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Distrait? Agité? Mon enfant présente-t-il un trouble déficitaire de l'attention avec/sans hyperactivité?
Corinne CATALE
Unité de Neuropsychologie (ULg)
Trouble déficitaire de l’attention avec/ sans
hyperactivité
Diagnostic?
Profil cognitif? Etiologie?
Type de prise en charge?
Comment l’aider à la maison?
Historique
• L’enfant turbulent (Wallon, 1925) • Hypertonique/Type frontal
• DCM (Dysfonctionnement Cérébral Minime)
• Strauss (1947) : troubles du comportement moteur et mental.
• 1950 : Hyperkinétique: comportement moteur à l’avant- plan
Historique
• 1970 : Déficit attentionnel et Impulsivité
• Inattention : Grande sensibilité à des stimuli extérieurs (difficulté à trier les
stimuli pertinents des non pertinents… Échec dans toutes les tâches qui requièrent l’application et le temps…
• Hyperactivité : Niveau d’activité excessif et perturbateur : bougent ++,
hypermotricité, l’enfant supporte mal les situations de repos….
• Impulsivité : Travail bâclé, précipitation de la réponse, interventions
intempestives, incapacité à différer une réponse…
“the problem…
is not that they cannot do the work”
(Barkley, 1995)
Les symptômes-clés peuvent être observés chez tous les individus à un moment ou
l’autre de leur vie
Importance du diagnostic
• Impact significatif sur le devenir scolaire, social et affectif de l’enfant (Woo & Keatinge, 2008)
•Diagnostic le plus précoce possible ! => intervention rapide
Définition du TDA/H (ADHD)
•Profil persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité/impulsivité
•Plus fréquent et sévère qu’un autre enfant de même niveau développemental
•Conséquences sur les plans scolaire, social et occupationnel.
Définition du TDA/H (DSM-IV) 6 critères d’inattention
- Ne prête pas attention aux détails/faute d’étourderie
- Evite les situations nécessitant un effort mental et soutenu
- Difficulté à soutenir son attention (travail et jeux)
- Semble souvent ne pas écouter (même qd personnalisé)
- Ne se conforme pas aux consignes
- Difficulté d’organisation
- Perd souvent ses objets personnels
- Se laisse facilement distraire
- Oublis fréquents
Définition du TDA/H (DSM-IV)
6 critères d’hyperactivité/impulsivité
- Remue souvent les mains/pieds, se tortille
- Se lève souvent en classe
- Souvent court ou grimpe partout (situation inappropriée)
- Du mal à se tenir tranquille (jeux, activités, …)
- Souvent sur la brèche, agit comme s’il était monté sur des ressorts
- Parle souvent trop
Définition du TDA/H
• Durée des symptômes (6 mois)
• Présence dans au moins deux environnements de vie
• Reconnaissance du caractère inapproprié du comportement (parents et enseignants).
• Pas dans le décours d’un autre trouble mental (Schizophrénie, …).
Définition du TDA/H
Trois sous-types :
• TDA/H type inattention
• TDA/H type hyperactif
• TDA/H mixte
Le TDA/H en chiffres…
• 6 à 12 %* à travers le monde (âge scolaire)
• Fréquence masculine plus importante (3 à
10 garçons pour une fille **).
• Prévalence du diagnostic en milieu clinique:
22 à 40% (pathologie la plus fréquente en
pédopsychiatrie).
*Faraone et al., 2003 **Barkley; 1998
La comorbidité
Troubles oppositionnels/troubles des conduites 50%
Anxiété 25-30%
Troubles des apprentissages 20-25%
Autres: e.g. Gilles de la Tourette 2%
Evolution du TDA/H
• Hyperactivité/impulsivité: symptômes en maternelle
• Développement de comportements agressifs/troubles des conduites
• Persistance des symptômes à l’adolescence chez 60 à 85% des enfants TDA/H (Pliszka, 2007) et chez l’adulte.
Etiologie du TDA/H
• Héritabilité 80 – 85 %
• Les facteurs environnementaux contribuent à l’expression, la sévérité, le décours et la comorbidité.
