ผลงานที่เปนผลการดําเนินงานที่ผานมา 1. ชื่อผลงาน การคัดกรองโรคหลอดเลือดสมอง ปองกันอัมพฤกษ-อัมพาต 2. ระยะเวลาดําเนินการ 3 เดือน (1 มิถุนายน – 31 สิงหาคม 2548) 3. ความรูทางวิชาการหรือแนวคิดท่ีใชในการดําเนินการ 3.1 ความหมายโรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมอง หมายถึง ภาวะที่มีความผิดปกติของระบบหลอดเลือดสมอง ซ่ึงอาจเกิดจากพยาธิสภาพของหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลือดดําของสมอง หรือมีความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือดภายใน ทําใหหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน หรือมีเลือดออกในเนื้อสมอง ทําใหสมองสวนนั้นขาดเลือดและออกซิเจน เซลลสมองหยุดทํางานชั่วคราวหรือตาย ทําใหระดับความรูสึกตัวลดลงอยางรวดเรว็ (sudden loss of consciousness) และเปนอัมพาตของรางกายตามมา

3.2 กายวิภาคและสรีรวิทยาของหลอดเลือดสมอง สมองไดรับเลือดไปเลี้ยงทางเสนเลือดแดงใหญ 2 คูที่แยกมาจาก aortaไดแก 3.1.1 Internal carotid artery (ICA) ซ่ึงมี 2 เสน คือ ขางขวาและขางซาย ที่ตอออกมาจาก

common carotid artery โดยแยกแขนงมาจาก Aorta 3.1.2 Vertebral artery มี 2 เสน คือ ขางขวาและขางซาย โดยแยกแขนงมาจาก Subclavian

artery และเขาสูสมองทาง foramen magnum และ Vertebral artery อยูติดกับ basillar artery มีสวนที่แยกแขนงไปทางดานหลัง เรียกวา posterior cerebral artery สวนที่ไปเชื่อมกับ ICA ดานหลัง เรียกวา posterior communicating artery สวนที่แยกแขนงจาก ICA ดานหนาเรียก anterior cerebral artery และไปเชื่อมตดิตอ ICA ทางดานหนา เรียก anterior communicating artery หลอดเลอืดแดงที่เชื่อมโยงกันเปนวงกลมเรยีกวา Circle of Willis หรือ Cerebral artery circle

การไหลเวยีนของเลือดไปเลี้ยงสมอง ปริมาณเลือดไปเลี้ยงสมองมีประมาณรอยละ 15 ของ cadiac output ซ่ึงมีการไหลเวียนตามหลอดเลือด ดังนี ้ Anterior cerebral artery ไปเลี้ยงสวน frontal lobe, parietal lobe, upper basal ganglia,Vertebral artery นําเลือดไปเลี้ยงสวนลางของ diencephalon (thalamus,pon,medulla) middle lobe, lower lobe, temporal lobe และ Internal carotid artery (ICA) นําเลือดไปเลี้ยงสวน cerebral hemisphere,diencephalon, basal ganglia temporal, parietal, frontal lobe

3.3 ชนิดของโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดสมองแบงเปน 2 กลุมใหญ ไดแก 3.3.1 โรคหลอดเลือดสมองตีบ พบไดประมาณ 70 % มี สาเหตุมาจาก หลอดเลือดแข็ง

โรคหัวใจที่มีล่ิมเลือดหลุดไปอุดตันหลอดเลือดสมอง, กลามเนื้อหัวใจขาดเลือด,หลอดเลือดอักเสบ และโรคเลือดบางชนิด

2

3.3.2 หลอดเลือดสมองแตกพบไดประมาณ 30 % มีสาเหตุมาจาก โรคความดันโลหิตสูง และหลอดเลือดสมองผิดปกติแตกําเนิด

3.4 ปจจัยเสี่ยง ไดแก โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง สูบบุหร่ี อายุมาก โรคหัวใจ การดื่มสุรา ความอวน ความเครียด การขาดการออกกําลังกาย และกรรมพันธุ

3.5 อาการและการแสดง มหีลายรูปแบบแตกตางกันไป เชน แขนขาออนแรงครึ่งซีก ชาครึ่งซีก พูดไมได กลืนลําบาก ชัก สับสน หมดสติและอาจเสยีชีวิตอยางรวดเร็ว ซ่ึงความผิดปกติที่เกิดขึน้ตองเปนเวลานานเกิน 24 ช่ัวโมง หรือผูปวยอาจเสยีชีวิตกอนเวลาดังกลาว

3.6 การรักษา การรักษาโรคหลอดเลือดสมองในปจจบุัน พบวายังไมมียาชนดิใดที่รักษาไดผลด ีดังนั้นการปองกันเปนสิ่งสําคญัและมีผลดีกวาการรักษา ซ่ึงสามารถลดอุบัติการณของโรคไดอยางชัดเจน แนวทางที่สําคัญในการปองกันการเกิดโรค โดยการควบคุมปจจัยเส่ียง และคัดกรองโรคในกลุมเสี่ยง

3.7 การพยาบาล 3.7.1 วัดสญัญาณชีพทุก 4 ช่ัวโมง และสังเกตอาการผิดปกต ิ 3.7.2 ดูแลระบบหายใจ จัดทานอนใหศีรษะสูงประมาณ 15-30 องศา และดูดเสมหะใหทางเดินหายใจโลงในรายที่เจาะคอและใสทอชวยหายใจ 3.7.3 อาหาร มีปริมาณสารอาหารที่เหมาะสมตามความตองการของรางกาย เชน งดอาหารเค็ม และอาหารมีไขมันสูง ในรายปอนอาหารทางปาก ใหผูปวยนั่งโนมตัวมาขางหนา สวนผูปวยที่ใหอาหารทางสายยางตองไดรับสารอาหารที่เพียงพอ ใหอาหารดวยความระมัดระวัง โดยใหนอนศีรษะสูง และดแูลความสะอาดของสายอาหาร และเปลี่ยนตามกําหนด 3.7.4 รักษาความสะอาดของรางกายทัว่ไป เสื้อผา เครื่องนอนไมอับชื้น ผูปวยที่ชวยตวัเองไมได ตองพลิกตัวทกุ 2 ช่ัวโมงเพื่อปองกันการเกิดแผลกดทับ 3.7.5 ดูแลระบบขับถายไมใหทองผูก ทองเดิน ปสสาวะใส ปริมาณสมดุลกับปริมาณน้ําที่รางกายไดรับ ผูปวยที่มีสายสวนปสสาวะตองดูแลความสะอาด และเปลี่ยนตามกําหนด 3.7.6 ดูแลสิ่งแวดลอม ความปลอดภยั ระบบระบายอากาศไมอับชื้น แสงสวางเพียงพอ

แนวคิดในการดําเนินการ 1. ประเมินภาวะสุขภาพ ตามกรอบแนวคิดของกอรดอน 2. ตามสิทธิประโยชนในหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในการคัดกรองความเสี่ยง ซ่ึงหมายถึงการ

