Dirençli Akciğer Tüberkülozunda Cerrahi Tedavi

Dr. Salih TOPÇUKocaeli Tıp Fakültesi

TarihceMısır mumyalarında akciğerde, Incamumyalarının vertebralarında saptandı.Hipokrat (MÖ 470-376) insanlarızayıflatan,eriten hastalık için “phthisis”deyimini kullanmış.1839 da Schönlein “tuberculosis”terimini akciğer otopsideki bulguları için kullanmış

Tarihce1826 da Laennec otopsilerinde akut, kronik, pulmoner ve ekstrapulmonerpatolojilerin tek hastalığa ait olduğunu saptadı.1865 de Villeman, insan enfektemateryalinin deney hayvanlarında hastalık yaptığını göstererek, etkenin “virus”olduğunu ileri sürdü.

Tarihce1882 de Koch basili izole ettiğini duyurdu.Koch önceden enfekte hayvanlarda, yeni enfekte edilenlere göre hastalanmalarının güç olduğunu gördü (Koch fenomeni)Koch kültür basilleri steril filtre ederek tedavide kullandı. Sonra bu teknik akciğer filmi ile taramada kullanıldı.

Tarihçeİlk sanatoryum 1854’de Almanya’da Görbersdorf da açıldı.1940’larda tüberküloz hastalarının izolasyonu ile yayılımının azaldığı anlaşıldı.1952 de ABD de 100.000 yatağa ulaştı.

Yatak istirahati,Diyet,Taze dağ havası.

Tarihçe

1943’da streptomisin Waksman tarafından bulundu.1945 de p-aminosalisilik asit Leichan tarafından bulundu. Tedavide kullanılmaya başlandı.1952’de isoniazid (INH) pulmoner tüberküloz tedavisinde kullanılmaya başlandı.1966 da rifampin (RİF) kombinasyonlara katıldı.

Tarihçe1821 de Carson kollapsterapiyi önerdi.

Terapödik pnömotoraks,Frenik sinir kesilmesi,Pnömoperitonium,

1869 da Simon ilk torakoplastiyi yaptı. Hiçmemnun olmadı.1911 Sauerbruch(Almanya), 1925 Alexander (USA) extraplevral paravertebraltorakoplastiyi kavitertüberkulozun standart tedavisi haline getirdiler.

Tarihçe1882 Block ilk pulmoner rezeksiyonu yaptı. Hasta öldü.1891 Tuffier ilk başarılı rezeksiyonu yaptı. 25 yaşında erkek hastanın sağ üst lob apeksinden parsiyel rezeksiyon yaptı.1934 de Freelander tuberküloz için ilk lobektomiyi yaptı.

Pulmoner tuberkulozun günümüzdeki tedavisi INH ve Rifampisinlikombinasyonlara dayanmaktadır.Kullanıma giren ilaçlara karşı 15-20 yıl sonra direnç gelişmekte.Direnci dönemlere ayırırsak, sırası ile

Streptomisin direnç dönemi,INH ve Streptomisin direnciINH ve Rifampin dönemi.Xdrtd extrem ilaç direnç dönemi.

Son dönem “INH ve Rifampin dönemine”Çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB) diyoruz.Tanım olarak da, en az bu iki ilaca karşıbasil direnci gelişimine ÇİD-TB denmekte.

TanımlarDirenç: Basillerin %1 den fazlasının ilaca dirençli olup, üremesi.Dirençli olgu: En az bir tüberküloz ilacına dirençli hasta.Primer direnç: Bir aydan kısa sürede veya hiçilaç kullanmamış hastada görülen direnç. Sekonder direnç (kazanılmış): Tüberküloz tedavisi alan hastada görülen.İnisiyal ilaç direnci: Güvenilir bilgi alınamayan hastada görülen. Çok ilaca direnç: En az INH ve Rifampisine karşıgelişen direnç.

TanımlarRelaps: Tedavi edilen ve kür denilen olgunun yeniden yayma pozitif olması.Tedavi başarısızlığı:

Yeni olgunun tedavinin 5. ayında hala ARB(+) olması.Yayma (-) tedaviye başlanan olgunun 2. ayda (+)leşmesi.

Kronik olgu: Retratment tedavisi başarısızliğauğramış ARB(+) olan olgular. Kür: Başlangıçta ARB(+) olgunun, tedavinin son ayından itibaren üç kez ARB(-) olması.

