Dokumen Akreditasi PIT 2015
Transcript of Dokumen Akreditasi PIT 2015
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
1/95
Djoti Atmodjo
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
2/95
!"#$ & '()#*"#
Dalam upaya peningkatan mutupelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali
UU Nomor 44 Tahun 2009tentang
Rumah Sakit
Pasal 40 :
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
3/95
!"#$ & '()#*"#
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
4/95
!"#$ & '()#*"#
Crosby :
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar
yang telah ditetapkan
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
5/95
ResourceInput TransformationProses ProductOutput
! Indikator Produktivitas! Indikator Mutu! Indikator Efisiensi
! Indikator Keuangan
How an organization operates as an open system
Standar
Supaya bisa
diukur
!"#$ '()#*"#
+,(-,( *./ #,(0#)1
23456354 74+282 +539+:8
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
6/95
ResourceInput TransformationProcess ProductOutput
Operasional Unit Kerja
Standar
SDM
Fasilitas
!"#$ '()#*"#
Structure Process Outcome
OutputOutcome
! PedomanPengorganisasian
!
Pedoman Pelayanan! Program Laporan Bulanan
! Survei kepuasan!
Pengukuran Mutu :Indikator
Kejadian
!
Keselamatan Pasien :K T D : Sentinel EventK T C
K N CK P C
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
7/95
ResourceInput TransformationProses ProductOutput
Pembinaan SDM
Standar
!"#$ '()#*"#
Standar Profesi
Kompetensi
Kewenangan
Structure Process Outcome
OutputOutcome
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
8/95
;
41?
@.>?#/.=A
41B1C1/>?
41? 42D
• 61E?".F./
•
71*#)./A
7./*,./
• 27+
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
9/95
G
41?
@.>?#/.=A
41B1C1/>?
41? 42D
• 61E?".F./
•
71*#)./A
7./*,./
• 27+
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
10/95
HI
8J10$K1
H L./,.CM
NIHH
!"#$% &"''#((#"$ #$%)*$+%#"$+,
+&&*)-#%+%#"$ (%+$-+*-( ."*
O+27P3'Q2
R(S 8*?$#/
L#?/( 9#))?>?#/
P/(1C/.$#/.=
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
11/95
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
12/95
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
13/95
HT
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
14/95
Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk
menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang danperaturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadapundang-undang dan peraturan yang berlaku
The senior manager or director ensures
compliance with applicable laws and regulations.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
15/95
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yangberlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
Elemen penilaian MFK 1
1.
Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturanperundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
16/95
HU
!"#"$%"&'($ !"*"+(%($ &'
,'&"!%-&(% ."$,"&(/ 0'$( 12(3( !"*"+(%($
,'&"!%-&(% 0'$( 2"/(3($($ 2"$1$.($4 #",'!
,($ *(&($( !"*"+(%($
%(+1$ 5675
!"#$%&'(!"#$%&' *"+',-#, .,#&'/ .&'/0'&'
#&' -&1&'& 10%&2 -&+,*
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
17/95
HV
a)
Review dan persetujuan atas semua kebijakandan prosedur oleh orang yang berwenangauthorized person) sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedurc) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versiyang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan danprosedur
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
18/95
H;
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisadibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan danprosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudahtidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yangdipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak
terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruhkebijakan dan prosedur.
Pengendalian dokumen regulasi
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
19/95
HG
PASTIKAN
! Format Sesuai Tata Naskah
! Ada Referensi
! Tidak Bertentangan DenganPeraturan Perundangan
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
20/95
NI
adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
21/95
NH
" Peraturan Direktur
" Keputusan Direktur
"
Instruksi Direktur" Surat Edaran Direktur
" SPO
"
Perjanjian
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
22/95
NN
# Surat Biasa;
# Surat Keterangan;
# Surat Perintah;
# Surat Izin;
# Surat Kuasa
# Surat Undangan;# Surat Panggilan;
# Memorandum;
# Pengumuman
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
23/95
NT
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
24/95
NR
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
25/95
$+(#"$+,
0)*+%1*+$ 0)*1$-+$231$-+$2+$
1456473845647
09:6;8:64 090'?@ ?'?
