Diyalize başlama: Temel ilkeler ve yanlış yapılan uygulamalar

Dr. Funda SARI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Diyaliz yöntemleri arasında

• Hangi diyaliz yöntemi seçilmeli?

• Ne zaman diyaliz hazırlığı yapılmalı?

• Ne zaman başlanmalı?

Kronik böbrek hastalığı tedavi planı

Nefrologa yönlendirme

Hastanın Bilgilendirilmesi

RRT Yönteminin Seçimi

RRT Başlatılması

Hasta Eğitimi

RRT Hazırlık

Nefroloji uzmanına erken yönlendirme amacı

• KBH’nın SDBY’ne progresyonunu önlemek • KV mortalite ve morbiditeyi azaltmak • KBH’na bağlı gelişen komplikasyonları tedavi etmek • Üremik komplikasyonları yönetmek • Optimal prediyaliz ve böbrek hastalığı eğitimi sağlamak • RRT için diyaliz seçilirse uygun hazırlık yapmak

Link DK, Saxena R. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 4 (July), 2014: pp 360-364

Nefroloji uzmanına erken yönlendirilen hastalarda

• Mortalite azalır

• Hospitalizasyon sıklığı ve süresi azalır

• Prediyalitik transplantasyon tercihi artar

• PD seçimi artar • Erken AV fistül açılması sağlanır • RRT başlandığında daha iyi metabolik status sağlanır.

Smart N, Titus T. Am JMed.2011;124(11):1073-1080 Gфransson LG. Bergrem H.J Intern Med. 2001 Aug; 250(2):154-9

ABD’de damara erişim

2013 USRDS Annual Data Report

K/DOQI 2015 Klavuzu

• K/DOQI 2015 Klavuzu KBH Evre 4 (GFR < 30 mL/min/1.73 m2) hastalar Nefroloji uzmanına sevk edilmeli

• KBH Evre 4 (GFR < 30 mL/min/1.73 m2), başlangıç değerlendirmede diyaliz ihtiyacına yakın hastalara KBH ve tedavileri ( TX, PD,HD, konservatif) hakkında bilgi verilebilir. Hasta yakınları ve hasta bakıcıları da KBH tedavi seçimleri hakkında eğitilebilir

Kronik böbrek hastalığı tedavi planı

Nefrologa yönlendirme

Hastanın Bilgilendirilmesi

RRT Yönteminin Seçimi

RRT Başlatılması

Hasta Eğitimi

RRT Hazırlık

Diyaliz yöntemleri

Hemodiyaliz Periton Diyalizi

Renal replasman tedavi seçiminde

• Özel kontrendikasyonlar

• Özel avantajlar

• Hasta eğitimi

• Eğitim esnasında KBH evresi

• Hastanın eğitim düzeyi

• Hastanın beklentileri ve korkuları

• Diyaliz sonrası hayat kalitesi için hasta isteği

• Komorbiditeler

• Sosyoekonomik nedenler

• Devlet tercihi

• Hekim tercihi

• HD veya PD kliniklerinden uzaklık

• Diyaliz merkez faktörü

• Hastanın ev durumu

• Sağkalıma etkisi

• Maliyet

Link DK, Saxena R. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 4 (July), 2014: pp 360-364

Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar

Medikal Demografik Psikososyal

Vasküler giriş yeri problemleri

Yaş:0-5 yaş Hastanın özellikle tercihi

Unstabil kardiyovasküler hastalıklar

Üniteden uzakta yaşamak

Otonomi, bağımsızlık isteğinin çok güçlü olması

K/DOQI 2000 Periton Diyalizi Kontrendikasyonları

Kesin Relatif

Batın içi yapışıklıklar Yeni konulmuş abdominal ventrikuloperitonial shunt

Cerrahi olarak düzeltilemeyen abdominal herniler

Kas kitlesinin fazla olması

Ostomiler Morbit obesite

Diyafragmatik sıvı sızması Ciddi malnutrisyon

Değişimleri yapamayacak ve yardımcısı olmayan hastalar

Abdominal duvar veya cilt enfeksiyonu

Inflamatuar barsak hastalıkları

Diyaliz Öncesi Eğitim Programının RRT seçimine etkisi

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

PreTX PD HD-S HD-Ev HD-Merkez Toplam

RRT

RRT

PreTX:%4, PD%30, HD%66

235 SDBY, 185 DÖEP

Goovaerts T et al. Nephrol Dial Transplant (2005)20:1842-1847

HD PD P

Yaş 68.1 ± 14.2 55.4 ± 13.7 0.001

Cinsiyet (erkek) % 62.0 % 54.0 0.479

Irk (beyaz) % 80.5 % 75.0 0.561

Co-morbidite skoru 5.8 ± 2.1 4.1 ± 1.9 0.002

GFH 17.5 ± 4.9 17.6 ± 4.6 1.000

Eğitim günlerine katılım % 33.7 % 50.0 0.149

Evli olma % 53.8 % 95.7 <0.001

Eğitim düzeyi 1.8 2.5 0.201

Çalışma durumu % 11.5 % 33.3 0.016

Yalnız yaşama % 30.5 % 0 0.003

Chanouzas D, et al. Nephrol Dial Transplant 2012;27:1542-7

0123456789

PD

HD

Juergensen E et al.Clin J Am Soc Nephrol 1: 1191–1196, 2006.

Diyaliz tedavilerinin hasta memnuniyeti üzerine etkisi

Nefroloji profesyonellerinin diyaliz tercihi

Yeni diyaliz başlanacak hasta Uzun süreli diyaliz tedavisi

Lebedo I and Ronco C. NDT Plus. 2008 Dec; 1(6): 403–408.

6595 katılımcı (%57 doktor, %28 hemşire)

%49

%23

Diyaliz tipi seçimi ile ilişkili faktörler CHOICE Study: 1038 olgu

HEMODİYALİZ Yaşlı Zenci

Hipertansif Obes

Hipoalbuminemik Komorbitite skoru yüksek

PERİTON DİYALİZİ Diyabetik

Çalışan Erken başvuran

Miskulin DC, et al. Am J Kidney Dis 2002;39:324-36

Ülkelerin Diyaliz Yöntemi Tercihi • Meksiko

• Hong Kong

2015 USRDS Annual Data Report

Hemodialysis and Peritoneal Dialysis: Comparison of Adjusted Mortality Rates According to the Duration of

Dialysis: Analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2 (NECOSAD)

1,32

1,06

0,55

0,42

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3-12 ay 12-24 ay 24-36 ay 36-48 ay

HD

için

re

lati

f m

ort

ali

te r

isk

i • Prospektif gözlemsel kohort çalışması

• 742 HD hastası

• 480 PD hastası

• 4 yıllık izlem

• ≥60 yaş PD mortalite fazla( 2yıl sonrası)

• ‹60 yaş + DM PD mortalite az( ilk 2yıl)

* *

*p<0.01

Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60

Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 3568–3575

Kanada, 1991-2004 yıl, 35265 hasta Tüm hastalarda ilk 18 ay PD, 36 aydan sonra HD

2001-2004→İlk iki yıl PD, sonra benzer yaşam beklentisi

›70 yaş,DM, bayan hastalarda PD ile mortalite yüksek

Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 2940–2947

KKY olan SDBY hastalarında mortalite

Kidney International, Vol. 64 (2003), pp. 1071–1079

Diyaliz yöntemlerinde mortaliteyi etkileyen faktörler

Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 2389–2401

PERİTON DİYALİZİ DM(-)

Komorbidite(-) Genç

HEMODİYALİZ Yaşlı

Komorbidite(+)

398940 hasta

VA Evidence-based Synthesis Program Reports 2015

ABD ‘nde RRT Maliyeti

USRDS 2013

87.945

71.630

32.922

Türkiye’deki HD ve PD yıllık maliyetleri

Utas C, 2008

Renal replasman tedavi şeçimleri

ABD ve Türkiye’de 2014 RRT

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ABD Türkiye

HD

PD

TX

Türkiye’de yıllara göre RRT tercihi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2009 2013 2014

