Dr n. med. Artur Kołakowski Zaburzenia psychiczne u...
Transcript of Dr n. med. Artur Kołakowski Zaburzenia psychiczne u...
20.03.2019
1
Dr n. med. Artur Kołakowski
Zaburzenia psychiczne u dzieci i
młodzieży – profilaktyka i leczenie .
www.uczymyterapii.pl
www.poza-schematami.pl
Państwa syn chodzi w
kółko, zakłada kaptur
na lekcji, chce wyjść z
klasy, powiedział
koledze, że na jego
miejscu popełniłby
samobójstwo,
powiedział koleżance,
że jest gruba. Proszę z
nim porozmawiać, ze
takie zachowanie jest
niedopuszczalne w
szkole”
2
Trzy różne poziomy interwencji
Profilaktyka
Leczenie
Dom i Szkoła
Profilaktyka
Czym są relacje?
• Dzięki relacjom:
– kształtuje się nasze poczucie
własnej wartości,
– rozwija się osobowość,
– zachodzi proces socjalizacji
– zaspakajane są nasze
potrzeby.
Teoria więzi
1. Poczucie bezpieczeństwa
2. Akceptacja i docenienie emocji
3. Rozsądne stawianie granic.
1 2
3 4
5 6
20.03.2019
2
Budowanie prawidłowej więzi z
dzieckiem:• Dziecko czuje się zachęcane, zmotywowane, doceniane,
• Czuje się akceptowane takie jakie jest,
• W trudnych sytuacjach wie, że ma się do kogo zwrócić,
• Nie musi ukrywać swoich uczuć i emocji,
• Podczas przeżywania silnych emocji wie, że nie jest samo, że ma osobę która pomoże mu przejść przez wszelkie trudności,
• Jest osoba, która doradzi, nie krytykujeza pomyłki,
• Dziecko czuje się ważne i akceptowane, przez osoby mu szczególnie bliskie.
Kluczowe elementy dobrego
rodzicielstwa• Zabawa
• Rozmowa z dzieckiem
• Działania skoncentrowane na dziecku
• Okazywanie zainteresowania hobby
dziecka
• Słuchanie
• Docenianie emocji
• Trzymanie się codziennej rutyny
Dziecko jest zależne od
dorosłych
• Dzieci są także bardziej od dorosłych
zależne od innych ludzi. I choć do pewnego
stopnia zależność taka jest buforem przed
innymi niebezpieczeństwami, gdyż dorośli
w otoczeniu dziecka „chronią” je przed
stresorami, to z drugiej strony czyni dziecko
bardzo podatnym na odrzucenie,
rozczarowanie i zawód, jeśli owi dorośli, z
racji własnych problemów, ignorują dziecko
(Lengua, 2006).
Budowanie nieprawidłowej więzi
• Rodzic nie odpowiada na potrzeby dziecka
• Nie reaguje na nie emocjonalnie (brak ciepła)
• Nie okazuje uczuć lub robi to w sposób
chaotyczny i nie adekwatny
• Nie docenia sukcesów
Błędy
rodzicielskie
Dlaczego nie mogę mieć mądrego
dziecka?
„Kocham cię tylko wtedy gdy jesteś
posłuszny”
„Jak się złościsz jesteś okropny”
„Kocham cię za to co robisz, a nie jaki jesteś”
Rysunek Aleksandra Miąskiewicz
7 8
9 10
11 12
20.03.2019
3
Doświadczenia przyczyniające się do niskiego poczucia własnej wartości [za
Melanie Fenell]
Wczesne doświadczenia:
• systematyczne karanie
• zaniedbywanie lub znęcanie się
• niepowodzenia w spełnianiu oczekiwań rodziców
• niepowodzenia w spełnianiu oczekiwań rówieśników
• przynależność do rodziny lub grupy osób wyśmiewanych lub
odrzucanych przez innych
• brak pochwał czy pozytywnych wzmocnień
• „bycie gorszym” w domu
• „bycie gorszym” w szkole
Problemy emocjonalne rodziców
Dla rodziców z problemami
większość kluczowych elementów
dobrego rodzicielstwa może okazać
się za trudna!
