DİFÜZ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
description
Transcript of DİFÜZ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
DİFÜZ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
Prof. Dr. Oya KayacanAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Akciğerin İnterstisyumu
Periferik: Visseral plevra ve septumlar
Aksial: Büyük bronş ve damarları saran bağ dokusu
Alveol duvarı: Parankimatöz bağ dokusu
ALVEOLİT
EOZİNOFİLİK
Eozinofilik pnömoniChurg-Strauss send.ABPA
İlaca bağlı İAH Bronş astımı
LENFOSİTİKHipersensitivite pnömonisi
Sarkoidoz, BerilyozTüberküloz, PAP
İlaca bağlı İAH Lenfanjitis karsinomatozaKollagen vasküler has.
Crohn hastalığıAIDS
NÖTROFİLİKİPF, ARDS
Kollagen vasküler hastalık Wegener granülomatozu
AsbestozPnömokonyozBronkopulmoner infeksiyonlar
Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalığı
Bilinennedene bağlı
İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler (IIP)
Granülomatöz Diğer interstisyel
patolojilerÖrn: LAM, eozinofilik pn.
İdyopatik Pulmoner Fibroz (IPF/UIP)
IPF dışında kalan
interstisyel pnömoniler
DIP AIP NSIP RB-ILD COP LIP
İdyopatik İnterstiyel Pnömoniler (ATS/ERS sınıflaması) Colby TV. Breathe 2004; 1(1): 43-49.
Histolojik patern Klinik-radyolojik-patolojik tanı
Usual interstitial pneumonia(UIP)
Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Cryptogenic fibrosing alveolitis (CFA)
Nonspecific interstitial pneumonia(NSIP)
Nonspecific interstitial pneumonia(NSIP)
Organising pneumonia (OP)[Bronchiolitis obliterans-organisingpneumonia (BOOP)]
Cryptogenic organising pneumonia(OP)(Idiopathic BOOP)
Diffuse alveolar damage(DAD)
Acute interstitial pneumonia(AIP)
Respiratory bronchiolitis(RB)
Respiratory bronchiolitis interstitiallung disease (RB-ILD)
Desquamative interstitial pneumonia(DIP)
Desquamative interstitial pneumonia(DIP)
Lymphocytic interstitial pneumonia(DIP)
Lymphocytic interstitial pneumonia(DIP)
DİAH ayırıcı tanısında yaş ve cinsiyet
Doğurganlık çağında kadın
Genç erkek
Orta yaşlı kadın
Erkek
Kadın
20-40 yaşlarında erişkin
50-60 yaşlarında erişkin
Lenfanjioleyomiyomatoz
Eozinofilik granülom
Kr. eozinofilik pnömoni
RA+DİAH
Bağ dokusu hst.+DİAH
Sarkoidoz, Bağ dokusu hastalığı
İPF
DİAH ayırıcı tanısında anamnez
Sigara öyküsü– Respiratuar bronşiolit
ilişkili DİAH– Eozinofilik granülom
(Histiyositoz-X)– DIP– IPF
Aile öyküsü– Familyal İPF
– Familyal sarkoidoz
– Tüberoskleroz
DİAH ayırıcı tanısında anamnez
Çeşitli maruziyetler (İlaç, çevresel, mesleksel, hobilere bağlı)– İlaca bağlı DİAH
– Hipersensitivite pnömonisi (EAA)
– Pnömokonyoz
DİAH’nda başlıca semptomlar
DispneÖksürükHemoptiziHışıltılı solunumGöğüs ağrısıDiğer:
– kas-iskelet ağrıları, halsizlik,ateş, deri döküntüleri, göz yakınmaları
DİAH’nda semptomların süresi
Kronik (aylar-yıllar):
– IPF
– Sarkoidoz
– Histiyositoz-X
DİAH’nda semptomların süresi
Akut (günler-haftalar) / subakut (haftalar-aylar):
