Dysautonomie neurovégétative: circonstance et prise en charge Guillemette THOMAS Marseille DESC de...
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Dysautonomie neurovégétative:
circonstance et prise en charge
Guillemette THOMASMarseille
DESC de réanimation médicale03/06/2010
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Physiologie
Système Sympathique Système Para- Sympathique
Alpha adréno R (α1,α2)
Béta adréno R
(1,2)
Ach
Na
Neurone pré ggl
Neurone post ggl
Ach
Ach
R Muscarinique R Nicotinique
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Antagonisme
Système sympathique
Activateur
Système para sympathique
Freinateur
≠
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Circonstances
• Patient porteur d’une dysautonomie
chronique
• Dysautonomie: motif d’entrée en
réanimation
• Apparition d’une dysautonomie au cours
du séjour en réanimation
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Dysautonomies chroniques
• PRIMITIVES– Congénitales:
• Dysautonomie familiale (syndrome de Riley Day)
– Acquises• Atrophie multi
systémique • Hypotension
orthostatique idiopathique ou atteinte autonome progressive
• SECONDAIRES– Amylose– Diabète– OH– Traumatisme
médullaire– Maladie de Parkinson– SEP
G. SERRATRICE, EMC 2005
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Circonstances
• Patient porteur d’une dysautonomie
chronique
• Dysautonomie: motif d’entrée en
réanimation
• Apparition d’une dysautonomie au cours
du séjour en réanimation
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Dysautonomie: signes cliniques• Manifestations cardiovasculaires:
- Hypotension orthostatique- Bradycardie / syncopes
• Manifestations gastro-intestinales: - Paralysie gastro intestinale- Diarrhée
• Manifestations génito-urinaires: - Impuissance- Rétention aigue d’urine / incontinence
• Anomalies oculaires / générales- Myosis / sècheresse oculaire- Hypersudation
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Syndrome de Guillain Barré
• Fréquence des troubles dysautonomiques: environ 70 %– Rétention aigue d’urine– Iléus– Perte de la sudation– Atteinte cardiaque
Zochodne, Muscle Nerve 1994
• Manifestations cardiaques les plus fréquentes:– Tachycardie sinusale– HTA– Hypotension orthostatique– Labilité tensionnelle
G. Pfiffer, J neurol 1999.
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Syndrome de Guillain Barré
• Une des principales cause de mortalité
• Signe de gravité:– Bradycardie
• Forme particulière: Pandysautonomie aigue pure
G. Pfiffer, J neurol 1999.Zochodone, Muscle and
Nerve 1994
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Traumatisme médullairePhase aigue
Choc Neurogénique
• Pour les atteintes au-dessus de T5-T6• Perte de la commande supra spinale
Prédominance du tonus vagal +++- Bradycardie- Hypotension
RISQUE D’ARRET CARDIAQUE(surtout lors des aspirations trachéales)
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Traumatisme médullaire
• Anomalie de la thermorégulation: (HYPO/HYPER THERMIE)
• Persistance de l’hypotension (vasoplégie) (jusqu’à 5 semaines)
• Hypotension orthostatique
• Globe urinaire: perte de la sensation de distension vésicale
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Autres dysautonomies aigues
• Neuropathie autonome paranéoplasique (AC anti HU)
• Porphyrie
• Causes toxiques – Cisplatine, vincristine– Métaux lourds (arsenic, thallium, mercure)
• Botulisme
• TétanosG. SERRATRICE, EMC 2005
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Circonstances
• Patient porteur d’une dysautonomie
chronique
• Dysautonomie: motif d’entrée en
réanimation
• Apparition d’une dysautonomie au
cours du séjour en réanimation
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Traumatisme crânien
• Incidence:
– Phase aigue (7 premiers jours): 25 à 33 %
– 8 à 11,3 % de troubles persistants (J 14)
• Apparition à l’arrêt de la sédation:
Hyperactivité sympathique paroxystique
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Traumatisme crânien
• Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999: – n = 35 TBI, étude rétrospective
jours
Phase 1 Phase 2 Phase 3
74 J
TC
ARRET SEDATION
HYPERACTIVITE SYMPATHIQUE
Disparition sueurs
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Traumatisme crânien
• Critères diagnostiques: Fréquence cardiaque > 120/Min Fréquence respiratoire > 30/Min Température > 39°C Pression artérielle Tas >160mmHg– Sueurs– Dystonie– Posture (decortication…)
Épisodes paroxystiques évoluant depuis 14 jours après
TC
Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999
Blackman, Arch Neurol 2004
