"Die Menge macht das Gift (Dosis facit venenum).""Die Menge macht das Gift (Dosis facit venenum)."Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim

„„ParacelsusParacelsus““ 1493(Einsiedeln) 1493(Einsiedeln) --1541 (Salzburg)), Arzt und Chemiker 1541 (Salzburg)), Arzt und Chemiker

Anamnese

Wer hat:

WAS

WIEVIEL

WANN

WIE

WARUMeingenommen ?

Gifttiere

SchlangenbisseKreuzotter: meist harmlos, allerg. Reaktion

auf Biß bzw. auf Serum meist ausgeprägter als Giftwirkung

Sandviper: im Süden Österreichs, ev. polyvalentes Serum

Problem: Schlangenliebhaber

Gifttiere„Haustiere“Rotfeuerfisch

Miguel Moyses Neto et al Intoxication by star fruit (Averrhoa carambola) in 32 uraemic patients: treatment and outcome Nephorol Dial Tranplant 2003; 18: 120 - 125

STRYCHNIN: Alkaloid in den Samen der Brechnuß, Verwendung früher als Rattengift. Heute als Streckmittel für Heroin, Kokain und Amphetamine. Strychnin steht auf der Dopingliste. Strychnin wird rasch resorbiert. Etwa 30 Minuten nach Einnahme kommt es nach einer Agitation, zu Muskelspasmen, schmerzhaften Krämpfen, Tod tritt durch periphere Atemlähmung (periphere Muskelspasmen) ein. Todesfälle ab p.o. Einnahme von 20mg beschrieben, aber auch schon Mengen über 400 mg überlebt. Wirkung über Hemmung der Wirkung inhibitorischer Neurotransmitter (Glycin)

Therapie: Benzodiazepine, Muskelrelaxantien, Beatmung, Gefahr der Myolyse mit Nierenversagen; Hyperthermie

Während des Vietnam-Kriegs setzten die Streitkräfte der Vereinigten Staatendioxinverunreinigte Entlaubungsmittel wie Agent Orange ein, die bei der vietnamesischen Bevölkerung und bei den eigenen Soldaten zu gesundheitlichen Problemen geführt haben sollen. Berichte über eine erhöhte Anzahl an Missbildungen bei Neugeborenen in der vietnamesischen Bevölkerung und bei den Kindern von Vietnam-Veteranen sowie ein erhöhtes Krebsrisiko als Folge der Entlaubungsaktionen sind in der wissenschaftlichen Literatur umstritten. Eine neuere Analyse existierender Studien kommt allerdings zu dem Schluss, dass elterliche Agent-Orange-Exposition tatsächlich und dosisabhängig kindliche Missbildungen hervorruft.Massenvergiftungen (Yusho-Krankheit) durch mit polychlorierten Dibenzofuranen und PCBs belastetes Reisöl traten 1968 in Japan (Yusho) und 1979 in Taiwan (Yucheng) auf.Mit dem Austritt von 2,3,7,8-Tetrachlordibenzodioxin aus einem Reaktor der Chemiefabrik Icmesa im italienischen Seveso am 10. Juli 1976 (Sevesounglück) erlangte die Stoffgruppe der Dioxine allgemeine Bekanntheit. Ursache für das Unglück war ein durch Überhitzung entstandener Überdruck im Produktionssystem.Tage nach dem Unglück starben in der näheren Umgebung Vögel und Kleintiere. Bei etwa 190 exponierten Personen wurden Fälle von Chlorakne festgestellt. Als Folge des Unfalls mussten die Häuser von 40 Familien abgerissen werden.Viele Seveso-Opfer erkrankten später an Krebs oder Diabetes. Die Lebenserwartung der Giftopfer liegt im Schnitt um 15 Jahre unter dem Landesdurchschnitt in Italien.

