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AUDIT Premessa

L’audit è uno degli strumenti del Governo clinico . Utilizzare questo tipo di metodologia vuol dire favorire una migliore conoscenza da parte degli operatori sanitari delle attività cliniche e gestionali. L’audit è un processo di revisione strutturata tra pari ed ha come obiettivo quello di individuare le opportunità di miglioramento e di introdurle nella pratica professionale. Questa guida ha lo scopo di fornire alcune indicazioni di pratico utilizzo ai professionisti che intendono cimentarsi con tale strumento. Chi fosse interessato ad approfondire la metodologia dell’audit può riferirsi alla documentazione pubblicata sul sito aziendale del risk management della AUSL VT/documentazione.

La dispensa nella prima parte illustra (in maniera semplificata) la logica e le sequenze del processo di audit. Nella seconda parte contiene delle schede per facilitare lo svolgimentodell’audit.

Alcune avvertenze necessarie (soprattutto in caso di analisi di quasi eventi o eventi avversi) per chi conduce (auditor) un audit :

• Per migliorare i comportamenti professionali (migliorando la qualità dell’assistenza ) non è sufficiente l'audit”.Una buona direzione di una unità operativa verso questi scopi necessita di più strumenti

• Evitare di parlare durante la conduzione di un audit (soprattutto se si tratta di un evento avverso o di un quasi evento) di “colpe” o “responsabilità “ ma solo di possibili errori

• E’ fondamentale ribadire sempre la logica del miglioramento e non del giudizio sui fatti • Il passato va considerato solo per imparare dagli errori e quindi prevedere le performances

future (che si possono modificare ancora) • E’ utile chiedere inizialmente agli attori quali sono i punti forti del processo in esame ,cioè le loro migliori performances • L’auditor è bene che chiarisca (nella fase della preparazione) il punto critico da lui individuato in modo da consentire agli attori di prepararsi su quel punto • Gestire bene le fasi iniziali dell’audit perché : ogni partecipante tende a parlare più dell’altro , ad interrompere l’altro , ad alzare la voce , ad usare espressioni mimiche (scuotere la testa , rivolgere lo sguardo al cielo)come risposta a colui che alza la voce • Ribadire che è meglio impiegare tempo per portare argomenti alle proprie tesi e non

“perdere tempo” per dimostrare le contraddizioni dell’altro • Lasciare parlare tutti gli attori intervenuti • Il “facilitatore-auditor ” delle relazioni durante l’audit è meglio che non sia un sovraordinato

di quella unità operativa, soprattutto nei primi tentativi di audit • Focalizzare continuamente l’attenzione sullo scopo dell’ audit • Sottolineare l’etica del miglioramento della qualità , delle cure del paziente,del lavoro di

gruppo, • Eliminare sospetti di manipolazione verso i professionisti • Non intimidire gli interlocutori,non ridicolizzare gli interlocutori • L’audit (soprattutto i primi) è bene che abbia un disegno semplice e una facilità di raccolta

dei dati • Valutare preventivamente il clima relazionale del contesto sui cui agire

• Esercitare sempre tolleranza

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Definizioni ,tipologie e caratteristiche degli audit

1. Il termine “Audit” deriva dal verbo “audio” (lingua latina) e indica l'ascolto attivo . Il termine tuttavia è usato anche con applicazione in altri contesti . Spesso il termine viene utilizzato , corredato da attributi come “clinical” o “medical” o “organizational”,ed indica specifici approcci alla valutazione della qualità dell'assistenza di parte professionale (peer review).

Definizione originaria di audit

“Analisi critica e sistematica della qualità della assistenza medica (o sanitaria) che

include le procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle risorse, gli

outcome risultanti e la qualità di vita per i pazienti”. ( 1985 Department. of Health del

Regno Unito).

Definizione più attuale :

“Iniziativa condotta da clinici(medici e infermieri) che cerca di migliorare la qualità e gli

outcome della assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i

clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la

modificano se necessario”sottoponendo i risultati di tali modifiche a nuove verifiche (def.

Brit. Gov.1996)

2. Tipologie di audit

Audit economico-gestionale

E’ orientato a valutare l’appropriatezza e l’efficienza della pianificazione , della gestione delle risorse , delle modalità della spesa della AUSL ( es. modalità di acquisizione dei farmaci ,definizione e controllo dei ricoveri in strutture convenzionate etc.)

Audit organizzativo

Valuta i processi organizzativi di supporto alla attività sanitaria (es. sistema informativo,valutazione dei carichi di lavoro,procedure organizzative finalizzate alla acquisizione e assistenza delle tecnologie ; tempi e modalità di acquisizione dei farmaci).