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Traumatisme crânien
• Facteurs déclenchants:– Aspirations trachéales– Douleur– Nursing– Constipation– Rétention aigue d’urine– Stimuli émotionnels (bruits…)
• Notion « d’ hyper réponse sympathique » aux stimuli
Baguley, Semin Neurol 2008
Baguley, Arch Phys Med Rehabil April 2009
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TC/dysautonomie et morbidité
• H. T. Hendricks, European Journal of neurology 2010:– 76/119 patients
– Incidence dysautonomie: 11,8 % (9/16)
– Durée du coma plus long (24,78 J vs 7,99 J p<0,001)
– Durée VM plus longue (22,67 vs 7,2 J, p<0,001)
– Plus de complications de décubitus
– Devenir moins bon (Extended Glasgow Outcome Scores GOSE) (p>0.05)
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SDMV
• H.Schmidt, Crit Care Med 2005:– n = 90 SDMV– Étude: Variabilité FC, Baroreflexe et chemoreflexe– Mortalité à J 28
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SDMV
![Page 22: Dysautonomie neurovégétative: circonstance et prise en charge Guillemette THOMAS Marseille DESC de réanimation médicale 03/06/2010.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da4d5/html5/thumbnails/22.jpg)
SDMV:Mortalité
H.Schmidt, Crit Care Med 2005
p=0.01
VLF
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SDMV: mortalité
p=0.003p=0.035
Hendrik Schmidt, Crit Care Med 2008
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Prise en charge
• Éliminer un diagnostic différentiel
• Traitement de la cause !!!
• Éliminer un facteur déclenchant
• Traitement symptomatique
Aucune étude randomisée
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Hypotension orthostatique
• Fludrocortisone 100 à 400 µg/j
• Midodrine: Gutron
• Marginal:– EPO (hors AMM)– Sandostatine
Bouzana, CCM 2007
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Prise en charge
Baguley, Semin Neurol 2008
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Sédatifs
• Morphine: – Diminue l’effet sympathique– Dose dépendant
• Benzodiazepine: Midazolam– GABA A agoniste
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Dopamine
• Agoniste dopamiregique: Bromocriptine– Le plus étudié des agonistes
dopanimergiques– Efficacité variable
• Anti-dopaminergique: Chlorpromazine (largactil)– Peu utilisé
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Agoniste α et bloquant
• Clonidine:– Α2 agoniste– Action centrale et périphérique
bloquants: propranolol et labetolol > metoprolol
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Gabapentine
Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007
![Page 31: Dysautonomie neurovégétative: circonstance et prise en charge Guillemette THOMAS Marseille DESC de réanimation médicale 03/06/2010.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da4d5/html5/thumbnails/31.jpg)
Baclofen
• Injection intrathécale de Baclofen:– GABA B agoniste– Lutte contre spasticité– Procédure invasive– Complications entre 20 et 50 %
Baguley, Neurocrit Care 2008
![Page 32: Dysautonomie neurovégétative: circonstance et prise en charge Guillemette THOMAS Marseille DESC de réanimation médicale 03/06/2010.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da4d5/html5/thumbnails/32.jpg)
Conclusion
• Les dysautonomies sont des situations fréquentes et les circonstances de survenues sont variables
• Savoir le diagnostiquer car morbi-mortalité associée importante
• Pas de traitement spécifique
![Page 33: Dysautonomie neurovégétative: circonstance et prise en charge Guillemette THOMAS Marseille DESC de réanimation médicale 03/06/2010.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da4d5/html5/thumbnails/33.jpg)
DESC NICE 2010
![Page 34: Dysautonomie neurovégétative: circonstance et prise en charge Guillemette THOMAS Marseille DESC de réanimation médicale 03/06/2010.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da4d5/html5/thumbnails/34.jpg)
Un Sommet Afrique-France en 24h chrono
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MERCI DE VOTRE
ATTENTION
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Bibliographie• G. SERRATRICE, EMC 2005• Zochodne, Muscle Nerve 1994 • G. Pfiffer, J neurol 1999.• Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999• Blackman, Arch Neurol 2004• H. T. Hendricks, European Journal of neurology 2010• AAAAA, NEJM 2010• Baguley, Semin Neurol 2008• Baguley, Arch Phys Med Rehabil April 2009• H.Schmidt, Crit Care Med 2005• Berland, Renal transplantation of my bottom, 1969• Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007• Baguley, Neurocrit Care 2008• Bouzana, CCM 2007