 대단히

높다는 것을 강력히 시사한다. 현재 심전도가 급성관동

맥질환을 시사하는 환자에서 이전의 심전도와 비교할

수 있다면 더 정확한 평가가 가능해진다.33)34)

비록 불완전하기는 하지만 12유도심전도는 급성허혈

성증상을 가진 환자의 평가와 치료에 대한 결정경로에

서 핵심적인 위치에 있다(Fig. 2). NSTEMI와 CK-

MB가 상승된 환자의 25%는 Q파 심근경색증으로 진

행하며, 나머지 75%는 비Q파 심근경색이 된다. ST-

절 상승이 없는 급성관동맥증후군 환자에 대한 급성혈

전용해요법은 금기이다. 다만 흉부유도 V1 부터 V3에

ST-절 하강이 있거나 후흉부유도에만 ST-절 상승이

있는 후벽심근경색증의 경우는 예외이다.35) T-파 역위

또한 심근허혈이나 비Q파 심근경색을 의미할 수 있다.

임상적으로 급성관동맥증후군이 의심되는 환자에서 전

흉부유도의 현저한(0.2 mV이상) 대칭적인 T-파 역위

는 좌전하행지의 심한 협착에 의한 급성심근허혈을 시

사한다.36) 정상심전도를 보이는 흉통환자의 1~6%가 결

국 NSTEMI로 판명되고, 약 4% 이상의 환자는 불안

정형협심증으로 판명되기 때문에 심전도가 정상소견을

보이는 경우에도 급성관동맥증후군의 가능성을 배제할

수 없다.31)37)

ST-절과 T-파의 변화를 동반할 수 있는 다른 흔

한 원인들도 고려되어야 한다. ST-절 상승을 동반한

환자에서는 좌심실류, 심낭염, Prinzmetal’s 협심증, 조

기재분극과 Wolf-Parkinson-White 증후군의 가능성

을 고려해야 한다. 뇌신경계사고와 tricyclic antidepre-ssant 또는 phenothiazine과 같은 약물의 사용은 깊은

T-파 역위를 유발할 수 있다.

심전도 이상소견의 정도에 따라 사망과 허혈성 심장

사고 위험의 변동율을 결정할 수 있다는 보고가 있었다

(Fig. 3).38)39) 급성관동맥증후군 환자로서 각지차단, 심

박기 리듬, 또는 좌심실비대와 같은 심전도소견을 보이

는 경우 사망위험이 가장 높았고, 다음으로 사망위험이

높은 것은 ST-절 변화(상승 또는 하강)를 보이는 심

전도소견을 가진 환자였으며, 단순히 T-파 역위만 있

거나 정상심전도 소견을 보이는 환자의 위험도가 가장

낮았다. 중요한 것은 심전도에 내재하고 있는 예후 정보

는 임상소견과 심근 표지자 측정소견을 보정하더라도

사망의 독립적인 예측인자라는 사실이다.38-41)

한번 기록한 12유도심전도는 급성관동맥증후군의 역

동적인 과정에 대한 스냅사진에 불과하므로30) 연속적

인 심전도 기록 또는 지속적인 ST-절 관찰에 관한 연

구가 있었다. 연속적으로 기록한 심전도는 급성심근경

Fig. 3. Adverse outcome by initial ECG in ACS. Repro-duced with permission. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction：a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guid-elines. JACC 2000；36：970-1062. ACS：acute coro-nary syndrame.