L’esternalizzazione di molti processi nella nostra ASL rende indispensabile questa tipologia di audit per verificare il rispetto di standard sottoscritti (es.preparazione e distribuzione pasti,gestione e monitoraggio impianti,processo sterilizzazione e fornitura ferri chirurgici ,fornitura farmaci , pulizie e sanificazione ambientale etc.; Audit clinico

E’un riesame e una valutazione del processo assistenziale Audit di sistema

Può interessare l’intera organizzazione ASL ,un intero ospedale o un distretto sanitario o un Dipartimento ,oppure alcune parti fondamentali della stessa (es. il blocco operatorio) .Si richiama sempre ad un modello o standard di riferimento(accreditamento o ISO 9001 o altro); serve a valutare anche il posizionamento di quella organizzazione rispetto al modello di riferimento scelto .

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Audit nazionali ,regionali (generalmente focalizzati su temi specifici come ad es. la cardiochirurgia) hanno un elevato grado di programmazione . Spesso gli studi multicentrici rappresentano una premessa ad audit di questo tipo in quanto rappresentano la fase conoscitiva del problema.

Audit esterno

verifica effettuata da persone esterne(estranee) al contesto dato rispetto a standard o norme precodificate (es. ISO 9000) o specifici indicatori es. Mortalità etc.

Audit interno

E’ effettuato nell’ambito di una singola struttura (ospedale,dipartimento,servizio,distretto sanitario, area funzionale tec.). Il singolo o il gruppo sottopongono a revisione da parte di un gruppo interno di esperti il proprio lavoro per individuare i miglioramenti possibili. Si basa su una programmazione e spesso è utilizzato nei casi di eventi avversi (clinical risk management)emersi tramite un sistema di incident reporting o similari

Peer review (revisione tra pari)

E’ un audit interno che si definisce come il vero e proprio audit clinico. Partecipano professionisti della stessa area che operano in condizioni di lavoro simili o che hanno partecipato al percorso assistenziale oggetto di revisione

L’audit monoprofessionale coinvolge solo alcune figure professionali (esempio solo infermieri in caso di valutazione delle piaghe da decubito in una RSA) o solo medici (medical audit)

L’audit multi professionale(es. infermieri,medici,direzione sanitaria etc,) anche identificato come clinical audit è quello più frequentemente utilizzato in ospedale o nel distretto sanitario dove l’esame di un processo assistenziale chiama in causa diverse figure professionali L’audit con presenza di pazienti o associazioni di pazienti (cosiddetti laici ) è utilizzato soprattutto nei paesi esteri (Inghilterra ,Danimarca) . E’ una modalità molto utilizzata nella

gestione del rischio clinico . Il paziente assume in questi casi (attraverso una capillare e corretta informazione) la funzione di barriera importante. Il paziente informato infatti può correggere il sanitario rispetto a possibili errori gravi :il non corretto lavaggio delle mani ad esempio!. Questa metodologia è più complicata da utilizzare nella revisione di qualità dei processi assistenziali . Infatti nella programmazione delle fasi dell’audit si rischia di individuare quelle più importanti per i professionisti e meno per gli utenti ma anche nella scelta degli indicatori , in quanto è possibile che si concentri l’attenzione su indicatori (poco significativi sul piano clinico) ma molto importanti per gli utenti (tempi di attesa, percezione del dolore , qualità della vita etc.)

E’ molto critico il coinvolgimento poi degli utenti in caso di eventi avversi accaduti stante la ovvia emozionalità che il caso suscita. E’ molto indicata invece la partecipazione degli utenti nelle valutazioni di appropriatezza di

servizi assistenziali erogati (una casistica in studio) soprattutto quando si cerca di valutare outcomes molto importanti per gli utenti : livello di informazione ricevuta , qualità e capacità relazionale degli operatori ,adeguatezza degli ambienti , tempistica di risposta alle domande degli utenti etc.

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Audit di processo

È focalizzato sull’appropriatezza degli interventi clinico-assistenziali effettuati perché in grado di interferire sul risultato. In questo caso lo standard di riferimento è la buona pratica clinica definita sulla base di linee guida,procedure,percorsi assistenziali(pathway). In questo tipo di audit l’interesse è quello di valutare non tanto il processo in se , quanto i risultati dei processi stessi in termini di qualità di vita del paziente e di salute. Gli indicatori di processo sono quindi una proxy dei risultati attesi in termini di salute , tanto più validi quanto più efficaci.

L’utilizzo di questi indicatori nei termini citati offre molti vantaggi : facile misurazione , disponibilità immediata ,facile individuazione di elementi o fasi inappropriate di un processo in esame.