LEITSYMPTOMEHautfarbe Hellrot: Kohlenmonoxyd (bei Leiche)Blau (Zyanose) bei Methb bildner (Nitrate,

Nitrite)AusatemgeruchAlkoholKnoblauch mit Warnfarbe:

Pflanzenschutzmittel Bittermandel: BlausäureRhythmusstörungenAntidepressiva, chlor Kohlenwasserstoffe,

Kokain, Amphetamine

TOXIDROMETOXIDROME

Syndrom Klinik UrsacheAnticholinerg Delir, Tachycardie, trockene

gerötete Haut, Mydriasis, Myoklonien, Krämpfe

Antihistaminika, Anti-depressiva, Parkinson-med, Tollkirsche

Sympathomi-metisch

Hypertonie, Tachycardie, Krämpfe, Infarkt, Insult, Fieber

Kokain, Amphetamine, Ephedrin, Theophyllin

Narkose (Opiat)

Koma, Atemdepression, Mio-sis, Hypothermie, Bradycardie

Alle Opiate und Abkömmlinge

Sedierung Koma Atemdepression, Hypotonie, Hyporeflexie

Benzodiazepine, Barbiturate, Äthanol

Serotoninerg Verwirrtheit, Agitation, extra-pyramidale Symptome, Tachyc

Sertoninreuptake-hemmer

Cholinerg Verwirrtheit, Speicheln, verst. Tränenfluß, Schwitzen, Erbrechen, Krämpfe,

Organophosphate, Physostigmin, Nervengas

CAVE „LATENZGIFTE“

Knollenblätterpilz (Amanitin)PhosgenMethanolHerbizide vom Typ des Paraquat

Knollenblätterpilz

LatenzgiftPrimär: gastrointest Sympto-matik nach 6-12 hSekundär: Leberversagen durchAmanitin nach 24-48 hProphylakt. Wirkung von Sylimarinbewiesen, im Spätstadium keine bewiesene Therapie!MARS Therapie innerhalb von72 Stunden nach Ingestion

Knollenblätterpilzvergiftung –prognostische Parameter

Latenz zwischen Pilzgenuß und Beginn der GI Symptomatik < 8h

PTZ > 4 Tage < 10% (INR > 6)

Alle die beatmet wurden (n=8) verstarben bzw wurden transplantiert

Luc Escudie et al Amanita phalloides poisoning. Reassment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol 2007; 46: 466 – 473 Es wurden 27 Patienten untersucht: Bei 8/27 (30%) trat ein Tod (4) ein bzw war eine LTX (4) notwendig. Enzephalopathie und Niereninsuffizienz waren nur von geringer prognostischer Aussage-kraft

Knollenblätterpilzvergiftung –prognostische Parameter

Knollenblätterpilzvergiftung –prognostische Parameter

Primärversorgung am Unfallort

Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen unter Beachtung des Selbstschutzes (Giftexposition, Mund-zu-Mund Beatmung)

cave: Katecholamine

Kurze Anamnese: Noxe, Aufnahmeweg, Zeitpunkt

Dringliche Antidota

Orientierende Basisuntersuchung: phys. KU, RR, grobneurol. Untersuchung, EKG, BZ, Temp.

Kontraindikationen zur Mund zu Mund Beatmung

Intoxikation mit:

Alkylphosphaten (E 605)Ätzende SubstanzenChlorierte KohlenwasserstoffeMethanolHerbizide vom Typ des Paraquat

Admission to ICU/High Dependency Unit

ICU admission guidelines for poisoned patients include the following:

Suspected intake of a life-threatening overdoseRespiratory complications, need for airway protection or mechanical ventilationArrhythmias or ECG conduction abnormalitiesNeed for invasive monitoring or cardiovascular support e.g. inotropesComaConvulsionsNeed for continuous infusion of an antidote

LabordiagnostikBGA + Elektrolyte + Anionengap + Blutzucker + Laktat

Komplettes Blutbild

Gerinnung (DIC?)

