DRG 포괄수가제도입에따른미국의사망률변화분석

2009‐22290 114 이현기

연구배경및목적

1977년도입된건강보험제도는국민의의료접근도를높임으로써건강수준향상에기여해왔으며짧은기간동안취약한의료공급기반을확충하는데기여함

그러나저부담, 저급여, 저수가등정부재정투입을최소화하는방향으로의료보험제도가운영되어오는동안원가에미치지못하는의료보험수가수준으로말미암아서비스질저하및진료행태왜곡이고질적인문제로지적되어왔음

정부는이러한문제가행위별수가제에기인하는바가크다고보고이를해소하기위한방안으로 DRG(diagnosis‐related group) 분류기준에의한포괄수가제도입을검토하게되었으며, 1997년부터시범사업을실시함

2002년부터는백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술의 7개항목에대해병원별로선택적용하여왔음

2012년 7월 1일부터는전국모든병원과의원에확대적용. 2013년에는종합병원급이상에도의무적용할방침

기존의행위별수가제하에서는의료제공자들이의료서비스제공량을늘림에따라이윤이높아지기때문에제공량을높이는방향으로동기가발생함

반면에 DRG 지불제도하에서는의료서비스제공량을줄여야만이윤을극대화할수있기때문에제공량을최소화하려는동기가작용하게됨. 

그런데이러한서비스제공량을줄이려는동기가지나쳐서의료서비스제공량을적정수준이하로떨어뜨리게될것이라는주장이제기되고있음

반면지금까지행위별수가제하에서과다진료된부분은줄어들어야하며, 의료기관간의경쟁과효율적인심사를통해필수진료기능을포함한적정진료의가능성이더커질것이라는주장도제기되고있음

그간국내에서도 DRG 제도에대한연구가지속적으로제기되어왔으나외국의동향을체계적으로소개한연구는제한적이며정보가미비한실정임

따라서미국을중심으로이미 DRG 제도를도입, 운영하고그성과에대해다양하게평가해온 DRG 제도관련연구들을살펴보는것은 DRG 제도도입타당성에대한논의및의사결정에유용한정보가될수있을것으로판단됨

이에본연구에서는 DRG 도입전후의사망률의변화를통해 DRG 지불제도가의료의질에실질적인영향을미치는지를살펴보고향후발전적인방향을모색해보고자함

연구방법

연구논문선정은의학잡지전문검색엔진인MEDLINE(PubMed) 데이터베이스를이용하여 DRG 관련연구논문을검색

검색어는 ((((diagnosis‐related group[Title]) OR DRG[Title]) OR prospective payment[Title]) OR PPS[Title]) AND ((mortality[Title]) OR death rate[Title])

검색의효율성을높이고일정수준의질이확보된연구논문을수집하기위해검색대상문헌을보건정책및관리분야의주제를주로다루면서상대적으로일정한질적수준을확보하고있는잡지로서 SCI 등재잡지(American Journal of Public Health, Health Affairs, Health Care Financing Review, Health Care Management Review, Health Policy, Health Service Research, Journal of the American Medical Association, Medical Care, Medical Care Review, The New England Journal of Medicine)들을검색

분석과정은문헌들을검토한후 DRG 전후의사망률지표가나온문헌들을분류하여따로분석

미시간주의 2개병원에서 65세이상의Medicare  hip fracture 환자들을대상으로함

Prospective payment system(PPS)가적용되기전인1981~83년의환자 2130명과 PPS 시행후인 84~86년환자 2238명을비교

Wayne 등 (1990)

평균재원일은 4.4일감소

Mortality rate는 23.2%에서 23.7%로오차범위이내의변화를보임

골절당시요양원에있지않았던medicaid들이골절후1년뒤에요양원에있게되는비율은변하지않음

따라서 PPS 시행으로인한 postfracture mortality나nursing home residence는변하지않는다고주장

Wayne 등 (1990)

5개주에서 congestive heart failure, AMI, pneumonia, cerebrovascular accident, hip fracture의 5개질환을가진 14012명의medicare를대상으로 DRG 도입전인81~82년과도입후인 85~86년의motality를비교함

Kahn 등 (1990)

입원기간은 24% 감소

병원내사망률은 16.1%에서 12.6%로감소

퇴원후 30일이내사망률은 16.5%에서 15.4%로감소

퇴원후 180일이내사망률은 29.6%에서 29.0%로변화없음

집에서입원해서집으로퇴원하는비율은 77%에서73%로감소

퇴원후 7개월이상장기요양시설에머무는비율은1% 증가

Kahn 등 (1990)

