Dr.M.Hakan YETİMALAR,  TRSGO,

Orta Karadeniz Çalıştay ve Sempozyuımu,2015,Çorum

Adneksial kitle her yaştaki kadınları etkileyebilenyaygın bir sorundur.

ABD’de bir kadının ömürboyu adneksial kitletanısı ile ameliyat edilme oranı %  5–10 olupameliyat edilen olguların %  13–21 inde son tanıover kanseri olarak bildirilmektedir.

National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment,and follow‐up. Gynecol Oncol 1994;55:S4–14. (Level III)

2 temel soruya yanıt gereklidir:1‐ Hangi adneksial kitle ameliyat edilmelidir ?2‐ Ameliyat kararı verilen olgularda malignite olasılığı ne kadar

yüksektir ? ( Burada amaç gereken durumlarda onkolojik yanisitoredüktif cerrahinin yapılabilmesi için ön hazırlıklarınyapılabilmesidir ! )

Acil vakalar ( yoğun ağrı,kanama,defans,rebound vb) en hızlı ve uygun şekilde ameliyat edilmelidirler .

Over kanser tedavisi

Multidisipliner :JinOnk, Cerrah,Ürolog,KD Cerrahı,Anestezi Uz.Med Onk,Rad Onk, Jin Patolog,vd

Sitoredüksiyon :

Orta ve alt batın

HisterektomiOoferektomi Barsak rezeksiyonu Appendektomi LND (Pelvik,p.aortik)

VATSVATS

Üst batın

Diaphragm strippingSplenektomiDistal PankreatektomiKaraciğer rez.Porta Hepatis rez.PeritonektomiDiğer

Prof.Dr.ALİ  AYHAN dan alınmıştır

Sitoredüksiyondaki her %10 artış sürveyde %5,5 uzama sağlar.

Gynecol Oncol 1992 Am J Obstet Gynecol 1986

Fonksiyonel kistler

Benign Tümörler

Malign Tümörler

Ayırımı nasıl yapalım ?

Adneksial kitleler :

JinekolojikBenign:Fonksiyonel kistlerMyomEndometriomaTuboovarian abseDış gebelikMatür teratomKistadenomalar(seröz‐müsinöz)Hidrosalpenks

Malign:Malign over tümörleri

Non‐jinekolojikBenign:Appendiks absesi veya mukoselDivertiküler abseUreteral divertikülPelvik böbrekSinir kılıfı tümörleriParatubal kistlerMesane divertilulumu

Malign : GİS kanserleriRetroperitoneal malignitelerMetastatik kitleler

Benign-Malign Ayırımı1- Yaş ,kişisel anamnez ve aile anamnezi2- Pelvik muayene3-USG ( konvansiyonel,doppler,3D,4D )4-Diğer görüntüleme yöntemleri ( BT,MRI,PET-CT )5-CA-1256-Diğer tm markerleri7-Cerrahi eksplorasyon ve gerekirse frozen patoloji

Risk faktörü: Yaş

Adneksial kitlede malignite insidansı menopoz ile beraber şiddetle artar.

Adneksiyel kitleleri değerlendirirken primer over tümörlerinin yaşamındekadlarına göre dağılımı bilinmelidir. (Koonings PP. Obstet Gynecol1989;74:921‐26 )

Malignite riski yönünden hastanın yaşı en önemli belirleyici faktördür.

Over kanseri tanısı esnasında ortalama yaş 63 tür. 

Premenopozal over tümörlerinde malignite oranı : %4‐ 24

Postmenopozal “           “                       “           “     : % 39‐63

Adolesan “            “                      “            “    : %5

Gillis CR, Hole DJ, Still RM, Davis J, Kaye SB. Medical audit, cancer registration, and survival in ovarian cancer. Lancet 1991;337:611–2.Vasilev SA, Schlaerth JB, Campeau J, Morrow CP. Serum CA 125 levels in preoperative evaluation of pelvic masses. Obstet Gynecol1988;71:751–6.Van Winter JT. 1994, Rossi A. 2011, Holcomb K. 2011

Yaş Gruplarında Görülme Sıklığına Göre Adneksiyel Kitle Nedenleri

İnfant Prepubertal

Adölesan Fertil çağ Perimenopoz

Postmenopoz

1 Fonksiyonel kist

Germhücreli tümör(en sık dermoid)

Fonksiyonel kist Fonksiyonel kist

Epitelialover tm(en sık BOT)

Epitelialover tm

2 Germhücreli tümör

Fonksiyonel kist

Germ hücreli tümör(en sık dermoid)

Dermoid Dermoid Fonksiyonel kist

3 ‐ ‐ Epitelial over tm Epitelialover tm

Fonksiyonel kist

Metastaz

4 ‐ ‐ Enfektifkitleler(TOA)

‐ ‐

Hillard PJA. in: Novak’s Gynecology. 2001. p. 354

Risk faktörü:YaşOver kanseri oranı yaş ile beraber yükselir .