ตรวจสุขภาพ และคนหาประวัติครอบครัวเกีย่วกับพฤตกิรรมสุขภาพ เพื่อประเมนิความเสี่ยงตอการเกิดโรคเร้ือรังตางๆ เชน โรคเบาหวาน โรคความดันโลหติสูง โรคหลอดเลือดสมอง เปนการดําเนินงานสงเสริมสุขภาพ ซ่ึงเนนการจัดบริการเชิงรุก เพื่อใหคนไทยทกุคนไดเขาถึงบริการดานสงเสริมสุขภาพและปองกันโรคมากขึ้น โดยคํานึงถึงคุณภาพและความเปนธรรม ตามหลักการการคัดกรองสุขภาพ ดังนี ้

2.1 เปนโรคที่จะทําใหเกิดปญหาสาธารณสุขที่สําคัญ 2.2 มีวิธีการรักษาซึ่งเปนที่ยอมรับโดยทั่วไปสําหรับผูปวยที่ตรวจพบ

3

2.3 มีส่ิงอํานวยประโยชนในการตรวจ เพื่อวินจิฉัยและการรักษา พรอมทั้งมีระบบสงตอ 2.4 โรคที่คัดกรองมีอาการแรกเริ่ม หรือการเปลี่ยนแปลงทีพ่อสังเกตได

2.5 มีเครื่องมือทดสอบหรือการตรวจที่เหมาะสม และเปนที่ยอมรบัของประชาชน 2.6 มีขอตกลงเกี่ยวกับนโยบายการรักษาอยางไร ที่ไหน 2.7 ผูคัดกรองตองมีความรูความเขาใจธรรมชาติของการเกิดโรค การดําเนนิของโรค 2.8 ผูปวยที่คนพบควรไดรับการติดตามอยางตอเนื่องเกี่ยวกับการวนิิจฉัย และการรักษา

3. เปนบทบาทหนาที่ของสํานักอนามยั กรุงเทพมหานคร ที่มีบทบาทหนาที่ในการดูแลสุขภาพอนามัยประชาชนในกรุงเทพมหานคร โดยมีศูนยบริการสาธารณสุขเปนหนวยปฏิบัต ิ ใหการดแูลสุขภาพแบบองครวม ครอบคลุม 4 มิติ คือดานการสงเสริมสุขภาพ การควบคุมปองกันโรค การรักษาพยาบาลและการฟนฟสูภาพ ใหบริการทั้งเชิงรับและเชิงรุก ซ่ึงการบริการเชิงรุกเปนภารกจิหลักของสํานักอนามยั ศูนยบริการสาธารณสุข 34 โพธ์ิศรี ไดรับมอบหมายใหดแูลสุขภาพอนามัยประชาชนในเขตพระโขนง จากผลการปฏิบัติงานการดแูลตอเนื่องที่บาน ในป 2548 พบวาประมาณรอยละ 30 เปนผูปวยจากโรคหลอดเลือดสมอง บางรายมีอุปกรณติดตวั เพื่อลดอุบัติการณของโรคหลอดเลือดสมอง ลดอัตราตายและปญหาความพิการ อันจะนํามาสูปญหาสังคมเศรษฐกิจของครอบครัว ชุมชน สังคมและประเทศชาติ ผูขอรับการประเมินซึ่งปฏิบตัิหนาที่หวัหนาพยาบาล ตระหนกัถึงความสําคัญในภารกิจดังกลาวจึงเห็นความจําเปนในการดําเนินโครงการคัดกรองโรคหลอดเลือดสมองปองกันอัมพฤกษ-อัมพาต

กลุมเปาหมาย สมาชิกชมรมผูสูงอายุ 2 ชมรมๆละ 30 คน รวม 60 คน ประชาชนในชุมชนของเขตพระโขนง

จํานวน 6 ชุมชน ๆละ 20 คน รวม 120 คน และผูรับบริการในศูนยบริการสาธารณสุข 20 คน รวมเปน 200 คน โดยแบงการดําเนนิการ 2 คร้ัง ๆ ละ 100 คน ผูรวมโครงการมีคุณสมบัติดงันี้

1. มีอายุ 40 ปขึ้นไปทั้งเพศชายและเพศหญิง 2. เปนผูที่ไมปวยและไมอยูในระหวางการรักษา โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง

ระยะเวลาดําเนินการ คร้ังที่ 1 วันที่ 1 – 30 มิถุนายน 2548 คร้ังที่ 2 วันที่ 1 – 31 สิงหาคม 2548

4. สรุปสาระสําคัญของเรื่องและขั้นตอนการดําเนินการ 1 ดําเนินการวเิคราะหปญหาผูปวยที่ตองใหการพยาบาลที่บาน พบวาประมาณ 30 % เปนผูปวย

โรคหลอดเลือดสมอง บางรายมีหัตถการตดิตัว จําเปนตองไดรับการพยาบาลตอเนื่องโดยพยาบาลครอบครัว และตองดูแลระยะยาวโดยญาติ ซ่ึงเปนปญหาของครอบครัว จึงไดวางแผนดําเนินโครงการปองกันการเกดิปญหาดังกลาว

2. จัดทําและขออนุมัติโครงการคัดกรองโรคหลอดเลือดสมองปองกันอัมพฤกษ-อัมพาต ตอผูอํานวยการศูนยบริการสาธารณสุข 34 โพธ์ิศรี โดยมีแผนภูมวิิธีการในการดําเนนิการคัดกรอง ดังนี ้

4

แผนภูมิการคัดกรองโรคหลอดเลือดสมอง

3. จัดอบรมใหความรูเร่ืองโรคหลอดเลือดสมอง และชี้แจงวัตถุประสงคโครงการ แกเจาหนาที่

ศูนยบริการสาธารณสุข 34 โพธ์ิศรี มอบหมายหนาทีพ่ยาบาลวิชาชีพ 2 คนรวมดําเนินงานพรอมทดสอบ ความรูความเขาใจกับเจาหนาที่ และวางแผนในการดําเนนิโครงการ กําหนดวัน สถานที่ในการดําเนินการ

4. เบิกเวชภณัฑและอุปกรณที่ใชในการดําเนินการ เชน เครื่องตรวจหาน้ําตาลในเลือดและแถบตรวจหาน้ําตาลในเลือดจากกองเภสัชกรรม สํานักอนามยั และจัดทําแบบบันทึกสุขภาพผูรวมโครงการ

5. ประชุมช้ีแจงโครงการแกคณะกรรมการและอาสาสมัครชุมชน และขอความรวมมือในการประชาสัมพันธโครงการในชุมชนเปาหมาย 6 แหง ชมรมผูสูงอายุ 2 แหง รายละเอียดวิธีการคดักรอง พรอมทั้งแนะนําการเตรียมรางกาย โดยใหงดอาหารและน้ําอยางนอย 6 - 8 ช่ัวโมงกอนการเจาะเลือด

6. กําหนดและนัดหมายการดาํเนินโครงการแกกลุมเปาหมาย คร้ังที่ 1 วนัที่ 1-30 มิถุนายน 2548 เวลา 08.00- 12.00 น.โดย กําหนดผูรวมโครงการ

ประกอบดวย สมาชิกชมรมผูสูงอายุ 2 แหง คือ ชมรมผูสูงอายุวัดวชิรธรรมสาธิต และชมรมผูสูงอายุวัดบุญรอดธรรมาราม ชุมชน 2 ชุมชน คือ ชุมชนเล็กเที่ยง และ ชุมชนแยมสรวล

