5. ยารกษาความผดปกต

การแขงตวของเลอด

(Drugs Used in Disorder

of Coagulation)

ยารกษาความผดปกตการแขงตวของเลอด

Anticoagulant drugs

(ยาตานการแขงตวของเลอด )

Heparin, warfarin, hirudin

Fibrinolytic drugs (ยาทสลายลมเลอด )

streptokinase, urokinase

Antiplatelet agents (ยาตานเกลดเลอด)

aspirin (ASA), clopedogrel, ticlopidine

Coagulation Pathway

XII

Contact (Eg: with glass)

XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

VIIIa

Ca++

Intrinsic Pathway

Tissue factor (TF)

VII VIIa- TF

IX IXa

X Xa

XIa

VIIIa

Extrinsic Pathway

Fibrin

Coagulation Pathway

Extrinsic pathway

(Tissue factor)

Prothrombin Thrombin

Fibrinogen

Intrinsic pathway

(Contact)

X XaXa

Thrombin

Fibrin

ProthrombinThrombin

Fibrinogen

X Xa

IX IXa

VII VIIa- TF

Tissue factor (TF)

Site of Action of Drugs

Heparin

Warfarin VIIIa

Va-

--

-

--

-

Hirudin

5.1 Anticoagulant drugs

(ยาทตานการแขงตวของเลอด)

Heparins

enoxaparin, dalteparin, tinzaparin

กลไกการออกฤทธ

**ออกฤทธยบยงการท างานของ thrombin โดยกระตน การท างานของ

antithrombin III ใหมากขน 1000 เทา

ในขนาดสงยบยงการท างานของ clotting factor หลายชนด

ในขนาดต ายบยงไดเฉพาะ Factor XA (Factor X ทถกกระตนใหพรอม

ท างาน)

การน าไปใชทางคลนก

IV, SC หามใหยาทาง IM

ลมเลอดอดตนในหลอดเลอดทปอด (pulmonary embolism)

เสนเลอดด าอดตน (deep vein thrombosis)

โรคเกยวกบหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน เชน กลามเนอหวใจตาย

อาการขางเคยง

เกดภาวะเลอดออกงาย

หากเกดภาวะเลอดออกรนแรงควรใช **protamine sulphate เปน

ยาตานพษของ heparin ฉด IVชาๆ ภายใน 3 ชวโมง หลงฉด heparin

พบนอย; เกดภาวะกระดกพรน (osteoporosis), ผมรวง, ภาวะ

เกลดเลอดต า (thrombocytopenia)

ขอหามใช

ผปวยความดนโลหตสงรนแรง

มความผดปกตเกยวกบการแขงตวของเลอด เชนhemophillia

เลอดออกในเยอหมสมอง

มภาวะเยอหมหวใจอกเสบ

มะเรงทอวยวะภายใน

โรคตบ ไต

หลงการผาตดสมอง กระดกไขสนหลง ตา เจาะน าไขสนหลง

Warfarin

Warfarin มโครงสรางคลาย vitamin K

vitamin Kชวยสราง prothrombin และ factor II,VII,IX,X ในตบ

กลไกการออกฤทธ

ยบยงการท างานของเอนไซม epoxide reductase ซงเปนเอนไซมทจ าเปนใน

การเปลยน vitamin K ทยงไมพรอมออกฤทธ (inactive form) เปน

vitamin K ทพรอมออกฤทธ (active form)

สงผลให vitamin K ทพรอมออกฤทธในตบมปรมาณลดลง

การน าไปใชทางคลนก

ลมเลอดอดตนในหลอดเลอดทปอด

การรกษาและปองกนเสนเลอดด าอดตน เชน ภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดทขา

โรคหวใจเตนผดจงหวะเพอปองกนการเกดลมเลอดแพรกระจายในหลอดเลอด และปองกน

การเกดอมพาต

ใชปองกนการเกดลมเลอดแพรกระจายในหลอดเลอด ในผปวยกลามเนอหวใจตาย

ใชลดการเกดลมเลอดในผปวยทไดรบ การผาตดเปลยนลนหวใจเทยม

ผปวยลนหวใจตบ ผปวยหลอดเลอดสมองตบ

การน าไปใชทางคลนก

อาการขางเคยง

เลอดออกผดปกตตามอวยวะตางๆ เชน สมอง กระเพาะอาหาร

กลามเนอ

คลนไส วงเวยนศรษะ

ขอหามใช

ผทตงครรภเพราะจะท าใหเดกพการได

ผทมความผดปกตเกยวกบการแขงตวของเลอด

ผทมภาวะเยอหมหวใจอกเสบหรอมน าในชองเยอหมหวใจ

ผปวยโรคตบชนดรนแรง

Fibrinolytic system

Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, Katzung BG

Plasminogen

Plasmin

Thrombin FibrinFibrin splitproductsFibrinogen

Degradationproducts

t-PA, Urokinase,

Streptokinase

t-PA

5.2 Fibrinolytic drugs

ยาทออกฤทธสลายลมเลอด

Streptokinase, urokinase

Streptokinase

กลไกการออกฤทธ

เปนเอนไซมทไดจาก -hemolytic streptococci

จะเขาไปรวมตวกบplasminogen ท าให plasminogen เปลยนไปเปน

plasmin ซงเปนเอนไซมทท าหนาทในการสลาย-ลมเลอด(fibrin)

การน าไปใชทางคลนก

IV drip

ลมเลอดอดตนในหลอดเลอดแดง

(arterial thrombosis)

ลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด า

ใชในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

(acute myocardial infraction)

อาการขางเคยง

ภาวะเลอดออก

ความดนโลหตต า

อาจเกดการแพยา : มไข ผนคน คลนไส ปวดศรษะ ปวดเมอยกลามเนอ

อาจการแพยาแบบรนแรง anaphylactic

ปฏกรยาตอกนระหวางยา

aspirin, NSAIDs, heparin การใชรวมกนจะเพมความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออก

5.3 Antiplatelet agents

(ยาทออกฤทธตานเกลดเลอด)

1.Aspirin (ASA)

กลไกการออกฤทธ

ออกฤทธยบยงการสงเคราะห thromboxane A2 (TxA2)

สงผลยบยงการรวมตว ของเกลดเลอด

พบวาขนาดทใหประสทธภาพสงสดในการยบยงเกลดเลอดคอ 160-

320 mg/วน

Antiplatelet agents

(ยาทออกฤทธตานเกลดเลอด)

2. Thienopyridine group :Ticlopidine , Clopidogrel

กลไกการออกฤทธ

ปดกน ADP (Adenosine Diphosphate) receptor บนผวเกลดเลอด

ชวยลดการหลงสารจากเกลดเลอด และลดการกระตนและการเกาะกลมของเกรด

เลอด (aggregation)

การน าไปใชทางคลนก

ปองกนการเกดการลมเลอดอดตนในหลอดเลอดแดง

หลอดเลอดสมองตบ (cerebral thrombosis)

สมองขาดเลอดไปเลยงชวคราว (transient ischemic attack;TIA)

กลามเนอหวใจตาย

โดยนยมใชเพอปองกนการกลบเปนซ า (secondary prevention)

การน าไปใชทางคลนก

Ticlopidine,Clopidogrel ใชรวมกบ aspirin สามารถลด

อตราการ เสยชวตจากโรคหวใจและหลอดเลอด, MI รวมทง stroke ได

รอยละ 20

**Clopidogrel นยมใหยาตวนในกรณทมขอหามในการใช

aspirin

อาการขางเคยง

ASA:การระคายเคองกระเพาะอาหาร อาจพบแผลหรอมเลอดออกในกระเพาะอาหารได,พษตอตบ ,หลอดลมตบผทไวตอยา,เลอดเปนกรด

