Dio_Morning Report Kasus Anak Ruang Kenanga 2
description
Transcript of Dio_Morning Report Kasus Anak Ruang Kenanga 2
Laporan Jaga Kasus Anak Laporan Jaga Kasus Anak Ruang KenangaRuang Kenanga
Dokter Muda Jaga:Asrina Rery Kahowi, S.Ked
13 8 2014
Pasien lamaPasien lama : 23 orang: 23 orangpasien barupasien baru : 3 orang: 3 orangMeninggalMeninggal : -: -TotalTotal : 25 pasien: 25 pasien
No Tanggal Nama Umur Diagnosa
1/ 13 agustus 2014
An elvan bokolan 11 bulan GEA dehidasi sedang –berat dalam perbaikan
2/ 13 agustus 2014
by brandon lay 7 bulan GEA tampa dehidrasi hipokalemia
3 13 agustus 2014
By alfaro hetmina 1 tahun GEA akut dehidrasi ringan
Identitas pasienIdentitas pasien Nama : By. B L Umur : 7 bulan JK : laki –laki Identitas Orangtua
Nama Ayah : Tn. V. LUmur : 46 thPekerjaan : swasta
Nama Ibu : Ny. J. SUmur : 31Pekerjaan : Ibu RTAgama : Kristen ProtestanAlamat : Rote
Anamnesa Anamnesa
Keluhan Utama : mencret > 11x kali sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang: ( alloanamnesa)
pasien mengeluh mencret > 11 x kali seja 3 hari SMRS. Mencret dirasakan terus menerus dengan konsisten cair, berisi air lebih banyak berwarana kekuningan , bau (-), darah (-), lendir (-). Muntah – demam (-), rasa haus (-), kejang (-), kejang (-). BAK baik, warna kekuningan frek >3 kali sehari
Riwayat Penyakit DahuluBelum pernah dialami sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluargatidak ada keluarga yang menderita hal yang sama
Riwayat pengobatan pernah mendapat pengobatan
nippedrop no 5 cc dari dr praktek.
Riwayat kehamilan G2P2A0, rajin ANC, tidak
mengkonsumsi obat-obatan selama hamil
Riwayat kelahiranLahir di RS dadari , dibantu bidan
dan dr, lahir SC , BBL 3 kgRiwayat Imunisasi
Diakui belum lengkap
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum:
tampak sakit sedang dan lemahBB = 7,3kg TB 71cmStatus Gizi : gizi Nadi (130x/ menit) kuat angkat reguler,
RR (32x/m) abdominalthoracal, Suhu (37oC)
Lanjutan Pemeriksaan Fisik…Lanjutan Pemeriksaan Fisik… Kulit :
◦ Pucat (+), Ikterus(-), Sianosis Kepala : normocephal, bulat Mata
◦ Konjungtiva : anemis (+), perdarahan (-),
◦ Sklera : ikterik (-)◦ edema (-), cekung (-)
Hidungrhinore(-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis(-)
MulutMukosa mulut dan bibir lembab, Pucat (-)
Telinga : Serumen (-), deformitas (-)
Leher◦ Pembesaran kelenjar tidak terlihat dan
teraba, kaku kuduk (-) Thoraks:
◦Cor○ Inspeksi : Ictus Kordis tidak terlihat○ Palpasi : iktus cordis tidak teraba○ Auskultasi :S1 S2 Normal regular, murmur
(-), gallop(-)
◦Pulmo○ Inspeksi : dada simetris, retraksi dada(-)○ Auskultasi: vesikular (+/+), Ronchi(-/-),
Wheezing (-/-)
Abdomen◦ Inspeksi: kesan cembung, venectasis (-)◦ Palpasi : perut teraba supel, tidak
ada nyeri tekan, hepar tidak teraba pembesaran, lien teraba schuffner 0.
◦ Perkusi : timpani◦ Auskultasi : BU (+) kesan meningkat
Ekstremitas◦ akral hangat, CRT < 2’
Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan LaboratoriumTEST RESULT REFERENCE
WBC 12.4 [10^3/uL]
5.00 – 10.30
LYMPH# 5.43 [10^3/uL]
1.30-4.00
MID 1.58 [10^3/uL]
0.16-0.17
GRA 16.7 [10^3/uL]
2.50-7.50
LYM% 15.5 [%] 25.0-40.0
MID% 9.0 [%] 3.00-7.00
GRA% 75 [%] 50.0-75.0
RBC 5.22 [10^6/uL]
4.00-5.50
HGB 9.1 g/dL ` 12.0-17.4
HCT 39.3% 36.0-52.0
MCV 75.0 fL 76.0-96.0
MCH 23.9 pg 27.0-32.0
TEST RESULT REFERENCE
MCHC 31.7 [g/dL] 30.0-35.0
RDWc 15.6%
RDWs 45.3 fL 20.0-42.0
PLT 458[10^3/uL]
150-400
ElektrolitElektrolit
Parameter Hasil Nilai Normal
Na 142.8 135-148 mmol/L
K 2.24 3,50-4,50 mmol/L
Cl 112 98,0-107,0 mmol/L
iCa 1320 1,120-1,320 mmol/L
ResumeResume Anak laki-laki usia 7 bulan mencret >11 kali/
hari sejak 3 hari SMRS, konsistenis cair, kekuningan, bau (-), darah (-), lendir (-)
TTV : Suhu 37oC Nadi :130x/mnt kuat angkat, RR: 32 x/mntBB 7,3 kg TB 71cm (gizi kurangl)
○ Mata: cekung (-), konjungtiva anemis (-)○ Abdomen : BU + kesan meningkat, tampak
cembung○ Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, turgor
kulit baik ’○ Lab : K 2.24
Diagnosis KerjaDiagnosis Kerja
IGDGEA tampa
dehinrasihipokalemia
menurut sayaDiare akut tampa
dehidrasihipokalemia
Planing DiagnostikPlaning DiagnostikDLFLElektrolit
Planing TerapiPlaning Terapi
TERAPI DOKTERRL 600 cc/ 24
jamAmpicilin 2x 150
mgOralit ad libitum
Menurut saya1. Rehidrasi dengan RL
700 cc/ 24 jam 2. Dukungan nutrisi ASI
dan makanan diteruskan
3. Zn 1x1 tab selama 10-14 hari
4. Pemberian antibiotika secara selektif
5. Nasihat/edukasi kepada orangtua/pengasuh
Kebutuhan Kalium Kebutuhan Kalium
K < 2,5 mEq/L, KCl drip IV 3,5 - K drh x BB(kg) x 0,4 + (1- 2 mEq/kgbb/24 jam
*3,5 - 2.24x 7.3(kg) x 0,4 + 1= 4.679 diberikan dalam 8 jam
Planing MonitoringPlaning MonitoringObservasi TTVObservasi tanda – tanda
dehidrasiObservasi intake nutrisi
(kecukupan cairan)Observasi keluhan mencret
frekuensi dan konsistensi
Planing KIEPlaning KIE Ganti cairan yang keluar dengan
minum Jangan beri makanan yang
merangsang Beri makan porsi kecil tapi sering