Yaş 100.000 kadındaki oran

20‐29 1.8‐2.2

30‐39 3‐5

40‐49 9‐15

ACOG, Practice Bulletin Management of adnexal masses, 2007

Diğer risk faktörleriRölatif Risk Yaşamboyu risk (%)

Ailevi  over kanserisendromlarıBRCA 1BRCA 2

30‐50

35‐4612‐23

2‐3 akrabasında overkanseri  öyküsü

4.6 5.5‐1nci derece ise %15 

1 akrabasında over kanseri  öyküsü

3.1 3.7‐ 1nci derece ise %5

Risk faktörü yok 1.0 1.4

Öyküde OK  0.65 0.8

Öyküde gebelik 0.5 0.6

İnfertilite 2.8

Öyküde doğum yok 1.6

Emzirme 0.81

Tubal ligasyon 0.59 Muto M, 2013

Pelvik muayenePelvik muayene (rektal tuşe dahil ) anestezi altında yapılsabile  özellikle BMI 30 ve üzerinde olan kadınlarda  adneksialkitlenin tanısında ve tanımlanmasında düşük değere sahiptir.Sensitivite : % 45 ( CLIN OBSTET GYNECOL 2009 )

5 çalışmanın sonuçları birleştirildiğindeSensitivite: % 45  Spesifite: % 90 (Padilla LA et al. Int J Gynaecol Obstet. 2005 )

Malignite kriterleri : solid ve düzensiz yapılanma ,kitlenin fikse olması ,nodülarite , bilateralite ve asit varlığı

Ayni kriterler endometriozis,kronik pelvik enfeksiyon,korpus luteumhemorajikum ve subseröz myomlarda’da görülür.

Ultrasonografi:

Konvansiyonel ultrason adneksial kitle tanı ve ayırıcıtanısında en sık kullanılan yöntemdir.Yüksek frekanslıtransvaginal probların geliştirilmesiyle değeri artmıştır.TVS, özellikle postmenopozal olgularda jinekolojikmuayenenin rutin bir parçası olmalıdır.Kullanıcaya bağlı yorum farklılıkları en belirgindezavantajıdır. Bunu giderebilmek için ve tekrarlanabilirstandardize edilebilen morfolojik skorlama sistemlerigeliştirilmiştir.

Ultrason Skorlama Sistemleri:

Ultrason Skorlama Sistemleri:

Ultrason Skorlama Sistemleri:

Ultrason Skorlama Sistemleri:

Ultrason Skorlama Sistemleri:

Doppler Ultrason

Doppler ultrason ile tümör vaskülaritesideğerlendirilebilinir.Malign neoplazmlar aktif yeni damar oluşturmayeteneğine sahiptirler(angiogenesis).Malignitelerde artmış vaskülarite ,azalmış periferik akımrezistansı ve yine artmış kan akımı velozitesi saptanır.Doppler ultrason bu değişimlerin ölçülebilmesini sağlar.Tümörün merkezindeki “kaotik “  vasküler yapılanmayüksek malignite şüphesi doğurur !

DopplerYöntemi

Spesifite Sensitivite SpesifiteAralığı

SensitiviteAralığı

Rezistans İndeksi( Rİ )

0.76 ( 0.68‐0.73)

0.89( 0.84‐0.92)

0.19‐1.00 0.53‐1.00

Pulsatiliteİndeksi ( Pİ )

0.79 ( 0.73‐0.83)

0.74 ( 0.64‐0.81)

0.57‐0.95 0.32‐0.97

Maksimum sistolikVelosite

0.76(0.61‐0.86 )

0.83 ( 0.66‐0.93)