Audit di esito

Misura l’effetto che ha avuto l’attività assistenziale sulla salute del paziente. I risultati possono essere misurati attraverso indicatori quali : mortalità, riospedalizzazione, rientri in sala operatoria non pianificati , autonomia del paziente , qualità percepita etc. Se attiviamo

un audit a seguito di un evento avverso , questo è certamente un audit di esito. L’audit di esito non consente “facilmente” di correlare significativamente gli esiti con le fasi o gli elementi del processo a monte. In poche parole , questo tipo di audit non genera immediatamente indicazioni di miglioramento del percorso assistenziale. Rimane tuttavia una pratica importante in quanto può suggerire l’approfondimento di specifici aspetti.

Clinical audit(medici,infermieri,altre figure professionali) e medical audit(solo medici)

sono tipici audit di processo o di esito con una forte connotazione tecnica e professionale.

3. L’Audit clinico

L'audit medico (o clinico) è un approccio alla verifica focalizzato su specifici problemi clinici, assistenziali o aspetti della pratica corrente. Presenta le seguenti caratteristiche :

• carattere professionale dell’iniziativa • competenza clinico-assistenziale dei partecipanti • confidenzialità dei risultati • oggetto fortemente legato alla qualità professionale • necessita di accesso ad adeguata documentazione clinica • verifica la buona pratica corrente rispetto a standard noti

Realizzazione di un Audit clinico

1. identificare l’ambito e lo scopo dell’audit 2. definire criteri e standard di riferimento 3. osservare la pratica e raccogliere dati 4. confrontare i risultati con criteri e standard 5. realizzare il miglioramento

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Identificare l’ambito e lo scopo dell’audit

Un audit clinico efficace presuppone che venga scelto un argomento che oltre all’interesse dei professionisti , colga anche quello dell’organizzazione e dei suoi stakeholder (portatori di interesse in primis gli utenti).

Alcuni consigli pratici :

• Scegliete un argomento che più vi interessa • Scegliete un ambito che oltre all’interesse dei professionisti colga anche quello

dell’organizzazione • Scegliete un ambito su cui potete intervenire • Guadagnate il consenso di coloro che saranno coinvolti nell’audit e negli eventuali

cambiamenti • Formulate il titolo in forma di domanda • Potete valutare la qualità del servizio (positiva o negativa) • Potete individuare aree di cambiamento (riduzione rischi, costi …) • Potete tenere sotto controllo la stabilità dei risultati

Ambito dell’audit : es. studio dell’accesso in pronto soccorso dei pazienti con codice verde Scopo dell’audit :porsi la domanda “Che cosa voglio sapere sul servizio che erogo ?” Es. La congruenza tra il codice verde assegnato dal 118 e quello assegnato dal triage del PS

Rilevanza dell’ambito e dello scopo dell’audit : con quali criteri e perché scelgo l’argomento da monitorare ?

Perché sono in gioco :

• alti volumi di produzione/occorrenza (es.: parto cesareo, piaghe da decubito, coronarografia, infarto,infortuni, eventi avversi etc.) • alti costi (es.: impianti di defibrillatori,stimolatori midollari etc.) • alta rischiosità (es.: dimissioni precoci per particolari categorie di pazienti/patologie) • alta variabilità della pratica clinica (es. uso degli antibiotici,dei CVC,) • alta complessità (es.: percorso clinico di politraumatizzati) • alto contenuto di novità (introduzione di nuove tecnologie chirurgiche, protesi, etc.)

NOTA metodologica Gli argomenti che prevedono la presa in considerazione del tempo (ad esempio tempo di esecuzione, o tempo di diagnosi) o della soddisfazione del paziente come elementi da sottoporre a verifica richiamano problematiche di processo meglio gestite in un setting ‘laico’ e multiprofessionale, che ha come strumento operativo il ‘gruppi di miglioramento’ nell’ottica del miglioramento continuo della qualità . (si possono utilizzare in questi casi i progetti di appropriatezza gestionale oppure i gruppi di rischio clinico nei distretti sanitari in particolare) Ciò vale anche per le verifiche dello ‘standard di prodotto’ nelle sue componenti di efficienza organizzativa e di soddisfazione (esempio carta dei servizi), mentre la componente relativa

alla efficacia e prima ancora all’appropriatezza clinica è materia tipica dell’audit clinico.

La risposta ad un reclamo, quando questo si riferisce ad aspetti clinici, può essere occasione per un audit professionale.

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Identificare standard e criteri di riferimento

Criterio- definizione :

• “ Un aspetto definibile e misurabile dell’assistenza sanitaria che ne descrive la qualità e può essere usato per valutarla

• “ Il criterio in un audit clinico è la dichiarazione di ciò che dovrebbe succedere” Es.: “ Tutte le pazienti fra 25 e 65 aa. dovrebbero avere fatto un pap test negli ultimi 5 anni”

Indicatore-definizione :

• Informazione o variabile selezionata che consente di descrivere fenomeni complessi e misurare variazioni in relazione a criteri definiti, allo scopo di orientare decisioni volte ad ottenere o mantenere cambiamenti.