• Même fratrie = 20-25%
• Jumeaux Mz = 78-92%
• 25-30 % des pères
• 15-20% des mères
Etiologie du TDA/H
• Dysfonction au niveau des régions préfrontales
• // les fonctions exécutives
• Gènes transporteurs et récepteurs de la Dopamine (DAT1) (DRD4) => expression du TDA/H
• Perturbation des circuits dopaminergiques reliant les lobes frontaux et préfrontaux aux noyaux de la base (striatum)
Etiologie du TDA/H
•Différences du volume cérébral de certaines régions cérébrales
(retard de la maturation cérébrale chez l’enfant TDA/H)
• Cortex préfrontal, corps calleux, cervelet …
Environnement
Facteurs de risque • Facteurs prénataux (tabagisme, drogue)
(Biederman, 2005, Motlagh et al., 2011)
• Complications (détresse foetale, hypoxie, …) (Biederman, 2005)
• Socio-économique (Sagiv et al., 2012)
• Dépression (Sagiv et al., 2012)
• Relations conflictuelles (Anderson et al., 1994)
Les théories du TDA/H
• Théorie motivationnelle • Diminution de sensibilité à la
récompense/punition => Détérioration de la performance quand les RF sont peu fréquents.
•Déficit de régulation • Difficultés de régulation (effort/éveil) sont à la
base des difficultés dans les FE . Déficits=Tps de réaction ralentis/variables.
Les théories du TDA/H
•Déficit de l’inhibition comportementale • Difficultés à contrôler ses comportements
entraînant des difficultés à différents niveaux
La complexité du diagnostic
• Diagnostic clinique
• Pas de marqueur!
• Symptômes « subjectifs » >< Stress parental
• Importance du diagnostic différentiel : diagnostic réservé aux formes ‘pures’, primaires! => Risque de sur-diagnostic?
La complexité du diagnostic
• Débat public et scientifique sur le sur-diagnostic?
• Peu de données
• Mais….
• Cotuono (1993): réexamine 92 enfants (Centre pour TDA/H): seuls 22% TDA/H (primaire).
• Desgranges et al. (1995): 119 cas: examens pour ADHD => 62% TDA/H non confirmé.
La complexité du diagnostic
• Sur-diagnostic? (Bruchmüller et al., 2012)
• Vignettes 1 (TDA/H) => critères DSM-IV remplis
• Vignettes 2 (non TDA/H) => certains critères DSM-IV remplis mais ne peut conduire à un diagnostic!
• ± 17% des professionnels => diagnostic TDA/H pour vignettes 2 (avec deux fois plus de diagnostic quand vignette concerne un garçon).
• => Sur-diagnostic est possible !
473 Psychiatres, Psychologues de l’enfant, ….
Et le DSM?
•Critiques (Bell, 2011)
• Manque de stabilité des sous-types durant le développement
• ADHD/I vs ADHD/H et ADHD/C?
• Trouble différent sur le plan démographique, cognitif, histoire familiale, réponse au traitement, etc.
Et le DSM?
• Inclure un sous-type neuropsychologique? (Nigg et al., 2004)
• Âge d’apparition des symptômes?
• Catégorie ou Continuum? (Haslam et al., 2006)
• Inclure un point de vue dimensionnel? (léger/modéré/sévère)
Evaluation du TDA/H
• Evaluation clinique (neuropédiatre, pédopsychiatre, psychologue …)
• Liste de symptômes (Ex: DSM-IV,…)
• Questionnaires (parents et enseignants)
• Bilans neuropsychologique et/ou logopédique
Evaluation du TDA/H
Evaluation clinique • Recueil de données anamnestiques (TC? Troubles
attentionnels dans la famille?, …)
• Intégration des informations (enseignants/parents)
• Evaluation de la persistance du comportement
• Evaluation de la comorbidité
• Impact des difficultés sur la vie de l’enfant? (famille/école/relations sociales, …).