ÇİD-TB nedenleriTamamen insan kaynaklıdır.

Yani iyatrojeniktir.Kötü kontrol proğramının bir sonucudur.

1. Yetersiz ve uygun olmayan tedavi rejimlerinin uygulanması.2. Hatalı ilaç kombinasyonları.3. İlaç kullanımındaki düzensizlik.4. İlacı erken bırakma.5. Hastaya ilaç verilme yöntemindeki hatalar.6. Kombinasyonlara tek tek ilaç eklenmesi.7. İlaçların yan etkileri.8. Maddi nedenlerle ilaçlara sık sık ve uzun süre ara verme.9. Biyogeçerliliği kanıtlanmamış ilaçların kullanılması.10.Hastaların eksik bilgilendirilmesi.11.Halk sağlığı hizmetlerindeki eksiklik.12.Sağlık çalışanlarının yetersiz bilgilendirilmesi.13.Hastaların doğrudan gözetimli tedavi olmaksızın tedaviye alınması.14.Başlangıç direnci.15.Dünyada HIV enfeksiyonu insidansında artış.

ÇİD-TBTüm dünyanın sağlık problemidir.Tedavi daha uzun sürmekte,Hastanede daha uzun yatmaktalar,Mortalite oranı yüksektir.Yeni TB olgularının %3,2 si ÇID-TB,Kullanılan ilaçlar;

Birincilden daha az etkili,Daha toksik,Daha az tolere ediliyor.

Iseman MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med 1993; 329: 784–791.

Dye C, Espinal MA, Watt CJ, Mbiaga C, Williams BG. Worldwide incidence of multidrug-resistanttuberculosis. J Infect Dis 2002; 185: 1197–1202.

ÇİD-TBBaşlangıçta mortalite %37 lere kadar çıktı.Tedaviye istenen cevabı vermeyen olguların rezeksiyona gitmeleri mortaliteoranlarını aşağılara indirmiştir.

Goble M, Iseman MD, Madsen LA, Waite D, Ackerson L, Horsburgh CR Jr. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. N Engl J Med 1993; 328: 527–532.

Pomerantz M, Madsen L, Goble M, Iseman M. Surgical management of resistant mycobacterialtuberculosis and other mycobacterial pulmonary infections. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1108–1111.

ÇİD-TB ve rezeksiyonİkinci basamak ilaç rejimleri (minortedavi) ile kültür (-) liği 70 günde sağlanmaktadır.Bu nedenle cerrahi zamanlama için üçaylık tedaviden sonrasının seçilmesi önerilmektedir.

Koh WJ, Lee JH, et al.Yoo CG. The adjunctive role of resectional surgery for thetreatment of multidrug resistant pulmonary tuberculosis. Tuberc Respir Dis1997;44:975-991.

ÇİD-TB da cerrahi endikasyonlar.1. Minor tedaviye başlanmasından üç ay

sonra balgam basil (+) kalan olgular.2. Minör tedavi sürecinde balgam basil

pozitifleşenler.3. Tedavi sürecinde balgam (-) leşen, fakat

relaps riski yüksek olanlar.4. Sekel ve komplikasyonlar.

Alper A. Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde cerrahi yaklaşım. Uzmanlık Tezi, Ankara 2000.

ÇİD-TB de relaps riski yüksek olanlari. Çok sayıda ilaca dirençli olgular.ii. Radyolojisinde sebat eden kavite.iii. Harab olmuş lobu,iv. Harap olmuş akciğeri olup, basil yükü

fazla olan olgular.v. Önceki ve şimdiki tedavilerinde birden

fazla relapsı olan olgular.

Alper A. Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde cerrahi yaklaşım. Uzmanlık Tezi, Ankara 2000.

Basil yükü fazlalığıHarap olmuş akciğer.Kaviter lezyonlar. 107 ve 109 basil içermekteler.

Cerrahide bütün kavitelerin çıkarılması için özen gösterilir.

Nodüller. 102 ve 104 basil içerirler.Tek başlarına cerrahi rezeksiyon nedeni değildirler.

Pomerantz M. Surgery fot the management of mycobacterium tuberculosis and nontuberculousmycobacteral infections of the lung. In: Shields TW, Locicero J, Ponn RB, Rusch VW (eds): General Thoracic Surgery, vol 1 6th Philadelphia: LWW; 2005: 1251-1261.