• Misura che serve per descrivere un fenomeno: percentuale, tasso, media Es.: n° donne 25-65 aa. con pap test ultimi 5 anni / n° totale di donne 25-65 in cura

Un buon indicatore è : • Misurabile • Importante • Semplice • Utilizzabile • Realistico • Accettabile

Standard-definizione :

• Valore dell’indicatore che rappresenta il limite superiore od inferiore perché la qualità dell’assistenza sia giudicata accettabile.

• Soglia di accettabilità • Es.: almeno 80% sul totale delle pazienti 25-65 aa. dovrebbe avere fatto un pap-test negli

ultimi 5 anni Ricapitoliamo : Criterio : Specifica caratteristica di qualità che si vuole valutare Indicatore : Informazione selezionata per la misurazione del criterio Standard : Valore dell’indicatore che definisce la soglia tra accettabile ed inaccettabile Valore osservato : Valore che assume l’indicatore a seguito della misurazione

Domande da porsi nella definizione del valore soglia :

• Vi sono dati storici che danno informazioni sui valori dell’indicatore nel passato ? • Vi sono informazioni in letteratura su questo indicatore ? • Vi sono dati confrontabili ottenibili da altre organizzazioni ?

Lo standard può essere: • determinato da letteratura; • determinato da indicazioni di società scientifiche; • determinato da indicazioni di politica sanitaria; • calcolato su rilevazioni effettuate in periodi precedenti.

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Alcuni consigli:

• definire uno standard per ogni criterio • Lo standard deve essere realistico e raggiungibile • Standard del 100% sono irrealistici • Lo standard deriva da fonti “ragionevoli”

Lo standard può essere altrimenti disponibile: può derivare da linee guida, percorsi strutturati clinico-terapeutici, da dati di benchmarking(confronto con le realtà migliori) o indicatori di performance, da indicazioni o disposizioni di autorità sovraordinate.

Lo standard deve essere chiaro, esplicito (scritto), così come l’indicatore che si intende utilizzare per la rilevazione e i criteri per la valutazione della conformità della pratica allo standard.

Lo standard individuato come paragone per la valutazione della pratica clinica deve essere preventivamente condiviso. Esso non può infatti essere oggetto di rimaneggiamento in corso di verifica. Deve essere discusso a priori e, a posteriori, e può essere commentato e revisionato alla luce di quanto emerso dall’audit stesso.

Osservare la pratica e raccogliere dati

• Definire la popolazione (target) di riferimento • Per quale arco di tempo ? • Quali le eccezioni ? • Definire eventualmente un campione • Da quale fonte si prendono i dati ? • Come trattare casi mancanti, perduti ecc. • Costruire un foglio raccolta dati

Tenere presente che

• Per la maggior parte i dati sono quantitativi ( si impiega meno tempo) • Se si prendono in considerazione altri dati (p.e. demografici) si impiega + tempo • Dati non numerici devono essere codificati • La raccolta è retrospettiva o prospettiva ?

Il foglio raccolta dati : semplice e attendibile !

• La costruzione del foglio di raccolta dati è una delle fasi più importanti dell’audit • Una eccessiva semplificazione può andare a scapito del risultato finale, ma si può anche non

raggiungere alcun risultato a causa delle eccessive complicazioni • La Cartella clinica/infermieristica è la principale fonte di dati per l’audit.

• Purtroppo non è sempre completa né redatta correttamente. • Altri dati sono spesso contenuti in reparti diversi, su carta o in forma elettronica, a volte in

organizzazioni diverse … o non ci sono proprio

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• Se non si tratta di una semplice ricopiatura di dati dalla cartella al foglio raccolta dati, ma di una vera estrazione di dati, può essere utile che la stessa cartella venga esaminata da 2 valutatori indipendenti che poi si confrontano sui dati da loro estratti.

• In particolare per valutazioni di adeguatezza, gravità clinica, appropriatezza ecc.

Attenzione alla confidenzialità dei dati

• Per ogni soggetto incluso nell’audit : un numero di identificazione • Privacy: tenere separati i dati e i nomi • Anonimità dei professionisti (salvo accordi diversi) • Non esportare dati o materiale scritto dai luoghi in cui si raccolgono i dati • Eventualmente presentare dati in “semi-cieco” • Attenzione alla sicurezza dei dati ! (password, back up dei dati)

Campionamento

• Quanti pazienti devo includere nella raccolta dati ? • Come posso ottenere un campione rappresentativo ? • Le risposte dipendono anche da fattori come:

• grado di affidabilità statistica che si vuole raggiungere • risorse limitate: tempo, costi, accesso ai dati

• Un campione di 40 – 50 casi viene in genere considerato accettabile • Esistono tecniche molto sofisticate : chiedere aiuto ad un esperto in statistica o usare Epi-