วัดความดันโลหิต

ความดันโลหิตปกติ อายุ 40-60 ป < 130/85 mmHg อาย 60 ปข้ึนไป <140/85 mmHg

ความดันโลหิตสูง อายุ 40-60 ป > 130/85mmHg อาย 60 ปข้ึนไป > 140/85mmHg

เจาะเลือด ตรวจหาน้ําตาลในเลือด

เจาะเลือด ตรวจหาน้ําตาลในเลือด

ไมพบปจจัยเสี่ยง พบปจจัยเสี่ยง ไมพบปจจัยเสี่ยง พบปจจัยเสี่ยง

สงตอเพื่อรับการ วินิจฉัยและรักษา

นัดตรวจคนหาโรค หลอดเลอืดสมองปละครั้ง

อายุ 40 ปขึ้นไป

5

คร้ังที่ 2 วันที่ 1-31 สิงหาคม 2548 เวลา 08.00- 12.00 น.โดย กําหนดผูรวมโครงการประกอบดวยชุมชน 4 ชุมชน คือ ชุมชนเชลียง 5 ชุมชนเยีย่มเจริญสุข ชุมชนบุญกุศล ชุมชนสุนทรธรรมและผูรับบริการในศูนยฯ

7. การดําเนินโครงการ 7.1 ใหความรูเร่ืองโรคหลอดเลือดสมองแกผูเขารวมโครงการ ถึงอันตราย สาเหตุ ขอบงชี้และ

การปฏิบัติตน เพื่อหลีกเลี่ยงจากโรคหลอดเลือดสมอง และประเมนิความรูจากการซักถาม ซ่ึงผูรวมโครงการสามารถตอบคําถามได > 80 % 7.2. บันทึกประวัติผูเขารวมโครงการตามแบบฟอรมใหครบถวน ซ่ึงไดจัดทําโดยปรับปรุงรูปแบบจากแบบคัดกรองความเสี่ยงตอโรคอัมพฤกษ-อัมพาต ของกระทรวงสาธารณสุข และแบบประเมินความเสี่ยง ของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เพื่อประเมินภาวะสุขภาพ การรับรูดานสุขภาพ พฤติกรรมสุขภาพที่เสี่ยงตอโรค ภาวะความเจบ็ปวยที่มีผลตอการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

7.3 ช่ังน้ําหนัก วัดสวนสูง และประเมินคาดัชนีมวลกาย เพื่อประเมินภาวะอวน โดยการชั่งน้ําหนกัเปนกโิลกรัม และวัดสวนสูงเปนเมตร และนํามาคํานวณหาคาดัชนีมวลกาย ซ่ึงคาดชันีมวลกายปกติมีคา 18.5 – 24.9 (ทั้งเพศชายและเพศหญิง) โดยใชสูตรการคํานวณดังนี้ น้ําหนัก (ก.ก) สวนสูง (เมตร) 2 7.4 เจาะเลือดปลายนิ้ว หยดเลือดลงบนแถบตรวจหาน้ําตาลในเลือด และนํามาเทยีบคากับ เครื่องวัด ซ่ึงจะอานคาอัตโนมัติ และบอกผลเปนคาระดับน้ําตาลในเลือด คาปกติไมเกิน 110 mg% 7.5 วัดความดันโลหิตดวยเครื่องวัดชนิดปรอท หลังจากนั่งพกัเพือ่ปรับสภาพรางกายใหปกติ โดยวดั 2 คร้ัง หางกัน 15 นาที และหาคาเฉลี่ยของระดับความดันโลหติทั้ง 2 คร้ัง โดยจัดระดับความรุนแรงของคาความดันโลหติตามชวงอายุ ดังนี้ 7.5.1 ผูที่มีอายุ 40-60 ป 7.5.1.1 คาระดับความดันโลหิต <130/85 mmHg เปน Mild Hypertensionเกณฑ ปกติมีความเสี่ยงนอย 7.5.1.2 คาระดับความดันโลหิต >130/85 mmHg เปนModerate Hypertension มีความเสี่ยงระดับปานกลาง 7.5.1.3 คาระดับความดันโลหิต >160/100 mmHg เปนSevere Hypertension มีความเสี่ยงระดับสูงมาก 7.5.2 อายุ 60 ปขึ้นไป 7.5.2.1 คาระดับความดนัโลหิต <140/85 mmHg เปน Mild Hypertensionเกณฑ ปกติมีความเสี่ยงนอย 7.5.2.2 คาระดับความดนัโลหิต >140/85 mmHg เปนModerate Hypertension มีความเสี่ยงระดับปานกลาง

6

7.5.2.3 คาระดับความดนัโลหิต >160/100 mmHg เปนSevere Hypertension มีความเสี่ยงระดับสูงมาก 7.6 รวบรวมขอมูลวิเคราะหผลการคัดกรอง จากแบบบนัทกึการคัดกรอง จัดระดับความรุนแรงของความเสี่ยงตอโรค และแจงผลการคัดกรองแกผูเขารวมโครงการ

7.6.1 ผูที่มีผลการคัดกรองปกติ คือผูที่มีคาระดับความดันโลหิต และคาระดับน้ําตาลในเลือดไมเกินเกณฑมาตรฐาน และไมมีพฤติกรรมสุขภาพที่เสี่ยงตอโรค แนะนําการปฏิบัติตนที่ถูกตอง สังเกตอาการผิดปกติและตรวจสุขภาพประจําป

7.6.2 ผูมีภาวะเสีย่งจากการตรวจพบอยางใดอยางหนึ่ง และมีพฤติสุขภาพไมถูกตอง แนะนําการปฏบิัติที่ถูกตอง งดพฤติกรรมเสี่ยงตาง ๆ และตรวจวนิิจฉัยอีกครั้งในสถานพยาบาล และรับการรักษาตามการวินจิฉัยของแพทย สวนผูมีภาวะความเจ็บปวยอยูแลว ตองไดรับการรักษาอยางตอเนื่องสม่ําเสมอ 7.7 ติดตามเยี่ยมผูที่มีภาวะเสี่ยง โดยพยาบาลครอบครัว ซ่ึงมีขั้นตอนดังนี ้

7.7.1 ประเมินภาวะสุขภาพ โดยใชแบบแผนสุขภาพของกอรดอน 11 แบบแผน ดังนี ้ 7.7.1.1 การรับรูสุขภาพและการดแูลสุขภาพ เกี่ยวกับความเจ็บปวยของตนเอง รับรูถึงความผิดปกติ เชน ผูปวยโรคความดันโลหติสูง มีอาการปวดศีรษะมาก คล่ืนไส อาเจียน ผูปวยเบาหวานมีอาการเวยีนศรีษะ ตาลาย ใจสั่น ซ่ึงเปนอาการระดับน้ําตาลในเลือดต่าํ เปนตน 7.7.1.2 อาหารและการเผาผลาญสารอาหาร เชน ชนิด ปริมาณและเวลาอาหารที่รับประทานตามปกติและขณะเจ็บปวย ชนิดและปริมาณน้ําดื่มตามปกติและขณะเจบ็ปวย อาการผิดปกติ เชน ทองอืด เบื่ออาหาร คล่ืนไสอาเจียน ปญหาเกี่ยวกับการเคี้ยวและการกลืน 7.7.1.3 การขับถาย ปสสาวะและอุจจาระ จํานวนครัง้ตอวัน สี ลักษณะของปสสาวะ และอุจจาระ 7.7.1.4 กิจกรรมและการออกกําลังกาย เชน การชวยเหลือตนเองขณะปกติและเจบ็ปวย การดูแลที่พักอาศัย ลักษณะของการประกอบอาชีพ การออกกําลังกายที่เหมาะสมกับสภาวะรางกาย เชนผูปวยโรคหัวใจ โรคความดนัโลหิตสูง ไมควรออกกําลังดวยการ เบงเกร็งกลามเนื้อ 7.7.1.5 การพักผอน นอนหลับ ตองเพียงพอตอความตองการของรางกาย อยางนอยวันละ 6 – 8 ช่ัวโมง 7.7.1.6 สติปญญาและการรับรู ความผิดปกติของการมองเห็น การไดยิน รับรูกล่ิน รส การสัมผัส ความเจ็บปวด ความจํา การรบัรูบุคคล เวลา สถานที่ 7.7.1.7 การรับรูตนเองและอัตมโนทัศน เชน ความรูสึกตอรูปรางหนาตาและความ สามารถของตนเองในปจจุบนั ความรูสึกผิดปกติที่เกีย่วกับความเจ็บปวย 7.7.1.8 บทบาทและสัมพนัธภาพ เชน บทบาทและสัมพันธภาพกบับุคลในครอบครัว การเปลี่ยนแปลงบทบาทหนาที่และสัมพันธภาพในครอบครัว และในอาชีพขณะเจ็บปวย