– AIP – Difüz alveoler hemoraji sendromu– Kriptojenik organize pnömoni – Bazı ilaca bağlı DİAH– Akut eozinofilik pnömoni– Hipersensitivite pnömonisi– SLE/polimiyozite eşlik eden akut
immünolojik pnömoni
DİAH’nda dispne
Sinsi başlangıçlı Progresif Efor dispnesi
DİAH’nda dispneBaşka semptom yok:
– IPF/CFA+Konstitüsyonel
semptomlar:– Romatizmal
hastalıklarDispnede ani artış+ yan
ağrısı=PNX:– Histiyositoz-X– Tuberoskleroz – LAM– Nörofibromatoz
Ataklar halinde +halsizlik:– Ekstrensek allerjik
alveolit– Kriptojenik organize
pnömoni– Eozinofilik akciğer
hastalıkları– Vaskülitler
DİAH’nda dispne
Radyolojik bulgular silik, dispne ön planda– Vaskülit– Skleroderma
Radyolojik bulgular dispneden daha ön planda– Sarkoidoz– Silikoz– Histiyositoz-X
DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
Öksürük (kuru): – Respiratuar bronşiolit– Bronşiolitis obliterans– Sarkoidoz– Hipersensitivite pnömonisi– Kriptojenik organize pnömoni– Histiyositoz-X
DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
Hışıltılı solunum – Churg-Strauss sendromu– Kronik eozinofilik pnömoni– Respiratuar bronşiyolit– Lenfanjitis karsinomatoza
DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
Hemoptizi:– Difüz alveoler hemoraji send.– Lenfanjioleyomiyomatoz– Tuberoskleroz– Pulmoner veno-okluziv hastalık– Mitral darlığı– Granülomatöz vaskülit
DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
Tekrarlayan pnömotoraks:– Lenfanjioleyomiyomatoz– Histiositoz-X (eozinofilik granülom)
Tekrarlayan sinüzit:– Wegener granülomatozu
DİAH’nda bulgularRaller: Velcroİnspiratuar ronküs: SqueakÇomak parmak:
– IPF, asbestozda sık– Sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi,
histiyositoz-X’de enderSiyanozKor pulmonaleEkstrapulmoner bulgular:
– Bağ dokusu hastalıkları, sarkoidoz
Tanısal girişimler
Anamnez, fizik muayeneSFT, DifüzyonKan gazlarıP-A akciğer grafisi, YRBTBronkoskopi, BAL, TBAB,
bronş mukoza biyopsisiCerrahi akciğer biyopsisi
Cerrahi akciğer biyopsisi endikasyonları
65 yaşın altında, tüm incelemelere karşın tanı konulamayan olgular
ateş, kilo kaybı, hemoptizi varlığı ailede DİAH/İPF öyküsü olması tekrarlayan pnömotoraks öyküsü periferik vaskülit semptom ve bulguları açıklanamayan ekstrapulmoner bulgular açıklanamayan pulmoner hipertansiyon açıklanamayan kardiyomegali hızlı progresyon gösteren DİAH uzun süre stabil kalan bir olguda yeni eklenen
klinik ve radyolojik bulguların varlığı.
Cerrahi akciğer biyopsisi gerekmeyen durumlar
65 yaş üzerindeki olgular İPF’ye özgü ve stabil radyolojik
görünüm efor dispnesini açıklayacak başka bir
patolojinin bulunmaması kolajen vasküler hastalık varlığı tipik fizyolojik bozukluklar bulunması
İdyopatik interstisyel fibroz (IPF)/ Kriptojenik fibrozan alveolit (CFA),
Akciğerin
nedeni bilinmeyen,
kronik,
inflamatuar bir hastalığıdır.
İPF’de Tanı KriterleriMajör kriterler:
– İlaç toksisitesi, çevresel maruziyetler ve bağ dokusu
hastalıklarını ekarte et.
– Restriktif SFT bozukluğu ve hipoksemi
– İki taraflı, bazallerde retiküler değişiklikler, YRBT’de
minimal buzlu cam görünümü.