HD

PD

TX

Kronik böbrek hastalığı tedavi planı

Nefrologa yönlendirme

Hastanın Bilgilendirilmesi

RRT Yönteminin Seçimi

RRT Başlatılması

Hasta Eğitimi

RRT Hazırlık

Diyaliz tedavi hazırlığı

Hemodiyaliz damara erişim yolları

Periton diyaliz kateteri

Arteriovenöz fistül ve kateter kullanımı

Ocak G et al. Nephrol Dial Transplant. 2011 Aug;26(8):2611-7.

1109 hemodiyaliz hastası

Özellikle yaşlı hastalarda kateter kullanımı : 2 yıl içinde mortalite %54 artar

Type of Vascular Access and Survival among Incident Hemodialysis Patients: The Choices for Healthy Outcomes in

Caring for ESRD (CHOICE) Study

Brad C. Astor et al. J Am Soc Nephrol 16: 1449–1455, 2005.

1041 hemodializ hastası, 3 yıl takip kateter kull AVF kull göre %50 daha fazla mortalite nedeni

Ravani P et al. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb 28; 24(3): 465–473.

Arteriovenöz fistül • Yüksek kan akımı • Düşük tromboz riski • Düşük septisemi riski • Düşük santral venöz stenoz risk • Uzun survival • Enfeksiyon riskinin az olması • Düşük hospitalizasyon oranları • Azalmış maliyet

Optimal vasküler giriş yolu

Brad C. Astor et al. J Am Soc Nephrol 16: 1449–1455, 2005. Churchıll DN et al. 1992 Mar;19(3):214-34. P.-V. Fan et al. J. Am. Soc. Nephrol. 1992; 3:1-11 Vassalotti J et al.Semin Dial.2012;25(3):303-310.

Nativ Arteriovenöz Fistül

• Transplantasyon adayı olmayan

• Potansiyel canlı donorü olmayan

• PD yapamayacak hastalar

• İlk AV fistül düşünülmeli

• Prostetik greft (AVF olasığı yoksa)

• HD için kateter kullanımından kaçınılmalıdır. Diğer seçenekler uygun değilse kullanılabilir

NKF-KDOQI clinical practice guidelines 2006

Arteriovenöz fistül matürasyonu

ABD’de randomize çok merkezli bir çalışmada 877 AVF ‘den

• %60 ‘dan fazlasında matürasyon sağlanamıyor

• %40’dan azında ise operasyondan 1 yıl sonra kullanılabiliyor

Dember L et al. J Am Med Assoc. 2008;299(18):2164-2171.

Arteriovenöz fistül için uygun zaman

• HD’in tahmini başlangıç zamanın 12 ayı içinde

veya

• eGFR˂15-20ml/dk

Shechter S et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(1):95-103.

RRT hazırlığını ne zaman yapalım • K/DOQI 2006

– Hemodiyaliz

AV fistül:HD başlanmasından 6 ay önce

AV greft:HD başlanmasından 3-6 hf önce

– Periton diyalizi: Diyaliz başlanmasından 10-14 gün önce

• SVS 2008

KBH Geç Evre 4 (˂20-25ml/dk ) cerraha gönderilmeli, AVF hemodiyaliz başlandığında hazır olacak ve yeterli matürasyon ve müdahele süresine yetecek sürede açılmalı

• Caring for Australians with Renal Insufficiency (CARI) 2012

Hasta ilişkili faktörlere ve lokal olanaklara göre belirlenmeli

• Canadian Society of Nephrology 2006

AVF için GFR˂15-20 ml/dk

Prostetik greft için 3-6 hf önce

• UK Renal Association 2011

Renal fonksiyonların azalma oranı, komorbidite ve cerrahi yolla belirlenir

• British Renal association HD başlanmasından 6-12 ay önce

2013 yılında hemodiyalize yeni başlayan hastalarda hemodiyalizin ilk bir yılı içinde damara erişim yolu