ÇİD-TB de cerrahi tedavi algoritmi

Koh WJ, Lee JH, et al.Yoo CG. The adjunctive role of resectional surgery for the treatmentof multidrug resistant pulmonary tuberculosis. Tuberc Respir Dis 1997;44:975-991.

ÇİD-TB da cerrahi endikasyonlar.4. Sekel ve komplikasyonlar.

-Masif hemoptizi (>600 ml/gün),-Harap olmuş akciğer (destroyed lung),-Dekortikasyon gerektiren plevral kalınlaşma,-Hapsolmuş akciğer (trapped lung),-Plevral poş yada ampiyem,-Bronko plevral fistül (BPF),-Pulmoner aspergilloma,-Malignite şüphesi,-Bronkostenozdan oluşmaktadır.

Harabiyet lateralizasyonuÜst loblar daha fazla tutulurlar.

Sağ ve sol üst loblar arasında fark yok.

Sol akciğer harabiyeti daha fazla. Dolayısı ile sol pnömenektomi.

Sol ana bronş çapı sağa göre küçük.Sol ana bronş mediastende seyri uzundur.Etrafında bası yapan oluşumlar söz konusudur.

Arkus aorta,Sol ana pulmoner arter,Osefagus.

Trakeadan ayrılma açısı sağa göre daha geniştir.

Operasyon için hasta değerlendirilmesiAkciğer grafileri,Bilgisayarlı toraks tomografileri,Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi,Solunum fonksiyon testleri, DLCO,Bronkoskopi,Sağ kalp kateterizasyonu (PulmonerHipertansiyon şüphesinde)Rutin biokimya tetkikleri, serum albumin,

Pomerantz BJ, Cleveland JC Jr, Olson HK, Pomerantz M. Pulmonary resection for multi-drugresistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 448–453.

Operasyon için hasta değerlendirilmesiBronkoskopi;

Karşı taraf hastalığını,Malignite varlığı,Tüberküloz bronşit varlığını ekarte etmek,

Kır A, Inci I, Torun T, et all: Adjuvant resectional surgery improves cure rates in multidrug-resistanttuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar;131(3):693-6.

Operasyon için hasta değerlendirilmesiOperasyondan en az üç ay önce anti-TB tedaviye başlanmalı,İlaçlar kültür sonuçlarına göre seçilir.Balgam basil (+) liği azalarak devam ediyorsa medikal tedavi süresi uzatılabilir.Balgam basil (+) liği kontrendikasyonoluşturmaz.Serilerde bu oran %16-50 arasında değişmekte.-Pomerantz BJ, Cleveland JC Jr, Olson HK, Pomerantz M. Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 448–453.

-Kır A, Inci I, Torun T, et all: Adjuvant resectional surgery improves cure rates in multidrug-resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar;131(3):693-6.

-Shiraishi Y, Nakajima Y, Katsuragi N. et all: Resectional surgery combined with chemotherapy remains the treatment of choice for multidrug-resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Oct;128(4):523-8.

-Sung SW, Kang CH, Kim YT, Han SK, Shim YS, Kim JH. Surgery increased the chance of cure in multi-drug resistantpulmonary tuberculosis. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 187–193.

Operasyon için hasta değerlendirilmesiBeslenme;

Ciddi problemdir.Eşlik eden hastalıklarla sorun artar.Gerekirse gastrostomi ve jejunostomidenbeslenebilir.Operasyondan önce serum albumini 3.0 g/dlnin üstüne çıkartılmalı.

Sigara en az bir ay önceden bıraktırılmalı.Postdural drenaj uygulanmalı.Postoperatif 24 aylık ilaç güvencesi olmalı.

Operatif teknikÇift lümenli endotrakeal tüp veya bronşial blokerkullanılmalı.Santral venöz kateter.Analjezi önemli.

Epidural analjezi,Hasta kontrollu analjezi,İnterkostal blokaj,İntraoperatif ekstraplevral kateter yerleştirilmesi.

Bronkoskopi ile başlanması önerilir.Bronş kesi yeri görülmeye çalışılır.

Operatif teknikPosterolateral torakotomi seçilmeli,

Serratos anterior korunabilir.Latissimus dorsiVeya interkostal adele flebi hazırlanabilir.

Ekstra torasik adele flebi kullanılacaksa,3. kot orta bölümünden 3-4 cm lik kot rezekeedilir.Flebin bronş güdüğüne ulaşması sağlanır.