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색증 진단능력을 향상시키지만,42-44) 연속적으로 측정

한 심근 표지자가 더 높은 생산성을 보인다.45) 임상경

험에 의하면 지속적인 12유도 심전도 감시체계는 내원

당시 표준 12유도 심전도가 확인하지 못한 심근허혈현

상을 확인할 수 있으며 이러한 일과성허혈현상은 사망

과 비치명적 심근경색의 위험이 높다는 것과 시급한 재

관류요법의 필요성에 관한 독립적인 예후 정보를 제공

한다.46)47)

생화학적 심근 표지자 들

생화학적 표지자들은 심근괴사의 진단 뿐 아니라 예

후의 측정에도 유용하다. 괴사된 심근세포의 세포막이

기능을 상실하면서 세포내 거분자물질들이 심근 간질

조직으로부터 림프선 또는 미세혈관으로 유출되게 되는

데, 결국 이들 거분자물질들을 총칭하여 생화학적 심근

표지자라 하며, 이 물질들을 말초혈관에서 측정할 수

있다.48) 최근 심근 특이적 troponin들이 여러가지 매력

적인 특성들 때문에 급성관동맥증후군 환자의 평가에

서 가장 선호되는 생화학적 심근 표지자로 인정받고 있

다.49) ST-절의 상승이 없는 환자에서 진단이 불명확

한 경우 생화학적 심근 표지자들은 심근경색증의 진단을

확인하는데 도움이 될 뿐 아니라 표지자들의 상승정도와

나쁜 예후의 위험도 사이에는 정량적 상관관계가 있기 때

문에 이들은 가치있는 예후 정보도 제공한다.50)

Creatine kinase

CK-MB는 최근까지 주요 심근 표지자로서 급성관

동맥증후군 평가에 이용되었다. 흔히 사용되기는 하였

으나 CK-MB는 몇 가지 제한점이 있었다. 먼저 CK-

MB는 심한 골격근 손상에도 상승할 수 있기 때문에

심근 특이도가 낮다.51)52) CK-MB isoform(subform)

으로 CK-MB2는 심근에 존재하고 CK-MB1은 혈장

에 존재하는데 CK-MB2/CK-MB1 비가 1.5 이상인

경우 통상으로 이용되는 CK-MB와 비교하였을 때 첫

6시간 이내 측정한 경우 예민도가 더 높은 것으로 보

고 되었으나, 이 역시 CK-MB와 마찬가지로 절대적

심근 특이성을 가지고 있지 않다.53)

Cardiac troponins

Troponin 복합체는 TnT, TnI, 그리고 TnC의 3개

아단위로 구성되어있다.52) 골격근과 심근의 TnT 및

TnI의 아미노산 서열이 현저히 다르기 때문에, 단클론

항체를 이용한 면역측정법이 심근 특이적 TnT(cTnT)

와 심근 특이적 TnI(cTnI)를 측정할 수 있도록 개발

되었다. 심근과 골격근은 TnC isoform을 공유하기 때

문에 임상적 목적으로 TnC의 측정을 위한 면역검사법

은 개발되지 않았다. 일반적으로 정상인의 혈액에서는

cTnT와 cTnI가 측정되지 않기 때문에 cTnT와 cTnI

상승의 기준치를 정상 건강인 검사치의 상한선 보다 약

간 높게 설정하였다. 어떤 연구자 들은 CK-MB가 정

상이면서 troponin이 상승한 경우를“미세심근손상”

또는“미세심근경색”이라는 용어로 정의하기도 하였다.54)

정상 CK-MB 농도와 상승된 troponin치를 보이는 환

자에서 국소심근괴사의 조직학적 증거를 확인한 증례

들이 보고 되었고, 따라서 이 경우 troponin의 상승으로

심근 괴사를 더 예민하게 진단할 수 있는 것이다.55)56)

ST-절의 상승이 없이 휴식기 흉통을 주소로 내원하여

CK-MB가 정상이기 때문에 불안정형협심증으로 진단

되었을 환자의 약 30%는 심근 특이적 troponin의 측정

후 실제 NSTEMI로 판명되는 것으로 추정된다. cTnT

와 cTnI의 상승은 환자의 임상상, 입원할 때 심전도 및

퇴원하기전 시행한 운동부하검사를 능가하는 예후정보

를 제공한다.57-59) 측정한 cTnT와 cTnI의 양은 급성

관동맥증후군으로 내원한 환자의 사망위험도와 정량적

인 상관관계가 있다(Fig. 4).