0.48‐0.94 0.43‐0.97

DOPPLER USG VE ADNEKSİYAL KİTLE

DOPPLER USG VE ADNEKSİYAL KİTLE

Tümör içi kan akımı değerlendirilmesi                      Spesifite % 97 PPV % 91

Power Doppler 3D ile yeni hemodinamikindeksler ve bilgisayar destekli analiz :     Akım İndeksi                                    Vaskülarizasyon İndeksi   Akım Vaskülarizasyon indeksi

Adneksiyal kitlelerin ayırıcı tanısı için halen araştırma aşamasında

Diğer görüntüleme yöntemleri:

Diğer görüntüleme yöntemleri:

Diğer görüntüleme yöntemleri:

Adneksial kitlelerin nonhistolojik tanılarında farklı yöntemlerin güvenirlilikleri

YÖNTEM Sensitivite Spesifisite

PELVİK MUAYENE

45 90

USG MORFOLOJİ 86-91 68-83

CT 91 87PET 67 79CA125>35 78 78

ACOG practice bulletin. Obstet & Gynecol 2007Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No. 06‐E004. 2006CLIN OBSTET GYNECOL 2009

Görüntüleme:USG (özellikle vaginal USG) avantajları:Yaygın ulaşılabilirlikYüksek hasta tolerabilitesiDüşük maliyet

Pelvik kitlesi bulunan pre ve postmenopozalasemptomatik kadınlarda transvaginal ultrason ilktercih edilecek görüntüleme yöntemidir.Alternatif görüntüleme yöntemleri ultrasona kıyaslarutin kullanımı haklı çıkaracak derecede üstündeğildirler.

TV‐USG’de benign adneksiyel kitlelerin özellikleri

Düşük Ekojeniteİnce DuvarUnilokülariteİnce septalarİnternal papilla ya da solid komponent yokluğu:Malignite : % 1

Endometrioma

TV‐USG’deMaligniteİçin Morfolojik Özellikler

Kalın düzensiz duvarlar ve septalarPapiller projeksiyonlarSolid komponentArtmış ekojenisiteTümör çapı 

Ultrasonografik malignite belirteçleri:komplike alanlar içeren adneksiyel kitle, düzensiz sınırlarkitle içinde solid patterndens multiplseptalar

Benign bir kistte papiller projeksiyonlar 

Borderline bir tümörde papiller projeksiyonlar

Primer invaziv over kanserinde papillerprojeksiyonlar

BT

MR

MRI ın Adneksal kitlenin, kanser tanısındaSen:%67 – 100, Spec:%77 – 100.USG ile tespit edilmiş ancak tanı güçlüğüyaşanan olgularda ikincil tetkik olabilir

Anthoulakis C et al. Pelvic MRI as the gold standart inadnexal lesions. Gynecol Oncol. 2014

PET‐CT

Tümör Belirteçleri: *CA‐125 •TAG 72 •CA 15‐3 •NB/70K •OVX1 •M‐CSF •AFP •HE‐4 •Beta‐hCG •CA 54/61 •Siayl‐Tn •OSA •CASA •TPA •Inhibin •CA 19‐9 •CEA

Tümör Belirteçleri:CA‐125Yüzey glikoproteini olup yüksek moleküler ağırlığa sahip(220‐>1000 kDa). Karbonhidrat içeriği %24. Fizyolojik fonksiyonu bilinmiyor !Epitelyal over kanserinde ilk kullanımı 1983.Epitelyal over kanserinde tedavi  takibinde FDA onayı var.Erişkinlerde falloptüplerini, endometriumu,endoserviksi, peritonu, plevrayı, perikardı vebronkusları döşeyen yüzey hücrelerindesaptanabilir.Ancak normal over epitelinde bulunması nadirdir! 

CA‐125 yükselmesi nedenleri :• Epitelial over ca• Endometrium ca• Cvx adenokarsinom• Adenomyozis• Endometriozis• Leiomyom• Gebelik• PID• KC hast.‐ Siroz• Kolit• Kalp hast.