• Ecarter d’autres troubles? (Ex: épilepsie)
Evaluation du TDA/H
• Liste des symptômes repris dans le DSM-IV
• Utilisation de questionnaires d’évaluation (parents et enseignants) pour mieux comprendre les difficultés de l’enfant.
Exemple:
• Questionnaire de Conners (Conners, 1970)
• Questionnaire CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001)
• Questionnaire CHEXI (Thorell & Nyberg, 2008)
• Questionnaire BRIEF (Gioa et al.,2003)
• …
Evaluation du TDA/H
Utilité des questionnaires
• Sensibilité/Spécificité dans le TDA/H
CHEXI (Thorell et al., 2010)
Deux Sous-échelles d’inhibition et de Mémoire de travail
Ex: • Présente des difficultés, au milieu d’une activité, pour se rappeler de ce
qu’il/elle est en train de faire
• Quand il/elle doit faire quelque chose, il/elle est souvent distrait(e) par quelque chose de plus attractif
Evaluation du TDA/H • Hypothèse d’un déficit au niveau des processus
exécutifs et d’attention?
FONCTIONS
EXÉCUTIVES
inhibition
attention sélective
flexibilité mentale
attention soutenue
alerte
vigilance
planification de l’action
déduction de concepts
mise à jour
attention divisée
FONCTIONS
ATTENTIONNELLES
Evaluation du TDA/H • Tâches exécutives
• Sensibilité/spécificité variable en fonction des mesures utilisées (75-90% vs 77-90%) (Solanto et al., 2001; Sonuga-
Barke et al., 2003)
• Mais tous les enfants ADHD ne présentent pas de troubles exécutifs (Nigg et al., 2005)
Evaluation du TDA/H • Hypothèse d’un déficit au niveau des processus
d’inhibition?
x
x 206ms
227ms
+
+
Evaluation du TDA/H
• Variabilité inter-individuelle significative
• Manque d’universalité au niveau des déficits exécutifs chez TDA/H
Pas de lien causal exclusif!
Evaluation du TDA/H
• Variabilité intra-individuelle !
« les caractéristiques cliniques les plus frappantes du TDA/H concernent les décrochages attentionnels transitoires mais fréquents, la variabilité d’un moment à l’autre et l’inconsistance dans la performance »
(Castellanos & Tannock 2002)
Evaluation du TDA/H
• Evaluation Complète
• // Questionnaires comportementaux
• Evaluation de la mémoire (à court/long terme)
• Evaluation des fonctions langagières
• Evaluation de la motricité/capacités praxiques
• Evaluation des fonctions attentionnelles et exécutives
Le bilan cognitif
• Profil cognitif spécifique à chaque enfant « distrait »=> importance de l’évaluation cognitive pour la prise en charge!
Calvin 1 Calvin 2
Le bilan cognitif
• Nécessaire d’aller plus loin dans l’investigation? (symptômes attentionnels =symptômes d’autre chose?)
• Essentiel pour caractériser le « profil » de ces enfants!
• Objectivation des troubles attentionnels?
• Profil comportemental?
• Déterminant pour le type de prise en charge proposé
Traitement et prise en charge
• Principe 1. Médication
• Principe 2. Aménagement de l’environnement
• Principe 3. Thérapie comportementale
• Principe 4. Traitement cognitif
• Principe 5. Psycho-Education
Concept général
• Prise en charge dépend du profil de l’enfant !
• Milieu (environnement) joue un rôle déterminant dans la thérapie !
• Privilégier la multimodalité
Principe 1: Médication
• Nombreux traitements :
• Plus souvent utilisé : psycho-stimulant
Calvin sous Rilatine
Principe 1: Médication
– Bons résultats quand bien prescrit!
– 15 à 30 % ne répondent pas ou ne supportent pas
– Agit sur le symptôme!
– Pas de bénéfice à long terme mais sympt âge
– Attention aux effets secondaires (troubles du sommeil, de l’appétit, tics, irritabilité, maux de tête, …Fitzpatrick et al., 1992).