Style wychowawcze, a kształtowanie się
zaburzeń osobowości wg Millona
• Osoba jest podporządkowana mając świadomość czyjejś siły, a nieprzyjazny i groźny w obliczu słabości.
Styl autorytarny
• Osoba nie poddaje się kontroli Styl permisywny
• Agresywny bandzior” Zaniedbanie lub
odrzucenie
• Brak cech zaburzeń osobowości
Wychowanie pełne miłości i konsekwentne
Odrobina praktyki ☺
Warsztaty dla Dobrych rodziców
1. Porównywano style wychowawcze z przewagą
komunikatów emocjonalnych i konsekwencji. Ten
pierwszy wiąże się ze statystycznie większą ilość
zaburzeń emocjonalnych.
2. Czym dziecko ma trudniejszy temperament tym
częściej konieczne jest sięganie po bardziej
rygorystyczne (behawioralne) techniki
wychowawcze.
3. Żaden styl wychowawczy nie działa, jeśli
rodzice nie okazują dziecku ciepła i
wsparcia.
Lew
Wygotsky
„Nauczanie zorientowane na
zakończony już u dziecka
cykl rozwojowy staje się
nieefektywne z punktu
widzenia ogólnego rozwoju
dziecka, nie prowadzi tego
procesu za sobą, lecz samo
się za nim wlecze. (…)
Dobre jest tylko takie
nauczanie, przez które
rozwój jest wyprzedzany.”
13 14
15 16
17 18
20.03.2019
4
Do modelowania zachowań lękowych przyczyniają się bardzo fajni rodzice
Nadopiekuńczość Nadmierne
zapewnianie bezpieczeństwa
Ogólne wskazówki określające sposoby postępowania z dziećmi przeżywającymi lęki
(dla rodziców)
CZEGO NIE WOLNO ROBIĆ, KIEDY DZIECKO SIĘ BOI:
Wyśmiewać się z jego lęków.
Zawstydzać go przed innymi.
Zmuszać go do stawiania czoła lękotwórczej sytuacji, dopóki samo nie jest jeszcze gotowe i dopóki nie będziecie mieli absolutnej pewności, że postępujecie właściwie (a to zdarza się bardzo rzadko).
Niecierpliwić się.
Zakładać, że Wasze dziecko boi się z Waszej albo własnej winy.
Uważać, że w tych lękach jest coś złego, nienormalnego.
✓ CO NALEŻY ROBIĆ, KIEDY DZIECKO SIĘ BOI:
✓ Zrozumieć jego lęk.
✓ Pamiętać, że samo z niego wyrośnie.
✓ Pozwolić, przynajmniej przez jakiś czas, na unikanie budzącej lęk sytuacji, zanim podejmie się próby oswojenia z nią dziecka. Najlepsza jest metoda „małych kroków”.
źródło: Ilg F. , Ames L.B. i Baker S. “Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10”
Budowanie rusztowania, czyli wzmacnianie w
dziecku odpowiedzialności i podejmowania
wyborów.
• Zachęcając dziecko do wzięcia
odpowiedzialności za pewne swoje zachowanie,
w istocie pokazujecie mu, że wierzycie, iż będzie
ono w stanie pokazać objawom, „kto tu rządzi”.
• Pomyślcie, co możecie zrobić, żeby okazać
dziecku wsparcie i zachętę, a jednocześnie
zwiększyć oczekiwania wobec niego.
• Pamiętajcie, że ta metoda pozwoli wam
ograniczyć wasze zaangażowanie, a
jednocześnie nie sprawi, że dziecko poczuje się
porzucone.
Etap 1: Zorientujcie się, co czuje dziecko
(np. strach, złość, smutek) i okażcie mu
empatię
• Pomóżcie dziecku rozpoznać własne
uczucia i myśli.
• Posłuchajcie tego, co mówi wasze
dziecko, i dajcie mu znać, że zostało
usłyszane.
• Pomóżcie dziecku użyć termometru
emocji do oceny poziomu cierpienia
psychicznego, jakiego doświadcza.