• Divertikülit• Lupus• Perikardit• Postop devre• Renal hast.• TBC• Assit• Pleural efüzyon• Pankreas ca• Kolon ca

CA‐125İleri evre hastaların %82’sinde yüksek saptanır.Erken evre olan hastaların yalnızca yarısında CA‐125yüksek olarak saptanır.Müsinöz olmayan over kanserlerinin %80’inde saptanırSeröz, endometroid, berrak hücreli, indiferansiye tümörlerMüsinöz tümörlerde normal seviyede olabilirOver kanserine spesifik değil özellikle premenopozalkadınlarda…Endometriozis, peritoneal tüberküloz gibi hallerde  çokyüksek seviyeler saptanabilir

Premenopozal CA‐125

USG’de adneksial şüpheli kitle

premenopozalkadınlarda

CA 125> 35 U/mL

Sensitivite 77 %Spesifite 43 %

Moore RG et al.,Gynecol Oncol, 2008

CA‐125Adneksiyel kitlelerin benign ve malign ayrımında CA‐125seviyelerini USG bulgularına (morfoloji ve Doppler)eklemenin premenopozal hastalarda yararı sınırlı ancaközgüllüğü arttırır.Malignite için sensitivite %50‐74, spesifite %26‐92,PPV %5‐67Ancak postmenopozal kadınlarda yararı daha fazlaMalignite için  sensitivite %69‐87, spesifite %81‐100 ,PPV %73‐100.

American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) önerisi:

Malignite şüphesi olan kitlede asit, nodülarite/fiksekitle,metastaz varlığı, birinci derece akrabada meme veover kanseri varlığı veya CA‐125 yüksekliği varsa birjinekolog onkoloğa yönlendir

When physical examination and imaging techniques have detected the presenceof a pelvic mass that is suspicious for a malignant ovarian neoplasm, the presenceof at least one of the following indicators warrants consideration of referral to orconsultation with a physician trained to appropriately stage and debulk ovariancancer, such as a gynecologic oncologist:Postmenopausal women:

Elevated CA 125 level >35Ascites,Nodular or fixed pelvic mass,Evidence of abdominal or distant metastasisPremenopausal women:

Very elevated CA 125 level, > 200Ascites,Evidence of abdominal or distant metastasis

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),2011

Malignite Risk İndeksiMalignite Risk İndeksi (Risk of MalignancyIndex –RMI) jinekolojik onkoloji merkezlerineyönlendirilmesi gereken olguları yüksek spesifite ilebelirler.Klinikte uygulanması kolaydır ve özel deneyim yada eğitim gerektirmez.

Malignite Risk İndeksi (Risk of Malignancy Index [RMI])

RMI=CA125düzeyixMenopozaldurumxUltrasonskoruRMI=SerumCA125xMxU

SerumCA125düzeyi(U/ml)

Hastanın menopozal durumu(M)Premenopoz:1Postmenopoz:3

Ultrason skoru(U)Multiloküler kist:1                                                                           Skor=0 → U=1

Skor=1 → U=1Skor�2 → U=3

Solid alanların varlığı:1Metastaz lehine bulgular:1Ascite varlığı:1Bilateralite:1

Tinguistad S,et al.BJOG 1999;93:448‐52

Malignite Risk İndeksi

RMI,cut‐off 200 olarak seçildiğinde en iyi tanısalperformansı gösterir.Spesifite:%90Sensitivite:%89PPD:%96NPD:%78

Obeidat BR,et al.Int J Gynaecol Obstet 2004;85:255‐58

Malignite Risk İndeksiRMI>250 → Over ca riski %75 →Olgu jinekolojik onkolojik cerrahiyerefere edilmelidir

Scoring systemKriter RMI 1

( Jacobs et al 1990)RMI 2( Tingulstad et al 1996)

RMI 3( Tingulstad et al 1999)

RMI 4( Yamamoto et al 2010)

Menopozdurumu (M)

Premenopozal : 1Postmenopozal:3

Premenopozal:1Postmenopozal:4

Premenopozal:1Postmenopozal:3

Premenopozal:1Postmenopozal:4

Ultrason görünümü (U)MultiloküleSolid kısımBilateraliteAssitMetastaz

Görünüm yok = 0Tek görünüm = 1>1 görünüm = 3

Hiç veya 1 görünüm = 1≥ 2 görünüm = 4

Hiç veya 1 görünüm = 1≥ 2 görünüm = 3

Hiç veya 1 görünüm = 1≥ 2 görünüm = 3

Tümör çapı(S) < 7 cm : 1≥ 7 cm: 2

Serum Ca-125 serum CA125 seviyesi

serum CA125 seviyesi

serum CA125 seviyesi

serum CA125 seviyesi

RMI U * M * CA125 U * M * CA125 U * M * CA125 U * M * S * CA125

Cut-off değeri 200 200 200 450

RMİ ler

RMİ lerRMI 4 ‘ün geçerliliği diğer metodlardan üstün bulunmuştur.RMI 1 (P = 0.0013) RMI 2 (P = 0.0009) RMI 3 (P = 0.0013) 