Info

Tecniche di campionamento

CAMPIONAMENTO CASUALE

• sarebbe da preferire in ogni caso • di più facile applicazione in raccolte dati retrospettive • generare numeri casuali (Excel) CAMPIONAMENTO AD INTERVALLI

• utile in raccolte prospettiche • p.e. “tutti i ricoveri nel mese di Febbraio” CAMPIONAMENTO A DUE FASI

• determinare prima un campione piccolo, se da questo non si traggono conclusioni univoche, determinarne uno maggiore

Ancora qualche consiglio :

• Condurre sempre un piccolo studio pilota • Discutere e cercare il consenso sugli aspetti metodologici • Delegare la raccolta dati se possibile, ma addestrare gli addetti • Documentare le decisioni prese

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Confrontare i risultati con criteri e standard

Si vorrebbero trarre delle conclusioni su:

• Grado con cui la pratica reale corrisponde agli standard • Casi nei quali può essere ritenuto accettabile uno scostamento dallo standard • Andamento generale della attuale pratica professionale

Generalmente si calcola:

• % casi che corrispondono ad ogni standard (incl. non applicabili) • % casi non applicabili • % casi applicabili che corrispondono allo standard

Metodologia di analisi dei dati

Non sono sempre necessarie delle sofisticate procedure statistiche. • Statistica descrittiva • Test statistici • Carte di controllo • Analisi qualitative

Statistica descrittiva :

• Frequenza di certi eventi (% o tassi) • Media/mediana: il valore più “tipico” dei dati • Range: fra valore minimo e massimo • Deviazione standard: descrive la variabilità

Presentazione dati : un esempio

• Ambito: neurochirurgia dell’ospedale X • Criterio: tutti i pazienti dovrebbero essere operati entro 7 giorni dal ricovero • Indicatore: giorni trascorsi fra la data del ricovero e la data dell’intervento • Raccolta dati: 70 pazienti fra Gennaio e Aprile

0

2

4

6

8

10

12

14

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Giorni intervento -

ricovero

N Pazienti

• 28 casi (40%) sono al di sopra dei 7 giorni

• 42 casi (60%) sono entro i 7 giorni

• Standard: 95%

• Scostamento: 95-60

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Carte di controllo di processo

• Controllo statistico del processo • la procedura più semplice consiste nel riportare i dati su una carta di controllo con tre linee

orizzontali: la centrale in corrispondenza del valore ottimale e le altre due, simmetriche e a predefinita distanza, chiamate linee di azione.

• Il processo si considera ad un livello di qualità accettabile finchè i valori si collocano entro

le due linee di azione, ad un livello di qualità non accettabile quando si collocano esternamente ad esse.

Analisi qualitative

• Su domande “aperte” • Analisi dei contenuti • Codifica dei temi/concetti più ricorrenti > calcolo delle frequenze

• 70 casi osservati

• range: da 2 (min.) a 11(max.)

• Media: 7.02 giorni

• Mediana: 7 giorni

• Deviazione standard: 2.17

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Problem solving

Lo scostamento dei valori osservati dallo standard costituisce, nei termini del Problem Solving la individuazione di un problema. Individuare le cause è una delle parti più difficile del percorso Una volta descritto il problema si tende ad arrivare subito alle conclusioni Eliminare i falsi problemi Utilizzare tecniche qualitative e quantitative per elencare i fattori causali che determinano lo scostamento Verificare con osservazioni sul campo le cause principali

Il diagramma di ishikawa : a spina di pesce

Si scrive il problema nella parte destra della spina di pesce con il brainstorming si identificano le diverse cause del problema e man mano si classificano come spine principali nelle varie categorie è possibile aprire spine secondarie quando una causa ha delle sottocause

es.

Può ora cominciare la progettazione tecnica.

Definire le azioni da compiere, le responsabilità connesse, i tempi e le risorse assegnate. Esempio di schema : Individuate le cause , verificare sempre se le cause sono quelle che hanno determinato l’evento !.

Politiche

Procedure

Persone

Erogazione

Liste di

Attesa

Carenza di

investimenti

informatici Ridimensionamento

attività ambulatoriale

Scarsa puntualità

dei medici

Mancanza di cultura

di servizio nel

personale della

accettazione

Informatizzazione

povera

Mancanza di agende

elettronicheMancanza di un

sistema di CUP

internoMancanza di spazi

fisici adeguati

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Realizzare il cambiamento : pianificazione del miglioramento

Non si può uscire dalle riunioni di audit senza avere concordato e definito :

Oggetto del miglioramento il responsabile le tappe con le relative azioni i risultati attesi per ogni tappa i tempi entro cui completare ogni tappa la firma del responsabile del piano

DIAGRAMMA DI GANTT

Azioni (cosa si fa)

giu lug ago set ott nov dic Attori (chi fa)

1 Indicazione

figure responsabili

2 Indicazione

figure responsabili

3 Indicazione

figure responsabili

4 Indicazione

figure responsabili

5 Indicazione

figure responsabili

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Check 1 : Progettazione di un audit clinico (es.) Nome …………..…………………..