Etap 2: Omówcie z dzieckiem pomysły na to,
jak podejść do danej sytuacji zamiast jej
unikać
• Jako rodzice będziecie mieli za zadanie zmobilizować dziecko do wykonania ćwiczenia. Pomyślcie, jak podejść do danej sytuacji.
• Porozmawiajcie z dzieckiem o jego obawach i znajdźcie uzasadnienie dla wykonywania ćwiczeń.
• Podajcie kilka przykładów pokazujących, co dobrego mogą dziecku dać ćwiczenia i co się dzieje bez nich lub, jeśli to możliwe, zachęćcie dziecko, żeby samo podało takie przykłady.
19 20
21 22
23 24
20.03.2019
5
Etap 3: Wybierzcie jedną z opcji
zaproponowanych na Etapie 2 i ją zrealizujcie
• Wybierzcie któryś z pomysłów na to, jak
podejść do danej sytuacji zamiast jej
unikać.
• Przejdźcie do ćwiczenia.
Etap 4: Oceńcie realizację
zadania i nagrodźcie dziecko
• Oceńcie, na ile plan się sprawdził (lub
nie).
• Postarajcie się wyciągnąć wnioski z
popełnionych błędów.
• Nagrodźcie dziecko za starania,
bez względu na ich rezultat.
Diagnoza
Wiek dziecka a diagnoza
• Ważne jest, aby zachowanie danego
dziecka rozpatrywać na tle normalnego
przebiegu rozwoju w okresie dzieciństwa
(Silk i in., 2000).
• Nie możemy uznać danego zachowania
za nienormalne, dopóki nie sprawdzimy,
czy jest ono zgodne z wiekiem dziecka.
• Na przykład napady złości i wkładanie
sobie do buzi niejadalnych przedmiotów
można uznać za zachowania
nieodpowiednie dla dziesięciolatka, ale
nie dla dziecka w wieku dwóch lat.
Mniej zasobów, gorsze radzenie
sobie ze stresem
• Rozważania dotyczące przeszłości
lub przyszłości w mniejszym stopniu
łagodzą obraz postrzeganych przez
nie bezpośrednich zagrożeń i
dlatego zagrożenia te wydają im się
nieproporcjonalnie ważne. W
związku z tym dzieci gorzej niż
dorośli radzą sobie ze stresującymi
wydarzeniami (Mash, Barkley,
2006).
Problemy w szkole
„agresja”
Zespół Aspergera
ADHD
Depresja
Często powodem skierowania
dziecka na diagnozę nie jest
cierpienie dziecka, ale to, że
przeszkadza dorosłym
30
25 26
27 28
29 30
20.03.2019
6
Pojedyncze objawy nie są przypisane do
jednego rozpoznania
przeszkadza
ADHD
ODD
Wysoki intelekt
Niski intelekt
Lęk
Mobbing
?
Brak zasad
Odmowa chodzenia do szkoły – możliwe
przyczyny ze względu na towarzyszące
rozpoznania.
Odmowa chodzenia do szkoły
Zaburzenia lękowe - np.
SAD, FS
Depresja
Problemy z zachowaniem np. ODD, CD
Uzależnienia
Następstwa bycia ofiarą
przemocy np. ASD, PTSD
Pozostałe
Lista wszystkich innych problemów
• Początek
• Częstotliwość
• Nasilenie
• Przebieg
Pamiętajmy, że w
przypadku dziecka
skierowanego na
konsultację
zazwyczaj
postawimy 2 – 3
diagnozy!!!
Zaburzenia neurorozwojowe
ADHD ZA OCD TIKI
Zaburzenia internalizacyjne
Zaburzenia eksternalizacyjne
35
Nie wszystkie problemy widzimy tak samo
31 32
33 34
35 36
20.03.2019
7
Objawy depresji – relacje rodzica i
dziecka
Problemy wychowawcze
Drażliwość
Unikanie wysiłku
Trudności w rannym wstawaniu
Utrata zainteresowań
Pogorszenie wyników w nauce
Smutek
Myśli samobójcze
Obniżona samoocena
Problemy ze snem
Leczenie
Czym różnią się pomiędzy sobą
Diagnoza ?
Plan leczenia ?
Interwencja kryzysowa ?
Psychoterapia ?
Wymagania i oczekiwania rodziców ?