ST-절의 상승은 없으나 심근 특이적 troponin의 상

Fig. 4. Relationship between cardiac troponin levels and risk of mortality in patients with ACS. Reproduced with permission. ACC/AHA guidelines for the mana-gement of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction：a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 2000；36：970-1062. ACS：acute coronary syndrame.

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Table 3. Biochemical cardiac markers for the evaluation and management of patients with suspected ACS butwithout ST-T segment elevation on 12-lead ECG

Marker Advantages Disadvantages Point of

care test available?

Comment Clinical recommendation

CK-MB Rapid, cost- efficient, accurate assays Ability to detect early reinfarction

Loss of specificity in setting of skeletal muscle disease or injury, including surgery Low sensitivity during very early MI (6 h after symptom onset) or later after symptom onset (>36 h) and for minor myocardial damage (detectable with troponins)

Yes Familiar to majority of clinicians

Prior standard and still acceptable diagnostic test in most clinical circumstances

CK-MB isoforms Early detection of MI

Specificity profile similar to that of CK-MB Current assays require special expertise

No Experience to date predominantly in dedicated research centers

Useful for extremely early (3-6 h after symptom onset) detection of MI in centers with demonstrated familiarity with assay techique

Myoglobin High sensitivity Useful in early detection of MI Detection of reperfusion Most useful in ruling out MI

Very low specificity in setting of skeletal muscle injury or disease Rapid return to normal range limits sensitivity for later presentations

Yes More convenient early marker than CK-MB isoforms because of greater availability of assays for myoglobin Rapid-release kinetics make myoglobin useful for noninvasive monitoring of reperfusion in patients with established MI

Cardiac troponins Powerful tool for risk stratification Greater sensitivity and specificity than CKMB Detection of recent MI up to 2 weeks after onset Useful for selection of therapy Detection of reperfusion

Low sensitivity in very early phase of MI (<6 h after symptom onset) and requires repeat measurement at 8-12 h, if negative Limited abbility to detect late minor reinfarction

Yes Data on diagnostic perfomance and potential therapeutic implications increasingly available from clinical trials

Useful as a single test to efficiently diagnose NSTEMI (including minor myocardial damage), with serial measurements. clinicians should familiarize themselves with diagnostic “cutoffs” used in their local hospital laboratory

Reproduced with permission. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction：a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 2000；36：970-1062. ACS：acute coronary syndrame

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승이 있는 환자는 혈소판 GP Ⅱb/Ⅲa 억제제와 저분자

량 헤파린을 사용할 경우 더 큰 이익을 볼 수 있다. 예

로써 CAPTURE 연구에 의하면 troponin의 상승이 있

었던 불안정형협심증 환자에서 사망과 비치명적 심근경

색의 발생율이 위약 사용군에서 23.9%, abcix-imab사

용군에서는 9.5%이었으나(p＝0.002),60) troponin이 정

상이었던 환자군에서는 사망과 심근경색발생율이 위약

사용군에서 7.5%, abciximab사용군에서 9.4%이었다

(p＝NS). 유사한 결과가 GP Ⅱb/Ⅲa 차단제 tirofiban

의 사용과 cTnT, cTnI의 관계에서 보고되었으며,61)

불안정형 협심증 환자에서 위약과 dalteparin을 비교한

FRISC 연구에서도 유사한 결과를 확인하였다.62)