Unità Operativa: ………………… 1 Tema dell’audit:

2 E’ un tema professionale ? � Si � No

3 Che cosa riguarda l’audit ? � Procedure diagnostiche � Procedure terapeutiche � Risultati diagnostici � Risultati terapeutici � Qualità della vita del paziente

4 Motivazione e rilevanza dell’audit � Alti volumi � Alti costi � Alta rischiosità � Alta variabilità � Alta complessità � Alto contenuto di innovazione

5 Obiettivi dell’audit (p.e.: dimostrare la qualità del servizio, identificare aree di cambiamento, tenere sotto controllo la stabilità dei risultati)

6 Proponente:

7 Valutatore/i:

8 Valutato/i:

9 Scrivete il criterio e il relativo indicatore che intendete tenere sotto controllo

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10 Esiste uno standard (in letteratura, normativo)? (se sì: scrivetelo):

� Si � No

11 Fonte dello Standard: (riferimento bibliografico, sito Internet, legge, norma..)

12 Se non esiste standard, esiste un “benchmark” esterno ? (se sì: scrivetelo):

� Si � No

13 Se non esiste né standard né “benchmark”, concordate uno standard e scrivetelo:

14 Quale sarà la popolazione dello studio (criteri di inclusione, esclusione, evtl. Campionamento)

15 Tipo di studio : � Prospettico � Retrospettivo

16 Fonte dei dati: (cartelle, questionari, schede…)

17 Come sarà espresso il giudizio sull’aderenza dei risultati osservati allo standard individuato (si/no, probabilità, ….)

18 A chi dovranno essere presentati i dati ?

19 In quale occasione ?

20 Chi individuerà le eventuali azioni correttive ?

15

N.B.: preparare sempre un foglio per la raccolta dati !

16

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ESEMPIO DI CHECK-LIST PER LA VALUTAZIONE DETTAGLIATA

DELL’ATTIVITA’ DI AUDIT CLINICO

Titolo dell’audit: Uso di gastroprotettori in modo appropriato in presenza di

assunzione di FANS o altri farmaci.

FASE 1- Proposta dell’audit clinico

1. Domanda: Sono definite e documentate le ragioni per realizzare l’audit? Risposta: Si, nel progetto è prevista la realizzazione di un audit clinico come strumento di verifica e di implementazione della linea guida. 2. Domanda: Sono definiti i risultati attesi? Risposta: Si, 1. Quantificare la percentuale di appropriatezza/inappropriatezza nell’impiego dei gastroprotettori, 2. Verificare la riduzione dell’impiego di farmaci ritenuti di minore efficacia nella gastroprotezione e al tempo stesso l’aumento dell’impiego di quelli indicati nella LG come farmaci di riferimento 3. Domanda: Gli obiettivi sono chiaramente specificati? Risposta: L’obiettivo principale è di verificare l’efficacia della linea guida, stabilendo un confronto degli indirizzi prescrittivi prima e dopo la presentazione ed applicazione della LG 4. Domanda: E’ definito chiaramente l’oggetto della verifica? Risposta: Si, è la prescrizione di gastroprotettori, di fans, di cortisonici, di antiblastici e di anticoagulanti in pazienti di alcuni reparti campione in un periodo predefinito. 5. Domanda: Sono definiti i motivi di criticità dello stesso? Risposta: Si,

1. la necessità di estrapolare all’interno del gruppo dei pazienti che fanno uso di FANS quelli solo a scopo antiaggregante,

2. criteri per definire il campione rappresentativo, 3. necessità di collegare il dato della SDO per avere dati più completi ai fini

dell’appropriatezza della gastroprotezione 6. Domanda: E’ dichiarato lo standard di riferimento, attraverso:

� una appropriata ricerca della letteratura � utilizzo di un metodo esplicito per la costruzione del consenso tra gli esperti � individuazione di una linea guida/percorso clinico � assunzione di un indicatore di benchmarking

Risposta: E’ stato fatto tutto il percorso previsto nei primi 3 punti (per maggiori dettagli vedi introduzione alla linea guida)

FASE 2- Sviluppo dell’audit

7. Domanda: L’audit è stato pianificato (previsione di fasi ed attività)? Risposta: Si, Fase1: Costruzione e validazione della scheda raccolta dati utilizzando il programma Epi-Info e definizione dei dati che servono per verificare l’appropriatezza della gastroprotezione Fase 2: Definizione del campione di cartelle e dei reparti interessati nell’audit Fase 3: Individuazione del rilevatore medico e programmazione dei tempi di raccolta dati Fase 4: raccolta dati ed elaborazione dei dati Fase 5: diffusione dei risultati con riunioni di reparto