Oczekiwania szkoły i nauczycieli?
Potrzeby dziecka lub nastolatka ?
Interwencja kryzysowa
Diagnoza i
leczenie są
warunkiem
koniecznym
do
uzyskania
poprawy.
Wytyczne
• Współcześnie planując leczenie opieramy się na
opracowanych na podstawie badań naukowych
czy uzgodnień międzynarodowych ekspertów
algorytmów leczenia różnych zaburzeń. W
przypadku depresji nastolatków takie wytyczne
można znaleźć na przykład na stronach:
• www.aacap.org
• www.nice.org.uk
37 38
39 40
41 42
20.03.2019
8
Leczenie
przewlekłego
zaburzenia
Zmienia się cel leczenia
Nie jest nim wyleczenie pacjenta,
Celem staje się:
1. Zapobieganie powikłaniom
2. Danie szansy na jak najlepsze
funkcjonowanie
Leczenie
przewlekłego
zaburzenia
Zmienia się czas leczenia.
W przypadku chorób przewlekłe
wpływających na funkcjonowanie
pacjenta i których objawów nie
możemy zlikwidować (typowym
modelem takiej choroby może być
np. cukrzyca I typu) leczenie musi
być kontynuowane praktycznie
przez cały czas.
Leczenie
przewlekłego
zaburzenia
Pacjent, jego rodzice, psycholog czy
lekarz muszą mieć świadomość, że w
momencie wycofania terapii
(farmakoterapii, psychoterapii) objawy
zazwyczaj powracają, powodując
pogorszenie funkcjonowania oraz
możliwość pojawiania się powikłań.
Posiadanie biblioteczki rad o
odchudzaniu nic nie zmienia
Wskazówki do przekazania zaraz
po diagnozie
Materiały psychoedukacyjne, lista lektur
Informacje na temat warsztatów umiejętności rodzicielskich
Informacje o terapii dla dziecka
Informacje na temat konieczności farmakoterapii
Opinia lub orzeczenie do szkoły
Kontynuowanie leczenia – ocena ryzyka powikłań i skuteczności wybranego
postępowania
• Kontrola raz na 6 miesięcy
• Czy są wskazania do rozpoczęcia dodatkowych oddziaływań terapeutycznych
• Czy są wskazania do włączenia farmakoterapii
Leczenie terapeutyczne
• Kontrola raz na 2 - 3 miesiące
• Czy dawka leku i jego czas działania są optymalnie dobrane do potrzeb pacjenta
• Czy są wskazania do rozpoczęcia dodatkowych oddziaływań terapeutycznych
Terapia +
Leki
43 44
45 46
47 48
20.03.2019
9
Ekosytemy funkcjonowania dzieckamikrosystem
(ja jako osoba)
mezosystem
(rodzina, przyjaciele, osoby
znaczące)
egzosystem
(środowisko - np. szkoła, osiedle)
makrosystem
(mity społeczne, kultura)
Kiedy dziecko ma objawy, a
kiedy „strzela focha”?
Odpowiedzialność
Rodzica Terapeuty Nastolatka/ek
• wychowuje
• wyznacza
granice,
nagradza i karze
• wspiera,
akceptuje
• rozpoznaje
mechanizmy
zaburzenia,
pokazuje je
• podaje, sugeruje,
rozważa sposoby
działania
• aktywnie wyraża
troskę
• buduje atmosferę
zrozumienia,
wsparcia i
akceptacji
• aktywnie bierze
udział w terapii,
dzieli się swoim
życiem
• stara się
wprowadzać
rozwiązania
wypracowane w
trakcie terapii w
życie
Artur, 16 lat. Uczeń 2 klasy Liceum, przed zachorowaniem trenował
siatkówkę, na kilku przyjaciół, ale ostatnio ograniczył spotkania z nimi.
Przygotowywał się od olimpiady z historii.Gdzie mam go wspierać Gdzie akceptować
trudności
Gdzie egzekwować
zasady• Wychodzenie z
domu i spotkania z
przyjaciółmi
• Poranne docieranie
do szkoły –
zaproponowałam
mu podwożenie
• Podkreślanie, że
celem jest zdanie do
3 klasy na średniej
2,0.