2015 USRDS Annual Data Report

Hemodiyalize yeni başlayan hastalarda damara erişim yolu

TND Registry 2014

Kronik böbrek hastalığı tedavi planı

Nefrologa yönlendirme

Hastanın Bilgilendirilmesi

RRT Yönteminin Seçimi

RRT Başlatılması

Hasta Eğitimi

RRT Hazırlık

RRT Endikasyonları

• Perikardit veya plörit

• Progressif üremik ensefalopati, nöropati

• Kanama diatezi

• Diüretiğe dirençli sıvı fazlalığı

• Tedaviye dirençli HT

• Hiperkalemi, hiponatremi, metabolik asidoz, hiperkalsemi, hipokalemi, hiperposfatemi

• Dirençli bulantı, kusma

• Malnutrisyon

Progressif KBH olan asemptomatik hastalarda ne zaman diyalize

başlayalım??????

Diyalize başlama zamanı

• Bonomoni V, Mioli V, Albertazzi A, Scolari MP: Daily dialysis programme indication and resuls, Proc EDTA 9:44-52 (1972)

• Berlyne GM and Giovannetti S: When would entry into a regular hemodialysis occur? Nephron 16:81-82 (1976)

• Maher JF: When should maintenance dialysis be initiated? Nephron 16:83-88 (1976)

• Bonomoni V, Vangelista A and Stefoni S. Early dialysis in renal substitutive prorams. Kidney int.13 suppl.8, pp.S:112-116 (1978)

Geç diyaliz

• 1996-2008 yılları arasında ABD’de eGFR›10ml/dk olan hastalarda diyalize başlama %20→%53

• Benzer bulgular Avrupa ve Kanada’da gözlenmiştir.

→Sebep:Malnutrisyon gelişme kaygısı

OBJEKTİF DİYALİZ BAŞLAMA KRİTERLERİ 4gr/dl ↓ albumin

200mg/dl ↓ transferrin 0,7-0,8 g/kg/gün ↓ diyetle protein alımı

The Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) Study

• 32 merkez

• Randomize kontrollü çalışma

• 828 hasta

• 2 grup: Erken diyalize başlanan grup ( 10-14ml/dk)

Geç diyalize başlanan grup (5-7ml/dk)

• Primer hedef: Tüm nedenlere bağlı ölüm

• İkincil hedef:Morbidite (Enfeksiyon, KVH)

Diyaliz komplikasyonları

Hayat kalitesi değişiklikleri

Maliyet

Rezidüel renal fonksiyon kaybındaki değişiklikler

Nutrisyonal durumu

Cooper BA et al. IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:609-619

IDEAL

IDEAL

IDEAL

IDEAL çalışması gösterdi ki;

• Herhangi bir nedene bağlı ölüm

• Kardiyovasküler olaylar

• Enfeksiyöz olaylar

• Diyaliz komplikasyonları

iki grupta benzer

• Dikkatli klinik değerlendirme ile GFR‹7ml/dk veya geleneksel klinik belirleyiciler diyaliz başlanması için kullanılabilir.

GFR at Initiation of Dialysis and Mortality in CKD: A Metaanalysis

Susantitaphong P. Am J Kidney Dis. 2012 June ; 59(6): 829–840

1 RKÇ, 16 Kohort; n= 1.081.116

GFR at Initiation of Dialysis and Mortality in CKD: A Metaanalysis

Susantitaphong P.Am J Kidney Dis. 2012 June ; 59(6): 829–840

GFR at Initiation of Dialysis and Mortality in CKD: A Metaanalysis

Susantitaphong P.Am J Kidney Dis. 2012 June ; 59(6): 829–840

SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ HASTALARINDA

DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANININ SAĞKALIMA ETKİSİ

GÜNEŞ AJ Yandal uzmanlık tezi 2012

Sağkalım farkı Sağkalım oranları

GÜNEŞ AJ Yandal uzmanlık tezi 2012

Diyalize başlama zamanı

KDIGO 2013 Klavuzu • Diyaliz için (2B); Aşağıdakilerden

bir veya daha fazlası – KBH bağlı semptom ve bulgular (serözit, asit-baz veya elektrolit