095A
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
26/95
NU
ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yangmenjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatupekerjaan, kepemimpinan dan carabertindak
Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yangmemberi arah bagaimana sesuatuharus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,petunjuk, dsb) untuk menentukanatau melaksanakan sesuatu
Panduan (buku) petunjuk
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
27/95
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanankesehatan berdasarkan standar profesi
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
28/95
N;
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
29/95
Standar Akreditasi Rumah Sakit
NG
7.$1/(&91/(1C1* 2(./*.C*>
HY P/(1C/.$#/.= 7.$1/( 2.B1(M W#.=> ZP72W[
NY '001>> (# 9.C1 ./* 9#/$/,?(M #B 0.C1 Z'99[
TY 7.$1/( ./* \.)?=M 4? Z7\4[
RY
'>>1>>)1/( #B 7.$1/(> Z'+7[
]Y 9.C1 #B 7.$1/(> Z9+7[
UY '/1>(S1>?. ./* 2,C
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
30/95
Standar Akreditasi Rumah Sakit
TI
O1.=(S 0.C1 #C
HY _,.=?(M ?)-C#K1)1/( ./* 7.$1/( 2.B1(M Z_72[
NY 7C1K1/$#/ ./* 9#/(C#= #B P/B10$#/> Z79P[
TY W#K1C/./01` Q1.*1C>S?-` ./* !?C10$#/ ZWQ![
RY
\.0?=?(M :./. ./* 8*,0.$#/ Z2_8[
UY :./.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
31/95
Standar Akreditasi Rumah Sakit
TH
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
St d Ak dit i R h S kit
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
32/95
Standar Akreditasi Rumah Sakit
TN
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
33/95
TT
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
34/95
TR
REGULASI
(policy and procedure)
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
35/95
T]
REGULASI
(policy and procedure)
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
36/95
!"#$ & '()#*"#
! Identifikasi pasien!
Asesmen pasien! Transfer pasien di rumah sakit
! Rujukan pasien
! Manajemen nyeri
! Persetujuan tindakan kedokteran
! Pasien terminal (end-of-life care)
! Penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan
! High alert medication
! Penandaan lokasi operasi!
Manajemen pasien risiko jatuh
! Manajemen nutrisi
! Restraint
! Pelayanan darah
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
37/95
Standar Akreditasi Rumah Sakit
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
38/95
Standar Akreditasi Rumah Sakit
T;
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
39/95
ResourceInput
TransformationProses
ProductOutput
Laporan bulanan! SDM! Fasilitas
! Mutu! Keselamatan
pasien
How an organization operates as an open system
!"#$ '()#*"#
Fungsimanajemen
! Rencana strategis ! Rencana kerja tahunan! Program kerja rumah sakit ! Program kerja unit kerja
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
40/95
RI
!
Anggaran Dasar! Anggaran Rumah Tangga
! Atau lainnya
“Governing Body”
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
41/95
RH
! SOTK! Hospital Bylaws:
$ Corporate Bylaws$ Medical Staff Bylaws, Nursing Staff
Bylaws, Midwive Staff Bylaws! Perencanaan RS:
$ Rencana strategis$
Rencana Kerja dan Anggaran$ Program RS (termasuk mutu dankeselamatan pasien
! Pedoman Manajemen SDM•
Pola ketenagaan$ Rekrutmen$
Seleksi$ Kredensi$ Penilaian Kinerja
! Program orientasi umum
! Program diklat
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
42/95
RN
! Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
! Pedoman Pencegahan dan Pengendalian InfeksiRS (PPI RS)
! Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster
Plan)
! Pedoman Penanggulangan Kebakaran
! Pedoman Komunikasi Efektif
! Pedoman Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga
! Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3RS)
! Pedoman Pengelolaan Limbah RS! Pedoman Pengelolaan Linen RS
! Pedoman Pengelolaan B3
! Pedoman APD
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
43/95
RT
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
44/95
RR
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
PIMPINAN DEPARTEMEN
UNIT DAN PELAYANAN
ETIKA ORGANISASI
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
45/95
Standar TKP. 1
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan, ssedur atau dokumen serupa
yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalamdokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpindan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalamdokumen ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin danpara manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
46/95
Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakandan melaksanakan staruktur organisasi yang efektif untuk mendukung
tanggung jawab dan kewenangan mereka.