Operatif teknik

Latissimus dorsi adelesi Latissimus dorsi adelesinin mobilizasyonu ve 3. kottan parsiyel rezeksiyon

Pomerantz M, Brown JM. Surgery of pulmunary mycobacterial disease. In: Kaiser LR, Kron IL, Spray TL (eds): Mastery of cardiothoracicsurgery. Philadelphia, Lippincott – Raven Publishers; 1998, 266-271.

Operatif teknik

Toraksa latissimus dorsininsokulması Sağ pmömenektomi güdüğüne adelenin sütüre edilmesi

Pomerantz M, Brown JM. Surgery of pulmunary mycobacterial disease. In: Kaiser LR, Kron IL, Spray TL (eds): Mastery of cardiothoracicsurgery. Philadelphia, Lippincott – Raven Publishers; 1998, 266-271.

Operatif teknikSıkı yapışıklıklar nedeni ile ekstraplevralrezeksiyon tercih edilir.Subklaviyan damarlar, vena kava superior, azigoz ven ve osefagusa sağda,Rekürren sinir ve interkostal damarlara solda dikkat etmeli.Hiler lenfadenopatiler ve yapışıklıklar nedeniyle intraperikardial ligasyonyapılabilir.

Operatif teknikSağ üst lobektomilerde fissür diseksiyonzorluğu nedeni ile hilustan damar diseksiyon ve ligasyonlarından sonra posteriordan bronş dönülüp kesillebilir(Posterior retrograt yaklaşım).Bronş güdüğünün sütür veya staplerlekapatılmasında üstünlük görülmemiştir. Bronş güdüğünün canlı fleplerledesteklenmesi eğilimi vardır. (Pnömenektomi ve üst lobektomiler…)

Pomerantz BJ, Cleveland JC Jr, Olson HK, Pomerantz M. Pulmonary resection for multi-drugresistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 448–453.

Operatif teknikAdele flebi kullanma endikasyonları;

Cerrahi esnasında balgam basil pozitif olgular.Önceden bronkoplevral fistülün varlığı.Torasik kavitenin polimikrobiyalkontaminasyonu.Lobektomi sonrası plevral boşluk problem olasılığı.

Pomerantz BJ, Cleveland JC Jr, Olson HK, Pomerantz M. Pulmonary resection for multi-drugresistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 448–453.

Operatif teknikOperasyon süresi uzundur.Operasyon süresince fazla sıvıverilmesinden kaçınılmalı.

Pnömenektomilere 800-1000 cc,Lobektomilere 1200 cc ile sınırlandırılabilir.

Postrezeksiyonal pulmoner ödem riski azaltılır.Postpnömenektomi aritmi profilaksisi için beta bloker başlanabilir.

Pomerantz M. Surgery fot the management of mycobacterium tuberculosis and nontuberculous mycobacteral infections of the lung. In: Shields TW, Locicero J, Ponn RB, Rusch VW (eds): General Thoracic Surgery, vol 1 6th Philadelphia: LWW; 2005: 1251-1261.

PostoperatifMortalitesi % 2-4 arasında değişir.

Postpnomenektomik pulmoner ödem,BPF ye bağlı solunum yetmezliği, Enfeksiyon,Kardiyak problemler,Diğer sistem yetmezlikleri.

Postoperatif komplikasyonlarBronkoplevral fistül,Kanama,İntratorasik hematom,Postpnömonektomik pulmoner ödem,Ampiyem,Uzamış hava kaçağı,Plevral boşluk,Şilotoraks,Kalan akciğer enfeksiyonu,Atelektazi,Rekürren sinir hasarlanması.

Postoperatif komplikasyonlarBPF en ciddisi ve yaygın olanıdır. Nedenleri;

Cerrahi esnasında basil (+) liği.Toraksın kontamine olması,Cerrahi teknik yetersizliği,

Aşırı bronşial diseksiyon,Uygunsuz sütür tekniği,

Retorakotomi,Diabetes mellitus,Beslenme durumuRadyoterapiPostoperatif mekanik ventilasyon.

-Pomerantz M, Brown JM. Surgery of pulmunary mycobacterial disease. In: Kaiser LR, Kron IL, Spray TL (eds): Mastery of cardiothoracic surgery. Philadelphia, Lippincott – Raven Publishers; 1998, 266-271.

-Topcu S, Liman T. Postpnomenektomi bronkoplevral fistüller. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006; 2(29): 109-114.