• Dbanie o wygląd –
pomogę mu w
prasowaniu, praniu
itp.
• Rezygnacja z
olimpiady z historii
• Weekendowe
poranne zaleganie w
łóżku
• Raz ma siłę się uczyć,
a raz nie
• Bałagan w pokoju,
jeśli nie śmierdzi
przez drzwi
• Ma trudne wieczory
– rozumiem, że
wtedy nie ma sił na
nic
• Chodzenie do szkoły
– akceptuję 10 %
nieobecności.
• Zaliczanie klasówek
• Bycie na treningach
• Zero alkoholu i
narkotyków
• Siedzenie po nocy –
przestrzeganie
zaleceń lekarza, lek
na sen
• Regularne branie
leków i wizyty na
sesjach
Postawa rodziców i nauczycieli wobec
przewlekłej choroby dziecka
Postawa rodziców i nauczycieli wobec
przewlekłej choroby dziecka
Warto zastanowić się
jak można reagować
na to że dziecko
miesiącami i latami ma
objawy jakiegoś
zaburzenia.
49 50
51 52
53 54
20.03.2019
10
Postawy wobec choroby przewlekłej
choroba
Akceptacja i tolerancja
Ambiwalencja
Nadopiekuńczość
Odrzucenie, nietolerancja
Akceptacja – definicja wg Przetacznikowej
• Akceptacja to najważniejsza z pozytywnych postaw,
a jej przeciwieństwem jest odrzucenie
• „Akceptacja to przyjmowanie drugiego człowieka
(dziecka) w zasadzie takim, jakim ono jest, ze
wszystkimi jego zaletami i wadami”.
• Nie oznacza to jednak, że bezkrytycznie przyjmujemy
wszystkie zachowania ludzi. Powinniśmy zawsze
reagować, kiedy ktoś narusza godność drugiego
człowieka, łamie obowiązujące prawo czy ustalone
zasady. Innymi słowy akceptujemy człowieka takim,
jakim jest, jednakże nie akceptujemy jego
negatywnych zachowań.Przetacznikowa, M. (1986). Psychologia wychowania.
W: M. Przetacznikowa, Z. Włodarski,
Psychologia wychowawcza, Warszawa: PWN, s. 453.
Kilka wskazówek i rad
• Zaakceptuj (uwierz), że to choroba, a nie złe
zachowanie.
• Twoje dziecko oczekuje tego, że będziesz
zainteresowany/a jego życiem, ale nie cierpi tego
kiedy jesteś wścibski/a.
Kilka wskazówek i rad
• Nie warto oceniać i krytykować objawów choroby.
• Raczej nie powiesz wahaniom poziomu glukozy w
cukrzycy, że są nieodpowiedzialne i mogłyby w końcu
dorosnąć, złamanej ręce, by wzięła się w garść, to tylko
zwykłe lenistwo, czy wysokiej gorączce przy zapaleniu
płuc, że dawno nie widziałaś tak niedojrzałego
zachowania – cały dzień w łóżku zamiast
uczyć się.
Kilka wskazówek i rad
• Nie obwiniaj siebie lub swojego dziecka za
zachorowanie. To do niczego dobrego nie prowadzi.
• Krytyka nie motywuje, a często pomaga zrezygnować z
walki i przestać wierzyć w siebie. Jeżeli chcesz pomóc
swojemu dziecku, nie krytykuj go/jej.
Szkoła
55 56
57 58
59 60
20.03.2019
11
Mobbing w szkoleDiagnoza, plan terapeutyczny,
współpraca ze szkołą, zadania szkoły.
Realizacja zaleceń z opinii / orzeczenia
Konieczność odziaływań
terapeutycznych w szkole!!!