Osmolalität – Osmogap

Transaminasen – CK bei bestimmten Verdacht – Parazetamol, Kokain

Paracetamol bei Verdacht, bzw Plasmakonzentration des jeweiligen „Toxins“ bei Verdacht (Digitalis, Alkohol, Theophyllin, CO, MetHb)

Schwangerschaftstest

Drogenscreening hat eine geringe Aussagekraft, da damit nur ein chron Mißbrauch bewiesen ist, jedoch nicht ein unbedingter Zusammenhang mit der akuten Vergiftung

22 jähriger Patient mit Bauchschmerzen nach einem Aufenthalt in Amsterdam

DEKONTAMINATIONSVERFAHRENDEKONTAMINATIONSVERFAHREN

• Primäre Dekontamination

- Induziertes Erbrechen

- Magenspülung- Aktivkohle- Laxantien - Darmspülung- Hautreinigung

• Sekundäre Dekontamination

- Forcierte Diurese- Multiple Aktivkohle- Hämodialyse- Hämoperfusion- Plasmapherese- Hyperventilation

Induziertes Erbrechen – durch BrechsirupInduziertes Erbrechen – durch Brechsirup

• Effektives Emetikum• Signifikante Reduktion von Markersubstanzen im Magen

Edleston et al Ann Emerg Med 2003; 42:359• Klinische Studien zeigen keine Verbesserung des Überlebens

Krenzelok et al J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:133• Sollte nicht mehr durchgeführt werden Krenzelok et al J Toxicol

Clin Toxicol 2004; 42:133• Ausnahme: Aufnahme einer potentiell letalen Dosis innerhalb

von 60 Minuten beim bewußtseinsklaren Patienten (mit ausreichendem Hustenreflex) – allerdings auch hier bislang kein klinischer Beweis erbracht

MagenspülungMagenspülung

• Früher Routinemaßnahme bei jeder Vergiftung

• Effektivität durch klinische Studien nicht bewiesen Kulig et al J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 933

• Innerhalb einer Stunde nach Einnahme einer potentiell letalen Dosis Vale et al J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711

• Ausreichende Erfahrung des Notfallteams Vorraussetzung Kulig et al J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 933

Magenspülung – Indikation / KontraindikationMagenspülung – Indikation / Kontraindikation

• Indikation:- Zeit zwischen Ingestion und Spülung < 60min- Einnahme einer potentiell letalen MengeKontraindikation• Fehlender Hustenreflex- Einnahme ätzender Substanzen- Einnahme von Kohlenwasserstoffvbd- Patienten mit erhöhtem Blutungs- und

Perforationsrisiko

LaxantienLaxantien

• Keine Indikation da nicht wirksam Position paper Cathartics J Toxicol 2004; 42: 243

AktivkohleAktivkohle

AktivkohleAktivkohle

Orthograde DarmspülungOrthograde Darmspülung

• Darmspüllösung wie bei Endoskopie-vorbereitung

• Keine Daten bzgl Verbesserung des Überlebens Tenenbein J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 753

• Mögliche Effekte bei Ingestion von Re-tardmedikamenten und BodyPacker Syndrom Tenenbein J Toxicol Clin Toxicol 2004; 35: 854

25 year old woman ingested 25 g of theophyllin as retard tablets AN Laggner, W.Druml, G Kleinberger, K Lenz Brit Med J 1984

25 year old woman ingested 25 g of theophyllin as retard 25 year old woman ingested 25 g of theophyllin as retard tabletstablets AN Laggner, W.Druml, G Kleinberger, K Lenz Brit Med J 1984