Ticlopidine: neutropenia, thrombocytopenia,

ระคายเคองกระเพาะอาหาร

Clopidogrel: เหมอน Ticlopidineแตโอกาสเกด

thrombocytopenia นอยกวา

การพยาบาลผทไดรบยา

รกษาความผดปกตการแขงตวของเลอด

ควรสงเกตผปวยวามการตกเลอดหรอไม

โดยสงเกตอาการเลอดออกตามอวยวะตางๆ ดวงเลอดซมใตผวหนง มเลอดออกทจมก ปสสาวะหรออ

จาระมเลอดปน

หากมการตกเลอดอยางเหนไดชด ตองรบรายงานแพทย วดสญญาณชพทก 4 ชวโมงเพอตรวจสอบ

การตกเลอดภายใน

ควรแนะน าใหผปวยระมดระวงไมใหเกดบาดแผลขน หลกเลยงของมคม และการท างานท

ตองเสยงตอการเกดอบตเหต

ควรมการตดตามผล clotting time เมอจะใหยาครงตอไป

ควรเตรยมไวตามนเค ไวในกรณฉกเฉน และใหขนาด 2-20 มลลกรม ทนททเกดการตก

เลอด

ยาตานการแขงตวของเลอด (anticoagulant) เชน heparin

เตรยมยาตานพษ (antidote) ใหพรอมใชเสมอ เชน protamine, vitamin

K เพอใชไดทนทกรณเกดภาวะเลอดออก

การพยาบาลผทไดรบยา

รกษาความผดปกตการแขงตวของเลอด

ควรหลกเลยงการใหยาฉดเขากลามเนอขณะทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด

กรณไดรบยา warfarin แนะน าใหจ ากดการรบประทานอาหารทม vitamin K สง

เชน ผกใบเขยว เพราะการรบประทานอาหารทม vitamin K จ านวนมากอาจมผลลด

ฤทธของยาได

การพยาบาลผทไดรบยา

รกษาความผดปกตการแขงตวของเลอด

ยาทออกฤทธสลายลมเลอด เชน streptokinase

ประเมนและสงเกตอาการขางเคยงหลงรบยา กรณไดรบยา streptokinase มกพบ

อาการขางเคยงไดบอย โดยเฉพาะอาการแพยาแบบ anaphylactic รกษาดวยการใช

adrenaline, ยาตานฮสตามน (antihistamine), ยากลม

corticosteroids และควรเตรยมอปกรณในการชวยชวตใหพรอมใชเสมอ

การพยาบาลผทไดรบยา

รกษาความผดปกตการแขงตวของเลอด

จดเตรยมยาตานพษ เชน tranxeminic acid, aminocapronic acid

ใหพรอมใชเสมอ

หลกเลยงการใหยาฉดเขากลามเนอ เนองจากอาจท าใหเกดอาการช า มจ าเลอดหรอม

เลอดออกผดปกตได และหลกเลยงการท าหตถการเจาะหลอดเลอดแดง (arterial

puncture)

การพยาบาลผทไดรบยา

รกษาความผดปกตการแขงตวของเลอด

กรณมความจ าเปนตองเจาะหลอดเลอดด า ควรกด pressure บรเวณทเจาะไวอยาง

นอย 30 นาท

ยาทมคณสมบตเปนเอนไซม เชน SK, UK ควรเกบรกษาอยางระมดระวงในทเยน ไม

จ าเปนตองแชตเยนหากอณหภมหองไมเกน 21 องศาเซลเซยส

การพยาบาลผทไดรบยา

รกษาความผดปกตการแขงตวของเลอด

ยาทออกฤทธตานเกลดเลอด เชน aspirin

กรณไดรบยา aspirin แนะน าใหรบประทานยาพรอมอาหารและดมน าตามมาก ๆ เพอ

ปองกนการระคายเคองทางเดนอาหาร

ควรหยดยาอยางนอย 7 วนกอนการผาตดหรอการท าฟน

หลกเลยงการใชยา aspirin หรอ ยากลม NSAIDs อนรวมกบยาตานการแขงตว

ของเลอดหรอยาสลายลมเลอด

การพยาบาลผทไดรบยา

รกษาความผดปกตการแขงตวของเลอด

แบบฝกหด

• 1.ผหญงอาย 59 มาตรวจรางกายประจ าปพบวามความดนเลอดสง เมอนดมาวดอก 3 ครง

พบวายงสงอย จงไดรบค าแนะน าใหคมอาหารและออกก าลงกายและออกก าลงกาย

– หลงจากนน 1 ป ยงพบความดนเลอดสงอย จงไดรบยาขบปสสาวะตวหนงไปกน

– ในครงนซงเปนการนดมาตรวจประจ า พบวาผปวยมระดบโพแทสเซยมสงผดปกตในเลอด ยาขบปสสาวะ

ทผปวยไดรบนาจะเปนยาชนดใด

• 1 Acetazolamide

• 2 Furosemide

• 3 HCTZ

• 4 Spironolactone

• 2 การรกษาภาวะไขมนในเลอดสง ดวยยา Gemfibrozil รวมกบ

lovastatin คกน เพมความเสยงตอการเกดภาวะใด

• 1 Hyperglycemia

• 2 Myopathy (กลามเนออกเสบ)

• 3 Hepatitis (ตบอกเสบ)

• 4 Hypotension