RMI 4  cut‐off 450 ileSensitivite %86.8Spesificite %91.0PPV %63.5NPV          %97.5

Tümör Belirteçleri: CA 19‐9Siayl Lewis antijeni. Karbonhidrat yapıda.Esas olarak kolon kanserlerinde ekprese edilir.Overkanserinde %29‐%48 oranında artmış olaraksaptanır (özellikle müsinöz tümörler).CA‐125 seviyeleri normal hastalarda yüksek saptanabilir.Musinöz tümörlerin monitorizasyonunda dahayararlı .

Tümör Belirteçleri: CA 15‐3Kanda dolaşan bir meme kanser  antijeni Meme ve kadın genital traktus kanserlerinde yükselir.Overkanserlerinin önemli bir bölümü bu antijeni salgılar.Diğer genital kanserlerde bu oranda salgılanmaz.Kolon, akciğer ve pankreas kanserlerinde de salgılanabilirMeme kanser hastalarının klinik takiplerinde duyarlı veözgül bir belirteçtir.Kanser dışında yükselebilir: Kronik hepatit, siroz, sarkoidoz,tüberküloz, SLE

Tümör Belirteçleri: CEAİlk olarak kolon adenokarsinomunda tespit edilmiş.Fetusta karaciğer, pankreas, gastrointestinal sistemde.Hücre zarı yüzey glikoproteiniMW 200,000Özellikle kolon ve pankreas kanserlerinde artar.Overin müsinöz tümörlerinde artar.Selim olaylarda (pnömoni, hipotiroidi) ve sigara kullananlarda yükselebilir. Sigara kullananlarda 5.5 mcg/LSigara kullanmayanlarda 3.8 mcg/LCEA birçok jinekolojik kanserlerde immünohistokimyasal saptanırancak serum seviyeleri çok değişkendir.Tümör hacmi ve seviyeleri arasında bir bağlantı olmadığından iyi bir tümör belirteci değildir.Tümör nüksleri açısından yararlı  olabilir.

Tümör Belirteçleri: AFPFetustaki ana protein,glikoprotein, MW 69,000 Yolk sac, karaciğer ve  GİS de sentezlenir.Albumin ile homolojisi %30 Gebelik sırasında  serumdaki seviyeleri artar.Karaciğer kanserleri, testis kanseri ve overin endodermalsinüs tümörlerinde kullanılan bir belirteçtir

Tümör Belirteçleri: HCGGlikoprotein: MW 36,000‐40,000 DAlfa ve beta subüniteleri var:Beta subünitesi trofoblastik dokularda sentezlenir ,alfasubünitesi hipofiz hormonları ile benzer yapıdadır.Beta subünitesi ölçülür.Gestasyonel trofoblastik hastalıkla beraber overinkoryokarsinomunda ve mikst germ hücreli tümörlerdeyükselir.Tanı ve tedavi takibinde kullanılır.Tümör varlığı ile çok yakın korelasyon gösterir ve nükssaptamada çok etkindir.

Tümör Belirteçleri: İnhibinHeterodimerikglikoprotein(A –B)Overdekigranülozahücreleri tarafından salgılanır.Primerfonksiyonu FSH’yıbaskılamakBirçok granüloza hücreli tümörde yüksek saptanırve hastalığın durumunu takipte faydalıdır.

Tümör Belirteçleri: AMHAMH=Anti‐müllerian hormonPostmenopozal kadınlarda ölçülemeyecek düzeylerdeolması belirgin bir  avantajdır.Sadece seks‐kord stromal tümörlerde yararlı!( Granüloza hücreli tümörlerde inhibin’den daha spesifik)

Tümör Belirteçleri:OVA‐15 biyobelirteç: (FDA onaylı 2009)CA 125TransthyretinApolipoprotein A1ß2mikroglobulinTransferrinYüksek maglinite ihtimali:≥5.0 premenopozal kadın≥4.4 postmenopozal kadınLimitasyonlar: RF >250 IU/mL veya trigliserid seviyeleri> 4.5g/L 