– TBAB veya BAL’da başka bir hastalık varlığının
gösterilememesi.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-664.
İPF’de Tanı Kriterleri
Minör kriterler:
– Yaş > 50.
– Nedeni açıklanamayan, sinsi başlangıçlı efor
dispnesi.
– Hastalık süresi > 3 ay.
– İki taraflı, bazallerde inspiratuar raller
(Velcro ralleri).
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:
646-664.
İPF
İPF
İPF
Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalıklarında Tedavi
Kortikosteroidler Kortikosteroidler İmmünsüpresiflerİmmünsüpresifler
Kortikosteroidlerin Etki MekanizmasKortikosteroidlerin Etki Mekanizmasıı
Fibroblast proliferasyonuna neden olan Fibroblast proliferasyonuna neden olan inflamatuar sitokinleri inhibe eder.inflamatuar sitokinleri inhibe eder.
Proteazların (metalloproteazlar dahil) sentezini Proteazların (metalloproteazlar dahil) sentezini azaltır.azaltır.
Akciğerlere nötrofil ve lenfosit göçünü engeller.Akciğerlere nötrofil ve lenfosit göçünü engeller. Lenfosit ölümüne yol açar.Lenfosit ölümüne yol açar. Fonksiyon gösteren nötrofil sayısını azaltır.Fonksiyon gösteren nötrofil sayısını azaltır. Alveoler makrofajların fonksiyonunu değiştirir.Alveoler makrofajların fonksiyonunu değiştirir. İmmün kompleks düzeyini azaltır. İmmün kompleks düzeyini azaltır.
AzathioprineAzathioprine’in Etki Mekanizması’in Etki Mekanizması
PPürin analoürin analoğğuuDNA sentezini inhibe eder DNA sentezini inhibe eder DDooğğal öldürücü hücre aktivitesini al öldürücü hücre aktivitesini
baskbaskıılar lar PProstoglandin sentezini verostoglandin sentezini veİnflame dokuya nötrofil trafiİnflame dokuya nötrofil trafiğğini inhibe ini inhibe
edereder..
Cyclophosphamide’nin etki mekanizması
Steroide yanıt vermeyen veya tolere edemeyen olgularda
Nitrojen mustard grubu alkilleyici ajanOral alınırKaraciğerde aktive olurLenfositleri azaltarak lenfosit
fonksiyonlarını bozar
Tedaviye Yanıtı Olumlu Etkileyen Faktörler
Yaşın genç olmasıKadın cinsiyetBaşvuru sırasında dispnenin hafif
olmasıBronkoalveoler lavaj incelemesinde
lenfosit hakimiyetiAkciAkciğğer biyopsisinde aktif er biyopsisinde aktif
inflamasyon bulunmasinflamasyon bulunmasıı
IPF’de Kombine Tedavi
Prednizolon 0.5 mg.kg/gün p.o. 4 hafta
0.25 mg.kg/gün p.o. 8 hafta. Sonra,
0.125 mg.kg/gün veya 0.25 mg.kg/gün aşırı
ARTI
Azatioprin 2-3 mg.kg/gün (en fazla: 200mg/gün)
25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25 mg arttırılarak tam doza ulaşılır.
VEYA Siklofosfamid 2 mg.kg/gün (en fazla: 150 mg/gün)
25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25 mg arttırılarak tam doza ulaşılır.