Myoglobin

Myoglobin은 심근과 골격근에서 발견되는 저분자량

의 heme 단백으로서 심근 특이성은 없으나, 괴사심근

에서 더 신속히 유출되므로 CK-MB나 troponin보다

일찍 심근괴사 후 2시간부터 검출될 수 있다. 그러나

myoglobin을 연속적으로 측정하여 심근경색증을 진단

하는 것은 상승기간이 24시간 미만으로 짧고 심근 특

이성이 없기 때문에 임상적 가치가 떨어진다. 따라서

흉통 발생 후 4~8시간 내에 비진단적인 심전도소견을

보이는 환자에서 myoglobin 상승소견 만으로 급성심

근경색증을 진단하여서는 안되며, 반드시 심근 특이적

표지자인 cTnT, cTnI 또는 CK-MB를 동시에 측정

하여 결정하여야 한다.63)64) 그러나 myoglobin의 예

민도는 매우 높기 때문에 흉통 후 4~8시간 내에 검

사결과가 음성이라면 심근경색증의 진단을 제외하는

데 유용하다.

심근 표지자들의 비교

급성관동맥증후군이 의심되지만 12유도심전도소견에

서 ST-절 상승이 없는 환자들의 평가와 치료에 있어

서 여러가지 심근 표지자들의 장점과 단점들을 Table

3에서 비교하였다. Troponin은“미세심근손상”으로

불려왔던 적은 양의 심근손상을 확인할 수 있는 능력

이 있기 때문에 더 큰 진단적 예민도를 제공한다. 그러

나 이 적은 양의 심근손상은 급성관동맥증후군 환자의

불안정한 동맥경화반으로부터 미세혈전이 떨어져 나가

미세심근경색을 만드는 것을 의미하기 때문에 위험도

가 높은 것을 의미한다. 부연하면 실제 심근괴사의 크

기보다 동맥경화반의 불안정성 자체가 환자의 위험도

를 높이는 것이다. 대형 연구의 결과를 분석하여 보면

심근 특이적 troponin농도의 측정은 나이와 같은 단순

한 인구통계적 수치나 심전도 또는 CK-MB보다 더

훌륭한 예후적 정보를 제공한다는 것을 시사한다.39)40)

따라서 심근 특이적 troponin의 측정은 심근경색증을

진단하고 예후적 정보를 동시에 얻는 효과적인 방법을

제공한다. Troponin 만큼 예민하고 특이적이지는 못하

나 CK-MB도 미세심근손상 보다 큰 심근손상을 확인

하는 데 여전히 매우 유용한 표지자이다. Myoglobin은

골격근손상이 동반된 경우 심근 특이성이 없으며 혈류

로부터 신속히 제거되기 때문에 NSTEMI의 진단에 단

독으로 사용하기에는 부적합한 표지자이지만, 혈중에서

일찍 검출되는 특성으로 심근괴사를 제외하는 데는 유

용하다. 심근특이적 troponin은 점차 급성관동맥증후군

에서 일차적 생화학적 표지자로서 인정받고 있다. 중요

한 것은 troponin은 증상발생 후 6시간 이내에는 상승

하지 않을 수 있기 때문에, 6시간 이내에 측정한 tropo-nin이 음성인 경우 흉통 시작으로부터 8~12시간 사이

에 반복하여 측정하여야 한다.

임상 병력과 혈청 심근 표지자 측정치의 집성

여러 생화학적 심근 표지자들의 유출양상이 시간적으

Fig. 5. Plot of the appearance of cardiac markers in blood vs. time after onset of symptoms. Peak A, early release of myoglobin or CK-MB isoforms after AMI. Peak B, cardiac troponin after AMI. Peak C, CK-MB after AMI. Peak D, cardiac troponin after UA. Data are plotted on a relative scale, where 1.0 is set at the AMI cutoff concentration. Reproduced with permission. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction：a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 2000；36：970-1062.

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로 중복되기 때문에, 임상의는 생화학적 표지자 측정치

를 해석하는 데 있어 환자 증상의 시작으로부터 경과한

시간을 감안하는 것이 중요하다(Fig. 5).49)65-67) 심근

특이적 troponin의 단점이라면 유출된 후에 장시간

(10~14일 까지) 지속적으로 혈청에서 검출된다는 점

이다. 며칠 전에 심근경색이 있었던 환자가 다시 흉통

으로 내원하였을 때, troponin이 약간 상승되어 있는

경우 진구성심근경색과 급성심근경색을 감별하기 어

렵다. 이 같은 경우 심근 특이성은 troponin에 비해

떨어지지만 혈청myoglobin을 측정하는 것이 도움이

될 수 있다.