Elemen Penilaian TKP.4.
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan
medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
tanggung jawab dan kewenangan mereka2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya
komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan
klinik dan pengembangan kebijakan5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan
atas berbagai isu etika profesi
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atasmutu pelayanan klinik
Standar TKP 5 1
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
47/95
Standar TKP 5.1
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Elemen Penilaian TKP 5.1 1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan padasaat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari olehmasing-masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan
klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang
diberikan4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan
klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan
keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
48/95
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
49/95
RG
DOKUMEN UNIT KERJA
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
50/95
]I
DOKUMEN UNIT KERJA
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
51/95
!"#$ & '()#*"#
Rawat Jalan
FarmasiKamar Operasi
Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif
Gizi
Rehab MedRadiologi
Laboratorium Yan Darah
Rekam MedisDiklat
Sanitasi
CSSD
IPS RSLinen/laundry Kmr Jenasah
UNIT KERJA RS
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
52/95
Kebijakan pelayananPedoman pengorganisasian
! Struktur organisasi
! Nama jabatan
! Persyaratan jabatan
! Uraian tugas! Pola ketenagaan
!
Orientasi! Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )Bukti pelaksanaan
# Laporan bulanan
# Rapat# Orientasi
#
Pelatihan
Kerangka acuan / TORBukti kegiatan ( jadwal, tanda tangan kehadiran)
Pre test dan Post testLaporan kegiatan
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
53/95
Pendahuluan
Gambaran umum RSVisi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
Struktur Organisasi RS
Struktur Organisasi Unit Kerja
Uraian Jabatan :!
Persyaratan Jabatan
! Uraian Tugas
Tata Hubungan Kerja
Pola ketenagaan
Program orientasi
Pertemuan/rapat
Pelaporan
Djoti Atmodjo
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
54/95
!"#$ & '()#*"#
0*"2*+' "*#)$%+(# 0)2+B+# C+*1
O'4P
68
: ' 3 8 4 P b'635 :83+!' 78@'@WW5@W
L'b'X
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
55/95
Djoti - Atmodjo
NOTULEN RAPATHARI, TANGGAL BULAN TAHUN
NO. POKOK BAHASAN KEPUTUSAN KETERANGAN
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
56/95
Djoti - Atmodjo
Evaluasi :
• Laporan bulanan
• Rapat % Undangan (kecuali rutin)%
Daftar hadir% Notulen
% Rekomendasi / Usul
Realisasi : Tindak lanjut
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
57/95
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Tata laksana
Djoti Atmodjo
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
58/95
Djoti - Atmodjo
STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersediaFasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruangObat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
TATA LAKSANABerorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan
dalam unit kerja
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
59/95
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih danmenggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan padasaat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari olehmasing-masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau
pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan
pelayanan yang diberikan4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan
klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan
keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
60/95
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih danmenggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan padasaat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari olehmasing-masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau
pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan
pelayanan yang diberikan4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan
klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan
keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
61/95
UH
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
62/95
68WP'3'@ 7+6+6 5@P3 78Q'c'@'@
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
63/95
68WP'3'@ 7+6+6 5@P3 78Q'c'@'@
'Y 2!:
• +C?1/(.>?•
71=.$S./
• 8K.=,.>? F?/1C".
XY \'2PQP3'2
•
71)1=?S.C../• 6.=?E1C.>?
• 71/
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
64/95
!"#$ & '()#*"#
*94D646 ?97=6;64 !64 .9E ':; +F:
7C#*,F$K?(.>
2!: D
& +C?1/(.>? 21>,.? F1E,(,S./
& 71=.$S./
d 8F>(1C/.= 21>,.? F1E,(,S./
d P/(1C/.= e
:,(, e e e e
61>1=.).(./ -.>?1/ e e e e
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
65/95
! Survei kepuasan!