0

5

10

15

20

25

30

Elim. Hämoperf.Elim gut lavageElimin. Gastric lavIngested amount

g Theophyllin

Sekundäre Giftelimination

• Forcierte Diurese: Salizylate• Hämodialyse: Methanol, Salizylate,

Äthanol, Thallium, Lithium• Hämoperfusion: Paraquat, Phosphor-

säureester (Insektizide), Theophyllin• Hyperventilation: chlor. Kohlenwasser-

stoffe

Antidota• Atropin: Alkylphosphate bis zur Mundtrockenheit• Physostigmin: Atropin, Psychopharmaka• Calciumgluconat: Flußsäureverätzungen• 4 DMAP: Cyanidvergiftungen• Äthanol: Methanol-, Äthylenglycolvergiftungen• Glucose: Insulinüberdosierung• Sauerstoff: CO – Vergiftung• Methylenblau: Met – Hb• Naloxon: Opiate• Corticoid – Aerosol: Reizgase• Orciprenalin: ß – Blocker• Acetylcystein Paracetamol• Flumacenil Benzodiazepine• ß Blocker Theophyllin• Vit K Marcoumar• D-Penicillamin Schwermetalle

LipidRescue™ Lipid Therapie

BEHANDLUNG DES LOKALANÄSTHETIKA INDUZIERETEN HERZ-KREISLAUF-STILLSTANDES

Im Falle eines Lokalanästhetika-induzierten Herz-Kreislaufstillstandes, der auf konventionelle Therapie nicht anspricht, sollte zusätzlich zur Standard Herz-Kreislauf Wiederbelebung Intralipid 20% in folgender Dosierung i.v. gegeben werden:

– Bolus Intralipid 20% 1,5 ml/kg über eine Minute

– Direkt anschließend kontinuierliche Infusion von Intralipid 20% mit 0,25 ml/kg/min

– Herz-Druckmassage aufrechterhalten (Lipid muss zirkulieren)

– Bolus-Wiederholung alle 3-5 Minuten bis zu 3 ml/kg bis Kreislauf wiederhergestellt ist

– Kontinuierliche Infusion bis zur hämodynamischen Stabilität.

Dosiserhöhung auf 0,5 ml/kg/min wenn Blutdruck abfällt.

– Maximaldosierungsempfehlung 8 ml/kg

Beispieldosierung für Reanimation bei einem Erwachsenen (70kg):

– 500ml Intralipid 20% und 50ml Spritze.

– 2 mal 50 ml sofort i.v.

– Restinfusion über 15 min i.v.

– Initialbolus bis zu zweimal wiederholen – falls kein Spontankreislauf

vorhanden.

Bitte Applikation von Lipiden im Rahmen einer Lokalanästhetikaintoxikation unter www.lipidrescue.orgwww.lipidrescue.org melden.

LipidRescue™ Lipid Therapie

REVIEWLipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review of human and animal studies Lipid emulsions for acute poisoning CHLOÉ JAMATY, BENOIT BAILEY, ALEXANDRE LAROCQUE, ERIC NOTEBAERT1, KARINE SANOGO, and JEAN-MARC CHAUNY Clinical Toxicology (2010) 48, 1–27

Weitere Indikationen Intoxikationen mit

Chlorpromazin möglicherweiseThiopental möglicherweiseTCA bislang keine sicheren BeweiseVerapamil: nicht besser als GlukoseInsulin, ineffektiv bei Nifedipinß Blocker nicht besser als GukoseInsulin

Parazetamol

Die Toxizität wird durch Metaboliten verursacht, wobei diese „giftigen“ Metaboliten erst dann gebildet werden, wenn die Enzymsysteme die für den Abbau zu harmlosen Metaboliten verantwortlich sind in ihrer Kapazität erschöpft sind. Daher ist die Toxizität erst bei hohen Dosen zu erwarten bzw. bei Vor-erkrankungen mit verminderter Abbaukapazität (alkoholische Zirrhose)

• Harmloses“ Schmerzmittel

• Ab 5 g Leberzellnekrosen

• Ab 15 g fulminantes Leberversagen

Therapie: Acetylcystein (150 mg/kgKG/250 5% Glukose über 15 Minuten, gefolgt von 5mg/kg / 500ml 5% Glukose über 4 Stunden, danach 100mg/kg in 1000 ml 5% Glukose über 16 h)