다른 표지자들

응고과정의 활성도를 나타내는 표지자들 중 혈장 fi-brinopeptide,68) fibrinogen69)의 상승은 급성관동맥증

후군 환자의 위험도 증가와 관계가 있는 것으로 알려졌

다. 동맥경화반의 불안정화가 염증반응의 결과라는 가

설에 따라 불안정형 협심증 환자에서 염증의 급성기 표

지자인 CRP, serum amyloid A,70) 및 interleukin-6

에 대한 연구가 있었다. 심근괴사의 생화학적 증거가 없

Fig. 6. Acute ischemia pathway. Reproduced with permission. ACC/AHA guidelines for the management ofpatients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction：a report of the ACC/AHATask Force on Practice Guidelines. JACC 2000；36：970-1062.

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어도 CRP가 상승한 환자에서 나쁜 결과의 위험이 높았

다.71-74) BNP는 좌심실 벽의 긴장에 반응하여 심실에

서 주로 생산되는 natriuretic peptide로서 급성관동맥

증후군의 예후를 반영하는 것으로 알려지고 있다.75)

비관혈적검사들을 이용한 위험도판정

급성관동맥증후군이 의심되는 환자의 평가와 치료과

정(Fig. 2, 6)에서 비관혈적검사가 필요한 경우에 대해

ACC/AHA의 지침은 다음과 같다.

Class Ⅰ

1) 저위험군의 환자(Table 2)로서 최소 12~24

시간동안 휴식 중 또는 가벼운 활동 중에 심

근허혈이나 울혈성심부전증이 없는 경우 비관

혈적부하검사를 시행한다.

2) 중간위험군의 환자(Table 2) 로서 최소 2~3

일 동안 휴식 중 또는 가벼운 활동 중에 심근

허혈이나 울혈성심부전증이 없는 경우 비관혈

적부하검사를 시행한다.

3) 운동부하검사는 기저심전도, 운동능력, 해당병

원의 전문성과 가능한 검사방법에 의해 선택

한다. 운동능력이 있고, 기저심전도가 ST-절

의 이상, 각지차단, 좌심실비대, 심실내전도장

애, 심박기조율, WPW 증후군, 또는 digoxin

효과가 없는 경우 운동부하심전도가 적절하다.

4) 기저심전도에 ST-절 하강(0.1 mV이상), 각

지차단, 좌심실비대, 심실내전도장애, 심박기

조율, WPW 증후군, 또는 digoxin효과가 있는

경우 환자가 운동능력이 있으면 영상기법을 추

가한다. 낮은 단계의 운동부하를 하는 환자의

경우 영상기법은 예민도를 증가시킬 수 있다.

5) 신체적 제한점(예, 관절염, 사지절단, 심한 말

초혈관질환, 심한 폐쇄성호흡기질환, 전신적 쇠

약)에 의해 적절한 운동부하가 불가능한 경우

약물부하와 영상기법을 이용한다.

6) 집중적인 내과적치료에도 환자상태가 안정되

지 않는 경우에는 비관혈적 위험도판정 없이

즉시 혈관조영술을 시행한다.

Class Ⅱa

확실한 급성관동맥증후군 환자로서 관동맥조영술

이나 좌심실조영술을 시행할 예정이 없다면 비관

혈적검사(심초음파도 또는 방사선핵종심혈관조영

술)를 이용하여 좌심실기능을 평가한다.