Pennsylvania 주에서 DRG 도입전후병원에서장기요양시설로전원된환자들의재입원률과서비스이용양상을비교함

82~83년 312명과 85~86년 297명의medicare비교

DRG 도입전에비해도입후에장기요양시설로의전원률과재입원률이증가함

장기요양시설입원후 30일내사망률은 13.2%에서11.0%로감소함

Caroll, Erwin(1990)

5가지주요질환을가진환자들의 81~82년과 85~86년사망률비교

입원시경중도지수는 81~82년에비해 85~86년 1% 상승함

경중도지수를보정할경우 85~86년사망률은변화가없거나감소함

Keeler 등(1990)

82~84년요양기관대상설문조사결과와 82~86년medicare자료를이용하여 DRG 도입전후의서비스이용량을비교함

입원기간과입원률이감소했으나병원과간호전문요양시설, 요양원모두에서사망률의변화는보이지않음

Manton 등(1993)

Medicare환자들의퇴원후사망률을분석

DRG 도입첫해인 1985년퇴원환자 1000명당사망률이 3.7% 증가함

Eggers(1987)

Wisconsin 주의medicaid와일반노인환자들의급여자료를이용하여 DRG 도입에따른사망률의변화분석

Medicaid의입원은 72% 증가하고입원기간은 26% 감소함

82~85년사이에요양원에서의사망은 26.2% 증가하고병원에서의사망은 10.3% 감소함

말기환자에대한공격적인치료가줄고요양원으로전원시켰기때문으로생각됨

Sagers등 (1987)

1981~1985년미국전역의연령별사망률자료분석

요양원사망비율이 82년 18.9%에서 85년 21.5%로증가함

입원환자의사망률은감소

이러한현상은 DRG의영향을받지않은미북동부에서는나타나지않음

Sagers등 (1989)

연구고찰

대부분의지역에서 DRG 시행후에병원내사망률이변화가없거나감소함을보임. 단요양원의사망률이증가한지역도있는데이는 DRG 도입으로인해병원에서말기환자의무의미한연명치료가줄어들고요양원으로의전원이늘어났기때문으로해석됨

입원기간과입원률은대부분감소함

조기퇴원이나재입원률, 의료서비스량감소등의료의질에영향을미치는다른요인에대한분석이부족

미국에서 DRG를시행하는부분은 65세이상의고령자와장애인을대상으로하는메디케어로현재미국전체의료의 14%에만해당된다는점에서한국에의단순적용에는문제가있음

우리나라는전체의료시설중 90% 이상이민간소유로의료기관운영및시설, 장비에대한투자가전적으로개인의의료수입에의존해야하며이로인해공공의료기관보다비용절감에대한욕구가더크며이로인해부적절한조기퇴원 등의부작용이생길수있음

연구적용의한계

미국은장기요양시설을비롯하여다양한중간단계의의료시설이갖추어져있어병원의조기퇴원에대한대안이가능한반면국내는이러한시설들이매우부족함

따라서요양시설확충과가정간호서비스등을포함한의료인프라구축에대한대처가필요함

DRG 도입을위해앞으로더욱심층적인논의와선행노력들이필요함

References

Carrol NV, Erwin WG. Effect of the prospective‐pricing system on drug use in Pennsylvania long‐term‐care facilities. American Journal of Hospital Pharmacy 1990;47(1):2251‐2254

Eggers PW. Prospective payment system and quality : early results and research strategy. Health Care Financ Rev 1987;suppl:29‐37

Kahn KL, Keeler EB, Sherwood MJ, Rogers WH, Draper D, et al. Comaring outcomes of care before and after implementation of the DRG‐based prospective payment system. JAMA 1990;264(15):1984‐1988

Keeler EB, Kahn KL, Draper D, et al. Changes in sickness at admission following the introduction of the prospective payment system. JAMA 1990;264(15):1962‐1968

Manton KG. Woodbury MA, Vertrees Jc, Stallard E. Use of medicareservices before and after introduction of the prospective payment system. Health Services Research. 1993;28(2):268‐292

Wayne AR, Marie RG, David KB. Mortality following hip fracture before and after. Arch Intern Med. 1990;150:2109‐2114

Sager MA, Easterling DV, Kinding DA, Anderson DW. Changes in the location of death after passage of Medicare’s prospective payment system. N Engl J Med 1989;320:433‐439

Sager MA, Leventhal EA, Easterling DV. The impact of Medicare’s prospective payment system on Wisconsin Nursing Homes. JAMA 1987;257(13):1762‐1766