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8. Domanda: Sono state assegnate le responsabilità? Risposta: Si, all’interno del gruppo che ha curato tutte le fasi dell’audit (dott.ssa Nilla Viani Referente aziendale dell’audit, dott.ssa Donata Guidetti - Refrente operativa dipartimentale dell’audit, dr.ssa Debora Formisano consulente statistico, medico a contratto per la raccolta dati) 9. Domanda: Sono stati definiti i tempi? Risposta: Si, sono stati definiti all’interno della progettazione dell’audit a fronte di ogni fase 10. Domanda: Sono state reperite le risorse: economiche (costi diretti) competenze Risposta: Si, medico a contratto per la raccolta dati e lo statistico del Servizio Sviluppo Organizzativo

Aspetti metodologici

11. Domanda: E’ definita la popolazione/campione di riferimento? Risposta: Si, mediante l’aiuto della consulente statistica. La popolazione è composta dall’insieme delle cartelle cliniche e il campione viene definito in base alle unità operative prese in considerazione (v. il disegno dello studio). 12. Domanda: Sono stati costruiti gli strumenti/procedure per la raccolta/estrazione dati? Risposta: Si, mediante l’aiuto della consulente statistica. 13. Domanda: Sono stati validati e gestiti questi strumenti? Risposta: Indagine pilota su 22 cartelle per valutare la completezza della scheda e la possibilità di poter rilevare gli indicatori 14. Domanda: E’ chiaro il criterio di espressione del giudizio di conformità allo standard? Risposta: Si, sono state costruite tabelle bivariate che hanno permesso di identificare chiaramente gli indicatori di appropriatezza o non appropriatezza 15. Domanda: I metodi di elaborazione sono stati identificati? Risposta: Si, oltre alle statistiche descrittive dei dati generali e delle principali variabili della scheda (calcolate sia a livello di U.O. che di dipartimento), si possono calcolare 5 indicatori di appropriatezza:

� App1 = (n. pazienti a rischio che fanno uso prolungato di FANS e fanno Gastrop)/(tot.

pazienti a rischio che fanno uso prolungato di FANS). Per avere una sensibilità maggiore

dell’appropriatezza della gastroprotezione si conviene estrapolare i pazienti che fanno uso di

FANS solo a scopo antiaggregante sia dal numeratore che dal denominatore

� App2 = (n. pazienti non a rischio che fanno uso di FANS e non fanno Gastrop)/(tot.

pazienti non a rischio che fanno uso di FANS)

� App3s = (n. pazienti che fanno uso di steroidi isolato e non fanno Gastrop)/(tot. Pazienti

che fanno uso di steroidi isolato)

� App3ac = (n. pazienti che fanno uso di anticoagulanti isolato e non fanno Gastrop)/(tot.

pazienti che fanno uso di anticoagulanti isolato)

� App3ab = (n. pazienti che fanno uso di antiblastici isolato e non fanno Gastrop)/(tot.

pazienti che fanno uso di antiblastici isolato)

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16. Domanda: E’ prevista una modalità di presentazione dei dati che favorisce la valutazione dei risultati (es. intervalli di confidenza, prove di significatività, ecc.)? Risposta: Si.

FASE 3- Realizzazione dell’audit

17. Domanda: Esistono evidenze della consultazione/coinvolgimento di coloro che partecipano in

fase preventiva e in particolare esiste evidenza che lo standard è sottoposto in via preventiva

all’esame dei partecipanti?

Risposta: In fase preventiva sono stati coinvolti tutti i partecipanti al gruppo per la stesura della LG, definendo gli indicatori e le modalità di esecuzione dell’audit. 18. Domanda: In caso di valutazione fra pari il gruppo è chiaramente identificabile? Risposta: E’ stato sensibilizzato il gruppo dei referenti di U.O. per la qualità clinica appartenenti al dipartimento coinvolto nell’audit 19. Domanda: Gli step e il metodo previsti dalla programmazione sono stati rispettati? Risposta: In linea di massima si, i ritardi verificatisi sono da attribuire principalmente a problemi tecnici

FASE 4 - Produzione dei risultati

20. Domanda: E’ stato realizzato un report scritto sui primi risultati?

Risposta: 21. Domanda: I risultati sono stati discussi con i partecipanti all’audit? Risposta: 22. Domanda: I risultati sono stati discussi con altre parti interessate? Risposta:

FASE 5 - Realizzazione del cambiamento

23. Domanda: E’ stato costruito un progetto di miglioramento?

Risposta: 24. Domanda: E’ stato realizzato? Risposta: 25. Domanda: E’ documentato? Risposta:

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FASE 6 – Valutazione dell’impatto del cambiamento