7

7.7.1.9 เพศและการเจริญพันธุ เชน การพัฒนาการตามเพศและการเจริญพนัธุ การปองกันโรคทางเพศสัมพันธ ปญหาเรื่องเพศสัมพันธขณะเจ็บปวย 7.7.1.10 การปรับตัวและความทนทานกับความเครียด เชน ลักษณะอารมณพืน้ฐาน ส่ิงที่ครอบครัวกังวลเกี่ยวกับความเจ็บปวย ผูใหคําปรึกษา ชวยเหลือ และใหกําลังใจ 7.7.1.11 คุณคาและความเชื่อ เชน ความขัดแยงระหวางความเชือ่เกี่ยวกับความเจ็บปวยและการรักษาพยาบาล ความคาดหวังตอการรักษาพยาบาล ส่ิงที่มีคาในชีวิตและยดึเหนี่ยวทางใจ 7.7.2 วางแผนใหการพยาบาลตามรูปแบบการพยาบาลเพื่อการดูแลตนเองของโอเรม

7.7.2.1ระบบทดแทนทั้งหมด ผูปวยทีไ่มสามารถดูแลรางกายและจิตใจของตัวเอง หรือตัดสินใจไดดวยตนเอง 7.7.2.2 ระบบทดแทนบางสวน ผูปวยสามารถชวยเหลือตัวเองไดเปนบางสวน ซ่ึงกิจกรรมนี้ ผูปวย ครอบครัว และพยาบาลรวมกันทํา ทัง้นี้ขึ้นอยูกับสภาพรางกาย และความพรอมทางจิตใจของผูปวย ในการปฏิบัติหรือการเรียนรู

7.7.2.3. ระบบสนับสนุนผูปวยทีย่งัขาดความรูในการปฏิบัติตนหรือชวยเหลือตนเอง แตสามารถควบคุมการเคลื่อนไหว หรือพรอมที่จะเรียนรูวธีิการปฏิบัติ เมื่อไดรับคาํแนะนําหรือการสอน จากพยาบาล ผูปวยจะเปนผูทํากิจกรรม โดยมีพยาบาลเปนผูช้ีแนะ สอนหรือนิเทศ 7.7.3 การปฏิบัติตามแผนมีองคประกอบ 3 ประการ

7.7.3.1 การพยาบาลเปนไปอยางมีคุณภาพตามมาตรฐานการพยาบาล 7.7.3.2 วิธีการมี 5 วิธีคือ 1) ทําให 2) สอน 3) แนะนํา 4) สนับสนุนใหกําลังใจและ

ประคับประคองทั้งรางกายและจิตใจ 5) จดัสิ่งแวดลอมที่สงเสริมการเรียนรู 7.7.3.3 เทคนิคการพยาบาลเหมาะสมกับสถานการณ วธีิการและเทคโนโลยี จัดได งายและไมยุงยากจนเกินไป

7.7.4. การประเมินผล พจิารณาจากความสามารถในการดูแลตนเองของผูปวย

5. ผูรวมดําเนนิการ 1. น.ส.วิภาพร วนาภิรมย พยาบาลวิชาชีพ สัดสวนผลงาน รอยละ 72 1. นางสดศรี แยมสรวล พยาบาลวชิาชีพ สัดสวนผลงาน รอยละ 14 2. นางบุญยิ่ง วชิรปญญานนท พยาบาลวชิาชีพ สัดสวนผลงาน รอยละ 14

6. สวนของงานที่ผูแสนอเปนผูปฏิบตัิ ดําเนินจัดทําโครงการคัดกรองโรคหลอดเลือดสมอง ปองกันอัมพฤกษ-อัมพาต โดยใหความรูแกเจาหนาที่ศนูยบริการสาธารณสุข 34 โพธ์ิศรี และผูรวมโครงการ ดําเนินกิจกรรม การประเมินผลการดําเนินงาน

8

7. ผลสําเร็จของงาน การประเมินโครงการคัดกรองโรคหลอดเลือดสมองปองกันอัมพฤกษ-อัมพาต พบวาผูเขารวม

โครงการไดรับการคัดกรองตามขั้นตอนทีก่ําหนดครบทุกคน โดยมเีกณฑการประเมนิดังนี้ 1.ประเมินผลจากการคัดกรองความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง ดังนี้ 1.1 ระดับน้าํตาลในเลือดไมเกิน 110 mg% 1.2 ระดับความดันโลหติ โดยแบงตามอายุกลุมเปาหมาย 1.2.1 อายุ 40-60 ป คาระดับความดนัโลหิต >130/85 mmHg มีความเสี่ยงระดบัModerate

Hypertension ระดับความดนัโลหิต >160/100 mmHg มีความเสี่ยงระดบั Severe Hypertension 1.2.2 อายุ 60 ปขึ้นไป คาระดับความดนัโลหิต >140/85 mmHg มีความเสี่ยงระดับModerate Hypertension ระดับความดนัโลหิต >160/100 mmHg มีความเสี่ยงระดับ Severe Hypertension

1.3 ประวัตกิารมีพฤติกรรมเสี่ยงตอการเกิดโรค 2.วิเคราะหขอมูลการคัดกรองตามเกณฑที่กําหนด พบวา 2.1 ระดับน้ําตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตปกติ ไมเกนิเกณฑมาตรฐาน จํานวน 131 ราย คิดเปน รอยละ 65.5 2.1.1 อายุ 40 – 60 ป จํานวน 94 คน คิดเปนรอยละ 71.76

2.1.2 อายุ 60 ปขึ้นไป จํานวน 37 คน คิดเปนรอยละ 28.24 2.2 ระดับน้ําตาลในเลือด และระดับความดนัโลหิตสูงเกนิเกณฑมาตรฐาน จํานวน 69 รายคิดเปนรอยละ 34.5

2.3 ประวัตพิฤติกรรมที่เสี่ยงตอการเกดิโรค 38 ราย คิดเปนรอยละ 19 ดังรายละเอยีดดังนี้