bzk, kaşıntı) – Volüm veya kan basıncı bozukluk – Nutrisyonel desteğe rağmen

progressif bozukluk – Kognitif bozukluk

• Preemptif canlı donor tx için; – GFR˂20ml/dk/1,73m2 ve – Önceki 6-12 ay içinde progressif ve

irreversible KBH delilleri

K/DOQI 2015 Klavuzu

• Diyaliz başlama kararı böbrek fonksiyonunun spesifik bir değerinden ziyade üremi ile ilişkili semptom ve bulguların değerlendirilmesi, protein enerji kaybı delilleri, metabolik anormallikler ve volüm yükü ile verilebilir

Rehber Kriterler

EBPG-Avrupa 2002

GFH < 15 ml/dk+ semptomtik GFH <9-6 ml/dk/1.73 m2 (asemptomatik)

CARI-Avustralya 2004

GFH <10ml/dk/1.73 m2 + semptomtik

CSN-Kanada 1999

GFH <12 ml/dk/1.73m2 +semptomtik GFH <6 mL/dk/1.73m2 (asemptomatik)

İngiltere Rehberi 2002

Renal Kt/V üre /hafta <2 (GFH 14 ml/dk) + semptomtik

Diyalize Başlama Zamanı (Değişik Rehberlere Göre)

Maliyet

• IDEAL çalışmasına göre erken diyaliz başlanan grupta total maliyet neredeyse 15720 dolar daha yüksekti.

Harris A, et al. Am J Kidney Dis.2011;57:707-715

• Geç dönem diyaliz başlanması veya semptom bazlı stratejilerin ABD sağlık sistemine her yıl 1milyar dolardan fazla tasarrufa sebep olabileceği tahmin edilmektedir. MannsBJ,Quinn RR. Am J Kidney Dis.2011;57:649-650

• 1997’e göre 2007 yılında diyaliz 5 ay erken uygulanmaya başlanmıştır. 75 yaş üstünde ise yaklaşık 8 ay erken başlandığı tahmin edilmektedir. 2007 yılında tüm hastalarda bu değişim 1.5 milyar dolardan fazla maliyet artışına yol açtığı tahmin edilmektedir. O’Hare AM, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1663-1669

Trends in Timing of Initiation of Chronic Dialysis in the United States Ann M. O’Hare, MD, MA; Andy I. Choi, MD, MS; W. John Boscardin, PhD; Walter L. Clinton, PhD; Ilan Zawadzki, MD; Paul L. Hebert, PhD;

Manjula Kurella Tamura, MD, MPH; Leslie Taylor, PhD; Eric B. Larson, MD, MPH

O’Hare AM, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1663-1669

2007 yılında tüm hastalarda bu değişimin 1.5 milyar dolardan fazla maliyet artışına yol açtığı tahmin edilmektedir.

Diyalize 147 gün erken başlamak

ÖZET

KBH’nı iyi yönetebilmek ve RRT için hazır olabilmek için hastalar Nefroloji uzmanlarına erken yönlendirilmelidir.

Hastanın RRT tercihi sonrası KBH progresyon hızı dikkate alınarak önceden hazırlıkları yapılmalıdır.

PD hastalarında erken dönem (ilk 2 yıl) sağkalım oranları HD hastalarından daha iyidir. Geç dönemde (2 yıldan sonra) ölüm riski HD hastalarına eşitlenmekte veya artmaktadır. Özellikle ko-morbid, diyabetik, yaşlı kadınlarda PD altında ölüm riski hemodiyalizden daha yüksektir.

Hastalar sadece GFR dikkate alınarak hemodiyalize alınmamalı, KBH’na bağlı semptom ve bulguları da dikkate alınmalıdır.

TEŞEKKÜRLER