*주：ACC/AHA class Ⅰ은 어떤 시술이나 치료

가 유용하고 효과적이라는 증거가 있거나 또는

이에 대해 일반적인 합의가 이루어진 상태를 말

한다. ACC/AHA class Ⅱ는 어떤 시술이나 치료

가 유용하고 효과적이라는 데 대해 상반된 증거

가 있거나 이대 대한 의견이 갈라져 있는 경우이

다. 그 중 Ⅱa는 증거나 의견이 유용성과 효과가

있다는 쪽으로 기울어 진 경우이다.

비관혈적검사의 목적은 1) 관동맥질환의 가능성이 낮

Table 4. Noninvasive risk stratification High risk (>(>(>(>3% annual mortality rate))))

1. Severe resting LV dysfunction (LVEF <0.35) 2. High-risk treadmill score (score ≤-11) 3. Severe exercise LV dysfunction(exercise LVEF <0.35) 4. Stress-induced large perfusion defect (particularly

if anterior) 5. Stress-induced multiple perfusion defects of mo-

derate size 6. Large, fixed perfusion defect with LV dilatation or

increased lung uptake (thallium-201) 7. Stress-induced moderate perfusion defect with LV

dilatation or increased lung uptake (thallium-201) 8. Echocardiographic wall motion abnormality (in-

volving >2 segments) developing at a low dose of dobutamine (10 mg/kg/min) or at a low heart rate (<120 bpm)

9. Stress echocardiographic evidence of extensive ischemia

Intermediate risk ((((1----3% annual mortality rate)))) 1. Mild/moderate resting LV dysfunction (LVEF 0.35-

0.49) 2. Intermediate-risk treadmill score (-11< score <5) 3. Stress-induced moderate perfusion defect without

LV dilatation or increased lung intake (thallium-201) 4. Limited stress echocardiographic ischemia with a

wall motion abnormality only at higher doses of dobutamine involving ≤2 segments

Low risk (<(<(<(<1% annual mortality rate)))) 1. Low-risk treadmill score (score ≥5) 2. Normal or small myocardial perfusion defect at rest

or with stress 3. Normal stress echocardiographic wall motion or no

change of limited resting wall motion abnorma-lities during stress

Reproduced with permission. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction：a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Gu-idelines. JACC 2000；36：970-1062.

751

은 환자에서 심근허혈의 존재유무를 결정하는 것과 2) 예

후를 판정하는 것에 있다. 이와 같은 정보는 그 이후의

진단적 과정과 치료방침을 정하는 데 매우 중요하다.

관동맥질환에서 비관혈적 부하검사들에 대해서는

ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing, ACC/

AHA Guidelines for the Clinical Use of Cardiac

Radionuclide Imaging과 ACC/AHA Guidelines for

the Clinical Application of Echocardiography 에 자

세히 기술되어있다(Table 4, 5).76-78) 간단히 요약하면,

6.5 Mets이하의 낮은 운동부하에도 심근허혈이 유발되

거나, treadmill score가 높은 경우(-11 이하) 관동맥

혈류를 증가시킬 수 있는 능력이 심하게 제한되어 있음

을 의미한다.79) 이러한 상황은 대개 심한 관동맥협착의

결과이며 퇴원 후 나쁜 결과나 심한 협심증이 발생할

위험이 높다. 재관류 요법에 대한 금기가 없다면, 이러

한 환자들은 조기에 관동맥조영술을 시행하여 가능하

면 재관류요법을 시행하도록 하는 것이 바람직하다. 반

면에 심근허혈의 증거가 없이 더 높은 운동부하(6.5

METS이상, treadmill score 5이상)79)를 성취한 경우

는 기능적으로 관동맥협착증이 심하지 않은 것을 의미

한다. 이들 환자는 예후가 더 좋으며 보수적으로 치료

하여도 대개는 안전하다. 6.5 METS이상의 운동부하에

서 심근허혈을 보이는 경우 심한 관동맥협착이 있을 수

있으나, 다른 고위험도의 증거(0.2 mV이상의 ST절 하

강이나 상승, 혈압강하, 다혈관질환을 시사하는 여러

유도에서의 ST절 변화, 또는 회복기에 6분이상 ST절

의 변화가 지속되는 것)가 없다면 이들 환자도 안전하

게 보수적으로 치료할 수 있다.