อายุ 40-60 ป 60 ปขึ้นไป ลําดับ ที่

กิจกรรม moderate severe moderate severe

1 ระดับความดนัโลหิตสูง (จํานวน/รอยละ)

22 (31.88) 4 (5.80) 12(17.39) 5 (7.27)

2 ระดับน้ําตาลในเลือดและระดับ ความดันโลหติสูง (จํานวน/รอยละ) 2 (2.89) 5 (7.27) 4 (5.80) 2 (2.89)

3 ระดับน้ําตาลในเลือดสูง (จํานวน/รอยละ)

13 (18.84) 13 (18.84)

4 ประวัตไขมนัในเลือดสูง (จํานวน/รอยละ)

7 (10.14) 9 (13.04)

5 ประวัติการสูบบุหร่ี(จํานวน/รอยละ) 10 (14.49) 6 (8.69)

6 ประวัติปวยดวยโรคหัวใจ (จํานวน/รอยละ)

2 (2.89) 4 (5.80)

9

3. การติดตามเยี่ยมผูมีภาวะเสี่ยง 69 ราย เยี่ยมพบ 57 ราย คิดเปนรอยละ 81.16 พบวา 3.1 ไมไปรับการตรวจวินจิฉัยจากสถานพยาบาล 15 ราย คิดเปนรอยละ 26.32 ไดใหคําแนะนํา

ใหเห็นความสาํคัญในการตรวจวินิจฉยั รวมทั้งการปฏิบัติตนใหมพีฤติกรรมสุขภาพที่ถูกตอง 3.2 ผูที่ไปรับการวินจิฉัยจากสถานพยาบาล 42 ราย คิดเปนรอยละ 73.68 ไดรับการวินิจฉยัวา

ปวยและตองรับการรักษา 28 ราย เปนโรคเบาหวาน 11 ราย โรคความดันโลหิตสูง 7 ราย และไมตองรับการรักษาทางยา แตใหปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกตอง 14 ราย

8. การนําไปใชประโยชน 1.ใชเปนแนวทางในการบรหิารงานของศนูยบริการสาธารณสุข ในการคาดคะเนอบุัติการณและ

วางแผนการดาํเนินการปองกันการเกิดโรคได 2. ใหประชาชนกลุมเสี่ยง สามารถทราบถึงอันตรายของโรค และมีความรูความเขาใจ ในการ

ปฏิบัติตนเพื่อหลีกเลี่ยงปจจยัเส่ียงอันจะทาํใหเกิดโรค 3. ลดอุบัติการณของโรคหลอดเลือดสมอง และอมัพฤกษ-อัมพาต เพื่อชวยลดการเสียชีวิตและ

ความพิการ ซ่ึงเปนปญหาดานรางกาย จิตใจ สังคมเศรษฐกิจ ของผูปวยและครอบครัว และเศรษฐกิจโดยรวมของประเทศชาต ิ

9. ความยุงยาก ปญหา อุปสรรคในการดําเนินการ 1.การคัดกรองกลุมเปาหมาย 1.1 กลุมที่มีโอกาสเสี่ยงมาก คือกลุมเพศชายที่มีอายุ 40 – 60 ป ซ่ึงจะมีปจจัยเส่ียงมากกวากลุมอ่ืน พบวามักมพีฤติกรรม คานิยมในการปฏิบัติตัวที่ไมถูกตอง เชน ดื่มสุรา สูบบุหร่ี พฤติกรรมการบริโภคอาหารไมถูกตอง ขาดการออกกําลังกาย ไมสนใจในการดูแลสุขภาพตนเอง เนื่องจากสวนใหญประกอบอาชีพนอกบาน บางคนไมสนใจ จึงไมไดรวมโครงการ ทําใหเสียโอกาสในบริการดังกลาว ทั้งๆที่บุคคลกลุมนี้เปนหวัหนาครอบครัว เมื่อปวยแลวจะมีผลกระทบกับครอบครัวเปนอยางมาก 1.2 ผูเขารวมโครงการบางคนอยูในระหวางการรักษา โรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง มาเขารวมโครงการโดยไมแจงใหผูดาํเนินโครงการทราบ ทําใหการแปรผลอุบัติการณของโรคไมตรงตามความเปนจริง

2. การเจาะเลือดเพื่อตรวจหาน้ําตาลในเลือด ตองงดอาหารกอนเจาะเลือดอยางนอย 6-8 ช่ัวโมง แตเนื่องจากบางคนไมสามารถงดอาหารได ทั้งๆที่ตั้งใจเขารวมโครงการ ทําใหเสียโอกาส จึงทําใหกลุม เปาหมายไมครบตามกําหนด ผูดําเนินโครงการจึงตองหาเปาหมายใหมทดแทน 3. ระยะเวลาในการทํากิจกรรมคอนขางมาก มหีลายขั้นตอน กลุมเปาหมายบางคนมีภาระหนาที่ไมสามารถอยูรอรับบริการได ทําใหเสยีโอกาสในการเขารวมโครงการ 4. การใหบริการลักษณะการสงเสริมสุขภาพ ในบุคคลที่ไมมีอาการปวย มกัไมไดรับความสนใจ เนื่องจากไมเหน็ความสําคัญในการดแูลสุขภาพ ซ่ึงบุคคลเหลานี้สวนใหญ มักเปนกลุมที่มีความเสี่ยงเชนขาดการออกกาํลังกาย ดื่มสุรา สูบบุหร่ี เปนผูที่สมควรไดรับบริการเปนอยางยิ่ง

10

5. ศูนยสุขภาพชุมชนบางแหงที่ใชดําเนินกิจกรรม คอนขางคับแคบไมมีที่นั่งพักรอกอนการวดัความดันโลหติ เพื่อปรับสภาพรางกายใหอยูในภาวะปกติ อาจทําใหคาความดันโลหติสูงเกินความเปนจริง

6. ผูรับบริการบางคนใหที่อยู หรือหมายเลขโทรศัพทไมถูกตอง ทําใหไมสามารถติดตามเยีย่มเพื่อคําแนะนําในการปฏิบัตตินได

10 ขอเสนอแนะ 1. จัดโครงการรณรงคและประชาสัมพันธอยางกวางขวาง โดยผานสื่อตางๆ เชนวิทย ุโทรทัศน

หนังสือพิมพ โดยเฉพาะในสัปดาหรณรงคโรคหลอดเลือดสมอง เพื่อใหประชาชนเกิดความตระหนกัถึงอันตรายและผลกระทบดานตางๆ ตอตนเอง ครอบครัว สังคมและประเทศชาติ

2. สนับสนุนงบประมาณในการจัดโครงการ คัดกรองโรคหลอดเลือดสมองอยางตอเนื่อง เพื่อใหประชาชนจะไดมีโอกาสเขารวมโครงการอยางทั่วถึง

3. ขยายบริการใหครบทุกชมุชนในความรับผิดชอบ เพื่อใหประชาชนไดรับบริการอยางครอบคลุมและเปนธรรม ตามสิทธิประโยชนที่ประชาชนพึงไดรับ ในการสงเสริมสุขภาพ ตามแนวคิดของหลักประกันสุขภาพแหงชาติ

4. จัดตั้งเครือขาย หรือกลุมอาสาสมัครในชุมชน เพื่อชวยรณรงค โดยจดัอบรมเสริมความรูแกอาสาสมัครสาธารณสุขในชุมชน เพื่อใหมคีวามรูสามารถใหคําแนะนํา และสงตอผูที่มีปจจัยเส่ียง เพื่อรับการตรวจวนิิจฉัยท่ีสถานพยาบาล

5 หนวยงานทีเ่กี่ยวของทั้งภาครัฐและเอกชน ควรมีการสนับสนุน ใหประชาชนเหน็ความสําคัญและตระหนักในหนาที่ในการดูแลสุขภาพตนเอง โดยการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกตองเหมาะสม ลดปจจัยเสี่ยงตางๆ การออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ โดยไมหวังพึ่งงบประมาณของรัฐ หรือคาตอบแทน หนวยงานของรัฐสนับสนุนเฉพาะอุปกรณที่จําเปนตองใชในกจิกรรมนั้น ๆ เชน อุปกรณการออกกําลังกาย เครื่องเสยีง เปนตน ขอรับรองวาผลงานดังกลาวไดดําเนินการแกไขตามมตคิณะกรรมการประเมินผลงาน

ลงชื่อ.............................................