Bronkoplevral fistülSağ pnömenektomilerde daha sık.Canlı adele flebi ile desteklenebilir.Sol pnömenektomilerde;

Güdük aortik arkın içinde kalır.Spontan olarak mediastene “gömülür”.

Bronkoplevral fistülün tedavisiHemitoraks drene edilmeli.Enfeksiyonun kalan akciğere ve hemitoraksa yayılımı engellenmeli.Antibiotik ve ÇİD-TB tedavisine devam.Bronkoskobik değerlendirme ve aspirasyon yapılır.Sağ pnömenektomi sonrasında entübasyon sol ana bronşa yapılır.

Erken bronkoplevral fistülün tedavisiNeden genellikle cerrahi tekniktir.Erken reoperasyon önerilir.Toraks fibrin ve debrislerden temizlenir.Sterilizan sıvılarla irrige edilir.Güdük sağlam bronşial dokuya kadar debride edilir.Emilmeyen monoflaman tek tek sütürlerlekapatılır.İnterkostal, ekstra torasik adele veya omentumla desteklenir.

Geç bronkoplevral fistülün tedavisiEnfeksiyonun kontrolu için “Elosser fleb”tekniği kullanılır.Daha sonra bronş kapatılır.

Trans sternal anterior,Lateral retorakotomi,Torakoplasti,Bronkoskobik tıkaç,VATS tekniklerinden biri seçilir.

Operasyon sonuçları

Olgu Rezeksiyon Balgam (+) olgu

PostopBalgam(+)

olgu

Relaps Tedavi başarısı

(%)

Shiraishi (2004) 87 95 30 - 3 93

Kır (2000) 79 81 5 - 1 94.5

Pomerantz(2001)

172 180 91 4 2 -

Kim (2006) 79 88 77 26 21 72.2

Sung (1999) 27 27 16 5 2 81.5

Ankara 114 122 29 9 2 91.2

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezinde opereedilen 114 olgudaki cerrahi endikasyonlar.

Endikasyon Hasta sayısı %

A)Tedavi Başarısızlığı 29 25,4

B)Relaps riski yüksek

Büyük kavite, harap olmuşakciğer

64 56,1

Yüksek Profilli ilaç direnci 14 12,3

Geçmişte sık relaps öyküsü 7 6,2

Toplam 114 100

114 olguya uygulana cerrahi prosedürler Rezeksiyon tipleri Sağ Sol ToplamPnömenektomi 38 (%31.1)

Pnömenektomi 6 18 24Plöropnomenektomi 6 8 14

Lobektomi 68 (%55.7)Üst lobektomi 19 29 48Üst lobektomi + altlob superiorsegmentektomi

7 9 16

Bilobektomi superior 3 3

Bilobektomi inferior 1 1

Segmentektomi 6 5 11 (%9.0)Kavitektomi 5 5 (%4.0)

TOPLAM 53 69 122 (%100)

114 olguya yapılan 122 operasyon sonrası oluşan komplikasyonlar (21 Olgu)

Komplikasyon Sayısı

Postoperatif ampiyem 17

Space problemi 13

Bronkoplevral fistül 7

Uzamış hava kaçağı 6

Yara yeri enfeksiyonu 4

Şilotoraks 1

Endobronşial tüberküloz yayılımı 1

TOPLAM 49

Postoperatif 8 olgu öldü (2 si erken, 6 sı geç).

SonuçÇİD-TB olgularının tedavisinde cerrahi rezeksiyon halen yardımcı olarak görülmektedir.

Sebat eden kavite,Harab olmuş lob ve akciğer,Balgam basil (+) liğinin ısrarı,Medikal tedavi yetersizliğinde yapılabilir.

SonuçOpere edilecek olguların;

Beslenme durumları düzeltilmeli,Preoperatif en az 3 ay medikal tedavi almalı.Operasyon öncesinde bronkoskopi yapılmalı.Bronşial güdük canlı doku ile desteklenebilr.Pnomenektomi gerektirmiyorsa kalan akciğerdeki nodullere agresif davranmamalı.Kalan akciğerin ekspansiyon sorunu olacaksa önlem almalı.

SonuçBaşarı deneyimden geçmektedir.

Başarının anahtarı, konusuna hakim göğüs hastalıkları uzmanıdır.Deneyimli cerrah ve ekibi rezeksiyonun morbidite ve mortalitesini azaltacaktır.Beslenme desteği ve Ciddi yoğun bakımı olan merkezlerde yapılmalıdır.