Principe 2: Aménagement de l’environnement Maison :
• Activité sportive peut modifier positivement la plasticité cérébrale (e.g. processus neuroprotecteur, Dishman et al., 2006)
• Aller marcher dans un parc (Taylor & Kuo, 2009).
• Activités physiques (Verret, et al. 2012) (3 Jours/sem pdt 10 sem) pour TDA/H=>Amélioration sur les comportements rapportés par parents et enseignants (e.g. attention)
Principe 2: Aménagement de l’environnement
• Favoriser un bon sommeil (chambre dissociée de toute activité incompatible avec le sommeil, …).
• Responsabiliser par des tâches « motrices »: travail domestique: promener le chien etc.
• Définir un endroit où l’enfant peut « bouger » et un autre où il peut s’isoler pour se calmer (principe du « Time out »).
Principe 2: Aménagement de l’environnement • Environnement scolaire :
• Agir sur l’environnement de la classe (position dans la classe, éviter tout distracteur, …).
• Réduire les exercices en fonction des capacités attentionnelles
• Utilisation de matériel concret
• Favoriser une participation active de l’enfant (parler, aller au tableau,…)
• Renforcer + tout comportement adéquat
Principe 3: Thérapie comportementale • Méta-analyse (Fabiano et al., 2008) montre que
les thérapies comportementales sont efficaces dans le TDA/H
• A privilégier quand des comportements-problèmes (désobéissance, excitabilité, …) sont à l’avant plan! (// questionnaires)
• Effet positif des renforcements
• Primaires (bonbon, boisson)
• Sociaux (contacts corporels, félicitations)
• Signes d’encouragement (activité favorite, …)
• Attribution de points
• Retrait du renforcement (mise à l’écart,…)
Principe 3: Thérapie comportementale 1. Etablissement de la liste de comportements à améliorer
2. Attribution de points pour chacun des comportements visés
3. Utilisation de Boni!
Principe 3: Thérapie comportementale
• Relaxation comportementale : apprentissage d’éléments posturaux correspondant à l’état de relaxation : respiration, calme, absence de mouvement, position de la tête, …
Principe 4: Prise en charge cognitive • Objectif: Entraînement de la fonction
déficiente=> complexité hiérarchisée (voir les modèles attentionnels).
• Alerte
• Attention soutenue
• Inhibition
• Attention divisée
• Flexibilité
• Apprendre à l’enfant à planifier/faire preuve de stratégie.
Principe 4: Prise en charge cognitive
Vérifier si une amélioration a eu lieu = démarche incluant plusieurs étapes principales :
! Amélioration aussi sur le plan de la qualité de vie (voir étude de Noël et al., 2007; Tamm et al., 2010) .
ligne de base ligne de base traitement
comparaison pré/post
Principe 5. La Psycho-Education
• Connaissances et compréhension du TDA/H
• Acquisition de saines habitudes de vie
• Alimentation
• Sommeil
• Exercice physique etc.
Principe 5. La Psycho-Education
• Aider l’enfant à se calmer • Endroit confortable où il pourra se calmer
• Contact physique ferme
• Diminuer le seuil d’excitation • Diminuer TV/jeux vidéo
• Aider l’enfant à diminuer le bruit émis/parler moins fort • Prise de conscience et modulation de l’intensité de la
voix
Principe 5. La Psycho-Education
• Limiter/prévenir certains problèmes liés à l’inattention
•Prévenir la désorganisation
• Identifier les symptômes d’anxiété
•Gestion des relations sociales
•…
Ainsi …
• Bien connaitre le TDA/H
• Connaitre le profil de l’enfant
• Bien évaluer les déficits du jeune et ses ressources
• Intervenir de façon intensive et à long terme
• Se concerter entre milieux et entre intervenants
En résumé
• TDA/H: prévalence importante avec déficits significatifs à différents niveaux
• Facteurs environnementaux contribuent à l’expression, la sévérité et le décours des symptômes
• Importance du bilan cognitif pour mieux comprendre le profil de ces enfants et déterminer les pistes de prises en charge.