(นางสาววิภาพร วนาภริมย) ผูขอรับการประเมิน ............/............./............

ขอเสนอ แนวคิด วิธีการเพื่อพัฒนางานหรือปรับปรุงงานใหมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ของ นางสาววิภาพร วนาภิรมย

เพื่อประกอบการแตงตัง้ใหดาํรงตาํแหนง พยาบาลวิชาชพี 8 วช.(ดานการพยาบาลทั่วไป) ตําแหนงเลขท่ี ศบส.(34)3 สํานักอนามัย กรุงเทพมหานคร เร่ือง การเพิ่มศักยภาพในการดูแลผูปวยเรือ้รังที่บาน

หลักการและเหตุผล ความเจ็บปวยเรื้อรัง หรือโรคเรื้อรัง เปนภาวะที่มีความผิดปกติหรือเบี่ยงเบนของรางกาย ซ่ึงอาจเกิดจากสภาวะแวดลอม หรือความเสื่อมของรางกายตามอายุ ทําใหมีความเปลี่ยนแปลงของพยาธิสภาพ ที่ไมสามารถใหกลับคืนเปนปกตไิด และอาจทําใหเกิดความพิการ หรือการทํางานผิดปกติของรางกาย และรักษาไมหาย เปนปญหาที่สําคัญปญหาหนึง่ของประเทศชาติ และเปนสาเหตุการตาย 4 ใน 5 อันดับแรกของสาเหตุการตาย คือ โรคหัวใจ โรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดสมอง และโรคเบาหวาน ยกเวนอุบัติเหต ุ ทั้งนี้เนือ่งจากความเจริญดานสังคมเศรษฐกิจ วิถีการดาํเนินชวีิตที่เปลี่ยนไปจากสังคมเกษตรกรรมเปนสังคมอุตสาหกรรม ดังนัน้จึงมีประชาชนจากตางจังหวัดเดินทางเขากรุงเทพมหานครเพื่อ ประกอบอาชพีเปนจํานวนมาก ซ่ึงกลุมคนดังกลาวจะมีปญหาการปรับตัวกับวิถีชีวิตในเมือง การเปลี่ยนอาชีพ ทําใหเกิดปญหาอบุัติเหตุจากการทํางาน จากการคมนาคม และมักมพีฤติกรรมการใชชีวิตที่กอใหเกิดมลภาวะสิ่งแวดลอม ประกอบกับมีเจตคตแิละคานยิมไมถูกตอง ทําใหเกิดพฤติกรรมการบริโภคที่เสี่ยงตอการเกิดปญหาสุขภาพ เชน การสูบบุหร่ี ดื่มสุรา บริโภคอาหารจานดวน ขาดการออกกําลังกาย เปนตน เปนสาเหตุทําใหเกิดปญหาสุขภาพอนามัยสวนบุคคลและครอบครัว ในขณะเดียวกันประชากรอีกกลุมหนึ่งที่มีการศึกษาดี มีความสามารถในการดูแลสุขภาพดีสงผลใหมอีายุยืนยาว จึงทําใหจํานวนผูสูงอายุมากขึ้น กอปรกับความเจริญกาวหนาทางการแพทยและการสาธารณสุข ทําใหอัตราตาย จากการเจ็บปวยดวยโรคไมตดิตอลดลง แตไมหายขาด ทาํใหมีจํานวนผูปวยเรื้อรังเพิ่มขึ้น ซ่ึงผูปวยเหลานี้ตองการการดแูลรักษาในระยะยาว ดังนั้นจึงจําเปนตองมีหนวยงานดานสาธารณสุข เพื่อใหการดแูลดานสุขภาพอยางทัว่ถึง สําหรับในกรุงเทพมหานคร มีสํานักอนามยัเปนหนวยบรกิารที่ใหการดแูลสุขภาพอนามัย ใหแกประชาชนในกรุงเทพมหานคร ไดเห็นความสําคัญในการดูแลสุขภาพที่บาน ซ่ึงงานดูแลสุขภาพที่บาน เปนงานใหบริการสุขภาพที่จัดใหบุคคลที่เจ็บปวยเร้ือรัง ผูที่ตองการพักฟน หรือชวยเหลือตนเองไมไดทีบ่าน โดยมีศนูยบริการสาธารณสุข เปนหนวยปฏิบัติในลักษณะบริการเปนแบบองครวม กลาวคือ ดแูลผูปวยทั้งดานรางกาย จิตใจ อารมณสังคม โดยมีพยาบาลครอบครัวเปนบุคลากรหลักในทมีสุขภาพ ที่ใหบริการเชิงรุกในการดูแลสุขภาพ ซ่ึงบริการเชิงรุก หมายถึงบริการสาธารณสุขแบบเบ็ดเสร็จ โดยผสมผสานความรูจากศาสตรการสาธารณสุข กับทฤษฎีทางการพยาบาล อยางครบวงจรที่เนนการสงเสริมสุขภาพและปองกนัปญหาสาธารณสุข โดยยึดชุมชนเปนหลัก เพื่อใหประชาชนมีสุขภาพดีถวนหนา มีวตัถุประสงคใหบริการครอบคลุม 4 มิติคือ ดานการสงเสริมสุขภาพ ควบคุมและปองกันโรค

2

การฟนฟูสุขภาพและดานการรักษาพยาบาล ซ่ึงครอบคลุมถึงการพยาบาลตอเนื่อง โดยเนนหลักการการ พยาบาลแบบองครวม เพื่อใหผูปวยและผูพิการ มีความเจ็บปวยหรือพิการนอยที่สุด และไมเกิดภาวะแทรกซอน ศูนยบริการสาธารณสุข 34 โพธ์ิศรี ไดรับมอบหมายใหดูแลสุขภาพอนามัยประชาชนในเขตพระโขนง ไดใหการดูแลผูปวยตอเนื่องที่บาน จากการเยีย่มพบเอง การสงตอท้ังภายในศูนยฯ และจากสถานพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน ซ่ึงผลการดําเนินการที่ผานมา พยาบาลครอบครัวไดใหการดูแลผูปวยตอเนื่องที่บาน ในป 2546 จํานวน 103 ราย ป 2547 จํานวน 58 ราย และป 2548 จํานวน 43 ราย ซ่ึงยังไมสามารถปฏิบัติงานไดครอบคลุมกลุมเปาหมาย กลาวคือ จากการสํารวจสภาวะสุขภาพประชาชนในเขตพระโขนง ตามแบบฟอรมการสํารวจของกองการพยาบาลสาธารณสุข โดยพยาบาลครอบครัวและพนักงานชุมชน ในป 2547 - 2548 จํานวน 19,585 ราย พบผูมีปญหาสุขภาพ 762 ราย พยาบาลครอบครัวสามารถติดตามเยี่ยมเพื่อประเมินสุขภาพได 282 ราย คิดเปนรอยละ 37 ซ่ึงพยาบาลครอบครัวมีหนาที่ตองเยี่ยมประเมินภาวะสุขภาพผูปวยทกุราย เพื่อคัดกรองผูปวยในการใหการดแูลตามสภาวะการเจบ็ปวย โดยแบงกลุมเปาหมายการใหการดแูลที่บาน ของกองการพยาบาลสาธารณสุข เปน 5 ระดับ คือ