Pengukuran Mutu :
IndikatorKejadian
! I K P :K T D : Sentinel EventK T C
K N CK P C
Pedoman
Pelayanan
Input ProsesOutput/
Outcome
2 7 +
Kebijakan
pelayanan
Pedoman
Pengorganisasian
Tatalaksana
•
StandarSDM
•
StandarFasilitas
Peraturan dan perundangan
Pedoman
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
66/95
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
67/95
Pasal 44
(1)
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan
praktik kedokteran wajib mengikutistandar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.
(2)
Standar pelayanan sebagaimana dimaksud padaayat (1) dibedakanmenurut jenis dan strata
sarana pelayanan kesehatan.
(3)
Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) diatur dengan peraturan Menteri.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
68/95
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
69/95
P l 51
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
70/95
Pasal 51
!#F(1C .(., *#F(1C
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
71/95
Yang dimaksud dengan standar profesi adalah :
batasan kemampuan (knowledge, skilland proffesional attitude) minimal yang
harus dikuasai oleh seorang individuuntuk dapat melakukan kegiatanprofesionalnya pada masyarakat secaramandiri
yang dibuat oleh organisasi profesi
batasan kemampuan minimal KOMPETENSI
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
72/95
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanankesehatan berdasarkan standar profesi
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
73/95
!"#$ & '()#*"#
UU Praktik
Kedokteran
Pasal 44 Pasal 50 dan 51
Standar Pelayanan
Kedokteran
Standar Prosedur
Operasional
09:84 QRMR
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
74/95
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
75/95
Standar Pelayanan Kedokterandisusun secara sistematis dengan
menggunakan pilihan pendekatan :
$ Pengelolaan penyakit dalam kondisitunggal, yaitu tanpa penyakit lain
atau komplikasi;
$ Pengelolaan berdasarkan kondisi.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
76/95
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
77/95
Persyaratan penyusunan PNPK
•
PNPK diperlukan bila:
– jumlah kasusnya banyak (high volume)
– mempunyai risiko tinggi (high risk)
–
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyaksumber daya (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas di
antara para praktisi untuk penanganan kasusyang sama.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
78/95
PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang
dapat melibatkan profesi kedokteran,
kedokteran gigi, atau profesi kesehatan
lainnya, atau pihak lain yang dianggap perludan disahkan oleh Menteri.
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
79/95
3.(. Q.F>./. X.M? X1C.( Q.S?C 41/*.SD
41>,>?(.>?` 2(.E?=?>.>?` *./ :1F./?>)1
:1C,",F
Oktober 2011
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
80/95
71C?/
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
81/95
!1C.".( 41F#)1/*.>?
•
41F#)1/*.>? ' E?=. E1C*.>.C -.*. E,F$ =1K1=
P' .(., PXY
• 41F#)1/*.>? X E?=. E1C*.>.C .(.> E,F$ =1K1=
P9 .(., PPY
• 41F#)1/*.>? 9 E?=. E1C*.>.C .(.> E,F$ =1K1=
PPP .(., PgY
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
82/95
41>,>?(.>?
•
*9H8H=;6H= CC,* 56F6; 5=J6G8G64 594764
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
83/95
41>,>?(.>?
•
0656 E6W= 594764 *-( W647 H856> 5==4;8E6H= 5= G6
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
84/95
2(.E?=?>.>?
•
0947784664 &0%20$/ 60&.#& =4776 F9:>=;84764 G9E8;8>64 D6=:64 F9:J85=H9H86=G64 594764 GA45=H= Y6F3Y6F E6W=V
1#-#0 *+ #-".#/ 2:` *1C.".( C1F#)1/*.>? '
•
'9;A59 F9:6K6;64
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
85/95
2(.E?=?>.>?• 0947784664 856:6 W647 ;9J6> 5=>6476;G64 564 5=J9V
1#-#0 *+ #-".#/ 2:` *1C.".( C1F#)1/*.>? '
• %9:6F= AGH=794 56J6< G656: :9456>
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
86/95
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
87/95
&
SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas
pelayanan kesehatan yang dikoordinasi olehKomite Medis dan ditetapkan oleh Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
&
SPO harus selalu ditinjau kembali dandiperbaharui sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun sekali sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
atau kedokteran gigi.