İPF Tedavisinde İyi Yanıtın Fizyolojik Kriterleri
TLC veya VC
%10 artışen az > 200 ml artış
DLco %15 artışen az 3 ml/dak/mmHg artış
SaO2% 4 artışegzersizde PaO2 >4 mmHg artış
İPF Tedavisinde Stabil Yanıtın Fizyolojik Kriterleri
TLC
veya VC
%10’luk değişiklik < 200 ml
DLco < %15 artış < 3 ml/dak/mmHg artış
SaO2 < % 4 artışegzersizde PaO2<4 mmHg artış
İPF Tedavisinde Yanıtsızlığın Fizyolojik Kriterleri
TLC
veya VC
> %10 azalma > 200 ml azalma
DLco > %15 azalma > 3 ml/dak/mmHg azalma
SaO2 > % 4 azalmaegzersizde PaO2 >4 mmHg azalma
İPF Tedavisi Algoritması
TanıHasanın yaşı,Semptomları,İlaç yan etkileri
Prednizolon+Azatioprin
Üçer aylık kontrollerP-A, SFT, Difüzyon, AKG
Yanıt varsa dozu azalt Düşük dozdayaşam boyu
Yanıt yoksa ilacı kes
Semptomatik ted/ Transplantasyon
Sarkoidoz,
Lenforetiküler dokunun,
nedeni bilinmeyen, kronik,
inflamatuar, granülomatöz hastalığıdır.
Sarkoidoz
Evre 0: Akciğer grafisi normal Evre I: Bilateral hiler/mediastinal
lenfadenopatiler Evre II: LAP+ parankim tutulumuEvre III: Parankim tutulumuEvre IV: Son dönem fibroz
Sarkoidoz Evre I (%50)
Sarkoidoz Evre II (%30)
Sarkoidoz Evre III (%15)
Sarkoidoz Evre IV (%20)
Sarkoidozda Spontan Remisyon Oranları
Evre I’de % 50-90Evre I’de % 50-90Evre II’de % 40-70Evre II’de % 40-70Evre III’de <% 30Evre III’de <% 30Evre IV’de 0Evre IV’de 0
“Bu hasta tedavi edilmeli mi,
edilmemeli mi?” ?”
Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları I
Orta şiddetli veya progressif semptomlu Evre II ve III olgular
Israrlı sistemik semptomlar: – Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık
Nörolojik tutulumÜst solunum yolu tutulumuKardiak tutulum
Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları II
HipersplenizmTrombositopeniMalign hiperkalsemi / HiperkalsiüriBöbrek tutulumuParotis tutulumuna bağlı ağız
kuruluğuLakrimal bez tutulumuna bağlı
göz kuruluğu
Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları III
Karaciğer tutulumu: – organomegali – fonksiyon bozukluğu
Topikal steroide yanıt vermeyen anterior üveit
Posterior üveitGörünümü bozan cilt lezyonları Görünümü bozan lenfadenopatiler
Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi
Doz konusunda fikir birliği yoktur.20-40mg/gün prednizolon veya eş
değeri 6-12 ay sürdürülür. İki haftada bir 5-10mg’lık düşüşlerle
10mg/gün’e dek düşülür.
Sarkoidozda Kortikosteroid
Tedavisi Seçenekleri
40 mg/gün-2 hafta30 mg/gün- 2 hafta25 mg/gün- 2 hafta20 mg/gün- 2 hafta15 mg/gün- 6 aysonra 2-4 haftada
bir 2.5mg azaltılır.
40 mg/gün- 4-12 haftayavaş yavaş
azaltılarak gün aşırı 10-20 mg doza düşürülür.
Sarkoidozda İnhaler Steroidler
Olguların önemli bir bölümünde yalnızca akciğer tutulumu olması,
lezyonların bronkosentrik yerleşimi olması,
lenfositik alveolitin bulunması,nüks eden olgularda veidame tedavide yeri olabileceği
düşünülmektedir.
Sarkoidozda Tedavi Algoritması
Okuma önerileri
Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Göğüs Hastalıkları İdyopaitk İnterstiyel Pnömoniler Özel Sayısı (Ed. Prof.Dr.Oya Kayacan) 2005; 1(14)
O.Kayacan. Difüz İnterstisyel akciğer hastalıklarına yaklaşım.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3): 285-99.O.Kayacan. Difüz İnterstisyel akciğer
hastalıklarında tedavi.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(2): 190-99.