1. Curable/Recover หมายถงึผูปวยที่ตองการการดูแลระยะสั้น / อุบัติเหตุ / หลังคลอดที่เปน Case High Risk เชน ผูมีภาวะแทรกซอนหลังคลอด

2. Long-term Chronic หมายถึง ผูปวยเรื้อรังที่ควบคุมอาการไมได เชน โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง โรคเอดสและวณัโรค

3. Long-term with mild disability หมายถึง ผูปวยที่มีปญหาอื่นๆ ที่มีผลกระทบตอคุณภาพชวีิต เชน ผูสูงอายุที่มีปญหาซ้ําซอน มีการเปลี่ยนแปลงตองมคีนชวยเหลือในกิจกรรมประจําวัน

4. Long-term with extreme disability หมายถึง ผูปวยที่ตองการการดูแลซ้ําซอน ไมสามารถทํากิจวัตรประจําวันได เชนผูปวยที่ตองใชอุปกรณทางการแพทย

5.Terminal ill หมายถึง ผูปวยระยะสุดทาย

จากปญหาดังกลาว เนื่องจากศูนยบริการสาธารณสุข 34 โพธ์ิศรี รับผิดชอบพื้นที่เขตพระโขนงประชากร 100,800 คน 43 ชุมชน มีพยาบาลครอบครัวจํานวน 5 คน ซ่ึงไมสมดุลกับจํานวนประชากรที่รับผิดชอบ (พยาบาล 1 คน:ประชากร 5,000 คน) นอกจากนี้ ยังมีปญหาการคมนาคม ยานพาหนะ นโยบายที่ตองดําเนินการตามนโยบายผูบริหาร ปญหาที่จําเปนตองไดรับการแกไขอยางเรงดวน เชน โรคติดตอเปนภารกิจที่ตองปฏิบัติอยางรวดเร็ว เพื่อปองกันการแพรกระจายและการระบาดของโรค ซ่ึงปญหาตางเหลานี้ คือขอจํากดัที่ทําใหพยาบาลครอบครัว ไมสามารถปฏิบัติงานไดตามเปาหมาย ผูขอรับการประเมินซึง่ปฏิบัติหนาทีห่ัวหนาพยาบาล มีหนาที่ควบคุมการปฏิบัติงานดานการพยาบาล เหน็ความจําเปนตองจดัหาบุคลากรเพิม่ และ/หรือเพิ่มระยะเวลาในการปฏิบัติงานของพยาบาลครอบครัว ในการคัดกรองผูปวยเพือ่ประเมินผูปวยเร้ือรัง ที่จําเปนตองใหการพยาบาลตอเนือ่งที่บาน เพือ่ใหผูปวยไดรับการดูแลอยางมีประสิทธิภาพและครอบคลุม รวมทั้งสอนญาติหรือผูดูแลเพื่อใหเกดิความมั่นใจในการดูแลผูปวย ลดภาระของญาติและประหยดัเวลาคาใชจาย ในการเดินทางไปรับบริการที่สถานพยาบาล

3 วัตถุประสงค

1. เพื่อพัฒนาคุณภาพการใหบริการผูปวยเร้ือรังใหไดรับการดูแลอยางมีประสิทธิภาพ 2.เพื่อใหผูปวยเร้ือรังที่ตองการการดูแลตอเนื่องที่บานไดรับบริการครอบคลุมและทั่วถึง 3.เพื่อลดความเครียดของญาติ เนื่องจากมคีวามมั่นใจในการดูแลผูปวยมากขึ้น 4.เพื่อใหผูปวยและญาติพึงพอใจในการบรกิารพยาบาลจากพยาบาลครอบครัว

เปาหมาย ผูปวยเรื้อรังทีอ่าศัยอยูในเขตพระโขนง จาํนวน 43 ชุมชน

กรอบการวิเคราะห ปจจุบันมีผูปวยที่ปวยดวยโรคไมติดตอมากขึ้น ซ่ึงโรคเหลานี้มักไมทราบสาเหตุ และจาก

วิทยาการทางการแพทยที่สามารถใหการรักษาไดดีขึ้น ลดอัตราตายจากโรครายแรงตางๆได แตก็ไมสามารถรักษาใหหายขาด จงึเปนผูปวยเร้ือรังที่ตองการการดูแล บางรายมีความพกิารหลงเหลือ บางรายมีหัตถการติดตวักลับบาน และเนื่องจากปญหาความแออัดของผูปวยที่ตองเขารับการรักษา จํานวนเตยีงไมเพียงพอ โรงพยาบาลจึงจําเปนตองจําหนายผูปวยที่มีอาการดีขึ้น ออกจากโรงพยาบาลใหมาดูแลตอที่บาน ซ่ึงกอใหเกิดปญหาความวติกกังวลแกผูปวยและญาติ จึงเปนหนาที่ของศูนยบริการสาธารณสุข ในการใหการดูแลติดตามเยี่ยมใหการพยาบาลผูปวยที่บานตามระบบการสงตอ นอกจากนีย้ังมีผูปวยทีพ่บเองจากการสํารวจสภาวะสุขภาพครอบครัว ดังนั้นจึงเปนหนาที่ของพยาบาลครอบครัวที่ตองประเมินความตองการในการเยี่ยมดแูล รวมทั้งใหคําแนะนําในการดูแลผูปวยที่ถูกตองแกญาติ ตามรูปแบบการพยาบาลเพื่อการดูแลตนเองของโอเรม ซ่ึงแบงเปน 3 รูปแบบ ไดแก

1. ระบบทดแทนทั้งหมด เปนผูปวยทีไ่มสามารถดูแลรางกายและจิตใจของตังเองได ไดแกผูปวยที่ตัดสินใจดวยตัวเองไมได ผูปวยที่ไมรูสึกตัว ผูปวยอัมพาตหรือไมสามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของรางกายได

2. ระบบทดแทนบางสวน ผูปวย ครอบครัว และพยาบาลรวมกันทํากิจกรรมนี้ เพือ่ตัวผูปวยเอง ทั้งนี้ขึ้นอยูกับสภาพรางกาย และความพรอมทางจิตใจของผูปวย ในการปฏิบัติหรือการเรียนรู เชน ผูปวยที่ไมสามารถเคลื่อนไหวรางกายสวนลางได อาจชวยเหลือตัวเองไดเกีย่วกับการทํากจิวัตรประจําวนั เชน รับประทานอาหาร แปรงฟน แตไมสามารถชวยตัวเองในดานการขับถายได พยาบาลตองชวยดูแลใหผูปวยมีการขับถายไดตามปกติ