Plan współpracy –zasada systemowa
Plan współpracy –zasada
behawioralna
Miękkie umiejętności
terapeutyczne (akceptacja, chwalenie)
Czy więcej wysiłku
wkładamy w uleczenie
czy w pozbycie się
problemu? Aleksandra Karasowska
System osób skupionych wokół problemu
dziecka wg Antkowiak 2006
nauczyciel
dziecko
problemowe
rodzice
pedagog
psycholog lekarz
kurator
policja
Trudna sytuacja w szkole
• „Pojawiła się nawet sugestia, czy Pan doktor, jako
specjalista i lekarz prowadzący mojego syna, nie
mógłby napisać szczegółowych zaleceń do pracy z
Kaziem? Dlatego pytam Panie doktorze, czy mógłby
Pan napisać takie szczegółowe zalecenia jak
nauczyciel (indywidualny wspomagający, oraz
przedmiotowy) ma pracować z synem? Przypomnę,
że do tej pory praca (która się sprawdzała) polegała
na motywacji i wzmacnianiu pozytywnych zachowań
(uwagi i kary skutkowały buntem i niechęcią do
współpracy).”
Model trzystopniowej interwencji na terenie szkoły.
trzeci poziom interwencji - indywidualne programy
terapeutyczne, dostosowywanie
wymagań, diagnoza poza szkołą.
Interwencja drugiego stopnia obejmująca przede wszystkim
grupowe programy terapeutyczne dla dzieci z problemowymi
zachowaniami - średnia efektywność: 11 - 26 %
Podstawowa interwencja ukierunkowana na wszystkich uczniów, angażująca wszystkich
nauczycieli i personel szkolny - średnia skuteczność: 74 - 89 %
Źródło: opracowanie własne na podstawie: SB., Sugai, G. , Negron, M. Schoolwide Positive Behavior Supports.
Teaching Exceptional Children, July/August 2008 imonsen, s. 32 – 40. w „ADHD w szkole” w druku
61 62
63 64
65 66
20.03.2019
12
Poziom 1 – Szkolny System
Bezpieczeństwa
Szkolny System Bezpieczeństwa to zbiór norm i zasad, które odnoszą się do zachowań, jakie szkoła
chce kształtować u swoich uczniów.
By zaś wspomóc działania nauczycieli system wzbogacony został o przywileje, którymi
obdarowujemy uczniów, za jego przestrzeganie oraz konsekwencjami, w razie niestosowania się do
postawionych wymagań.
Zaczynamy pracę od metod najmniej
awersyjnych
SYSTEM P Z K
Pakiet przywilejów
ZasadyKonsekwencje
„utrata
przywilejów”
dorośli tworzą (przy
współpracy
z dzieckiem) pakiet
przywilejów
dorośli tworzą
(przy współpracy
z dzieckiem) listę
domowych zasad
do konkretnej
zasady jest
przypisany
konkretny
przywilej. Dziecko
traci przywilej za złamanie zasady.
67 68
69 70
71 72
20.03.2019
13
Ignorowanie
Poziom 2 – zajęcia grupowe dla dzieci, które mają
określone deficyty rozwojowe
• Trening zastępowania agresji
• Trening radzenia sobie z gniewem
• Montrealski program zapobiegania
przestępczości
• Trening umiejętności społecznych
• ITD.
Poziom 3 –
Interwencje
indywidualne
Diagnoza
Leczenie
Indywidualny plan
Cele pracy z uczennicą / uczniem z
ADHD w szkole (wg Sandry Rief)
1. Osiągnięcie lepszych, bardziej
adekwatnych do jej / jego
możliwości, wyników w nauce,
2. Skuteczne zadawanie i
odrabianie pracy domowej
3. Poprawa samooceny
4. Zmniejszenie ilości trudnych
zachowań
Zalecenia dla szkoły w związku z rozpoznaniem ADHD u 9 letniego chłopca.
• Posadzenie chłopca w pierwszej ławce.
• Skrócenie długich i monotonnych zadań o około 30 %.
• Wprowadzenie zasady, że w domu Kazik nie nadrabia zaległości z
lekcji, jeśli ich przyczyną były kłopoty z koncentracją i wolne tempo
pracy.
• Nauczycielka przywołuje uwagę chłopca, gdy ten się rozproszy.
• Indywidualne powtarzanie poleceń.
• Wprowadzenie złotego standardu wyjścia dziecka z klasy
73 74
75 76
77 78
20.03.2019
14
Życie poza diagnozą
Bardzo dziękuję• www.poza-schematami.pl
• www.uczymyterapii.pl
79 80