Patient R.E. 30a wird im somnolenten Zustand zu Hause aufgefunden. In der Anamnese Depression Einnahme von 40 Tbl Ludiomil. Bei Aufnahme gezielte Reaktion auf Schmerz-reize

Intoxikationen mit Tri- and tetracyclischen Antidpressiva

Intoxikationen mit Tri- and tetracyclischen Antidpressiva

• Frequenz: Bis zu 50% schwerer Intoxikationen auf einer ICU (Bosch TM et al World Sci 2002, 22: 92-5)

• Resorption ist langsam (durch einen negativen Effekt auf die Darm-Peristaltik), dadurch kann es zu Verschlechterung der Symptomatik noch nach Stunden kommen; die Resorption findet im Dünndarm statt, es besteht eine Rückdiffusion in den sauren Magensaft

• Schwere Syptomatik (Arrhythmien) ca 2 - 20% (Arranto C.A. et al Swiss Med Wkly 2003, 133: 479-483)

• Mortalität: 1 – 3% (Buckkley N.A.et al Lancet 1994, 343; 159-162)• Symptome: Somnolenz bis Koma; Krämpfe, Kardiotoxizität,

Kammmerflimmern, Asystolie (Boehnert M.T. et al New Engl J Med 1985; 313: 474 – 479; Buckley N.A. et al Crit Care 2003; 7: R101 - R107)

• Na-canal, Ca-canal und ß-blockierende Effekt sind für die Kardiotoxizität verantwortlich

• Intoxikationen verlaufen in der Regel harmlos ab• QRS > 0.1, QT Zeit Verlängerungen und R/S in avR sind

prognostische Parameter für ein mögliches Auftreten von Arrhythmien

• Die EKG Veränderungen müssen bei Aufnahme noch nicht verhanden sein, da das klinische Bild sich typischerweise über die ersten 4 – 8 Stunden verschlechtert.

• EKG Kontrollen nach 4 und 8 Stunden sind daher sinnvoll

• Weiters sollte auf Hypokaliämien geachtet werden• Bei Krampfanfällen sollte sehr rasch eine tiefe Sedierung

angestrebt werden, da (möglicherweise durch die dadurch ausgelöste Azidose) Rhythmusstörungen getriggert werden können.

• Bei Rhythmusstörungen sind neben der tiefen Sedierung, noch NaBik und ev Anticholium einzusetzen.

Intoxikationen mit Tri- and tetracyclischen AntidpressivaIntoxikationen mit Tri- and tetracyclischen Antidpressiva

Gifttiere

Drogennotfälle• Intoxikationen:Opiate:Bewußtseinsstörungen mit resp. Insuff.

Antidot Naloxon (NarcantiR) – cave Entzug, Relaps durch kürzere HWZ des Antidots

Kokain: Gefäßverschlüsse mit Schlaganfall und Herzinfarkte - kein Antidot

Designerdrogen: BZ und Elektrolytent-gleisungen, Leberschäden

• Entzugssymptome• Bodypacker - Syndrom

Designerdrogen• Synthetisiert aus Amphetaminen,

Opiaten und Kokainbase, oft „gestreckt“

• Ecstasy: „Umarmungsdroge“ primär Appetitzügler – führt zu Erschöpfungserscheinungen, Hyperthermie

• Therapie: Flüssigkeitssubstitution, Sedierung

Stich durch ein Petermaennchen

Unfälle mit Petermännchen entstehen meist beim Waten im Wasser.

Symptome: heftige Schmerzen, lokale Nekrosen, Wundinfektionen

Maßnahmen: Da das Gift hitzelabil ist, wird die betroffene Gliedmaße in tolerierbars heißes Wasser (45oC) gehalten.