Standar Prosedur Operasional
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
88/95
p
1)
Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis danstrata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.
2)
SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenagakesehatan difasilitas pelayanan kesehatan dalammelaksanakan pelayanan kesehatan.
3)
SPO disusun dalam bentuk panduan praktis (clinical practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alurklinis (clinical pathway), algoritme, protokol, proseduratau standing order.
4)
Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaanfisis, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaanpenunjang, terapi, edukasi, prognosis, dan kepustakaan
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
89/95
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakanberbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi
Pasal 10Permenkes 1438 / 2010
Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai
penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasyankes yangdipimpinnya
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
90/95
REGULASI SPO
PELAYANAN KEDOKTERAN
Panduan praktik klinis
(Clinical Practice Guideline)
Alur klinis
(Clinical Pathways)
Algoritme
Prosedur
Protokol
Standing Orders
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
91/95
Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : ! Laki-laki ! Perempuan Rujukan : ! Ya ! Tidak
CLINICAL PATHWAY
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
92/95
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa Komplikasi) DPJP :
KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter !
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium a. Darah Lengkap !
- Masa Perdarahan !
- Masa Pembekuan !
- Fungsi ginjala. ureumb. creatinin
!
- GDS !
2. Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40 th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum ! ! ! - DPJP
- Dokter Anestesi ! - Pemeriksaan PreOperatif
- Dokter Internis - Atas indikasi - Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan DiagnosisRencana tindakan
Tata caraTujuanResiko
KomplikasiPrognosa, dll
!
Pengisian form 2. Rencana therapi- Lembar edukasi
- Informen concern
!
!
!
Ditanda-tangani keluarga atau
pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan jadwal
Appendictomy- Surat pengantar tindakan
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi- biaya
!
Prosedur administrasi - administrai + keuangan !
- pendaftaran ke kamaroperasi
! - Bagian keperawatan
Persiapan Operasi STANDING ORDER
I Perawat - Persiapan puasa ! 6-12 jam
- Mencukur (rambut ) di sekitardaerah operasi
Sesuai SOP
- Pemasangan IV line ! Sesuai SOP
- Pemberian cairan (jenis) dan jumlah tetesan RL/6 jam/kolf
! ! ! Sesuai DPJP
- Pemasangan Dower Cateter ! Sesuai SOP
- Memberi huknah clensing ! Sesuai SOP
- Pemberian obat pre operasi- Antibiotik
ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr
! Sesuai SOP pemberian obat injDidahului test alergi intrakulton
0,1 cc
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
93/95
Diberikan pada diare dehidrasi berat atau intake yang tidak
terjamin.
! 2 tahun : ASERING system 24 jam
4 jam I : 5 tetes/kgBB/menit
20 jam II : 3 tetes/kgBB/menit
Asetat Ringer, karena asam asetat dimetabolisme
di otot menjadi bikarbonat. Asering sering dipakaipada anak < 2 tahun karena fungsi heparnya
belum matang sehingga belum dapat mengubah
asam laktat menjadi bikarbonat.
>2 tahun : RINGER LAKTAT
1 jam I : 10 tetes/kgBB/menit7 jam II : 3 tetes/kgBB/menit
RL, karena fungsi hati sudah sempurna
Kalau ada tanda-tanda asma berat:
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
94/95
I.
Oxygen # - 2 l/menit
II.
Nebulise ventolin (salbutamol),
dosis 2.5mg (1 ampul) kalau usia 5 tahun, selama 10 menit.
15 menit
III.
Ulang nebuliser ventolin, dosis sama kalau masih sesak napas
15 menitIV.
Ulang nebuliser ventolin, dosis sama kalau masih sesak napas
15 menit
V.
Kalau setelah 3 nebuliser belum ada perubahan, ini kategori
asma berat. Mulai aminophylline (loading dose dan setelah ini,infus)
VI.
Berikan dexamethasone iv
VII.
Kalau ada kemungkinan juga ada infeksi saluran napas, berikan
antibiotika (lihat protocol pneumonia)
-
8/18/2019 Dokumen Akreditasi PIT 2015
95/95