운동부하 방사선핵종 심실조영술 이나 운동부하 심

초음파도는 운동부하심전도 이외에 선택 가능한 중요

한 검사 방법이다. 약물부하와 함께 시행하는 심근관류

영상법은 특히 환자가 운동능력이 없는 경우에 유용한

검사 방법이다. 약물부하검사의 예후적 가치는 운동부

하 영상기법의 그것과 비슷하다. 여성에서 적절한 부하

검사는 남성에 비해 잘 정의되어 있지 않으나, 여성에

서는 운동부하 심전도 보다 영상기법들이 더 우수하다

는 증거들이 있다.80)81)

VANQWISH연구에서는 조기보수적치료방침에 분류

된 비Q파심근경색증 환자 442명에서 관동맥조영술의

필요성을 판단하기 위해 운동부하 Thallium spect를

시행하였다.82) 이 전략은 비관혈적 검사에 의해 심근허

혈을 찾아냄으로써 결과적으로 나쁜 결과의 위험이 높

은 환자를 가려내려는 노력이다. 재발성 심근허혈이 있

거나 운동부하검사 결과 고위험군으로 분류되어 관동맥

조영술을 시행한 238명의 보수적치료전략군 환자들의

누적 사망율은 1, 6, 12개월에 각각 3%, 10%, 13%이

었다. 반면에 재발성 심근허혈이 없거나 검사 결과 고

위험군으로 분류되지 않아 관동맥조영술을 시행하지

않았던 환자군의 누적사망율은 각각 1%, 3%, 6%이었

다. 이 결과는 비관혈적 부하검사를 이용하여 관동맥조

영술이 필요한 고위험군의 환자를 성공적으로 감별할

수 있다는 개념을 지지하는 것이다.

관동맥조영술의 선택

비관혈적 검사들에 비해 관동맥조영술은 세밀한 구

조적 정보를 제공하여 환자의 예후를 평가할 수 있도록

하고 적절한 치료 방향을 제공해 준다. 좌심실조영술을

동시에 시행할 경우 좌심실의 전체 및 국소기능을 평가할

수 있다. 관동맥조영술의 적응증은 최근 개정된 ACC/

AHA Guidelines for Coronary Angiography 에 자세

히 기술되어있다.83) 관동맥조영술은 일반적으로 적절

한 내과적 치료에도 불구하고 재발하는 증상과 심근허

혈이 있는 경우, 임상소견 상 고위험군으로 분류된 환

자(심부전증, 악성심실성부정맥), 고위험도의 비관혈적

검사소견(좌심실구혈율 0.35 미만의 심한 좌심실기능

부전, 큰 전벽 또는 다발성 관류장애)을 보이는 경우에

시행하며, 이전에 관동맥성형술이나 관동맥우회술을 받

았던 불안정형협심증 환자는 대개 조기에 관동맥조영

술을 시행한다. 최대한의 내과적 치료에도 불구하고 재

발성 심근허혈이 있거나, 혈역학적으로 불안정한 환자

는 관동맥조영술과 재관류치료가 끝날 때까지 대동맥

Table 5. Noninvasive test results that predict high riskfor adverse outcome (LV imaging)

Stress radionuclide ventriculography Stress echocardiography

Exercise EF ≤0.50 Rest EF ≤0.35 Rest EF ≤0.35 Wall motion score index >1 Fall in EF ≥0.10

Reproduced with permission. ACC/AHA guidelines forthe management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction：a report of the ACC/AHA Task Force on PracticeGuide-lines. JACC 2000；36：970-1062.

Korean Circulation J 2002;32(9):739-755 752

풍선펌프를 삽입하는 것이 유용할 수 있다.

중심 단어：불안정형협심증；급성 심근경색증；위험도

판정；트로포닌.

REFERENCES

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