26. Domanda: Esiste evidenza della verifica messa in atto per rilevare l’eventuale cambiamento? Risposta: 27. Domanda: E’ documentato? Risposta:

FASE 7 – Validazione dell’audit

28. Domanda: E’ stata verificata l’adeguatezza della progettazione rispetto alle condizioni di effettiva realizzazione dell’audit? Risposta: 29. Domanda: E’ stata verificata l’efficacia dell’audit ai fini del raggiungimento degli obiettivi dichiarati? Risposta: 30. Domanda: E’ documentata? Risposta: Data di compilazione: ___________________ Chi ha compilato: ______________________ _______________________

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La RCA è utile per gestire un audit retrospettivo su eventi avversi o quasi eventi

Gestire efficacemente la Root Cause Analysis

Fase preliminare

• individuare un facilitatore (esperto della RCA- contattare se necessario il risk management) • individuare un team-leader (esperto nel campo dell’evento che si sta esaminando) • il TL e F definiscono quali informazioni è necessario raccogliere, chi può farlo e come iniziare la raccolta ed assemblaggio delle informazioni • il TL e F definiscono la composizione del team • il TL e F definiscono la data e l’orario del primo incontro (circa 2 ore) • il TL e F convocano il gruppo • il TL e F nella convocazione richiedono ai componenti del gruppo che hanno informazioni sull’evento di portarle con sé, possibilmente in forma scritta (meglio su dischetto)

1a riunione:

• la riunione è gestita in collaborazione da TL e F • presentare ed esporre i principi e gli scopi della RCA • utilizzare un foglio della lavagna a fogli mobili come “parcheggio” dove mettere le idee non pertinenti al momento ma utilizzabili in futuro. Se si riesce a fare già tutto sul computer (proiettato) sarà facilitato il lavoro successivo • Iniziare a generare la sequenza degli eventi (se nascono discussioni su cause o discussioni in questa fase riportarle nel “parcheggio”.) • La sequenza deve comprendere anche le azioni intraprese dopo l’evento. • Continuare a dettagliare la sequenza finché tutti gli attori si ritengono soddisfatti (tempo necessario circa 1h) • Fare un break • Rileggere la sequenza ed evidenziare tutti i punti in cui c’è qualcosa che potrebbe aver influenzato l’evento (basta che sia indicato da una sola persona) • Brainstorming su tutto ciò che può aver contribuito all’evento (non causato l’evento!) • Usare la barrier analisys e/o altre tecniche per far emergere altre idee • Semplificare / eliminare i duplicati, raggruppare le affinità. • Conclusione della prima riunione. Appuntamento alla successiva (di solito dopo 1 settimana)

Intervallo1

• il TL e F definiscono il diagramma dei fattori contribuenti (diagramma di Ishikawa) • provare per ogni punto la tecnica dell’asking why (e how) • definire le aree dove mancano informazioni • identificare chi può raccoglierle prima della prossima riunione

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2a riunione:

• mostrare il diagramma e discuterlo • ripetere la tecnica dell’asking why? • Raggiungere un consenso sul diagramma • Per ciascun fattore verificare se è causale (ha contribuito) o meno • Per ciascun fattore verificare se è correggibile o meno • Classificare le cause utilizzando la check list • Per ogni causa radice identificare almeno un’azione correttiva • Creare la tabella delle azioni correttive • Se non si riesce a concluderla si rimanda al TL e F • Conclusione della seconda riunione ed appuntamento per la terza (sempre 1 settimana dopo circa)

3a riunione:

• Presentare al team: la sequenza degli eventi, il prospetto delle cause ,la tabella delle azioni correttive

• Discutere i documenti ed eventualmente correggere ed aggiungere altri elementi di miglioramento, raccomandazioni, ecc.(magari prese dal parking) • Definire una lista di distribuzione delle copie (non dimenticando chi ha segnalato l’evento)

Sembra troppo facile? A volte tre riunioni non sono sufficienti, comunque non ce ne vorranno più di quattro! Così garantisce il sito www.rootcauseanalysist.com da cui queste indicazioni sono prese (e leggermente modificate).

La RCA allegata al Protocollo degli Eventi sentinella del Ministero della Salute è uno schema utile da utilizzare nella gestione degli eventi avversi o quasi eventi. Si può scaricare dal sito del risk management della AUSL VT.

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ES: Diagramma di ishikawa : evento avverso in PS

Infezione Tetanica in Soggetto con fratture al polso ed omero da caduta in giardino

Scarsa conoscenza Epidemiologica del Tetano ( assenza di strategia formativa)

Affollamento in PS

Assenza di protocollo gestionale del tetano in PS (assenza di procedure)

Compulsione Organizzativa compresenza di altre emergenze

Sottovalutazione di una “banale” FLC al gomito ( errore cognitivo da “ancoraggio”)

Ambiente di lavoro Metodologia organizzativa inadeguata