Tümör Belirteçleri:OVA‐1

Malign over kitlesi için Sensitivite: %93  Spesifite: %43Epitelyal over kanseri için sensitivite: %9918 yaşından büyük, cerrahi endikasyonu almış pelvik kitlelikadınların jinekolog onkoloğa refere edilmesinde yardımcı olmakiçin kullanılmalıdır.Tamamlayıcı bir testtir. Hiçbir tanısal testin yerini alamaz.Diğer testler şüpheli ise OVA1 (‐) olgular jinekog onkoloğa refereedilmeli.Diğer testler negatif olsa bile OVA1 (+) olgular jinekolog onkoloğarefere edilmeli.Pelvik kitlesi olan kadınlar için kullanılan bir test.Tarama testi amacıyla kullanılmamakta.FDA Clears a Test for Ovarian Cancer, FDA NEWS RELEASE Sept. 11, 2009

Tümör Belirteçleri: HE‐4Humanepididymisprotein 4; Proteaz inhibitörü olup gen ekspresyonprofillerinden yola çıkılarak bulundu.Reprodüktif ve respiratuvar dokularda eksprese ediliyor. CA‐125’e yardımcı (özellikle serözve endometrioidtiplerde). Duyarlılığı arttırıyor . Müsinöz ve germhücrelilerde kullanılmamalı .

Özellikle erken evre over kanserlerinde daha yararlı gibigörünüyor  ve endometriozisde artmıyor..

Overkanserlerinin nüks veya progresyon açısından takibinde FDA onaylı.(Adneksiyel kitlelerde risk belirleme amaçlı FDA onayı: Eylül 2011 ) Tarama için  onaylı değil !

Mooreet al, GynecolOncol2008

Tümör Belirteçleri: HE‐4ROMA skalasıPelvikkitle ile prezante olan hastada risk hesaplaması (CA125 + HE4) 

(borderline dahil)Premenopoza lkadınlarda ROMA < %13 ise ve Postmenopozal kadınlarda ROMA <%28 ise :Epitelyal over kanseri riski düşük

HE‐4 / CA‐125CA‐125 özellikle premenopozal kadınlarda spesifik bir kanser göstergesi değildir! HE4  FDA tarafından , CA 125  dışında onaylanan  tek tümör belirtecidir.  Proteinhuman epididimis prekürsörü olup, 20q 12 13.1 kromozomundaki gen ile kodlanır. Renal yetmezlik en önemli yalancı pozitiflik nedenidir.Over kanserlerinde  sıklıkla salgılanır.Benign olaylarda  CA125 e göre daha az yükselir. Premenopozoal kadınlarda serum HE4 seviyeleri benign hastaların%8’inde yükselirken,CA‐125 ise %41’inde yükselir. Normal HE‐4 seviyesi CA‐125 yükselmiş hastalarda invazifover kanserini % 98 oranında dışlayabilmiş .

(Holcomb K et al., Am J Obstet Gynecol 2011)

HE‐4 / CA‐125ROMA skalasıDüşük riskli adneksiyelkitlesi olan 472 hasta89 kanser vakasıSensitivite %94 Spesifite %75Premenopozal hastada sensitivite %100Negatif prediktif değer%98FDA onayı–Ardından bulguları destekleyen vedesteklemeyen çalışmalar var(Mooreet al, ObstetGynecol, 2011)

Tm markerleri  sonuç :

Adneksiyel kitle varlığında tümör belirteçleri sebebi saptamada yararlıdır‐tanıkoydurucu değil.Reprodüktif kadınlarda beta‐HCG gebelikle ilgili problemleri ekarte edebilir.Adolesan çağda ve genç kadınlarda özellikle solid kitlelerde germ hücreli tümörlerakla gelmeli ve beta‐HCG, LDH ve AFP  tetkiklere eklenmelidir.Epitelyal over kanseri şüphesinde CA‐125 mutlaka istenmelidir.(endometriozis ?!)Postmenopozal kadınlardaki kitlelerde CA‐125 mutlaka istenmelidir. CA19‐9, CA15‐3, CEA   ayırıcı tanıda yararlı (metastaz müsinöz tm vb).HE‐4 gibi yeni belirteçlerin ve OVA1 gibi testlerin adneksiyel kitlelerin ayırıcıtanısında yerinin belirlenmesi için daha yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Premenopozal kadınlarda ilk olarak gebelik olmadığından eminolmak gerekir. ( beta‐HCG, USG )

Drake J. Diagnosis and Management of the Adnexal Mass. American Family Physician, 57(10), May 15, 1998Givens V, Mitchell G, Harraway‐Smith C, Reddy A, Maness DL.  Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician 2009; 80(8): 815‐20, 21‐22.