3. ระบบสนับสนุน ผูปวยที่ยังขาดความรูในการปฏิบัติตน หรือชวยเหลือตนเอง แตสามารถควบคุมการเคลื่อนไหว หรือพรอมที่จะเรียนรูวิธีการปฏิบัติตอตนเอง ทั้งในดานกิจวัตรประจําวันหรือกิจกรรมการพยาบาล เมื่อไดรับการสอนหรือใหคําแนะนําจากพยาบาล ผูปวยจะเปนผูทํากิจกรรมโดยมีพยาบาลเปนผูช้ีแนะ สอนหรือนิเทศ เชน การทํากายภาพบําบัด

4

ระบบการพยาบาล เพื่อการดูแลตนเองของผูปวยเรื้อรัง ตามแนวความคิดของโอเรม สามารถนํามาใชโดยยดึหลักใหผูปวยเรื้อรังหรือผูพิการ เปนผูดแูลตนเอง โดยมีพยาบาลเปนผูใหคําแนะนํา สอนหรือนิเทศ ครอบครัวและชมุชนเปนผูใหความรวมมือ และสนับสนุนดานจิตใจและทรัพยากร โดยใชกระบวนการพยาบาลเพื่อการดูแลตนเอง 4 ขั้นตอน คือ

1. การประเมินสภาพผูปวยและครอบครัว เพื่อทราบสภาพทั้งทางดานรางกาย จิตใจ และสังคมของผูปวยและครอบครัว เพื่อนํามาวางแผนการพยาบาล โดยการรวบรวมขอมูลสวนบุคคล ขอมูลครอบครัว ขอมูลการเจ็บปวย และนํามาวินิจฉยัปญหาและความตองการการดูแลตนเองของผูปวยและครอบครัว

2. การวางแผน การนําปญหาและความตองการในการดูแลตนเอง มาวางแผนเพื่อปฏิบัติรวมกับผูปวยและครอบครัว และกําหนดระบบการพยาบาลตามตามความสามารถและความพรอมของผูปวย

3. การปฏิบัติ มี 5 วิธี คือ 1)ทําให 2) สอน 3) แนะนํา 4) สนับสนุนใหกําลังใจประคับประคองทั้งรางกายและจิตใจ 5)การจัดสิ่งแวดลอมใหเหมาะสม

4. การประเมนิผล ตามวัตถุประสงคที่วางไว ซ่ึงกระบวนการพยาบาลนี้สามารถสรุปไดดังแผนภูม ิ

กระบวนการการพยาบาลเพือ่การดูแลตนเองของผูปวยเรื้อรังหรือพิการ

การประเมินสภาพผูปวย

การวางแผนการพยาบาล

ปฏิบัติตามแผน

ประเมินผล

ระบบทดแทนทั้งหมด ระบบทดแทนบางสวน ระบบสนับสนุน

รวบรวมขอมูล วินิจฉัยความตองการและความสามารถในการดุแลตนเองของผูปวย

กําหนดระบบการพยาบาล กําหนดเปาหมาย วัตถุประสงค กิจกรรมและการประเมินผล

ตามวัตถุประสงคที่วางไว

ที่มา : กรณีเลือกสรรการพยาบาลอนามัยชุมชน มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช

5

ศูนยบริการสาธารณสุข 34 โพธ์ิศรี ซ่ึงมีหนาที่ดูแลสุขภาพประชาชนในเขตพระโขนง โดยมีพยาบาลครอบครัว จํานวน 5 คนเปนแกนหลัก ในการเยี่ยมประเมินคัดกรอง วางแผนเพื่อใหบริการการพยาบาลผูปวยเร้ือรังตามความตองการ นอกจากนี้ยังมกีิจกรรมใหบริการในชุมชน เชน การสํารวจสภาวะสุขภาพประชาชนในชุมชน การจัดกจิกรรมแกปญหา กิจกรรมสงเสริมสุขภาพและปองกันโรคในชมุชน รวมทั้งติดตามนิเทศงานการปฏิบัติงานศูนยสุภาพชุมชนของอามาสมัครสาธารณสุข โดยปฏิบัติงานในภาคเชาทุกวัน และภาคบายจะมีพยาบาลครอบครัวปฏิบัติงานในชุมชน จํานวน 2 – 3 คน เนื่องจากตองเขามาปฏิบัติงานในคลินิกสงเสริมสุขภาพ ตามตารางการปฏิบัติงานสงเสริสุขภาพของศูนยฯในภาคบาย แต จากการแบงการปฏิบัติงานดังกลาว ยังไมสามารถใหบริการไดครอบคลุมกลุมเปาหมาย เนื่องจากขอจํากัดดานเวลา บุคลากร ยานพาหนะและการคมนาคม เปนตน

แนวคิด ขอเสนอ เพื่อใหผูปวยเรื้อรังและผูรับบริการในชุมชนเขตพระโขนง ไดรับบริการครอบคลุมและทั่วถึงจาก

พยาบาลครอบครัว จึงจัดทาํโครงการเพื่อขออนุมัติจางบุคลากรภายนอก (พยาบาลวิชาชีพ) 2 คน ใหบริการในชมุชน และ/หรือใหพยาบาลครอบครัวของศูนยฯ 2 คน ปฏิบัติงานนอกเวลาราชการหรือ วันหยุดราชการ สัปดาหละ 2 - 3 วันๆละ 4 ช่ัวโมง โดยไดรับคาตอบแทนตามอัตราคาตอบแทนชัว่โมงละ 125 บาท หรือวนัละ 500 บาท (หารอยบาทถวน) ขออนุมัติการจัดจางทกุ 3 เดือน ตามอํานาจการอนุมัติของผูอํานวยการศูนยฯ ซ่ึงสามารถอนุมัติจางบุคคลภายนอกไดคร้ังละ 3 เดือน โดยเริ่มดําเนินการตั้งแตวนัที่ 1 ตุลาคม 2549 -1 ธันวาคม 2549 เพื่อใหการพยาบาลผูปวยเรื้อรังที่ไมสามารถใหบริการไดทันในวันราชการ ไดรับบริการครอบคลุมทั่วถึง และหนวยงานสามารถปฏิบัติงานไดบรรลุเปาหมายในการดูแลผูปวยเร้ือรัง

ประโยชนท่ีคาดวาจะไดรับ 1.ผูปวยเรื้อรังไดรับการดแูลอยางถูกตองจากญาติโดยมพียาบาลเปนผูสอนและที่ปรึกษา 2.ผูปวยเรื้อรังไดรับการดแูลอยางครอบคลุมและทั่วถึง 3.ลดความเครียดของผูปวยและญาติเนื่องจากเกิดความมัน่ใจในการดแูลสุขภาพ 4.หนวยงานสามารถปฏิบัติงานไดบรรลุเปาหมายในการดูแลผูปวยเรื้อรัง

ตัวชี้วัดความสําเร็จ 1.ผูปวยและญาติพึงพอใจในการบริการพยาบาล จากแบบสอบถามความพึงพอใจ ≥ 80 % 2.จํานวนผูปวยเร้ือรังที่ไดรับการดูแลตามมาตรฐานที่กําหนด ≥ 80 %

ลงชื่อ …………………………………

(นางสาววิภาพร วนาภิรมย) ผูขอรับการประเมิน