Premenopozal adneksiyal kitle

Boyut< 10 cmMobil, kistik

Unilateral, assit (‐)USG’de malignite

şüphesi(‐) 

Boyut > 10 cmSolid, fiks

Bilateral, assit (+)USG’de malignite

şüphesi(+)

Konservatif tedavi

4‐6 hafta gözlem

Kitle sabit kalır veya büyür ise(> 12 hafta) CERRAHİ

EKSPLORASYON

Kitle kaybolur veya küçülürse KLİNİKTAKİP

CA‐125 antijen düzeyi > 200 U/ mLAssitMeme veya over kanseri aile hikayesi (1. dereceakrabalar)Abdominal veya uzak metastaz kanıtı    

Givens V, Mitchell G, Harraway‐Smith C, Reddy A, Maness DL.  Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician 2009; 80(8): 815‐20, 21‐22.

Givens V, Mitchell G, Harraway‐Smith C, Reddy A, Maness DL.  Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician 2009; 80(8): 815‐20, 21‐22.

Postmenopozal adneksiyal kitle

Cerrahi  Eksplorasyon(  Jinekolojik onkolojik cerrahi hazırlığı ile)

Boyut > 10 cmBoyut< 10 cm

Şüpheli USG bulguları

USG bulgularında özellik yok

CA‐125 CA‐125>  35 U/mL

CA‐125< 35 U/mL

4‐6 haftada bir seri USG (persistansdurumunda  cerrahi ve jinekolojik  onkolojik cerrahi hazırlığı

Cerrahi  Eksplorasyon(  Jinekolojik onkolojik cerrahi hazırlığı ile)

Postmenopozal hastada adneksiyal kitle yönetimi:

CA‐125 antijen düzeyi > 35 U/ mLAssitNodüler veya fiks kitleAbdominal veya uzak metastaz kanıtı (Muayeneveya Görüntüleme ile)Meme veya over kanseri aile hikayesi ( 1. dereceakrabalar)

Benign olduğu düşünülen adneksiyal kitlelerdelaparoskopi kabul edilebilir  bir seçenek olmaklabirlikte malignite şüphesinde laparotomigerekmektedir.

Muram D.(Çeviri: Çorbacıoğlu A, Akhan  SE). Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji. In: Decherney AH, Goodwin TM, Nathan L,Laufer N, eds. ( Traş B. Çeviri ed.) “ Current Diagnosis and Treatment Serisi.Güncel Obstetrik ve Jinekoloji Tanı ve Tedavi. 10th ed.Ankara : Güneş Tıp Kitabevleri. 2010. p. 540‐69.   

Acil vakalar dışında adneksiyal kitle cerrahisinde ön koşul: 

FROZEN SECTİON !

1‐Tzadik M, Purcell K, Wheeler JE.(Çeviri: Onan A). Over ve tüplerin benign hastalıkları. In: Decherney AH, Goodwin TM, Nathan L,Laufer N, eds. ( Traş B. Çeviri ed.) “ Current Diagnosis andTreatment” Serisi. Güncel Obstetrik ve Jinekoloji Tanı ve Tedavi. 10th ed.Ankara : Güneş Tıp Kitabevleri. 2010. p. 654‐661.  

Sonuçlar:Adneksiyal kitlede malign‐benign ayırımı öncelikle önemlidir !Hastanın yaşı ve aile öyküsü ağırlıklı faktörlerdir. Pelvik muayene tanı ve ayırıcı tanıda çok yönlendirici değildir.CA‐125  premenopozal hastalarda dikkatle yorumlanmalıdır.Premenopozal ve postmenopozal adneksiyal kitlelerdetransvaginal ultrason en önemli tanı aracıdır.Diğer görüntüleme yöntemleri rutin kullanımı haklı çıkaracak birüstünlüğe sahip değildir.Cerrahi yaklaşım esnasında frozen section olanağı mevcutolmalıdır ( acil vakalar hariç).

Sabrınız için teşekkür ederim